XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por: Isabel Cristina Ramírez Sánchez. Infectologa. HUSVP. HPTU. UdeA. 2013.

1. Endocarditis infecciosa
la evolución en la medicina
moderna
Isabel Cristina Ramírez Sánchez
Medicina Interna – Enfermedades Infecciosas
Profesor Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente Fundación
Hospital Pablo Tobón Uribe

2. Caso abril 2010
• Mujer 17 años, Puerto Boyacá
• Forúnculo 2 semanas atrás
• Astenia, atropellada por moto con trauma en abdomen
• A las 24 horas cefalea, dolor abdominal, fiebre, vómito
• Recibió benzetacil y cefradina
• 2 días después lesiones en piel, disnea, alucinaciones
• Ingresó HUSVP con soplo, hemorragias en astillas, lesiones
hemorrágicas en plantas, infartos renales, esplénicos y en
páncreas, meningitis, bocio con tirotoxicosis

6. Definición
Enfermedad infecciosa del endocardio
Daño Bacteriemia Eventos Complejos
valvular continua embólicos inmunes

7. Evolución
Históricamente…….
• Endocarditis bacteriana
• Enfermedad adquirida en la
comunidad
• Sobre valvulopatía reumática
• Clásicos signos Oslerianos
• Se clasificaba en aguda,
subaguda y crónica

8. Evolución
Y ahora…..
• Endocarditis infecciosa
• Cambios en el agente etiológico
• Asociada al cuidado de la salud
• El desenlace es igual

9. Cambios en la población
Población adulta mayor
Más de la mitad: >50 años
- Catéteres
Jóvenes hasta 30 años intravasculares
- Hemodiálisis - Marcapasos
- Válvula protésica - Cardiodesfibriladores
- Valvulopatía - Adictos intravenosos
- Cardiopatía
reumática

10. Certeza Adquisición Organismos Válvula Dispositivo
del DX intracardiaco
aislamiento perfil
Definitiva Comunidad Cultivo S Aortica Nativa Marcapasos
positivo
R
Mitral
Probable Drogas IV Serologia
positiva
Tricúspide Protésica Tiempo Desfibrilador
post- implantable
quirúrgico
Posible Asociada al Cultivo
cuidado de negativo Pulmonar
la salud

11. Válvula nativa
1. La válvula mitral es la más afectada hasta
en un 40% de los casos
2. Las características más comunes son de
insuficiencia: falla cardiaca y edema
pulmonar
3. Le sigue el compromiso de válvula aórtica
en el 36% y luego multivalvular

12. Válvula protésica
• 16 – 33% de los casos
• Riesgo 1 – 5% en el primer año
• Disminuye 1% anual
• Igual para válvula mecánica y biológica
• Sitio inicial es la unión entre la sutura y el anillo

13. Poblaciones especiales:
Drogadictos intravenosos
• Tricúspide : más del 50% de los casos,
aórtica 25% y mitral 20%
• 60-80%: sin valvulopatía previa
• Inyecciones repetidas de material
impuro favorecen la producción de
citoquinas y promueven lesiones
inflamatorias
• Etiología: los colonizantes de la piel:
• S.aureus
• Pseudomonas aeruginosa
• Hongos

14. Poblaciones especiales:
Pacientes en Hemodiálisis crónica
• 2 – 3 veces más frecuente que en la
población general
• S.aureus en el 50%
• Válvula más frecuente: mitral 49%,
aórtica 21.7%, tricúspide 10%
• Falla cardiaca es común: 31%
• Alta mortalidad 49% (el doble de la
población general)

15. Poblaciones especiales:
Adulto mayor
• Más del 50% de los casos > 60 años
• 80%:Staphylococcus, Enterococcus,
Streptococcus
• MDR en instituciones de cuidado crónico
• Problema: diagnóstico tardío
• Pronóstico desfavorable: mortalidad > 30%
Dhawan VK. Infective Endocarditis in Elderly Patients.
Clin Infect Dis 2002; 34:106-112.

16. Fisiopatología
Vegetación: Masas irregulares, friables
• Daño valvular o tisular
• Adherencia del patógeno
• Formación de trombo
• Establecimiento de infección
persistente

17. Fisiopatología
1. Adherencia a válvula previamente dañada
• Flujo turbulento
• Exposición de componentes subendoteliales
• Cascada de la coagulación
• Siembra durante bacteriemia transitoria
• Crecimiento del coágulo

18. Papel de bacteriemia
transitoria
• Actividades de la vida diaria
• Procedimientos medico-quirúrgicos
en sitios no estériles
• De bajo grado y de corta duración:
 1 - 100 CFU /mL de sangre
 por menos de 10 min

19. Fisiopatología
2. Persistencia microbiana
• Internalización
• Formación de biopelícula
• Extensión local
• Daño tisular
• Escape del sistema inmune
y antimicrobianos

20. Biopelícula
Organización microbiana en comunidad
• Sistemas de comunicación
• Sistemas de excreción
• Enzimas que degradan antibióticos
• pH que impide actividad de antibióticos
• Bacterias metabólicamente inactivas
del Pozo JL. The challenge of treating
biofilm-associated bacterial infections.
Nature 2007;82:204-209

21. Fisiopatología
3. Diseminación con siembra metastásica
• Embolia periférica en sistema nervioso central
• Lechos arteriales
• Compromiso de órganos sólidos
• Articulaciones y hueso

22. Etiología

23. Etiología
Staphylococcus aureus
• Principal causa
• Colonizante transitorio
• Válvula nativa y protésica, sana o dañada
• Prevalencia de EI con bacteriemia:
• 5 - 64% según la población
• Tasa de ataque en válvula protésica : 50%
Bayer AS.Staphylococcus aureus bacteremia: clinical, serologic and
echocardiographic findings in patients with and without endocarditis
Arch Intern Med 1987;147:457– 462.

24. Etiología
Staphylococcus coagulasa negativa
• 6% válvula nativa
• Segunda causa en válvula protésica
• S. epidermidis: insidioso, subagudo
• S. lugdunensis: agresivo

25. Etiología
Streptococcus spp.
• 30 %
• Valvulopatía previa
• Flora gastrointestinal:
• Oral: Viridans: S.sanguis, S.mutans
• Colon: No Viridans: S.gallolyticus (ex-bovis)

26. Enterococcus
• Tercera causa: 10%
• Envejecimiento poblacional
• Según la población: 85% cardiopatía de base
- Prótesis valvular
- Cardiopatía reumática, degenerativa, congénita
• Fuente más común: tracto genitourinario
- Le siguen: gastrointestinal, catéter vascular
• Subaguda: el diagnóstico es tardío

27. Gramnegativos
• 1.3 – 10%
• Factores de riesgo: • Salmonella
- Drogas IV • E.coli
- Válvula protésica • Serratia
- Hepatopatía crónica • Klebsiella
- Catéter central
• Pseudomonas
- Inmunosuprimidos
• Grupo HACEK

28. Anaerobios
• 1% de todos los casos
• Bacteroides fragilis
• Fusobacterium necrophorum
• Propionibacterium acnes
• Estreptococos microaerofílicos

29. Bacilos grampositivos
• Infrecuentes
• Valvulopatía previa o válvula protésica
• Corynebacterium sp.
• Listeria monocytogenes
• Erysipelothrix rhusiopathiae
• Lactobacillus
• Bacillus sp.

30. Hongos
• Rara, Incidencia es menor al 10%
• Más severa y con el peor pronóstico
• Factores de riesgo:
• Antibióticos prolongados
• Nutrición parenteral
• Cirugía cardiaca
• Inmunosupresión
• Candida sp. en el 50 – 80%
• Aspergillus con el 20 – 25%
• Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus,
Scedosporium

31. Endoftalmitis como primera manifestación de
endocarditis valvular aórtica en trasplantado
hepático
Aspergillus fumigatus HPTU
2010

32. Micobacterias
• Extremadamente infrecuente
• Prótesis mecánicas y biológicas
• Especies de rápido crecimiento:
 M.chelonae
 M.fortuitum
 M.abscessus
• Contaminación de soluciones acuosas que entran en
contacto con la prótesis en el pre o intraoperatorio
• M.tuberculosis solamente en formas de TB miliar

33. v
Hemocultivos negativos
Exposición previa a antibióticos

34. Cultivos negativos
• 3 set Hemocultivos para aerobios y anaerobios
negativos a las 48-72 horas de incubación
• 5%
• La etiología tradicional:
• Bacterias intracelulares obligadas
• Hongos
• Organismos fastidiosos , HACEK y Abiotrophia spp.
• C.burnetii
• Bartonella
• Chlamydia
• Legionella
• Mycoplasma sp.
Albrich WC, Kraft C, Fisk T, Albrecht H. A mechanic with a
bad valve: blood-culture-negative endocarditis.
Lancet Infect Dis 2004;4:777-784.

35. Factores de riesgo
• Cardiopatía • Endocarditis
estructural infecciosa
75% previa
• Prótesis • Invasión
valvular vascular
1 - 5%

36. Manifestaciones clínicas
Síntomas generales Síntomas derivados de:
• Fiebre 90% • Enfermedad endocárdica
• Artralgias • Enfermedad embólica
• Mialgias • Enfermedad por
• Cefalea inmunocomplejos

37. Enfermedad endocárdica
• Soplo de insuficiencia
• Falla cardiaca
• Edema pulmonar

38. Enfermedad embólica
Izquierda:
• Stroke, menignitis 20-40%
• Infarto órgano sólido
• Petequias en conjuntiva y paladar 20-
40%
• Hemorragias en lechos ungueales 15%
• Lesiones indoloras nodulares
palmoplantares (Janeway) 10%
Derecha: embolia pulmonar

41. Inmunocomplejos
Al menos 1 mes de evolución
• Esplenomegalia 20 – 57%
• Nódulos de Osler 20 – 23%
• Manchas de Roth 15%
• Púrpura palpable
• Poliartritis
• Glomerulonefritis

45. Búsqueda de enfermedad metastásica
Abscesos
Espondilodiscitis
esplénicos
Abscesos Artritis séptica
epidurales Tejidos blandos

46. Complicaciones
Manejo: reparo quirúrgico
Falla cardiaca 50%
Embolia 10 – 50% A menudo silenciosas
36% antes del tratamiento
Luego de las 2 primeras semanas de AB a 9%
Absceso intracardiaco
10 – 40%
Prótesis valvular y enfermedad aórtica
Miocarditis, pericarditis, Extensión al sistema de conducción
aneurisma del seno de
valsalva, fístula
Ebright JR.
Cardiac complications of infective endocarditis.
Curr Infect Dis Rep. 2009;11:261-267

47. Diagnóstico

48. Hemocultivos
• Bacteriemia continua y de alto grado
• En el 95% son positivos
• 3 set de hemocultivos de 20 – 30 ml, tomados en el transcurso de 24 – 48 horas
• Incubados en atmósfera aerobia y anaerobia
• Los sistemas automatizados tienen alto rendimiento para
microorganismos fastidiosos e intracelulares facultativos
• La mayoría de HACEK:
• crecen en agar chocolate o medios enriquecidos
• tiempo de incubación en promedio 3.4 días

49. Cultivo de la vegetación
alta densidad poblacional
• Es el tejido más valioso 109 – 1010 CFU/gr de tejido
• Es el foco de la infección
• Contiene el mayor número de microorganismos
• Sensibilidad es del 25%
• Especificidad del 71%.
• Negativo:
• uso previo de antibióticos
• estado metabólicamente inactivo

50. Serología
• Es útil en casos de endocarditis con cultivos
negativos
• Alta sospecha de microorganismos seleccionados
como:
• Coxiella sp.
• Bartonella sp.
• Legionella sp

51. Patología
• Detecta microorganismos que pueden no crecer en
cultivos
• La inmunohistoquímica facilita la detección de
C.burnetii, Bartonella sp. T whipplei y Chlamydia

52. Técnicas moleculares
• PCR
• La amplificación de 16S-rRNA con
primers universales
• Hibridización in situ:
• detección directa de microorganismos en el
tejido valvular
• permite la identificación del agente
etiológico
• visualización de las comunidades
microbianas
• No remplazan el cultivo : es
fundamental conocer el perfil de
susceptibilidad para el tratamiento
Moter A. Molecular Methods for Diagnosis of Infective
Endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2010;12:244-252.

53. Ecocardiografía
• Cambió el diagnóstico y manejo
• Estratifica el riesgo de embolia
• Criterios de intervención quirúrgica
• Establece pronóstico
• Eco TE: S 90 – 100%, E 91 – 100%
• Eco TT: S 40 – 63%, E 91 – 98%
• Vegetaciones 1-2 mm y complicaciones
locales
Chu V. Use of Echocardiography in the diagnosis and
Management of infective endocarditis.
Curr Infect Dis Rep 2007; 9:283-290

54. Ecocardiografía
• Diagnóstico inicial por ETT: complementar con ETE para:
 Evaluar la extensión de enfermedad perivalvular
 Tamaño de la vegetación
 Factores que influyen en la decisión quirúrgica
• En pacientes con alta sospecha de EI, la primera ETE negativa
no descarta por completo la entidad
Chu V. Use of Echocardiography in the diagnosis and
Management of infective endocarditis.
Curr Infect Dis Rep 2007; 9:283-290

55. v
Hemocultivos negativos
Ecocardiografía normal

56. Se justifica repetir la
ecocardio?
• Visualización de vegetaciones o abscesos valvulares:
Segunda TE : 46.9%
Tercera TE: 20%
• Luego de la tercera ya no se aumenta el rendimiento
• Repetirla a los 7 – 10 días
Vieira ML et al. Repeated echocardiographic examinations
of patients with suspected infective endocarditis.
Heart 2004, 90:1020–1024.

57. v
Hemocultivos negativos
Segunda ecocardiografía: vegetación 3 mm válvula mitral

58. Características ecocardiográficas
y riesgo de embolia
• Tamaño > 10mm válvula mitral
• Movilidad 62 vs. 20%
• Multivalvular
Habib G. Embolic Risk in Subacute Bacterial Endocarditis:
Determinants and Role of Transesophageal
Echocardiography.
Curr Cardiol Rep 2003;5:129-136

59. Eco en seguimiento
• Progresión de la enfermedad:
fiebre persistente
falla cardiaca que empeora
nuevo bloqueo
arritmia
evaluar tamaño de la vegetación
• Al terminar tratamiento: establecer morfología y
función cardiaca basal post-evento
Chu VH, Bayer AS. Use of Echocardiography in the Diagnosis
and Management of Infective Endocarditis.
Curr Infect Dis Rep 2007;9:283-290.

60. Estudios adicionales
• Según los síntomas o signos clínicos que sugieran
embolia o infarto de órganos
• Tomografía sistemática SNC, tórax y abdomen
• Descartar siembras óseas y articulares

61. v
Embolia recurrente a SNC
Cultivo LCR: CA – MRSA
Reservorio de Ommaya

62. Criterios diagnósticos
Criterios Mayores
1. Hemocultivos positivos:
- Microorganismo típico para EI en 2 hemocultivos separados ó
- Hemocultivos persistentemente positivos para cualquier microorganismo ó
- 3 o la mayoría de ≥ 4 hemocultivos positivos ó
- Hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o títulos de IgG >1:800
2. Evidencia de compromiso endocárdico:
- Hallazgos en ecocardiograma positivo para EI: masa oscilante ó Absceso, ó
Dehiscencia parcial nueva de válvula protésica, ó Insuficiencia valvular nueva
Baddour LM. Infective Endocarditis: Diagnosis,
Antimicrobial Therapy, and Management of Complications.
Circulation 2005; 111:e394-e434.

63. Criterios diagnósticos
Criterios Menores
1. Predisposición: cardiopatía de base o drogadicción intravenosa
2. Fiebre: ≥ 38°C
3.Fenómenos vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia
intracerebral, lesiones de Janeway
4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor
reumatoide positivo
5. Ecocardiografía: hallazgos que sugieren endocarditis pero no cumplen los criterios mayores
6. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no cumplen criterios mayores, o evidencia
serológica de infección activa de microorganismo que ocasiona endocarditis infecciosa
Baddour LM. Infective Endocarditis: Diagnosis,
Antimicrobial Therapy, and Management of Complications.
Circulation 2005; 111:e394-e434.

64. Endocarditis Infecciosa Definitiva
Criterios patológicos:
- Microorganismos demostrados por cultivo o histología de la vegetación, o de
vegetación que ha embolizado, o muestra de absceso intracardiaco, ó
- Lesiones patológicas, vegetaciones o absceso intracardiaco por histología
Criterios clínicos:
- Presencia de 2 criterios mayores, ó
- Presencia de 1 criterio mayor y 3 criterios menores, ó
- Presencia de 5 criterios menores
Endocarditis Infecciosa posible
- Hallazgos que sugieren endocarditis infecciosa que no están dentro de la
definición de EI definitiva y tampoco la descarta.
Descartada
- Diagnóstico alterno
- Resolución del cuadro clínico con antibióticos por ≤ 4 días, ó
- No evidencia patológica de EI en cirugía o autopsia, después de ≤ 4 días de
antibióticos
Baddour LM. Infective Endocarditis: Diagnosis,
Antimicrobial Therapy, and Management of Complications.
Circulation 2005; 111:e394-e434.

65. Principios de antibioticoterapia
• Bactericida
• Administración intravenosa
• Duración prolongada: 4 – 6 semanas
• Tiempo efectivo de tratamiento cuenta a partir del primer
hemocultivo negativo
• Terapia combinada: administración simultánea para
maximizar sinergia

66. Generalidades del tratamiento
• Válvula nativa que requieren cirugía con implantación
de prótesis:
el tratamiento postquirúrgico : el recomendado para
válvula protésica
• Cultivo de válvula positivo: tratamiento completo
• Cultivo negativo: se tiene en cuenta el tiempo de
tratamiento prequirúrgico.

67. Cirugía: indicaciones
• Vegetación mayor a 1 cm
• Falla cardiaca refractaria
• Bacteriemia persistente
• Embolia sistémica recurrente
• Complicaciones locales supurativas: absceso valvular,
aneurisma micótico, absceso miocárdico
• S.aureus en prótesis o nativa mitral
• Presencia de microorganismo de difícil manejo: hongos,
Rickettsia, VRE, Coxiella, multirresistentes
• Recaída luego de tratamiento adecuado
Prendergast B.
Surgery for infective endocarditis: who and when?.
Circulation 2010;121:1141-1152

68. Impacto de cirugía temprana
• Falla cardiaca por EI izquierda
• Vegetaciones > 1 cm
• Cirugía dentro de las primeras
48 horas
Desenlace:
• Muerte por cualquier causa
• Embolia
• EI recurrente a 6 meses
3 vs. 28%
Kang DH. Early surgery versus conventional
treatment for infective endocarditis.
N Engl J Med 2012; 366:2466-2473

69. Evolución
• Respuesta clínica dentro de la primera semana
• Dos set de hemocultivos de control luego de 48 horas de
terapia dirigida hasta que la infección sea depurada
• Tiempo efectivo de tratamiento
• Seguimiento de potenciales toxicidades medicamentosas

70. Persiste la fiebre
• Luego de la primera semana de tratamiento:
• Descartar:
 focos de embolia séptica
 terapia inadecuada
 hipersensibilidad a drogas
 lesión tisular por inmunocomplejos
 absceso valvular

71. Persisten los hemocultivos
positivos
• foco no drenado local o embólico
• presencia de aneurisma micótico
• absceso intracardiaco
• tratamiento infectivo
Chong Y. Persistent Staphylococcus aureus bacteremia: a prospective
analysis of risk factors, outcomes and microbiologic and genotypic
characteristics of isolates.Medicina 2013;92:98-108.

72. Pronóstico
• La mortalidad a 6 meses es del 25 – 30%
• Factores desfavorables:
compromiso neurológico
falla cardiaca
infarto agudo de miocardio
infección por S.aureus
infección por hongos
cirugía indicada no realizada
falla renal aguda
Fernandez-Hidalgo. Contemporary epidemiology and
prognosis of health care-associated infective endocarditis.
Clin Infect Dis 2008; 15: 1287-1297

73. Prevención
• Procedimientos con manipulación del tejido gingival o la
región periapical del diente, perforación de mucosa oral
 Pacientes con prótesis valvular
 EI previa
 Cardiopatía congénita
 Trasplantados cardiacos con valvulopatía
• No se recomienda para procedimientos en tracto
genitourinario o gastrointestinal
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Vaddour
LM, Levison M et al. Prevention of Infective Endocarditis: A
Guideline From the American Heart Association. Circulation
2007;116:1736-1754.

74. v
En cirugía: pericarditis purulenta
Cultivo de válvula: negativo
Salió de UCI sin déficit neurológico, sin falla renal
Meningitis por Trichosporon asahii
En seguimiento a la fecha