Neuroanestesia pediátrica

NEUROANESTESIOLOGÍA
EN PACIENTE PEDIÁTRICO
Mar Zatarain Orta
R3A
UMAE 25 – Monterrey, NL

CONTENIDO
Neuroanatomía
Neurofisiología
Consideraciones quirúrgicas
Evaluación Preanestésica
Monitorización
Inducción
Vía aérea
Mantenimiento
Despertar

DESARROLLO DE SNC
Día 12: Desarrollo de la
notocorda
Día 18: Notocorda forma la
placa neural que formara
surco neural
Pliegues neuronales se elevan
y fusionan en la linea media
para formar el tubo neural
Días 30-52: Se produce
canalización, se forman los
segmentos sacrococcígeos
Día 46: comienza
diferenciación regresiva y
continua hasta el nacimiento
Durante este proceso el
exceso de células formadas
durante la recanlización sufren
necrosis dejando la cauda
equina y filum terminal.
NATALIA PÉREZ DE ARRIBA. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. ESPAÑA: PUNTO ROJOS LIBROS.

ANATOMÍA
90% del tamaño del cráneo
se alcanza 1er año de vida
y 95% a los 5 años
Aproximadamente a los 7
años el cremiento es
completo .
Cráneo unilaminar al
nacimiento y diploe aparece
sobre los 4 años.
Duramadre no está
adherida al hueso como en
adultos y es más elástica.
La boveda craneal del niño
se caracteriza por tener
mayor vasculirización y ser
más flexible (contiene mas
cartílago)

COLUMNA
Al cuarto mes de gestación la
médula ocupa todo el canal.
Al naciemiento llega a L3 y al
año L2 con el extremo inferior
de la duramadre en S2.

SNA
Parasimpático
Efectos cardiovasculares
totalmente funcionales después
del nacimiento.
Se puede producir apnea,
bradicardia o laringoespasmo
debido a la activación del reflejo
laríngeo por excitación de los
receptores ubicados en la cara,
nariz y las vías respiratorias
superiores del recién nacido
Simpático
Efecto simpático se observa a
partir de los 4 y los 6 meses.
Barorreflejos que involucran los
centros vasomotores para
mentener la TA y la FC son
funcionales en el RN desde el
nacimiento.

FONTANELAS
Fontanela
posterior
•Cierra a
los 2
meses
Fontanela
anterior
•Cierre
entre los
4 y los
26
meses
Fontanela
esfenoidal
y
mastoidea
•Cierre
entre los
2-3
meses y
el año
Otras
suturas
• Cierre
a los
10
años
Aumenta la
distensibilidad o
compliance, permite el
aumento leve de volumen
IC
NL: ligeramente cóncavas
y con pulso palpable
Fontanela ligeramente
abombada = llanto, tos,
vómito, o aumento de la
PIC
Fontanela deprimida =
deshidratación - drenaje
excesivo LCR

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Varía con la edad.
Prematuros y los RNT tienen
un FSC más bajo que los
adultos = más vulnerables a
la isquemia cerebral.
Lactantes y los niños mayores
tienen un FSC más alto que
los adultos.
El FSC alcanza su punto
máximo entre los 2 y los 4
años de edad y se estabiliza a
los 12 años.

PPC
PAM y PIC
•En los niños varían
según el grupo de
edad.
PA
•Cálculo de la PA, la
talla y el peso al nacer,
se debe considerar la
edad gestacional.
•Para definir la
hipotensión en
neonatos y niños
pequeños, se suele
considerar la PAS y no
la PAM
PIC
•Varía entre 1,5 y 6
mmHg en el recién
nacido y de 3 a 7
mmHg en niños.

PACO2
El CO2 es el determinante más importante
del FSC.
Los vasos sanguíneos cerebrales son
susceptibles a los cambios en la PaCO2.
El FSC varía casi linealmente con la
concentración arterial de dióxido de
carbono entre 18,5 y 60 mmHg.
La hiperventilación restablece la
autorregulación en el neonato como en el
adulto.

REACTIVIDAD CEREBROVASCULAR
AL CO2
Cambios en el CVR y el CBF en respuesta a los cambios en la
PaCO2 = reactividad cerebrovascular al dióxido de carbono
Reactividad absoluta al CO2 = cambio en el FSC (ml/min)
por unidad de cambio en la PaCO2 (mmHg).
Reactividad relativa al CO2 = porcentaje (%) de cambio.
Reactividad cerebrovascular al CO2 se conserva en los niños
prematuros, a término, niños pequeños y grandes.

PAO2
El impacto de la PaO2 es de menor importancia
que la PaCO2
PaO2 entre 50 y 300 mmHg no modifica mucho
el tono cerebrovascular
FSC aumenta hasta que la PaO2 <50 mmHg
Si 30 mmHg = el FSCx2
Mecanismos de autorregulación cerebral se
interrumpen cuando la hipoxia es muy
importnate, produciendo una vasodilatación
hipóxica global

Con Hto <28% ↓ viscosidad y
mejora el FSC, ↓ capacidad de
transporte de oxígeno y puede
provocar vasodilatación.
Con Hto >44% aumenta la
viscosidad de la sangre y ↓ FSC.
Con Hto 30% hay un suministro
óptimo de oxígeno cerebral.
Con ↓ o ↑ de 1°C = ↓ CMRO2 de 6-
7% con respecto a la basal.
Con 27 °C = supresión leve en el
EEG
Con 17 °C = supresión completa del
EEG
Con >42°C = disminución de
CMRO2, por lesión neuronal y a la
desnaturalización de las proteínas.
HEMATOCRITO
TEMPERATURA

GLUCOSA
ANESTÉSICOS
CMRglu es baja en RN = 3,2 mg/100
g/min
Aumentando durante la infancia
hasta alcanzar los valores más altos
a los 3-4 años = 5,3 mg/100 g/
min
Se mantiene hasta los 9 años de
edad y luego disminuye hasta los
valores de los adultos:19-33
μmol/100 g/min
La hipoglucemia induce una
vasodilatación cerebral en regiones
específicas y no de forma global.
Vasodilatación cerebral se produce a
niveles de glucosa sérica inferiores a
30 mg/dL en neonatos sin
Anestésicos inhalados aumentan
FSC a pesar de disminuir la tasa
metabólica cerebral.
Óxido nitroso es la excpeción
pues aumenta la TMC.
Todos los anestésicos
intravenosos reducen el FSC y la
TMC, excepto la ketamina, que
aumenta tanto la TMC como el
FSC.

VASOPRESORES
Sus efectos sobre el FSC y la TMC son variables con y sin una BHE intacta.
Al iniciar vasopresores en niños para mejorar la hemodinamia tener cuidado
ya que pueden aumentar el FSC, aumentando también la PIC.

TASA METABÓLICA CEREBRAL
El metabolismo funcional gasta el 60% del GC, es
responsable de la actividad sináptica excitatoria.
El metabolismo basal usa el resto para el
mantenimiento de la integridad celular.
El CMR varía directamente con la actividad
neuronal.

AUTORREGULACIÓN
CEREBRAL Es la capacidad de los vasos
cerebrales de mantener un FSC
casi constante.
Respuesta lenta o
autorregulación estática
Hay un cambio en el FSC
que se observa durante
varios minutos a horas.
Respuesta rápida o
autorregulación
dinámica
Cambio en el FSC en
respuesta a las
pulsaciones de presión
observadas en segundos.

HIPÓTESIS DE LA
AUTORREGULACIÓN CEREBRAL
Autorregulación
Cerebral
Hipótesis
miogénica
Hipótesis
metabólica
Hipótesis de
astrocitos
Hipótesis
neurogénica
Hipótesis
endotelia

AUTORREGULACIÓN CEREBRAL
EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
En px RN la AC se conserva en un rango de
PAM de 25-60 mmHg (estudios en pacientes en
UCIN con ventilación mecánica, no hay estudios
sobre la AC en niños sanos despiertos).
La autorregulación de la presión responde más
rápido en los neonatos (en 2 s) que en los
adultos (en 4-10 s).
El límite inferior de la AC en niños entre 6
meses y 2 años fue de 60 ± 9 mmHg.
La prematuridad, los traumatismos
cerebrales, las lesiones cerebrales hipóxicas,
la hemorragia intracraneal, las anomalías
vasculares, las lesiones cardíacas congénitas
y la inflamación cerebral son algunas de las
condiciones que pueden alterar la
autorregulación.

LCR PIC
La producción de LCR es menor
en los niños que en los adultos.
La cantidad de producción de
LCR es de 25 mL/día en RV vs
adultos que es de 500 mL/día.
El volumen total de LCR es menor
en los neonatos (50 mL) que en
los adultos (150 ml).
Su formación y reabsorción se
producen al mismo ritmo con un
recambio de tres a cuatro veces
al día.
VN para los RNT, los lactantes y
los niños pequeños son de 2-6
mmHg y 3-7 mmHg.
En los adultos, se necesitan
aproximadamente 25 ml de
líquido para elevar la PIC basal
en 10 mmHg, mientras que en
los lactantes sólo se necesitan 10
ml.

FACTORES QUE AFECTAN LA PIC
EN NIÑOS
Edema cerebral parenquimatoso
Edema intersticial y vasogénico
Alteraciones en VSC
Obstrucción del flujo de salida del LCR
Déficits de perfusión cerebral focales
Niveles variables de FSC
Reactividad del dióxido de carbono (CO2) cerebrovascular
Vasculitis cerebral

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
Poco margen de autorregulación = Isquemia
Elevado porcentaje GC en cabeza y cerebro = inestabilidad
Compliance en cráneo aumentada = desarrollo síntomas
tardíos
Relación de las patologías cardiacas y respiratorias

Qx en px pedíatrico
Son procedimientos muy
invasivos y complejos, grandes
pérdidas sanguíneas y
desequilibrio hidroelectrolítico.
Las posiciones son extremas
para obtener buen acceso
quirúrgico.
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS

MIELOMENINGOCELE/ENCEFALOCE
LE
Posición para IOT
puede romper
membranas.
Usar soporta
para cabeza o
posición en DL
AGB para
minimizar
cambios
Riesgo de
sangrado
mínimo
Mielomening
ocele
tratamiento
qx
intrauterino

CRANEOSINOSTOSIS
Tratamiento
quirúrgico si a
temprana edad
Gran pérdida
sanguínea
Posibilidad EA US
Doppler precordial
Trendelenburg 
aumentando PA, si
estabilidad
hemodinámica
Técnica endoscópica
 menor sangrado,
menor tiempo
quirúrgico,
recuperación
temprana, menor EA

HIDROCEFALIA
Causas: Hemorragia interventricular, HSA, estenosis de acueducto,
trauma, infección o tumores de fosa posterior.
AGB con SIR  inhalada con presión cricoidea gentil.
Tratamiento quirúrgico: DVP o drenaje ventricular.
Vigilancia postoperatoria: Alteración estado mental y cirugía 
broncoaspiración cuando inicia VO. Obstrucción agudas evitar
aumento PIC.
Ventriculostomía endoscópica: Seguridad pero riesgo sangrado,
hipertensión, arritmias, edema pulmonar.

TUMORES
La mayoría ocurre en la fosa posterior  efecto de masa, obstrucción LCR  HITC e hidrocefalia.
Posición prono + cabezal Mayfield  lesiones cutáneas, hematomas y fracturas.
Riesgo sangrado masivo y embolismo aéreo, depresión respiratoria.
Craniofaringioma es el más común  corticoesteroides previos. Riesgo de diabetes insípida.

ANORMALIDADES VASCULARES
Raras en lactantes y niños.
Tienen manifestación temprana.
MAV asociado a ICC  uso inotrópico.
Consideraciones: Sangrado masivo, por lo tanto monitoreo
hemodinámico y accesos venosos.
Síndrome Moyamoya: enfermedad vaso-oclusiva crónica de la
carótida interna  ataques isquémicos, infartos recurrentes. Se debe
priorizar PPC con hidratación, evitar hipercapnia, mantener PAM.

CIRUGÍA ESPINAL
Principal causa de laminectomía en niños: disrafismo espinal.
Segunda alteración más común es mielomeningocele.
Relacionado a alergia al látex 50%  riesgo anafilaxia.
Si electromiografía transoperatoria = evitar BNM.

TRAUMA
Cabeza es el punto de impacto de
lesiones.
Inmovilización cervical para evitar lesión
medular.
Preservar la TA de acuerdo a la edad y
preservar perfusión tisular 
resucitación con cristaloides y
hemoderivados.
Vigilar trauma abdominal y fracturas de
huesos largos.

OBJETIVOS ANESTÉSICOS
Mantener adecuado FSC,
PPC y SatO2
Evitar ↑ PIC si existe
pérdida de la
autorregulación cerebral
Mantener la estabilidad
del parénquima cerebral
favoreciendo la
exposición del campo
quirúrgico
Mantener estabilidad
hemodinámica y
homeostática
Tratar complicaciones
intraoperatorias.
Conseguir una
recuperación
postoperatoria rápida
para evaluación
neurológica precoz

VALORACION
PREANESTÉSICA
Sucesos prenatales
Antecedentes neonatales
Internamientos previos
Exploración por aparatos y sistemas
Antecedentes de convulsiones, antecedentes anóxico-isquémicos.
Reacciones a medicamentos
Antecedentes quirúrgico anestésicos
Antecedentes heredo familiares  complicaciones en quirófano, muerte súbita infantil,
distrofias, infecciones.

EVALUACIÓN DEL ESTADO
NEUROLÓGICO
Estado de
conciencia
Pupilas PC
Movimientos
anormales
Niveles séricos
de
anticomisiales
EEC PIC Déficit focal

MONITORIZACIÓN EN
NEUROANESTESIA PEDIÁTRICA
PANI EKG
5 derivaciones
Evaluar FC, ritmo y alteraciones
en ST

MONITORIZACIÓN EN
Temperatura
Tº central se mide con una sonda de
temperatura esofágica.
Sitios alternativos para medir la
temperatura central son el recto, la
nasofaringe y la axila aunque cada
zona tiene sus limitaciones.
Presión Arterial Invasiva
Objetivo: evitar la hipotensión,
mantener presión de perfusión
cerebral adecuada y minimizar las
lesiones por cambios transitorios de
presión.
A. temporal asocia al infarto cerebral
por irrigación retrógrada = evitar
canulación.
A. humeral no tiene circulación
colateral = isquemia.
Px con Ductus, hernia diafragmática
y coartación aórtica, la indicación es
un catéter arterial preductal en la
arteria radial.

MONITORIZACIÓN EN
BIS PIC
Potenciales
evocados
somatosensoriales
PESS
Potenciales
evocados motores
PEM

INDUCCIÓN
Evitar la hipotensión por
bradicardia.
Más fx en neonatos pues
volumen minuto depende
de FC.
Uso de atropina.
Uso de BNMND para IOT
Inducción
inhalada
•Pacientes no
canalizados
•↑ FSC y PIC
Inducción IV
•Evitar el uso
de
anestésicos
inhalados

MANTENIMIENTO
Sevofluorano: inductor más
comúnmente usado en px
pediátrico, después el uso de
opioide + isofluorano.
Mantenimiento de BNM
para evitar movimiento del
paciente y ↓ el uso de otros
antestésicos
Si el px tiene tx previo con
anticonvulsivos, las dosis
de opioide y BNM serán
mayores por el
metabolismo enzimático.
Evitar uso de BNM si es
necesaria evaluación
motora durante el
transanestésico.
Evitar hipotensión,
hipocapnia, alteraciones
glucémicas, alteraciones en
temperatura y oxigenación
para disminuir el riesgo de
compromiso neuronal.

MANEJO DE LÍQUIDOS
Mantener normovolemia durante el
procedimiento.
Estimar volumen sanguíneo y el sangrado
permisible del paciente.
Solución usada durante neurocirugía: NaCl
0.9% por ser levemente hiperosmolar,
ayudando a minimizar el edema cerebral.
Reposición 1:3:1
Reposición adicional de 3-10 ml/kg/hr
dependerá de exposición quirúrgica y
duración de la cirugía
Volumen sanguíneo estimado
Edad Vol (mL/kg)
Neonato pretérmino 100
Neonato a término 90
<1 año 80
1-12 años 75
Adolescentes y
adultos
70

MANEJO DE LÍQUIDOS
Transfusión debe realizarse dependiendo de la cantidad de sangrado,
del tipo de cirugía y de las condiciones del paciente.
Con valores de Hto de 21-25% debería realizarse transfusión
sanguínea.
Pg se transfunde a 10 ml/kg y eso eleva Hto 10%

MANEJO DE LÍQUIDOS
Riesgo elevado de de hipoglucemia, especialmente los pacientes
prematuros = infusión de glucosa a 5-6 mg/kg/hr.
Tomas de glucosa capilar para detectar hipoglucemia.
Manejo de edema cerebral:
 Hiperventilación y elevación de la cabeza sobre el nivel del corazón.
 Manitol a dosis de 0.25-1 g/kg
 Furosemide

DESPERTAR
Los pacientes pediátricos sometidos a un procedimiento sobre el SNC
que implique riesgo de deterioro neurológico o complicaciones
sistémicas deben ser ingresados en un UCIP tras el procedimiento.
La extubación es importante para que la función neurológica pueda
evaluarse inmediatamente después de los procedimientos
neuroquirúrgicos.
Evitar tos, náusea y vómito para no elevar PIC.

CRITERIOS PARA EXTUBACIÓN
•Manejo adecuado de las secreciones.
•Ausencia de edema de tejidos blandos o hematoma a nivel cérvico-facial.
Vía aérea
• Ausencia de esfuerzo respiratorio (uso de músculos accesorios, diaforesis,
ansiedad y taquicardia).
•Oxigenación y ventilación adecuadas.
Factores Respiratorios
•Ausencia de HTIC, focalidad o alteraciones neurológicas inesperadas.
•Ausencia de edema cerebral, hemorragia con o sin PIC aumentada.
•Ausencia de convulsiones.
•Función adecuada de pares craneales bajos (IIX, X, XII) con reflejos protectores.
Factores Neurológicos
•Ausencia de hipo o hipertermia
•Ausencia de sepsis o acidosis metabólica
Fact Metabólicos

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