HIPOFISIS.pptx

ANESTESIA EN CIRUGÍA DE
HIPÓFISIS
R3 ANESTESIOLOGÍA: SENDY MONTENEGRO DIAZ
PROFESOR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NO. 25
MÓDULO DE NEUROANESTESIOLOGÍA

Hipófisis
 Glándula endocrina por excelencia del eje H-
H  homeostasis hormonal, mantener ciclo
reproductivo y coordinar la actividad de
otras glándulas.
 10% de todos los TSNC  90% son
adenomas.
 Hipófisis  silla turca. Clives del esfenoides y
seno esfenoidal.
 Peso 500-900 mg. 15-10-6 mm en adultos.
Arriba, N. P. (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. España: Punto Rojo Libros .
Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. .

Hipófisis
 La glándula hipofisiaria está situada en la “silla turca” del
hueso esfenoides.
 Es una estructura glandular de forma ovoide, gris rojiza,
de no más de 12 mm en su diámetro transverso, 6 mm
verticalmente y 8 mm de diámetro anteroposterior
 peso aproximado de 0.5 a 0.6 g en el hombre adulto y
hasta de 1 g en la mujer embarazada
 Esta glándula se halla unida al hipotálamo mediante el
tallo hipofisiario

Se encuentra en la silla turca, un cavidad ósea
en la base del cráneo en estrecha proximidad a la
superficie inferior del cerebro.
H. anterior
origen 75% de
los tumores
H. Posterior
son raros.
Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 27

 Relación tercer ventrículo,
hipotálamo, quiasma óptico, III,
IV, VI PC y seno cavernoso y ACI.

70 - 90%
25 - 35%
> Hombres
50 a
Adenomas gonadotróficos
más común
Clasificación de Adenomas Hipofisiarios

Clasificación de los adenomas
invasión
CLASIFICACIÓN
DE HARDY
(invasividad
local)
• Microadenomas
• 0: Apariencia hipofisaria normal
• I: Microadenoma menor de 10 mm limitado a la silla turca
Macroadenomas
• II: Macroadenoma mayor de 10 mm limitado a la silla turca
• III: Invasión localizada de la silla turca
• IV: Invasión difusa de la silla turca
CLASIFICACIÓN
DE KNOSP
(invasión al
seno
cavernoso)
Grado 0: no invade el seno cavernoso. El tumor no sobrepasa la línea tangencial que une la pared medial de la arteria carótida interna
supracavernosa con la carótida interna intracavernosa.
Grado 1: el tumor sobrepasa la tangente medial pero no sobrepasa la línea tangencial que une los dos centros de la carótida supra e
intracavernosa.
• Grado 2: se extiende sin sobrepasar la tangente que une los dos bordes laterales de la carótida supra e intracavernosa.
• Grado 3: el tumor se extiende lateralmente sobrepasando la línea tangencial lateral que une la porción carotidea supracavernosa con la
intracavernosa.
• Grado 4: se caracteriza porque la carótida está totalmente englobada por el tumor.

Clasificación
clínica
hormonal

Clasificación radiológica de DEROME

Presentación clínica
 Presentan 3 formas clínicas 
tamaño del tumor y tipo de
células. Sí microadenomas se
relacionan con hipersecreción
y macroadenomas con efecto
de masa.
 Con efecto de masa (1) 
aumento de PIC, cefalea,
visual si >1 cm.
Clínica por efecto de masa
Cefalea por
compresión del
diafragma selar
Hipopituitarismo
por la extensión
intraselar que
comprime o
destruye tejido
Hemianopsia
bitemporal por
extensión
supraselar
Oftalmoplejía y
diplopía por
compresión III, IV,
Y VI.
Hidrocefalia por III
ventrículo.
Rinorrea de LCR
por seno
esfenoidal
HTIC

Arriba, N. P. (2014). Manual de Neuroanestesiay neurocríticos.España:PuntoRojo Libros .
Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia.Enfoqueperioperatorio en el pacienteneurológico..
No funcionales
Hipopituitarismo
Raro: hiperestimulación
ovárica o la pubertad precoz.
Funcionales
Secreción de gonadotropinas:
hipogonadismo
Las deficiencias de hormonas
pituitarias más comunes
fueron:
Hormona de crecimiento (GH) 87%
LH/FSH (hipogonadismo
hipogonadotrópico) 72%
Corticotropina (ACTH) (insuficiencia
suprarrenal secundaria) 30%
Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
(hipotiroidismo central ) 24%

Síndrome por hiper secreción hormonal
Acromegalia
Exceso de GH.
Multisistémica, crónica y
progresiva.
*Ventilación e intubación
difícil por macrognatia,
macroglosia y hipertrofia
de tejidos.
Asociación SAOS, HTA
(50%), HVI, arritmias,
enfermedad isquémica,
bloqueo cardíaco,
cardiomiopatías.
Difícil acceso venoso y
riesgo compresión
nerviosa.
Enfermedad
de
cushing
Exceso de glucocorticoides
debido a hipersecresión de
ACTH.
Obesidad troncular, cara
luna llena, extremidades
delgadas, cuello de búfalo
 intubación difícil y
SAOS.
80% Hipertensos.
Intolerancia a la glucosa o
DM, llegar a HVI e
disfunción ventricular.
Piel friable, venas
periféricas finas. Descenso
en inmunidad celular
Prolactinoma
Más comunes 30%.
Hiperprolactinemia 
galactorrea y desajustes
menstruales en mujeres e
hipogonadismo, reducción
lívido, disfunción eréctil.
Adenoma
productor
de
TSH
Causa rara 2.8%,
diagnóstico tardío. Con
invasión local.
Debe ser controlado el
hipertiroidismo previo a
cirugía.

Hipo secreción hormonal
Déficit ACTH,
aguda.
Eje renina
angiotensina
aldosterona
conservado.
Insuficiencia
adrenocortical
Fallo tiroideo
primario
Susceptibilidad
hemodinámica
tras anestesia.
Lenta respuesta a
hipercapnia e
hipoxia.
Hipotiroidismo
hipofisiario
Déficit producción
ADH.
Compensar
pérdidas urinarias
con aportes
hídricos
equivalentes.
Diuresis
>300ml/hr
durante 2 hrs 
acetato
desmopresina.
Diabetes
insípida

Enfermedad de Cushing (panh
Hipercortisolismo - secreción de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH)
Obesidad central con facies de luna llena respetando el
extremidades
Almohadilla de grasa dorso cervical y supraclavicular,
estrías rojo-moradas, piel delgada y frágil, hirsutismo,
anormalidades psiquiátricas (depresión,psicosis)
Moretones fáciles, acné
Miopatía proximal,
Hipertensión, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina
Osteopenia, amenorrea, disminución, libido, disfunción sexual
Infecciones cutáneas fúngicas superficiales recurrentes

Acromegalia
Sobreproducción de hormona de crecimiento (GH)
+ sobreproducción de insulina factor de
crecimiento 1 (ILGF-1) del hígado
Ampliación de acral (las manos,pies, y otras partes
cuerpo) y grandamiento del corazón y la
vasculatura.
Hipertensión, diabetes mellitus, apnea obstructiva del
sueño, hipertrofia mandibular, hiperostosis facial y
engrosamiento de la piel.

Prolactinoma
Niveles de prolactina
por encima de los
niveles normales de 3 a
20 ng/ml en mujeres y
5–15 ng/ml en hombres
Galactorrea,
amenorrea e infertilidad

Hipertiroidismo
Tumores hipofisarios que
liberan la hormona secretora
de tirotropina (TSH) son una
causa rara de hipertiroidismo
niveles elevados de TSH y
tiroides libre elevada + bocio
difuso

Objetivos - Anestesia
 Optimizar la oxigenación
cerebral
 Mantener la estabilidad
hemodinámica
 Facilitar las condiciones
quirúrgicas

Evaluación preanestésica
 No difiere de la valoración preoperatoria neuroquirúrgica habitual.
Valoración vía aérea
Valoración cardiológica
Valoración respiratoria
Valoración volemia, DHE,
glicemia, compresiones
nerviosas o vasculares.
• VAD, Ventilación difícil en
Cushing y acromegalia.
• HTA, IC, arritmias, HVI.
Semisentado 
ecocardiograma por
cambios hemodinámicos.
• SAOS

 ¿Premedicación?
 SAOS  contraindica BD o
sedantes.
 Antihipertensivos de manera
habitual.
 ¿prevención de insuficiencia
suprarrenal aguda
postoperatoria?
 Idealemente medición de
cortisol postoperatorio c/6 hrs
 andminsitras si <20 mcg/L
o síntomas.

Monitorización y posición
 Monitorización PAI y PVC si comorbilidades.  Arteria cubital comprometida en
acromegálicos 50%.
 Uso de sonda vesical
 Posición
 Mayoría de resecciones son vía transesfenoidal  transnasal (menor pérdida
sanguínea, menor traumatirmo y acceso directo a la glándula y evitando vía
óptica).
 Si transfrontal  tumoración grande y fuera de silla turca.

Posición
 Dependiendo de la posición evitar compresiones
nerviosas.
 Posición semisentada  lento y progresivo, en
HVI, para evitar descenso del retorno venoso.
 Vía transesfenoidal  cirugía limpia contamidada
 profilaxis.

Inducción y mantenimiento
Vía aérea (fijada, flexometálico).
Protección ocular.
Evitar respuesta adrenérgica por cabezal Mayfield/anestesia IN.
Estímulos dolorosos en fractura de septo nasal y esfenoides.
¿TIVA vs AGB? Depende de paciente
Analgesia  Evitar AINES las primeras 6 hrs.
Extubación: retirar gas de vía aérea inferior y vigilar edema. Emersión suave.

Complicaciones intraoperatorias
Hipotensión por posición
Hipertensión arterial
(Mayfield, infiltración)
Embolismo aéreo venoso:
“Espacio cerrado”, no tan
frecuente.
Lesion de ACI o seno
cavernoso: hemorragia,
espasmo, trombosis,
embolia, fístula
carótidocavernosa.

Complicaciones postoperatorias (0.2-
1.2%)
Obstrucción vía
aérea  ATEFL.
Hematoma  consciencia,
movimiento ocular, campo y
agudeza visual. TAC +
reintervención.
Parálisis III y VI
transitoria
Epistaxis  retirada de
taponamientos nasales o 2-3
semanas después. No grave.
Pérdida de LCR
 Maniobra de
Valsalva. Qx si
persiste pese a
punción
lumbar.
Meningitis, sinusitis.

Complicaciones endocrinológicas
Diabetes insípida o
neurogénica
• Déficit total si se pierde
75% de la secreción de
ADH.
• 3 fases (24 hrs)
• 1.- Poliúrica: reposición
urinaria mediante
aporte hídrico, uso
desmopresina.
• 2.- Reducción diuresis:
restricción hídrica y se
suspende
desmopresina. 3.-
Déficit crónico de ADH.
Síndrome de secreción
inadecuada de ADH
• Hiponatremia,.
• Se resuelve con
restricción hídrica 500-
1000 ml/día.
• Casos excepcionales
con solución
hipertónica.

Despertar precoz
● Extubacion temprana o fast track: 6-8hrs posteriores a la cirugia
● Extubacion ultra fast track: extubacion en quirofano

Despertar precoz
● Emersión ideal: suave, evitar tos, hipertensión, esfuerzos
● Permite una valoración neurológica precoz
● Maniobra de Bailey: sustitución del TOT por DSG con el paciente en plano
profundo para disminuir el estimulo
● Extubacion del paciente VAD: alto riesgo, mas común en acromegalia, se
recomienda infusio de remifentanil 0.05-0.1mcg/kg/min para permitir la
ventilación espontanea y reducir la respuesta al TET
● Extubacion con reflejos de la VA presentes, seguir comandos, mantener la
ventilación

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