La norma establece los criterios para la elaboración, manejo y confidencialidad de los expedientes clínicos en México. Señala que el expediente clínico es el conjunto único de información personal de un paciente que debe integrarse en cualquier establecimiento médico. Debe contener registros escritos, gráficos e imágenes relacionadas con la atención del paciente. Además, establece que la información del expediente clínico es confidencial y sólo puede ser revelada a autoridades competentes.

1. Lic. TS Lilian Vanessa Martínez Carmona
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-
SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

2. Objetivo:
Revisar la norma 04, para conocer con precisión
los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico, el cual se constituye en una
herramienta de uso obligatorio para el personal
del área de la salud, de los sectores público,
social y privado que integran el Sistema Nacional
de Salud.

3. Expediente Clínico
 Es el conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que se integra dentro
de todo tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado, el cual,
consta de documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los cuales, el personal
de salud deberá hacer los registros, anotaciones,
en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables.

4. INSTRUMENTO
FUNDAMENTAL
 El expediente clínico es un instrumento de gran
relevancia para la materialización del derecho a
la protección de la salud. Se trata del conjunto único
de información y datos personales de un paciente,
que puede estar integrado por documentos escritos,
gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-
ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se
hace constar en diferentes momentos del proceso de
la atención médica, las diversas intervenciones del
personal del área de la salud, así como describir
el estado de salud del paciente; además de incluir
en su caso, datos acerca del bienestar físico,
mental y social del mismo.

5. Respecto a la Intervención Social
 En ese sentido, se han considerado aquellos
datos que se refieren a su identidad personal y
los que proporciona en relación con su
padecimiento; a todos ellos, se les considera
información confidencial. Lo anterior ratifica y
consolida el principio ético del secreto
profesional.
 5.11 Las notas en el expediente deberán
expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras
ni tachaduras, sin uso de corrector y conservarse
en buen estado.

6. Tener siempre en cuenta:
Con base a la Norma 04. Se debe considerar :
 Punto 5. 1: Los prestadores de servicios de atención
médica de los establecimientos de carácter público,
social y privado, estarán obligados a integrar y
conservar el expediente clínico los establecimientos
serán solidariamente responsables respecto del
cumplimiento de esta obligación, por parte
del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.
 Punto 5.2: Todo expediente debe tener los siguientes
datos:
1. Nombre del paciente COMPLETO sin abreviaturas,
dirección, edad y sexo. Lo mismo aplica para notas
de seguimiento.

7. Fundamental
 5.7 En los establecimientos para la atención
médica, la información contenida en el
expediente clínico será manejada con discreción
y confidencialidad, por todo el personal del
establecimiento, atendiendo a los principios
científicos y éticos que orientan la práctica
médica, así como, las disposiciones
establecidas en la Norma Oficial Mexicana,
referida en el numeral 3.14 de esta norma y
demás disposiciones jurídicas aplicables.
 Sólo será dada a conocer a las autoridades
judiciales, órganos de procuración de justicia y
autoridades administrativas.
Toda acción deberá ser registrada, pues son