Este documento resume la terminología, etiología, inmunopatología, epidemiología, formas clínicas, diagnóstico y tratamiento de las neuritis ópticas. Describe las características clínicas y de imagen de la forma aguda, y discute los estudios ONTT y CHAMPS sobre el tratamiento con corticoides y el uso de interferón beta para prevenir la conversión a EM.

1. Consuelo Gutiérrez Ortiz
Hospital Príncipe de Asturias
Madrid
NEURITIS ÓPTICAS
Consuelo Gutiérrez Ortiz
Alcalá de Henares, MadridAlcalá de Henares, Madrid

2. TERMINOLOGÍA
• Inflamación nervio óptico
• Término no específico
• Amplio espectro etiológico
• Si inflamación disco: NO
anterior o papilitis
• Papila normal: NO
retrobulbar
• Inflamación nervio y retina
peripapilar: Neurorretinitis
• Edema papila, sin pérdida
AV: Perineuritis

3. ETIOLOGÍA
• Lo más frecuente: IDIOPÁTICA
• Infecciosas: viral (niños, adultos: zoster) , fúngica,
bacteriana, y postviral
• Inflamación intraocular (Behcet, perdigonada)
• Enfermedades sistémicas (sarcoidosis, sífilis, TBC)
• Inflamación meninges, órbita o senos por contigüidad
• Desmielinizante
– Enf Schilder
– Esclerosis concéntrica de Baló
– EM
– NEUROMIELITIS ÓPTICA (DEVIC)
• Tóxicos

4. INMUNOPATOLOGÍA
1. INFLAMACIÓN mediada por células T
específicas para antígenos de mielina
2. DESMIELINIZACIÓN
3. PÉRDIDA AXONAL (degeneración primaria y
Valeriana)
– PÉRDIDA AXONAL NO SOLO EN LAS LESIONES
AGUDAS SINO TAMBIÉN EN ZONAS MATERIA
BLANCA NORMALES PARA RMN en enfermos con
enf crónica progresiva
• Pérdida función visual también por afectación en radiaciones
ópticas y lóbulo occipital
• APOPTOSIS de neuronas y oligodendrocitos
• 4. MUERTE NEURONAL PRIMARIA

5. EPIDEMIOLOGÍA
• 1/100.000
• 3ª y 4ª década de la
vida
• Mujeres
• Raza caucásica

6. FORMAS CLÍNICAS
• AGUDA
• CRÓNICA
• FORMAS
SUBCLÍNICAS

7. FORMA AGUDA
CLÍNICA
• Pérdida aguda o subaguda
AV: horas a días
• Rango: NPL a 1
• Comienza a mejorar en la 2ª-
4º semana
• Unilateral (en niños
bilaterales asociada a virus)
• Dolor con los movimientos
oculares: 92%
• Discromatopsia adquirida
• Fosfenos 30%, alt sensación
profundidad
• Sensibilidad contraste
• DPAR

8. FONDO DEOJO
• 2/3 retrobulbar
• 1/3 con inflamación
anterior
• Envainamiento venoso
o celularidad vítrea
• Si reacción celular
importante: pensar en
trastorno sistémico
asociado (sarcoidosis,
sífilis, TBC, Lyme, EM)

9. PVE
• No necesarios para
diagnóstico
• 65-100% casos
alterados
• Suelen ser un
marcador permanente
Retraso latencia

10. mPVE
¿Iniciar tratamiento si aumenta
latencia z? ¿pacientes en riesgo?

11. CV
• NO particularmente útil para diferenciarlo
de otros procesos (isquemia o
compresión)
• DEFECTO DIFUSO: 48%
• Localizados: 51,8%
– Altitudinales: 15%
– Central: 8%
Cualquier defecto

12. OTROS TEST
• Letras bajo contraste (Sloan)
• Test sensibilidad contraste (Pelli-Robson)
• Ambos test: tienen la mayor capacidad de valorar
disfunciones visuales en pacientes con EM
• Buena correlación con grosor CFN
• En ocasiones hay alt de estos test en ausencia de
pérdida de CFN: lesión en radiaciones ópticas o lóbulo
occipital.
• Buenos test para indicación de iniciar
tratamientos neuroprotectores si hay
deterioro.

13. RMN
• Alterada: 50-84%
• T2
• En EM: lesiones en
sustancia blanca
periventricular, nervio
óptico (técnicas de
supresión grasa),
quiasma, tallo, médula
y cerebelo
• Lesiones activas:
realzan con gadolinio
• En nervio a veces se
aprecian focos ( no
específico)
Marcador riesgo EM

14. RMN convencional (T1,T2,
gadolinio)
• Da información acerca de inflamación y
desmielinización
• No da información sobre enfermedad
crónica en la vía visual anterior
• NO SE CONSIDERA COMPLETAMENTE
ÚTIL PARA SEGUIMIENTO

15. RMN
• Secuencias particulares: diferentes tipos de
lesiones
– T3 Detecta más lesiones
– Diffusion tensor RM (DTMRI): radiaciones ópticas
– Magnetization transfer (MTR): daño axonal
– RMN funcional: cambio patrón activación áreas
visuales y áreas corticales no visuales
• Lesiones mesencefálicas: factor riesgo para
conversión

16. Seguimiento : OCT
•CFN: ventana SNC.
•OCT: biomarcador in vivo de
pérdida axonal
•Como CFN no contienen mielina
la pérdida axonal ocurrida por
MUERTE NEURONAL PRIMARIA
se monitoriza mejor que con RMN
•Puede haber leve edema macular
•Candidato a ser biomarcador para
los estudios de NO y EM
•Papel en control e
indicación de terapias
inmunomoduladoras

17. SEGUIMIENTO OCT
• Si ocurre pérdida de CFN
en el seguimiento
plantear tratamiento más
agresivo
• Ojo afecto: pédida CFN
durante 6 meses a pesar
de mejoría clínica
• Ojo adelfo: si hay pérdida
subclínica el tratamiento
es neuroprotector para
los axones que están
parcialmente dañados y
se ha demostrado
mejoría en grosor CFN

18. SEGMENTACIÓN MACULAR: células
ganglionares y plexiforma interna:
PRONÓSTICO
• Adelgazamiento en todos tipos EM
> secundaria progresiva y pacientes
con neuritis
• Correlación RM
• Adelgazamiento macular con CFNR
normal: mayor daño neurológico:
apoya daño neuronal primario
• 4,8% edema microquístico nuclear
interna: peor pronóstico neurológico

19. LCR
• No necesario en casos
típicos
• Pocas alteraciones,
excepto bandas
oligoclonales
• Inmunoglobulinas
– Ig G
– Bandas oligoclonales
• Celularidad aumentada
• Aumento proteínas
• Aumento LT

20. DIAGNÓSTICO
• AP: enfermedad viral, AF, EM, enf
neurológicas
• CV, OCT, PL, RMN y pruebas función visual
(color, sensibilidad contraste) y reflejos
pupilares
• Descartar patología asociada solo si ATÍPICA:
• Analítica, VDRL, FTA-ABS, tórax, gammagrafía, ECA, VSG,
ANA, anti-DNA.
Clínica y datos clínicos

21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: casos atípicos
Edad > 50 ó < 12
NO simultánea o secuencial
Pérdida muy severa que progresa > 2s
No dolor o dolor muy intenso o que no cede > 2s
Exploración ocular: inflamación, mucho edema,
hemorragias, exudados, alt macular, shunts
No mejoría > 2s
Manifestaciones sistémicas
AF
Historia neoplasia
Atrofia NO sin historia NO o EM

22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• PERINEURITIS
ÓPTICA
– AV, MOI y CV
normales
– Dolor
– AV a veces disminuída
en la perineuritis
exudativa
– Mujeres edad adulta

23. NOIA
Desmielinizante NOIA
Edad 20-50 > 50
Edema disco 1/3, no hemorragias o
exudados
Presente, a veces
sectorial, hemorragia
capa de fibras
Dolor Común (92%) Raro (<10%)
CV Variable (difuso) Altitudinal
RMN Lesiones disco Normal
ERG patrón Normal Disminución amplitud
onda N95

24. – Neuromielitis óptica (Devic)
• Bilateral asociada mielitis transversa, neuritis
recurrente con RMN no compatible con EM
• Niños y adultos jóvenes
• AC anti aquaporina (AQP 4)
• NMO Ig
• CFS GFAO biomarcador LCR: sensibilidad
90,9 % y especificidad 97%
• Pérdida de más de 15 micras CFN en OCT???
• RMN: Atrofia cuerpo calloso Lesiones área
postrema
• MRS (espectroscopia). Diferencia EM
• Tratamiento agresivo: esteroides,
plasmaféresis, inmunosupresión
• Menos predecible (2 de 3)
– Lesiones espinales en RMN contiguas y de al
menos 3 segmentos de longitud
– RMN cerebral no compatible con EM
– Seropositividad de NMO-IgG (aquaporina 4 )

25. LCR GFAP (glial fibrillary acidic
protein)
• Biomarcador daño astrocítico endógeno
en LCR: específico (91%) y sensible
(97%): para diferenciar EM de NMO
• CSF GFAP
• Tanako (Neurology, 2010), Minu T (Brain
Nerve, 2010)

26. NEUROMIELITIS ÓPTICA
NMO EM
BILATERAL +++ +/-
AV Pérdida severa Moderada
Lesiones sust blanca RMN Raras Normales
Mielitis transversa Lesiones espinales contiguas, 3
segmentos
Raras
Mejoría Rara Frecuente
Destrucción tejidos y
cavitaciones
Más Menos
LCR
Bandas oligoclonales
Pr
Rara
Mayor
Frecuente
Menor
NMO IgG (suero) 70% no
Ac anti acuaporina si No
GFAP LCR Si (alta sensib y especf) no
Recurrencias Frecuente Menos frecuente
Tto CE, no inmunomoduladores CE, inmunomoduladores

27. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• NEUROPATÍA ÓPTICA
DEPENDIENTE
ESTEROIDES
– Adenoma cromófobo
– Craneofaringioma
– Meduloblastoma
– Plasmocitoma
– Glioma
– Carcinomatosis meníngea
– Sarcoidosis
• OTRAS NEURITIS
ÓPTICAS
– Sifilítica
– Postviral

28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• LEBER
– Varones jóvenes
– AF
– Pérdida AV subaguda bilateral asimétrica
– Telangiectasias peripapilares
– Alt conducción cardíaca
– Alt DNA mitocondrial (11778)
• NUTRICIONAL-TÓXICO-METABÓLICA
– Pérdida visual subaguda bilateral
– Indolora
– Desnutrición, tóxicos
• GLIOMA ÓPTICO MALIGNO
• HTA sistémica grave
– Edema bilateral
– HTA
– Hemorragias retinianas en llama y manchas
algodonosas
• LESIONES COMPRESIVAS
– Pérdida visual subaguda, crónica que no mejora
– Shunts óptico-ciliares

29. TRATAMIENTO: ONTT
• Estudio prospectivo,
aleatorio 457 pacientes con
neuritis óptica
• Tres grupos de tratamiento:
– Prednisona oral (1mg/Kg/d) 14
días
– Metilprednisolona (1g/d) 3 días
seguida de prednisona
(1mg/Kg/d) 11 días
– Placebo oral 14 días

30. ONTT. RESULTADOS
• Recuperación visual más rápida en el grupo
de tto iv, pero al año de seguimiento no
diferencia en recuperación visual
• Al año: 95% AV> 0,5
• Grupo con Prednisona oral más
recurrencias NO y EM
– Este dato no se ha confirmado en otros estudios
– Posiblemente sea la dosis, y no la vía de
administración (con dosis de 500mg/día no se ha
visto este efecto deletéreo)
– Desametasona IV (200 mg/dx3d) eficaz

31. ONTT. RESULTADOS
Régimen iv a dosis altas y
> 2 lesiones desmielinizantes RMN
• Menor riesgo de desarrollar EM a los 2
años
• El beneficio no se mantenía a los 3 años
• Este dato no está corroborado por otros estudios
(CHAMPS)

32. ONTT. RESULTADOS
• PRONÓSTICO AV:
BUENO
– 20/25 o mejor: 87%
– 20/30 a 20/40: 7%
– 20/50 a 20/190: 3 %
– 20/200 o peor: 3%
• DESARROLLO EM:
– GLOBAL
• 5 años: 30%
• 10 años: 28%

33. ONTT. RESULTADOS
• RMN EL MEJOR
PREDICTOR RIESGO
DESARROLLO EM:
– No lesiones en RMN: 17%
– Dos o más lesiones: 51%
– Más lesiones no aumenta el
riesgo
– ONTT RECOMIENDA
REALIZAR RMN EN TODOS
LOS CASOS

34. CHAMPS
(Controlled High Risk Subjects Avonex Multiple Sclerosis
Prevention Study)
• Estudio prospectivo aleatorio de 383 pacientes
• Primer episodio desmielinizante (50% neuritis
óptica): síndrome neurológico aislado
• 2 o más lesiones RMN (pacientes alto riesgo)
• Grupos de tto:
– Protocolo ONTT iv seguido de 30μg im/semana
interferón β1a (Avonex)
– Protocolo ONTT iv seguido inyección im/semanal
placebo

35. CHAMPS. Resultados 3 años
• Desarrollo EM menor en
el grupo interferón
• Reducción volumen de las lesiones
cerebrales en grupo interferón
• Menor número de lesiones nuevas o
lesiones captantes de Gadolinio en el
grupo de interferón
• El estudio se suspendió por el claro
beneficio de la terapia sobre el placebo
• Mayor beneficio si > 9 lesiones y casos
multifocales
ETOMS confirmó los
resultados CHAMPS

36. BENEFIT
• Betaseron
• Corrobora estudios anteriores

37. TRATAMIENTO modulador
• PRIMERA LÍNEA EMRR:
• Interferón β-1b (Betaserón®) sc días alt
• Interferón β-1a (Avonex®) im 1v/semana
• Interferón β-1a (Rebif®) sc 3v/semana
– malestar, enzimas hepáticas, leucopenia, retinopatía
• Acetato glatiramero (Copaxone®) sc/d
– atrofia grasa, flush, nauseas, altralgias
• COMBINACIONES Combi-Rx (estudio clínico)
(Avonex y Copaxone) o con QT o con estatinas

38. Tto segunda línea
• Mitrosantrone: iv. Inmunomodulador e
inmunosupresor. Formas progresivas
– cardiotóxico: ECG
– leucemia promielocítica
• Natalizumab (Tysabri®). Ac monoclonal
(retirado mercado y reintroducido:
leucoencefalopatía multifocal progresiva
virus JC: ceguera cortical)

39. TRATAMIENTO
• RECOMENDACIONES:
– Sociedad Nacional EM (USA) recomendó el uso de AGENTES
MODULADORES DE LA ENFERMEDAD (inmunomoduladores) una
vez establecido el dco de EM (Criterios McDonald).
– Expertos: varía
• Todos los casos
• Si más de dos lesiones
• Si no se ha pautado tratamiento y en el seguimiento con RMN (3-6 meses)
aparecen nuevas lesiones o lesiones captantes de gadolinio
• Recurrente-remitente, secundariamente progresiva con
brotes y tras único acontecimiento desmielinizante si ha sido
lo suficientemente grave y hay alto riesgo EM (Ministerio
Sanidad y Consumo)

40. TTO ORAL: Fingolimod (Gilenya)
(Huggins, 2011)
• Secuestro linfocitos dentro ganglios
• Formas remitentes-recurrentes
• Ensayos clínicos:
– FREEDOMS: vs placebo
– TRANSFORMS: vs Avonex (interferon beta-1
a)

41. Efectos adversos
• Cefalea, cuadros pseudogripales, diarrea, tos,
aumento transaminasas. 10%
• Bradicardia y bloqueos a-v. ECG basal
• Aumento TA (2 mmHg)
• Asma
• Tumores cutáneos
• Infecciones:
– Cuidado con megadosis CE
– Alertar pacientes infecciones graves
– 2 fallecidos encefalitis herpética
• títulos HZ y vacuna si procede
• EM: 0,4%. 1%
– OCT pre y cada 3-6-12 m, Amsler

42. OTRAS PRESENTACIONES
CLÍNICAS
• DESMIELINIZACIÓN
CRÓNICA
– No historia de pérdida AV
– Evidencias disfunción uni o
bilateral
– Clínica: pérdida visual o
campimétrica progresiva
– Tto con interferón β1a
• DESMIELINIZACIÓN
SUBCLÍNICA
– Ninguna queja subjetiva
– Alteraciones laboratorio de
disfunción óptica

43. NO AUTOINMUNE
• Serología vasculitis autoinmune
• Cortico-dependiente
• Buena respuesta CE, terapia
mantenimiento para evitar recidivas

44. NO EN NIÑOS
• Últimos estudios refutan antiguas
teorías por las cuales en la NO
en niños era bilateral, causada
por virus y con menos riesgo de
desarrollar EM que adultos
• Postviral, postvacunación
• Bi/unilateral y anterior
• Si bilateral > riesgo EM
• Riesgo global EM: 35%
• Buen pronóstico visual 80%
• Protocolo recomendado en menores 15
años: RMN OCT, estudio de senos y
órbitas y PL y Metilpredinsolona 1-30
mg/Kg/día iv 3-5 días y pauta oral
descendente

45. Neuropatía y mielopatía
• Deficiencia B12
• Deficiencia cobre
• EM
• Neuromielitis óptica
• HIV
• Sífilis
• Lyme
• Sarcoidosis

46. NEURORRETINITIS
• Pérdida AV indolora
• DPAR
• Edema disco, a veces con
hemorragias en llama
• Estrella macular
• Lesiones discretas
coriorretinianas e inflamación
moderada vítreo
• Etiología:
– Infeccioso o autoinmune
– Virus lo más frecuente
– Bacterianas: Enf arañazo gato,
sífilis, Lyme
– Toxo
– TBC
– HIV
– Hepatitis

47. Inmunodeprimidos
• Neuroimagen
• PL
• Fármacos: interferón alfa y anticuerpo monoclonal
antiCD52 (inmunomodulador)
• Serologías
– CMV
– Toxo
– Sífilis
– Herpes zoster
– Criptococo
– Hepatitis
– Neumocystis
– TBC
– HIV