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- 1. NIH Y NEUMONIA ASPIRATIVA MR1 GIULIANA TORRES INGA
- 2. CASO CLINICO RELATO Acude a urgencias por una disnea progresiva de 72 horas de evolución, tos con expectoración blanquecina, cefalea holocraneal y sensación SAT. Al examen físico: Snc presenta una disminución del nivel de consciencia (EG 13/15) TyP auscultación con sibilancias inspiratorias y espiratorias y crepitantes de predominio basal; sin edemas en miembros inferiores. En la analítica sanguínea linfopenia de 300/l; PCR 0,71 mg/dl. Aga : pH 7,18; pCO2 118 mmHg; pO2 71 mmHg y HCO3 44 mmol/l. Mujer de 40 años antecedente : EPOP // consumidora de heroína y cocaína inhalada T: 37,7 °C; PA de 115/70 mmHg; FR de 22 rpm sat 90% diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 y broncoespasmo severo con acidosis respiratoria y encefalopatía hipercápnica, se inicia tratamiento con ventilación mecánica no invasiva con FiO2 del 100%,
- 3. • A los 10 días del ingreso, la paciente presenta un nuevo empeoramiento respiratorio con aumento de disnea, tos con expectoración purulenta, fiebre de 38,8 °C y desaturación hasta el 86% con gafas nasales a 2 lpm. • En la exploración presenta una TA de 90/45 mmHg y FC de 90 lpm • exploración física paciente se encuentra consciente y alerta. Typ : auscultación pulmonar roncus y crepitantes de predominio en hemitórax derecho. Blanco MC, Vergara AM, Voth AH, Catalán JS. Mujer de 40 años ingresada por neumonía secundaria a una infección por SARS-CoV-2 que a los 10 días de su ingreso presenta un nuevo empeoramiento respiratorio. Medicine (Madr). 2022 Nov;13(66):3922.e1-3922.e3. Spanish. doi: 10.1016/j.med.2022.10.018. Epub 2022 Oct 19. PMID: 36277306; PMCID: PMC9579811.
- 4. NEUMONIA Nuevo infiltrado pulmonar esputo purulento leucocitosis disminución de la oxigenación Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on July 17, 2016
- 5. NEUMONIA NOSOCOMIAL neumonía que no se incuba en el momento del ingreso hospitalario y que ocurre 48 horas o más después del ingreso Una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en el ámbito hospitalario Neumonía adquirida en el hospital (NHA) Neumonía asociada a ventilador (NAV) Neumonía adquirida ≥48 horas después de la intubación endotraqueal Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on July 17, 2016
- 6. Epidemiología • Casos de NN se producen en las salas de hospitalización convencional, con una incidencia de entre 3 y 7 episodios por cada 1.000 admisiones hospitalarias • En pacientes menores de 35 años supone un total de 5 casos por cada 1.000 pacientes hospitalizados y en pacientes mayores de 65 años
- 7. PATOGENESIS • La NAH y la neumonía asociada a VM está relacionada con el número y la virulencia de los microorganismos que ingresan al tracto respiratorio inferior y la respuesta del huésped. • La principal ruta de infección de los pulmones es a través de la micro aspiración de organismos que han colonizado el tracto orofaríngeo. MICROBIOLOGIA Staphylococcus aureus (resistente a meticilina ) Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae especies de Enterobacter Haemophilus influenzae Streptococcus E. coli Acinetobacter baumanni Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on July 17, 2016
- 8. microorganismos causantes de las neumonías IH pueden alcanzar las vías respiratorias inferiores inhalac ión secreciones colonizadas OROFARINGE por contigüidad desde infecciones adyacentes a los pulmones vía hematógena a partir de focos de infección distantes E. Díaz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692–698
- 9. DIAGNÓSTICO • Sospecha en pacientes con un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en las imágenes+ hallazgos clínicos de infección
- 11. MÉTODOS MICROBIOLÓGICOS PARA DIAGNOSTICAR VAP Y HAP muestreo invasivo muestreo no invasivo Mini lavado bronco alveolar Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on July 17, 2016
- 12. EL SCORE CLÍNICO DE INFECCIÓN PULMONAR PARA DIAGNOSTICAR VAP Y HAP Escala valoración Clínica Neumonía Nosocomial (CPSI) Puntos Riesgo 0 a 6 Riesgo Bajo de Neumonía > 6 Riesgo Alto de Neumonía Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on July 17, 2016
- 13. TRATAMIENTO TERAPIA EMPÍRICA • Momento de la administración de antibióticos : una vez que se sospecha clínicamente HAP no asociada al ventilador o neumonía asociada al ventilador, se deben obtener muestras microbiológicas lo antes posible en todos los pacientes. Factores de riesgo de patógenos MDR Uso de antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores Choque séptico en el momento de la NAV SDRA que precede a VAP ≥5 días de hospitalización antes de la aparición de NAV Terapia de reemplazo renal aguda antes del inicio de la NAV Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on July 17, 2016
- 14. Elección de un régimen empírico Opciones de tratamiento empírico sugeridas para neumonía asociada al ventilador clínicamente sospechada en unidades donde la cobertura empírica para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y la cobertura doble antipseudomonas/gramnegativos son apropiadas Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on July 17, 2016
- 15. Elección de un régimen empírico Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American
- 16. TERAPIA DE ADAPTACIÓN Determinar la respuesta clínica y los resultados microbiológicos después del tratamiento antimicrobiano empírico inicial. Reevaluar el estado de un paciente 48 a 72 horas No se ha identificado ningún patógeno y está mejorando clínicamente : se puede suspender el tratamiento empírico para MRSA , Pseudomonas aeruginosa o bacilos gramnegativos multirresistentes (MDR) Patógeno identificado y clínicamente mejorando el régimen empírico debe adaptarse al patrón de susceptibilidad del patógeno
- 17. S. aureus resistente a la meticilina Linezolid y vancomicina S. aureus susceptible a la meticilina : cultivo de esputo o lavado broncoalveolar (BAL) revela MSSA, nafcilina (2 g IV cada cuatro horas), oxacilina (2 g IV cada cuatro horas) cefazolina ( 2 g IV cada ocho horas) Patógenos gramnegativos : beta-lactamasas de espectro no extendido (ESBL) y aislados de Enterobacterales no resistentes a carbapenémicos Las selecciones de antibióticos comunes incluyen Ampicilina sulbactam , cefepima , ceftazidima , piperacilina tazobactam , ciprofloxacina o levofloxacina . P. aeruginosa que no están en shock séptico o en alto riesgo de muerte, y para quienes se conocen los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos, recomendamos la monoterapia Aminoglucósidos Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on July 17, 2016
- 18. NEUMONIA ASPIRATIVA • Neumonía resultante de la entrada de líquido gástrico u orofaríngeo, que puede contener bacterias y/o tener un pH bajo, o sustancias exógenas en las vías respiratorias inferiores. Aspiration Pneumonia Lionel A. Mandell, M.D., and Michael S. Niederman, M.D. N Engl J Med 2019;380:651-63. DOI: 10.1056/NEJMra1714562
- 19. CLASIFICACION Neumonitis Química •Aspiración de sustancias (líquido gástrico ácido) que provocan una reacción inflamatoria en las vías respiratorias inferiores, independientemente de una infección bacteriana. Aspiración Bacteriana •infección activa causada por la inoculación de grandes cantidades de bacterias en los pulmones a través del contenido orogástrico Obstrucción mecánica: •aspiración de líquido o partículas que obstruye las vías respiratorias o desencadena el cierre reflejo de las vías respiratorias Aspiration Pneumonia Lionel A. Mandell, M.D., and Michael S. Niederman, M.D. N Engl J Med 2019;380:651-63. DOI: 10.1056/NEJMra1714562
- 20. La macroaspiración puede ocurrir como resultado de anomalías en el mecanismo de deglución o alteración de la deglución debido a una disfunción del sistema nervioso central. En pacientes con estos trastornos, el contenido orofaríngeo o gástrico puede ingresar al pulmón. Un reflejo de la tos alterado aumenta la probabilidad de que el material aspirado llegue al pulmón Aspiration Pneumonia Lionel A. Mandell, M.D., and Michael S. Niederman, M.D. N Engl J Med 2019;380:651-63. DOI: 10.1056/NEJMra1714562
- 21. DIAGNOSTICO • Dependen de una historia clínica característica (presenciada macroaspiración), factores de riesgo • Hallazgos en la radiografía de tórax. Aspiration Pneumonia Lionel A. Mandell, M.D., and Michael S. Niederman, M.D. N Engl J Med 2019;380:651-63. DOI: 10.1056/NEJMra1714562
- 22. La radiografía muestra un infiltrado cavitario en el lóbulo inferior izquierdo y un infiltrado en el lóbulo superior izquierdo. obstrucción del intestino delgado. Tuvo episodios rde vómitos, con desarrollo de infiltrados pulmonares bilaterales, insuficiencia respiratoria. infiltrado cavitario en el lóbulo superior derecho muestra nuevos infiltrados bilaterales en el pulmón posterior dependiente de la gravedad. Aspiration Pneumonia Lionel A. Mandell, M.D., and Michael S. Niederman, M.D. N Engl J Med 2019;380:651-63. DOI: 10.1056/NEJMra1714562
- 23. Tratamiento Aspiration Pneumonia Lionel A. Mandell, M.D., and Michael S. Niederman, M.D. N Engl J Med 2019;380:651-63. DOI: 10.1056/NEJMra1714562
- 24. Aspiration Pneumonia Lionel A. Mandell, M.D., and Michael S. Niederman, M.D. N Engl J Med 2019;380:651-63. DOI: 10.1056/NEJMra1714562
- 25. Continuación La presencia de disnea, tos con secreciones purulentas, fiebre, disminución de la saturación de oxígeno y roncus y crepitantes durante la auscultación pulmonar debe hacer sospechar la presencia de un proceso infeccioso a nivel respiratorio. la paciente presentaba en la analítica una marcada hemoglobina 9,1 g/dl; plaquetas 370 × 1000/μl; leucocitos 31,6 × 1000/μl; neutrófilos 86,6%; creatinina 0,77 mg/dl; proteína C reactiva 15,09 mg/dl; procalcitonina 2,25 ng/ml; actividad de protrombina del 96%), Hemocultivo negativo radiografía de tórax se observó una consolidación en lóbulo inferior derecho NEUMONÍA NOSOCOMIAL Blanco MC, Vergara AM, Voth AH, Catalán JS. Mujer de 40 años ingresada por neumonía secundaria a una infección por SARS-CoV-2 que a los 10 días de su ingreso presenta un nuevo empeoramiento respiratorio. Medicine (Madr). 2022 Nov;13(66):3922.e1-3922.e3. Spanish. doi: 10.1016/j.med.2022.10.018. Epub 2022 Oct 19. PMID: 36277306; PMCID: PMC9579811.
- 26. Bibliografía • Blanco MC, Vergara AM, Voth AH, Catalán JS. Mujer de 40 años ingresada por neumonía secundaria a una infección por SARS-CoV-2 que a los 10 días de su ingreso presenta un nuevo empeoramiento respiratorio. Medicine (Madr). 2022 Nov;13(66):3922.e1-3922.e3. Spanish. doi: 10.1016/j.med.2022.10.018. Epub 2022 Oct 19. PMID: 36277306; PMCID: PMC9579811. • Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on July 17, 2016 • E. Díaz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692–698 • Aspiration Pneumonia Lionel A. Mandell, M.D., and Michael S. Niederman, M.D. N Engl J Med 2019;380:651- 63. DOI: 10.1056/NEJMra1714562
Notas del editor
- 48 horas y una mejoría clínica a lo largo de la semana siguiente, con disminución de la disnea y la tos, ausencia de fiebre y disminución progresiva de la oxigenoterapia hasta gafas nasales a 4 lpm.
- + 1 de:- Fiebre > 38◦C sin otro origen, o- Leucopenia (< 4.000 mm3) o leucocitosis (>12.000/mm3) + 1 de (2 si N4 o N5):- Esputo purulento o cambio en las características del esputo- Tos o disnea o taquipnea- Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias- Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de oxígeno o aumento de las demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria)
- TEMPRANA primeros cuatro días de hospitalización TARDIA a partir del quinto día después del ingreso hospitalario Los patrones de colonización en las vías respiratorias superiores e inferiores cambiaron en los primeros 3 a 4 días de un patrón comunitario a un patrón nosocomial típico. NAV después de >5 días de hospitalización tienen un mayor riesgo de infección por organismos MDR que los pacientes que desarrollan NAV antes en su hospitalización.
- ]. Debe reconocerse que al menos el 25% de los hemocultivos positivos en pacientes con sospecha de VAP provienen de una fuente no pulmonar. Por lo tanto, los resultados de los hemocultivos podrían proporcionar evidencia de una fuente de infección no pulmonar y podrían revelar bacterias que no se tratan eficazmente con la terapia empírica VAP, un hallazgo potencialmente importante dada la naturaleza imprecisa del diagnóstico de VAP Los datos son aún más limitados para los pacientes con HAP, en quienes las muestras de esputo están disponibles con menos frecuencia que en los pacientes con VAP. Sin embargo, la HAP bacteriémica no es inusual [52]; por lo tanto, los resultados de los hemocultivos pueden proporcionar orientación adicional tanto para el tratamiento con antibióticos como para reducir el tratamiento de HAP y VAP.
- NEUMONIA LIMITADA EN SU PARTE CULMINATE POR LA PLEURA DE LA CISURA MENOR
- El catéter de mini BAL se introduce a través del TOT de diámetro igual o mayor a 7,5 French, empleando un adaptador, con la punta del catéter curvada hacia el lado del pulmón más comprometido según la radiografía o la tomografía axial computada. El catéter externo se avanza hasta alcanzar una posición de enclavamiento que se estima previamente según la talla del paciente. Una vez enclavado se retira 3 cm y se avanza el catéter interno hasta alcanzar nuevamente una posición de enclavamiento. Se inyectan entre 40 a 60 ml de solución salina isotónica, luego se aspira el fluido del lavado y es enviado al laboratorio de microbiología para cultivos cuantitativo a evidencia sugiere que los resultados son similares independientemente de si las muestras se obtienen de forma invasiva o no invasiva y de si los cultivos se realizan de forma cuantitativa o semicuantitativa. evidencia indica que los pacientes cuyos antibióticos se suspenden sobre la base de un cultivo cuantitativo invasivo por debajo del umbral diagnóstico de NAV tienen resultados clínicos similares, menos uso de antibióticos y mejores resultados microbiológicos en comparación con los pacientes cuyos antibióticos se continúan.
- Ha sido aplicado a todas las posibles neumonías nosocomiales, y parece tener gran correlación con las Neumonías Asociadas a Ventilación Mecánica (NAVM), en las cuales hay trabajos que la emplean como una evaluación de la evolución y resolución, y por tanto, como un predictor pronóstico.
- Factores de riesgo específicos para MDR Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos : •Tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCI) en la que >10 por ciento de los bacilos gramnegativos asociados con VAP son resistentes a piperacilina-tazobactam y/o cefepima •Tratamiento en una UCI en la que se desconocen las tasas locales de susceptibilidad a los antimicrobianos entre los bacilos gramnegativos. •Colonización con y/o aislamiento previo de MDR Pseudomonas u otros bacilos gramnegativos en cultivo de cualquier sitio del cuerpo (pero especialmente del tracto respiratorio) Factores de riesgo específicos para MRSA : •Tratamiento en una unidad en la que >10 a 20 por ciento de los aislados de S. aureus asociados con VAP son resistentes a la meticilina •Tratamiento en una unidad en la que se desconoce la prevalencia de MRSA •Colonización con y/o aislamiento previo de MRSA en cultivo de cualquier sitio del cuerpo (pero especialmente del tracto respiratorio)
- Elija una opción grampositiva de la columna A, una opción gramnegativa de la columna B y una opción gramnegativa de la columna C. Tenga en cuenta que es posible que sea necesario modificar las dosis iniciales sugeridas en esta tabla para pacientes con disfunción hepática o renal. . Abreviaturas: CrCl, aclaramiento de creatinina; IV, intravenoso; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina. a Niveles de fármaco y ajuste de dosis y/o intervalos requeridos. b Las infusiones prolongadas pueden ser apropiadas. Consulte la sección XIII sobre optimización farmacocinética/farmacodinámica de la terapia con antibióticos. c En el metanálisis, los regímenes de aminoglucósidos se asociaron con tasas de respuesta clínica más bajas sin diferencias en la mortalidad. d Es posible que sea necesario reducir la dosis en pacientes que pesen <70 kg para prevenir convulsiones. e Las polimixinas deben reservarse para entornos donde existe una alta prevalencia de resistencia a múltiples fármacos y experiencia local en el uso de este medicamento. La dosificación se basa en la actividad de la colistina base (CBA); por ejemplo, un millón de UI de colistina equivale a unos 30 mg de CBA, lo que corresponde a unos 80 mg del profármaco colistimetato. Polimixina B (1 mg = 10 000 unidades) [136]. f En ausencia de otras opciones, es aceptable utilizar aztreonam como agente complementario con otro agente basado en β-lactámico porque tiene diferentes objetivos dentro de la pared celular bacteriana [137].
- Likelihood PROBABILIDAD
- De estos, generalmente se prefiere la cefazolina ya que se asocia con menos efectos adversos (disfunción renal, hepatotoxicidad) en comparación con la oxacilina o la nafcilina.
- trastornos neurológicos, conciencia reducida, trastornos esofágicos, vómitos y aspiración presenciada
- La radiografía de tórax en el Panel A muestra los hallazgos en un hombre de 68 años que presentó una historia de varias semanasde tos, sangre en el esputo y una pérdida de peso de 6,8 kg, pero que por lo demás gozaba de buena salud en general. Él tuvocaries dental extensa e inflamación gingival. No bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas pero sí tomaba un antidepresivo.Se sabe que causa somnolencia. La radiografía muestra un infiltrado cavitario en el lóbulo inferior izquierdo y un infiltradoen el lóbulo superior izquierdo. a radiografía del Panel B corresponde a un hombre de 84 años con obstrucción del intestino delgado.Tuvo episodios repetidos de vómitos, con desarrollo de infiltrados pulmonares bilaterales, insuficiencia respiratoria ysíndrome de distrés respiratorio agudo. Los cultivos iniciales fueron estériles, pero una semana después seguía teniendo infiltrados pulmonares.y el cultivo de esputo mostró Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
- Al tratarse de una paciente ingresada en el hospital durante más de 48 horas, la sospecha inicial sería de neumonía nosocomial, con posible implicación de gérmenes multirresistentes. Como factores de riesgo para su desarrollo tenemos: ingreso superior a 5 días, antecedente de EPOC, antibioterapia reciente y tratamiento con corticoides. También hay que tener en cuenta que la paciente presentaba una boca séptica con un flemón dentario, por lo que también pueden estar implicados gérmenes anaerobios Dentro de las primeras 24 horas, se obtuvo el resultado de la tinción de Gram del esputo de la paciente que mostraba bacilos gramnegativos, siendo identificado a las 48 horas como Pseudomonas aeruginosa.. En este caso, se inició un tratamiento con meropenem, amikacina y linezolid. En base a esto y dado el alto riesgo de desarrollo de resistencias a meropenem, se modificó la antibioterapia de acuerdo con el espectro antimicrobiano a ceftazidima-avibactam y colistina nebulizada y se suspendió linezolid. La paciente continuó con una mejoría progresiva, con disminución de la consolidación en la radiografía de control, recibiendo el alta domiciliaria a los 21 días del inicio del proceso.