Este documento establece los criterios para la elaboración, manejo, archivo y conservación del expediente clínico de los pacientes. Señala que el expediente clínico debe contener información personal del paciente así como registros médicos que documenten su estado de salud de manera oportuna, responsable y eficiente. Además, destaca la importancia de mantener la confidencialidad de la información contenida en el expediente clínico.

1. NOM-168-SSA1-1998, DEL
EXPEDIENTE CLINICO
NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLINICO
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS
LIC. ENFERMERIA
SALUD PUBLICA

2. En coolaboracion….

3. • La revision y actualizacion de esta norma,
tiene como proposito establecer con
precision los criterios cientificos, eticos,
tecnologicos y administrativos obligatorios.

4. integracion
uso
manejo
archivo
conservacionpropiedad
titularidad
confidencialidad
elaboracion

5. • Requiere de una participacion
comprometida de:
MEDICOS
ENFERMER@S
PERSONAL DEL AREA DE SALUD

6. BRINDAR:
• Oportuna
• Responsible
• Eficiente
• Amable

7. EXPEDIENTE CLINICO
• Relevancia para la materalizacion del
derecho a la proteccion de la salud.

8. Conjunto unico de informacion y datos
personales de un paciente, puede estar
integrado por documentos escritos,
graficos, imagenologicos, electronicos,
magneticos, electromagneticos, opticos,
magneto-opticos.

9. Asi como describir el estado de salud del
paciente , con registros de mayor
relevancia para su correcta integracion,
buscando generar los mayores beneficios.
CONFIDENCIALIDAD- SECRETO PROFESIONAL

10. 5. GENERALIDADES
• Tipo, nombre y domicilio del
establecimiento y en su caso nombre de la
institucion a la que pertenece.
• La razon y denominacion social del
propietario.
• Nombre, sexo, edad y domicilio del
paciente.

11. • Por tratarse de documentos elaborados en
interes y beneficio del paciente, deberan
ser conservados por un periodo minimo de
5 @, contados apartir del ultimo acto
medico.
• La solicitud de este, sera mediante forma
escrita.

12. Las notas medicas, reportes y
otros documentos generados ..
• Deberan contener fecha, hora y nombre
completo de quien lo elabora, asi como la
firma autografa , electronica o digital.
• Las notas en el expediente deberan
expresarse en lenguaje tecnico-medico,
sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.

13. El expediente tiene los
siguientes componentes:
• Hoja de control de signos vitales
• Hoja de indicaciones medicas
• Hoja de Historia clinica
• Hoja de Evolucion clinica
• Hoja de examenes de laboratorio

14. • Hoja de anotaciones de enfermeria
• Hoja de ingreso y egreso
• Hoja de identificacion
• Hoja de reporte operatorio
• Hoja de balance hidrico

15. La elaboracion adecuada del expediente
clinico, es demostrativa de los altos
niveles de excelencia alcanzados en la
practica clinica por una institucion y su
personal medico.

16. BIBLIOGRAFIA
• DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACION.