NEUROPEDIATRÍA: ASPECTOS ANESTÉSICOS CLAVE

NEUROPEDIATRÍA
DIANA ALISANDRA YOVANA SOTO HERNÁNDEZ

AGENDA
Neuroanatomía
Neurofisiología
Consideraciones quirúrgicas
Evaluación preanestésica
Monitorización
Inducción
Vía aérea
Mantenimiento
Despertatar

Introducción
Aspectos fisiopatológicos que condicionan el manejo anestésico
Estrecho margen de autorregulación cerebral  riesgo de isquemia cerebral o hemorragia
interventricular en periodos de hipotensión o hipertensión
% elevado del GC del niño se deriva a la cabeza y al cerebro  inestabilidad
hemodinámica
La hipertensión intracraneal se manifiesta hasta en etapas muy avanzadas (fontanelas)
Comorbilidades asociadas: cardiacas, respiratorias, alergia al látex
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo.

Embriogénesis
SNC
Día 12
• Desarrollo de la notocorda
Neurulación
• La notocorda forma la placa neural en el día 18, la
cual formara el surco neural que se hace profundo y
los pliegues neuronales se elevan y fusionan en la
línea media para formar el tubo neural.
Canalización
• Se produce entre los días 30-52 postgestación durante
este proceso se forman los segmentos sacrococcígeos
de ME
Diferenciación regresiva
• Comienza en el día 46 y continua hasta el nacimiento,
durante este proceso el exceso de células formadas
durante la recanlización sufren necrosis dejando la
cauda equina y filum terminal.

SNA
Parasimpático:
Se puede producir apnea,
bradicardia o laringoespasmo
debido a la activación del
reflejo laríngeo por
excitación de los receptores
ubicados en la cara, nariz y
las vías respiratorias
superiores del recién nacido
Simpático:
Los efectos se observan
entre los 4 y los 6 meses, los
barorreflejos que involucran
los centros vasomototes
medular para mantener la TA
y la FC son funcionales en el
RN despiertos desde el
nacimiento.

Cráneo
◦ 90% del tamaño del cráneo se alcanza primer año de vida
◦ 95% en los siguientes 5 años.
◦ Aproximadamente a los 7 años el crecimiento es completo .
◦ Cráneo unilaminar al nacimiento y diploe aparece sobre los 4 años.
◦ Espesor maximo a los 35 años
◦ Duramadre no está adherida al hueso como en adultos y es más elástica.
◦ La boveda craneal del niño se caracteriza por tener mayor vasculirización y ser más flexible (contiene mas cartílago)
◦ El esquelo facial consta de 14 huesos inclida la mandíbula, la boveda craneal 14 huesos.
◦ Cabeza en relación al cuerpo es mas grande
◦ La circunferencia cefalica incrementa 10 cm durante el primer año de vida y alcanza el nivel adulto a los 6 años

Suturas
La sutura metopica une a los hueso frontales,
es la primera en cerrar comienza alos 3 meses
y se fusiona a los 8 meses.
La sutura coronal: conecta al hueso frontal
con el coronal y se extiende de una oreja a otra
La sutura saginal une los dos huesos parietales
La sutura lamboidea une cada hueso parietal
con el hueso occipital

Fontanelas
◦ La fontanela posterior, mas pequeña (2cm) se cierra a los 2 meses
◦ La fontanela anterior (4cm): entre los 4 y los 26 meses
◦ Las fontanelas esfenoidal y mastoidea entre los 2-3 meses y el año.
◦ Resto de las suturas hacia el décimo año de vida.
◦ La presencia de fontanelas aumenta la distensibilidad, permitiendo
pequeños incrementos del volumen sin un aumento rápido de la
PIC
◦ Incrementos son bruscos este mecanismo de compensación es
insuficiente.
◦ Una fontanela abombada: llanto, la tos o el vómito o por ↑PIC.
◦ Fontanela deprimida: deshidratación o un excesivo drenaje de LCR

Columna
◦ Al cuarto mes de gestación la médula ocupa todo el canal
◦ Al naciemiento llega a L3 y al año L2 con el extremo inferior de la duramadre en S2

Flujo sanguíneo
cerebral
El FSC varía con la edad; los
prematuros y los RNT tienen un
FSC más bajo que los adultos, lo
que les hace vulnerables a la
isquemia cerebral, mientras que es
más alto en los lactantes y los niños
mayores en comparación con los
adultos. El FSC alcanza su punto
máximo entre los 2 y los 4 años de
edad y se estabiliza a los 12 años.

• más propensos a la isquemia de la sustancia blanca
en presencia de hipotensión sistémica
neonatos
• más propensos a sufrir hemorragias en el área
ventricular y sus alrededores. La zona
periventricular es rica en matriz germinal, células
precursoras neuronales-gliales altamente
vascularizadas y ricas en vasos sanguíneos frágiles.
prematuros

Presión de Perfusión Cerebral (PPC):
La PPC es la diferencia
entre la PAM y la PIC [PPC
= PAM - PIC].
En los niños, la PAM y la
PIC varían según el grupo
de edad.
Para el cálculo de la PA, la
talla y el peso al nacer, se
debe considerar la edad
gestacional, pero no se hace
de rutina.
Para definir la hipotensión
en neonatos y niños
pequeños, se suele
considerar la presión arterial
sistólica (PAS) y no la PAM.
La PIC normal varía entre
1,5 y 6 mmHg en el recién
nacido y de 3 a 7 mmHg en
niños.

PaCO2
◦ El CO2 es el determinante más
importante del FSC. Los vasos
sanguíneos cerebrales son
susceptibles a los cambios en la
PaCO2. El FSC varía casi
linealmente con la concentración
arterial de dióxido de carbono entre
18,5 y 60 mmHg
◦ La hiperventilación restablece la
autorregulación en el neonato como
en el adulto

Reactividad cerebrovascular al dióxido de carbono
en niños
Los cambios en el CVR y
el CBF en respuesta a los
cambios en la PaCO2 se
denominan reactividad
cerebrovascular al dióxido
de carbono
La reactividad absoluta al
CO2 se define como el
cambio en el FSC (ml/min)
por unidad de cambio en la
PaCO2 (mmHg).
La reactividad relativa al
CO2 se define como el
porcentaje (%) de cambio
con respecto al valor de
referencia.
la reactividad
cerebrovascular al CO2 se
conserva en los niños
prematuros, a término y de
niños de pequeños a
grandes.

PaO2
◦ El impacto de la PaO2 es de menor importancia que la PaCO2. La PaO2
entre 50 y 300 mmHg no modifica significativamente el tono
cerebrovascular
◦ El FSC no aumenta hasta que la PaO2 <50 mmHg y por debajo de esto
el FSC aumenta de forma pronunciada.
◦ A 30 mmHg, el FSC se duplica.
◦ Cuando la hipoxia alcanza un umbral crítico, se produce una
vasodilatación hipóxica global y los mecanismos de autorregulación
cerebral se interrumpen.

hematocrito
Hto<28% ↓ la viscosidad y mejora el FSC. ↓ capacidad de transporte de oxígeno
y puede perjudicar el suministro de oxígeno y provocar vasodilatación.
Hto >44% aumenta la viscosidad de la sangre y puede reducir el FSC.
Hto 30% suministro óptimo de oxígeno cerebral

temperatura
Cada aumento o
disminución de
1°C de temperatura
reduce la CMRO2
en un 6-7% con
respecto a la basal.
A 27 °C, hay una
supresión leve en el
EEG; a 17 °C, hay
una supresión
completa del EEG
>42°C se produce
una marcada
disminución de la
CMRO2, tal vez
debido a la lesión
neuronal y a la
desnaturalización
de las proteínas

Glucosa
◦ El cerebro tiene reservas limitadas de glucógeno, por lo que necesita un suministro constante de glucosa para su funcionamiento.
◦ Al igual que la CMRO2, la CMRglu es baja en los niños al nacer (13- 25 μmol o 3,2 mg/100gm/min), aumentando durante la
infancia hasta alcanzar los valores más altos a los 3-4 años (49-65 μmol o 5,3 mg/100gm/ min), y manteniéndose así hasta los 9
años de edad, tras lo cual disminuye y alcanza los valores de los adultos (19-33 μmol/100gm/min).
◦ La hipoglucemia induce una vasodilatación cerebral en regiones específicas y no de forma global. Aunque no se han definido los
umbrales exactos de glucosa para la vasodilatación cerebral en neonatos y niños, la vasodilatación cerebral se produce a niveles de
glucosa sérica inferiores a 30 mg/dL en neonatos sin alteraciones de la conciencia

Tasa metabólica cerebral
◦ El metabolismo funcional gasta casi el 60% del GC, y es responsable de la
actividad sináptica excitatoria.
◦ El resto (40%) de las necesidades energéticas se utiliza para el
mantenimiento de la integridad celular.
◦ El CMR varía directamente con la actividad neuronal.

Autorregulación cerebral (AC)
◦ es la capacidad de los vasos cerebrales (pequeñas arterias y arteriolas) de mantener un FSC casi constante.
◦ Una respuesta rápida, (autorregulación dinámica), es un cambio en el FSC en respuesta a las pulsaciones de presión observadas en
una escala de tiempo de segundos.
◦ le sigue una respuesta lenta (autorregulación estática) en la que hay un cambio en el FSC en respuesta al cambio en la PAM que se
observa durante varios minutos a horas

AC en pacientes
pediátricos
en el RN, la AC se conserva en un rango
de PAM de 25-60 mmHg
La autorregulación de la presión responde
más rápido en los neonatos (en 2 s) que en
los adultos (en 4-10 s)
El límite inferior de la AC en niños entre 6
meses y 2 años fue de 60 ± 9 mmHg,
(niños anestesiados con sevorane a baja
dosis)

AC en pacientes pediátricos
Se considera que todos los pacientes pediátricos corren riesgo de
sufrir una desregulación del FSC durante la anestesia, ya que se
desconocen los límites de autorregulación.
La prematuridad, los traumatismos cerebrales, las lesiones cerebrales
hipóxicas, la hemorragia intracraneal, las anomalías vasculares, las
lesiones cardíacas congénitas y la inflamación cerebral son algunas de
las condiciones que pueden alterar la autorregulación.

Líquido cefalorraquídeo
La producción de LCR es menor en los niños que en los adultos.
En los niños, el volumen de producción de LCR dependen de la altura y el peso.
La cantidad total de producción de LCR es de unos 25 mL/día en los recién nacidos en comparación con
los adultos; de unos 500 mL/día.
El volumen total de LCR es menor en los neonatos (unos 50 mL) que en los adultos (unos 150 ml)
Su formación y reabsorción se producen al mismo ritmo con un recambio de tres a cuatro veces al día

PRESIÓN INTRACRANEAL
◦ Fontanela anterior 1 año
◦ Suturas óseas 10 años  un rápido aumento en el volumen intracraneal mx HITC en menor tiempo
◦ PIC :RN y niños pequeños3-10 mmHg
◦ Síntomas de HITC:
◦ Irritabilidad
◦ Vómito
◦ Oftalmoplejía
◦ Deterioro del estado de conciencia
◦ Respuesta anormal a estímulos dolorosos
◦ Bradicardia
◦ Hipertensión
◦ Midriasis
PIC =
1,5 y 6 mmHg: RN 3 a
7 mmHg: Niños.
NATALIA PÉREZ DE ARRIBA. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. ESPAÑA: PUNTO ROJOS LIBROS
RAUL CARRILLO ESPER, J ANTONIO CASTELAZO ARREDONDO(2007), NEUROANESTESIOLOGÍA Y CUIDADO INTENSIVO
NEUROLÓGICOS

Factores que afectan la pic en niños
◦ Edema cerebral parenquimatoso
◦ Edema intersticial y vasogénico
◦ Alteraciones del volumen sanguíneo cerebral (VSC)
◦ Obstrucción del flujo de salida del líquido cefalorraquídeo (LCR)
◦ Déficits de perfusión cerebral focales
◦ Niveles variables de flujo sanguíneo cerebral (FSC)
◦ Reactividad del dióxido de carbono (CO2) cerebrovascular
◦ Vasculitis cerebral

Consideraciones quirúrgicas en el paciente
pediátrico
◦ Procedimientos muy invasivos
◦ Suelen presentar perdidas importantes de sangre
◦ Desequilibrio hidroelectrolítico
◦ Posiciones extremas

VALORACION
PREANESTÉSICA
Sucesos prenatales
Neonatales
Internamientos
Exploración completa por aparatos y sistema
Antecedentes de convulsiones. Semiología
Anoxicoisquémicos
Reacciones a medicamentos
Antecedentes quirúrgico anestésicos
Antecedentes heredo familiares  complicaciones en quirófano, muerte súbita infantil,
distrofias ,infecciones
NATALIA PÉREZ DE ARRIBA. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. ESPAÑA: PUNTO ROJOS LIBROS./
RAUL CARRILLO ESPER, J ANTONIO CASTELAZO ARREDONDO(2007), NEUROANESTESIOLOGÍA Y CUIDADO INTENSIVOS
NEUROLÓGICOS

EVALUACIÓN DEL
ESTADO
NEUROLÓGICO
◦ Estado de conciencia
◦ Pupilas
◦ Pares craneales
◦ Movimientos anormales
◦ Escala de RAIMONDI
◦ Niveles séricos de anticomisiales
◦ EEC
◦ Evaluación de PIC
◦ Déficit focal
NEUROLÓGICOS

AYUNO
2 horas :líquidos claros
4 horas : leche materna
6 horas: fórmula infantil, leche no humana y alimentos
ligeros
8 horas: alimentos sólidos
EMERGENCIA:
Premedicación, secuencia de inducción rápida
NEUROLÓGICOS

Objetivos específicos del tratamiento anestésico
◦ Mantener FSC, PPC y un suministro adecuado de oxigeno al parénquima cerebral
◦ Evitar incrementos de la PIC
◦ Mantener la estabilidad del parénquima cerebral favoreciendo la exposición del campo quirúrgico
◦ Mantener estabilidad hemodinámica y hemostática
◦ Tratar complicaciones intraoperatorias
◦ Conseguir una recuperación PO rápida y evaluación neurológica precoz

Monitorización
◦ ECG
◦ Pulsioximetria
◦ Temperatura central
◦ Capnografia
◦ Profundidad anestésica (BIS <50 adecuada profundidad anestésica)
◦ PAI (transductor a nivel de canal auditivo externo  altura del polígono de Willis)
◦ 2 vías venosas periféricas de buen calibre
◦ CVC

Posición del paciente
◦ Adecuada fijación del TOT
◦ Protección de ojos, cara y puntos de apoyo
◦ Evitar compresión de plexos y nervios
◦ Prono  liberar pared abdominal para no dificultar la ventilación
◦ Posición de sedestación >4 años, CI: foramen oval permeable (por posibilidad de embolia paradójica)

Inducción
Inhalatoria Intravenosa
Pacientes no canalizados
Considerar: hipoventilación con hipercapnia
↑ FSC y de la PIC
Se prefiere la inducción IV
Atropina; evitar la hipotensión por bradicardia
+ frecuente en neonatos: volumen minuto circulatorio depende de la FC
Intubación: relajantes musculares no despolarizantes

Vía aérea
cabeza Occipucio más grande. Importante estabilizar la cabeza e impedir la rotación
lateral
Respiran por la nariz (primeros meses)
Boca Volumen grande de la lengua en la boca (reduce el espacio disponible para la
instumentacion).
Desdentado
Cuello Laringe: más cefálica C3-4 en el lactante
Epiglotis forma de omega, más grande
Cuerdas vocales se inclinan en sentido caudal en su inserción en las
aritenoides
Porción más estrecha de la via respiratoria: anillo cricoideo
Árbol
traqueobronqui
al
Tráquea corta 4-5 cm
Angulo agudo del bronquio primario derecho a nivel de la carina
Flujo turbulento de hasta la 5 división bronquial
Otros Tórax relativamente pequeño en relación con el abdomen
Caja torácica es cartilaginosa, el tórax es muy flexible
Consumo de oxigeno es de 6 ml/kg en RN en comparación con 3 ml/kg del
adulto, mayor tendencia a la hipoxia

Mantenimiento
Agentes volátiles
CAM <1
TIVA
Relajantes
neuromusculares (mayores
dosis en pacientes con tx
con anticonvulsivantes por
la inducción enzimática)
Objetivo PaCO2 32-35
mmHg
Euvolemia
Cristaloide de elección
solución salina 0.9% 1-2
ml/kg/h
Soluciones con glucosa
solo en neonatos y
prematuros
Monitorizar glucemia
Infusion 5-6 mg/kg(h

Pérdida sanguínea
◦ Transfusión: se basa en los valores iniciales de HTP y pérdidas de sangre intraoperatorias
◦ VSC
◦ Prematuro: 90-100 ml/kg
◦ Lactante a termino: 80-90 ml/kg
◦ Niño de 3 meses a 1 año: 70-80 ml/kg
◦ Niño >1 año: 70 ml/kg
PMSA= VSC x [(Hto inicial – Hto mínimo)/ Hto inicial]

Hto mínimo
◦ Depende de: necesidades metabólicas, distribución del gasto cardiaco, presencia de cortocircuito
◦ Hto >40%: neumopatía grave, cardiopatía cianótica
◦ Hto >30% niño sano
•Reposición con soluciones hidroelectrolíticas 3 ml por ml de sangre perdida
Pérdidas hasta 10% de la volemia
•Coloides (albúmina 5% o coloides artificiales) 1 ml por ml de sangre perdida
Pérdidas 15-20% de la volemia
•Concentrados de hematíes aproximadamente 0.5 ml por cada ml que exceda el sangrado permisible
•PG aumentan el HTO 10% si se administra en dosis de 10 ml/kg
Pérdidas >20% de la volemia o que
alcanzan el sangrado permisible
•PFC 10-20 ml/kg
•Plaquetas <100 000 1 unidad/10kg o 20 ml/kg
Hemorragia aguda

Manejo de la PIC
◦ Manitol 0.25-1 ml/kg
◦ Furosemida
◦ Hiperventilación moderada durante periodos
cortos de tiempo
Control de la temperatura
◦ Riesgo incrementado de hipotermia
intraoperatoria, ↑ consumo de oxigeno,
favorece la hipoxia y la acidosis inhibe la
respuesta vasoconstrictora pulmonar a la
hipoxia

Despertar
◦ Lo mas precoz posible
◦ Valoración neurológica temprana
◦ Controlando los factores que pueden provocar un aumento de la PIC como agitación, llanto, dolor, tos, vómitos, aumento de la PA
◦ PO: UCI

Condiciones que conducen a la salida tardía de la
anestesia
Farmacos anestésicos residuales Anomalías metabólicas Anomalías neurológicas
Anestésicos volátiles
Anestésicos intravenosos
Bloqueadores neuromusculares
Hipotermia
Desequilibrios hidroelectrolíticos
Hipoglucemia
Hipoxia
Isquemia cerebral
Hemorragia intracraneal
Resección quirúrgica extensa

Criterios para extubación tras intervenciones
neuroquirúrgicas
• Manejo adecuado de las secreciones.
• Ausencia de edema de tejidos blandos o hematoma a nivel cérvico-facial (cirugía, intubación, posición prono o sedestación).
FACTORES DE LA VÍA
AEREA
• Ausencia de trabajo respiratorio (uso de músculos accesorios, diaforesis, ansiedad y taquicardia)
• Oxigenación y ventilación adecuadas en ventilación espontanea.
RESPIRATORIOS
• Paciente sin shock, hemorragia activa o arritmias
CARDIOLÓGICOS
• Ausencia de HTIC, focalidad o alteraciones neurológicas inesperadas.
• Ausencia de edema cerebral, hemorragia con o sin PIC aumentada. Ausencia de convulsiones
• Función adecuada de pares craneales bajos (IIX, X, XII), reflejos protectores, deglución, patron respiratorio normal.
NEUROLÓGICOS
• Ausencia de hipo o hipertermia
• Ausencia de sepsis o acidosis metabólica
METABÓLICOS
• Conocimiento de dosis, y farmacocinética de los agentes administrados durante la anestesia en la UCIP.
FARMACOLÓGICOS

Mielodisplasias
meningocele
mielomeningocele
encefalocele
asociados sx VACTERL
36% presentan tráquea
corta
Malformación de Chiari e
hidrocefalia <incidencia alergia al látex
Urgencia quirúrgica: el
cierre se realiza en los
primeros días de vida 24-
48 h para evitar infecciones
IOT: se realiza en decúbito
lateral para evitar el daño
de las membranas
Posición qx: decúbito
prono
Adecuada hidratación MNI PO intubado y en prono

Hidrocefalia
◦ Acumulo de LCR en los ventrículos laterales
◦ Hiperproducción u obstrucción de la salida
◦ Etiología: patologías congénitas (mielomeningocele, Chiari), tumores,
hemorragias o infecciones
◦ Tx: derivaciones ( ventrículos- peritoneales, ventrículo pleurales, ventrículo
atriales) ventriculostomías
◦ Derivación ventrículo peritoneal con compromiso de la fosa posterior hay
riesgo de sangrado por compromiso de senos venosos
◦ Reto: control de la PIC
◦ Inducción de secuencia rápida
◦ La manipulación del 3 ventrículo --< bradicardias y otras arritmias
◦ Control de la temperatura
◦ Adecuada aspiración previo a extubación

Craneosinostosis y deformidades craneofaciales
◦ Asociado a otras malformaciones
◦ Riesgo elevado de VAD
◦ La cirugía se realiza primeros 6 meses de vida
◦ Perdida sanguínea importante
◦ Planificaciones e instauración de métodos de
ahorro de sangre
◦ Monitorización invasiva
◦ Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.
◦ Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo.

Tumores cerebrales
Generalmente
localizados en fosa
posterior
Asociado a
hidrocefalia e
hipertensión
intracraneana
HC, EF,
alteraciones
hidroelectrolíticas
Mayor riesgo de
estómago lleno
Posición qx:
decúbito prono
frecuentemente
Cirugías largas,
importantes
perdidas hemáticas
Monitorización
invasiva

Craneofaringiomas
◦ Localizados a nivel paraselar o intraselar
◦ Pueden extenderse por las estructuras del 3° ventrículo, cisternas de la base, región hipotálamo- hipofisiaria, circulo de
Willis y vía óptica
◦ CC: cefalea, hidrocefalia, alteraciones visuales y endocrinas
◦ DI  importante mantener la osmolaridad del compartimiento extracelular

Cirugía de epilepsia
◦ Se colocan unos electrodos de estimulación cerebral profunda, lobectomías frontales o temporales, callosotomia, resecciones
focales
◦ Importante conocer tx anticomicial
◦ Terapia anticonvulsivante en el preoperatorio inmediato
◦ Electrocorticografía por lo que se debe adaptar la anestesia
◦ TIVA

Escoliosis
◦ Asociado: mielodisplasia, alergia al látex, alteraciones
cardiovasculares y respiratorias
◦ Sx restrictivo (afecta CV, CPT y volumen residual)
◦ Alteraciones gasométricas; hipoxia e hipercapnia
◦ Riesgo de broncoaspiración
◦ Pseudocuadro de pericarditis constrictiva
◦ Riesgo de hemorragia masiva
◦ Monitorización invasiva, MNI
◦ TIVA

Alteraciones de la charnela occipito cervical:
malformación de Chiari
◦ Se trata de un desplazamiento de las amígdalas
cerebelosas y del tronco encefálico a la parte
superior del canal medular cervical
◦ CC: hidrocefalia obstructiva y trastornos
neurovegetativos derivados de la compresión del
tronco y de los pares craneales
◦ A veces cursa con estridor por parálisis de las
cuerdas vocales traqueostomía

Traumatismo craneoencefálico
◦ Se debe prevenir la hipoxia, hipotensión arterial, controlar la elevación de la PIC
◦ Objetivos
◦ Inducción suave, manteniendo la estabilidad hemodinámica y PPC y evitar incrementos de la PIC
◦ PPC 40 mmHg
◦ Mantener hemostasia
◦ Corrección equilibrio acido base e hidroelectrolítico
◦ Promover una rápida recuperación PO
◦ La tendencia actual es la TIVA
◦ El uso de corticoesteroides está CI

Referencias
◦ Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.
◦ Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo.
◦ Paul G. Barash. (2017). Anestesia clínica. Philadelphia : Wolters Kluwer.

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