Normas mínimas de calidad enfermera ASN Malaga

AREA SANITARIA
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DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
NORMAS MÍNIMAS DE CALIDAD
DEL AREA SANITARIA
NORTE DE MALAGA.
AÑO 2010

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DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
AUTORES
Coordinadores: Antonio J Núñez Montenegro y Javier Santos Perez
Colaboradores: Maria Ángeles Roldan Liébana, Rogelio García Cisneros, Jose
Luis Aguilera Rodríguez, Maria Dolores González Ruiz, Martín Artacho, Remedios
Delgado Viera, Ángeles Valdés Solís, Carmen Parejo García, Laura Córdoba
Garrido, Antonia Venegas Ariza, Concepción Venegas Ariza, Rosa Olmedo
Sánchez, Alfonso Palenzuela Cruz y Carmen Toro Toro
AÑO 2010

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DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
La Atención Primaria de Salud resulta ser el nivel asistencial que mejor se
adapta a las características de la prestación de los cuidados y servicios. Son por
tanto los profesionales de Atención Primaria los encargados de garantizar la
atención de estos usuarios tanto a nivel domiciliario como ambulatorio y con la
creación del Área de Gestión Sanitaria es el mejor escenario donde se pueden
desarrollar y llevar en grado máximo conjuntamente con la unidad de
Residencias del Área.
La creación y el fundamento de estas normas tienen como finalidad la
estandarización de las actuaciones de los profesionales, la aplicación uniforme y
homogénea de los cuidados y recursos que requieren los usuarios. La utilización
de estas Normas Básicas viene propiciada por los continuos y variados cambios
dentro del a organización con objeto de mejorar la calidad asistencial.
Las normas de calidad las presentamos como herramienta con la que se
analicen los diversos componentes que intervienen en la prestación sanitaria
para ordenar los diferentes flujos de trabajo de la misma, integrar el
conocimiento actualizado y procurar cierto énfasis en los resultados obtenidos,
teniendo en cuenta las expectativas que tienen los ciudadanos, e intentando
disminuir la variabilidad de las actuaciones de los profesionales hasta lograr un
grado de homogeneidad razonable.
Se trata, pues, de impulsar un cambio en la organización basado en la
fuerte implicación de los profesionales y en su capacidad de introducir la idea de
mejora continua de la calidad, profesionalidad, y de llevarlo a cabo desde un
enfoque centrado en el usuario.
Antonio J. Núñez Montenegro
Subdirector de Enfermería
Área Sanitaria Norte de Málaga

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ÍNDICE
1. Introducción
2. Normas generales
3. Inmovilizados/Incapacitados
4. UPP
5. Incontinencia Urinaria
6. Pluripatológico
7. Paciente Paliativo
8. Diabetes Mellitus
9. Riesgo Cardiovascular
10.Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
11.Trastorno Mental Grave
12.Demencias
13.Cuidadora
14.Institucionalizados

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INTRODUCCIÓN
En el año 2008 se inicio por primera vez la evaluación de la atención
enfermera al paciente, en base a criterios objetivos, en determinados censos de
población que es habitual el contacto con ellos. En el año 2009 se ha
consensuado con los equipos de Atención Primaria estas normas, se realizaron
grupos de trabajo en todas las zonas básicas e incluso un registro para aportar
ideas que surgen en el día a día. El objetivo es centrar la atención en el usuario
de forma que se puedan medir “Porcentaje de pacientes con cumplimiento
simultáneo de las normas de calidad del PE (proceso enfermero)”. Con esta
estrategia pretendemos que el trabajo de los profesionales tenga un reflejo
directo en la calidad de la asistencia que prestamos al usuario, continuando con
la dinámica de revisión en grupo en este 2010 con objeto de mejorar.
Si bien en la evaluación cualitativa se analizarán un mayor número de
indicadores, hemos creído oportuno señalar las normas de calidad que van a ser
consideradas de cumplimiento “mínimo”, avanzado y excelente en cada uno de
los grupos de pacientes.
Durante este año 2010, deberíamos trabajar en una línea que nos
acerque cada vez más a la excelencia que estamos buscando en nuestro trabajo
enfermero de cada día. Para ello debemos seguir modificando estas normas de
calidad desde el consenso y la evidencia científica.
En el manual de este año 2010 se han incluido una serie de notas
resaltadas en negrita que nos pueden ayudar en la mejora de los resultados.

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NORMAS GENERALES
Para los pacientes atendidos por los enfermeros por captación propia o
derivación siempre que sea una intervención programa y con unas perspectivas
de continuación, esto quiere decir que no se le exigirá a pacientes atendidos de
forma puntual.
Las necesidades de Virginia Henderson son:
1. Respiración
2. Alimentación/hidratación
3. Eliminación
4. Movilización
5. Reposo/sueño
6. Vestirse/elegir ropa
7. Mantener la temperatura
8. Higiene/integridad de la piel
9. Seguridad
10.Comunicación
11.Creencias y valores
12.Realización personal
13.Actividades lúdicas
14.Aprender/descubrir
De forma más detallada, esta valoración será:
VALORACION INICIAL
1.- RESPIRACION:
- ¿Tiene dificultades para respirar?. Especificar.
- Tos, expectoración.
- ¿Es fumador?. Nº de cigarrillos al día
- ¿Es ex fumador? ¿cuántos años hace que lo dejó?
- Recursos que utiliza para mejorar la respiración.

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2.- ALIMENTACION/HIDRATACION:
- IMC, ¿signos de deshidratación?, falta de piezas dentarias, prótesis
dental.
- Ingesta diaria, número de comidas, horarios.
- Líquidos: Alcohol, café, té, otros.
- ¿tiene o debe seguir algún tipo de dieta?. Especificar.
- ¿Tiene alguna intolerancia alimentaria?.
- Dificultades de masticación, deglución, digestión.
- Conoce su peso ideal. Está de acuerdo con su peso actual.
- ¿Tiene dificultades para mantener su peso?.
3.- ELIMINACION:
- Orina: frecuencia, aspecto, cantidad.
- Heces: frecuencia, aspecto, cantidad.
- Menstruación.
- Utiliza dispositivos (dificultades).
4.- MOVILIZACION:
- ¿Presenta algún problema que le dificulte el movimiento?:
levantarse, sentarse, caminar…
- Repercusión en las actividades de la vida diaria.
- Recursos que utiliza.
- Actividad física.
- Dolores. Especificar.
5.- REPOSO/SUEÑO:
- Horas diaria de sueño y distribución.
- ¿Duerme de día?.
- Se levanta descansado.
- Necesita ayuda para dormir: de que tipo.

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6.- VESTIRSE Y ELEGIR LA ROPA:
- Aspecto físico: limpio, sucio, descuidado. ¿Utiliza ropa adecuada?
- ¿Puede vestirse y desvestirse solo?
- ¿Qué recursos utiliza?
7.- MANTENER LA TEMPERATURA:
- Condiciones del hogar.
- Habitualmente tiene sensación de: frío, calor.
- Recursos que utiliza para adaptarse a los cambios de temperatura.
- Qué hace cuando tiene fiebre.
8.- HIGIENE/INTEGRIDAD DE LA PIEL:
- Coloración y aspecto de la piel, mucosas, uñas.
- Cianosis, temperatura, pérdida de vello, edemas, varices, lesiones.
- Higiene bucal.
- ¿Se puede lavar sólo?.
- Hábitos higiénicos.
- Interés/desinterés en mantener las medidas higiénicas.
- Presencia de pulsos distales.
9.- SEGURIDAD:
- Controles de salud periódicos. Vacunas. ¿Acude a las citas?, ¿toma
medicación?, dificultades/apreciación de efectos no deseados, ¿se
automedica?.
- Control ginecológico, odontológica, planificación familiar.
- Prevención de accidentes, riesgo de caidas.
- Hábitos tóxicos.
- Dolor crónico, agudo, ¿qué recursos utiliza?.
- Capacidad de hacer frente a situaciones que amenazan su salud.
- Afrontamiento individual: valoración.
- ¿estrés?, ¿acepta la situación?, ¿busca información a cerca de su
estado?, ¿modifica estilos de vida?, ¿utiliza apoyo social?, ¿solicita
ayuda?, ¿tiene sentimientos negativos hacia sí mismo?.
10.- COMUNICACIÓN:

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- Déficit sensoriales. Gafas, lentes de contacto, audífono.
- ¿Con quién convive? ¿Quién le cuida habitualmente?
- ¿Generalmente manifiesta sus emociones y sentimientos? ¿Tiene
amigos?.
- Cuando necesita ayuda: ¿la solicita?.
- Quiere comentar algún aspecto de su sexualidad.
11.- VALORES Y CREENCIAS:
- ¿Tiene algún conflicto de valores?. Especificar.
- ¿Tiene dificultad en la toma de decisiones?.
- ¿Los cuidados de salud le originan algún conflicto con sus ideas y
valores?. Percepciones/imaginaciones sobre la enfermedad,
técnicas.
- Percepciones de barreras para alcanzar la salud.
- ¿Tiene testamento vital?.
12.- REALIZACION PERSONAL:
- Actividad/trabajo. ¿Le gusta el trabajo que realiza?, ¿se siente útil?.
- ¿El estado de salud actual repercute en sus actividades?
- Recursos que utiliza para solucionarlo.
- ¿Cómo afecta su situación actual de salud a su familia?.
- ¿Participa en la toma de decisiones que le afectan?.
- Autoestima: identidad, imagen corporal, rol.
13.- ACTIVIDADES LUDICAS:
- Actividad/trabajo. ¿Le gusta el trabajo que realiza? ¿se siente útil?.
- En su situación actual ¿ha tenido que modificar alguna de sus
actividades recreativas?.
- ¿Qué actividades recreativas cree que puede realizar actualmente?.
- ¿Considera importante dedicar tiempo libre a actividades de ocio?.
- ¿Conoce los recursos disponibles en la comunidad?.
14.- APRENDER/DESCUBRIR:
- ¿Qué sabe sobre su situación de salud?, ¿lo considera suficiente?.

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- ¿Conoce medidas para mejorar su salud?
- Centros sanitarios: horarios, accesos.
- Comportamientos indicativos de interés por aprender: ¿pregunta?,
¿participa?, ¿propone alternativas?, ¿sabe resolver problemas?,
¿necesita que esté presente otra persona en la entrevista?.
Equivalencia entre la valoración por Virginia Henderson y Majory Gordon,
en este apartado se intenta colaborar con las enfermeras que tiene uso y
costumbres la utilización de los patrones de Gordon para realizar la valoración
de enfermería, ya que las tendencias de los expertos, la Dirección Regional de
Cuidados y la Dirección de Enfermería del Área Sanitaria Norte de Malaga es
realizar la valoración según Virginia Henderson. Por tanto quedaría así:
VIRGINIA HENDERSON MAJORY GORDON
Respiración
Alimentación/hidratación Nutrición
Eliminación Eliminación
Movilización Actividad física y reposo
Reposo/sueño
Vestirse/elegir ropa
Mantener la temperatura
Higiene/integridad de la piel
Seguridad Percepción y manejo de la salud
Afrontamiento y stress
Seguridad y protección
Confor
Comunicación Percepción y cognición
Sexualidad
Creencias y valores Rol y relaciones
Valores y creencias
Realización personal Autopercepción y autoconcepto
Actividades lúdicas Crecimiento y desarrollo

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Aprender/descubrir
Todos los pacientes deben estar identificados en el programa (icono) y/o
proceso correspondiente y los que se atiendan de forma periódica por la
enfermera/o y estén dentro de algunos de los censos deben tener una vez al año
una valoración completa de todas las necesidades. Estos pacientes se deben
citar en agendas personalizada del profesional en tareas de programada centro
o domicilio según en ámbito de intervención. Se codificará en motivo de consulta
con las siguientes claves: RCE Valoración Anual o VDE Valoración Anual
dependiendo de si es en consulta o en domicilio respectivamente y siendo
citados el las agendas correspondientes de actividad en el centro y en domicilio.
Para los pacientes crónicos, siempre y cuando sea necesario para un mejor
control de sus patologías, además deben realizarle una revisión periódica, donde
se valoren las siguientes necesidades como mínimo además de las que
presenten cambios o incidencias: Alimentación/ hidratación, Seguridad referida
tratamiento y riesgo de caídas si > 65 años, movilidad, eliminación y sueño-
descanso, salvo especificaciones por censo. Se codificará en motivo de consulta
con las siguientes claves: RCE o VDE dependiendo de si es en consulta o en
domicilio respectivamente y siendo citados el las agendas correspondientes de
actividad en el centro y en domicilio.
Todos los pacientes atendidos por enfermería deben ser incluidos en los
programas correspondientes.
Todo paciente que presente alguna anomalía o deterioro de la movilidad se le
ha de realizar el test de Norton como criterio de calidad mínimo o el de Braden
como criterio de calidad avanzada y además de uno de estos dos se le realiza el
Barthel se le considera como segundo criterio de calidad avanzada, por último y
como criterio de calidad excelente se le debe realizar el test de riesgo de caídas
múltiples.

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Cualquier paciente que se le detecte o refiera el o la familia una anomalía en
el estado mental se le ha de realizar el test de Pfeiffer como criterio de calidad
mínimo o el Mec- 30 como criterio de calidad avanzada.
Para pacientes que se le detecte algún déficit de autocuidados en
vestirse/elegir ropa y en higiene/integridad de la piel se le realizará un Barthel
como criterio de calidad mínima y se le realizará además el Lawton y Brody
como criterio de calidad avanzada.
Para pacientes y/o cuidadoras/es que se le detecte problemas en creencias y
valores o algún indicio de depresion se le realizará la escala de Yesavage como
criterio de calidad mínimo para pacientes > de 65 años.
Para pacientes y/o cuidadoras/es que se le detecte problemas en creencias y
valores o algún indicio de ansiedad se le realizará la escala de Golddberg como
criterio mínimo de calidad.
En relaciones a la familia que se le detecte un problema se le realizará el
cuestionario de apgar familiar como criterio mínimo de calidad y la escala de
Gijón como criterio de calidad avanzado .
Para todas/os las/os cuidadoras/es que lleven más de seis meses como
cuidador principal se le realizará el Índice del Esfuerzo del Cuidador como
criterio mínimo de calidad.
Para todo problema o diagnóstico detectado se le ha de planificar unas
actividades/intervenciones, como mínimo dos, en base a unos resultados
(marcar como mínimo dos) esperados con la aplicación de estas intervenciones.
El registro que se utilizaran las herramientas de Diraya y para en caso de que
no exista se reflejará en el contenido del motivo correspondiente RCE o VDE.
Método por el que se miden los resultados será lo cuanto mediante diabaco y
los datos cualitativos mediante auditoria.

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Cualquier actividad complementaria que no recogemos como criterio de
intervención mínima se entenderá como de criterio avanzado.
INMOVILIZADOS:
El paciente inmovilizado es el que por algún motivo o circunstancia no se
puede desplazar al centro para recibir la atención sanitaria adecuada, hace
referencia principalmente a problemas de movilidad, por lo que hay que
ofrecerle la atención en el domicilio del paciente. En este apartado cabe hacer
una distinción sobre incapacitado al cual nos referimos cuando el paciente está
incapacitado para realizar alguna actividad, en este sentido no está relacionado
directamente con la movilidad, puede ser de tipo mental, legal, menores y no
son estos los casos a los que aquí nos referimos aunque en determinadas
circunstancias se pueden dar las dos situaciones en el mismo paciente.
POBLACIÓN < 15
AÑOS
> 15
AÑOS
> DE 65
AÑOS
PREVALENCIA EN
> 65 AÑOS
POBLACIÓN
INMOVILIZADA
COBERTURA PACIENTES
EN TTº
ANTEQUERA 8386 42071 8188 15% 1228 100% 784
ARHIDONA 3907 21587 4900 15% 735 100% 529
CAMPILLOS 3175 16873 3458 15% 519 100% 316
MOLLINA 2476 12433 2467 15% 370 100% 260
TOTAL 17944 92964 19013 15% 2852 100% 1889
Todos los pacientes que se atiendan de forma periódica por la enfermera/o
deben tener una vez al año una valoración completa de todas las necesidades.
Se codificará en motivo de consulta con la siguiente clave: VDE Valoración Anual.
Si la atención es por enfermería de enlace los códigos son los mismos solo que
cambiar VDE por VDEEGC y la frecuencia anual también, se deben registrar en la
agenda personalizada del profesional en la actividad de visita domiciliaria
programada.
Para este tipo de pacientes además deben de realizarle una revisión
periódica según especificación o indicación enfermera. Se codificará en motivo

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de consulta con la siguiente clave: VDE. Si la atención es por la enfermera de
enlace el código es VDEEGC.
Todos los pacientes atendidos o identificados deben ser incluidos en el
programa y marcarlo con el icono correspondiente.
Valoración focalizada:
- Alimentación/hidratación
- Eliminación
- Movilización/Actividad
- Seguridad (tratamiento y riesgo de caídas)
- Integridad de la piel
- Identificación de la cuidadora principal
Escalas sugeridas:
- Pfeiffer
- Norton/Braden
- Barthel
- Lawton y brody
- Yesavage
- Cuestionario de apgar familiar si procede
- Escala de caídas múltiples (Anexo I)
Intervenciones:
- Inspección de la piel sobre todo zonas de roce.
- Hidratación y alimentación
- Manejo de las presiones
- Cuidados de la piel
- Cambios posturales
- Enseñanza del proceso
- Revisión del botiquín domiciliario
- Valorar función sensorial
- Manejo del dolor

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Resultados:
- Ausencia de lesión tisular
- Prevención de caídas
- Mejora del estreñimiento
- Transferencia relacionada con la movilidad
- Aceptación del estado de salud (avanzado)
- Continencia (excelente)
Indicadores de calidad:
1. Cuidados de la piel: se evalúa positivamente la ausencia de UPP
Formula para evaluar: número de pacientes inmovilizados con upp*100/ numero
de pacientes inmovilizados.
Fuente: diraya
Estándar de cumplimiento: 10%
Techo: 10%
Suelo: 20%
Valor unitario: cada unidad será proporcional y con el mismo valor y este caso es
1.
2. Realización de recomendaciones sobre su proceso: se evalua la existencia de
registro en Hª de recomendaciones.
Formula para evaluar: número de pacientes con recomendaciones*100/número
de pacientes inmovilizados
Fuente: diraya
Estándar de cumplimiento 100%.
Techo: 100%
Suelo: 90%
1.
NOTA: Durante el año 2009, las escalas más usadas son las del nivel básico. Para
este año 2010, deberíamos hacer especial reseña a la escala de caídas múltiples

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(nos puede ayudar a comparar los datos de este riesgo con los recogidos en el hospital
a los pacientes ingresados en MI) y al test de Yesavage.
PACIENTES CON UPP
El deterioro de la integridad cutánea es un diagnóstico enfermero,
incluido en la taxonomía NANDA, y abarca una multitud de posibles situaciones
que se dan en la clínica diaria, que no siempre requieren el mismo abordaje.
Existe una gran variabilidad en la valoración, prevención y tratamiento de las
mismas.
La prevalencia de UPP media en atención primaria es de 8, 34% de los
pacientes que reciben atención domiciliaría, un 0,54% de los mayores de 65
años y un 0,11% de los mayores de 14 años, por tanto:
POBLACIÓN < 15
AÑOS
> 15
AÑOS
PREVALENCIA
EN > 15 AÑOS
POBLACIÓN
CON UPP
COBERTURA PACIENTE
EN TTº
ANTEQUERA 8386 42071 0,11% 46 100% 30
ARHIDONA 3907 21587 0,11% 24 100% 10
CAMPILLOS 3175 16873 0,11% 19 100% 8
MOLLINA 2476 12433 0,11% 14 100% 7
TOTAL 17944 92964 0,11% 103 100% 55
- Eliminación
- Seguridad referida tratamiento y riesgo de caídas si > 65 años
- Valoración según IMEUP de la UPP
Escalas sugeridas:
- Pfeiffer
- Norton/Braden

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- Barthel
Intervenciones:
- Inspección de la piel sobre todo zonas de roce.
- Hidratación y monitorización nutricional
- Manejo de las presiones
- Cambios posturales
- Enseñanza proceso, procedimiento y tratamiento.
- Aplicación del tratamiento: limpieza, manejo de la carga bacteriana,
mantenimiento de la humedad, desbridamiento y cicatrización.
- Manejo del dolor
Resultados:
- Ausencia de humedad
- Ausencia de lesión tisular
- Resolución del: eritema cutáneo, costra, necrosis, excavación, de la
secreción purulenta, granulación, epitelización.
- Nivel del dolor
1. Identificación de la ulcera: se evalúa si se ha identificado el tipo, estadiaje y
características de la ulcera.
Formula para evaluar: número de pacientes con la correcta identificación/
numero de pacientes con UPP.
Fuente: diraya
Techo: 80%
Suelo: 60%
0,5.
2. Realización de recomendaciones preventivas: se evalua la existencia de

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Formula para evaluar: número de pacientes con recomendaciones/número de
pacientes con Braden igual o inferior a 16 puntos.
Fuente: diraya
Techo: 100%
Suelo: 80%
0,5.
NOTA: En este tipo de pacientes se ha detectado durante la auditoría del año 2009
que faltan por incluir en este programa un gran número de ellos, por lo que durante
este año habría que hacer hincapié en actualizar los censos. Con ello conseguiríamos
una mejor relación entre el número de pacientes con UPP y el gasto de material de
curas.
PACIENTES QUE PRESENTAN IU
La incontinencia urinaria (IU) es por su gravedad, frecuencia,
repercusiones y magnitud un grave problema de nuestra sociedad. Afecta a
todos los grupos de población, edades y ambos sexo, aunque es más frecuente
en mujeres y ancianos.
Deteriora la calidad de vida, limita la autonomía personal, posee graves
repercusiones psicológicas y sociales, predispone para una mayor morbilidad y
mortalidad y provoca un enorme gasto.
La incontinencia urinaria es uno de los síntomas geriátricos más
frecuentes, constituyendo un importante problema sanitario en la población
anciana.
La incontinencia urinaria aparece reflejada en la literatura médica como
un síntoma asociado a multitud de patologías.
Muchos estudios no se ponen de acuerdo en la prevalencia por múltiples
causas y lo que parece que si está claro es que el 15% de las personas > de 65
años la sufren.

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POBLACIÓN < 15
AÑOS
> 15
AÑOS
> DE 65
AÑOS
PREVALENCIA EN >
65 AÑOS
POBLACIÓN
CON IU
COBERTURA PACIENTES
EN TTº
ANTEQUERA 8386 42071 8188 15% 1228 100% 639
ARHIDONA 3907 21587 4900 15% 735 100% 479
CAMPILLOS 3175 16873 3458 15% 519 100% 347
MOLLINA 2476 12433 2467 15% 370 100% 292
TOTAL 17944 92964 19013 15% 2852 100% 1757
- Eliminación
- Integridad de la piel
Escalas:
- Pfeiffer
- Barthel
- Norton/Braden
Intervenciones:
- Entrenamiento del hábito urinario
- Ejercicios del suelo pélvico
Resultados:
- Integridad tisular: piel, membranas y mucosas
- Reconoce la sensación de la micción
- Autocuidado uso del inodoro
1. De prevalencia: prevalencia global de IU en población

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Fórmula para evaluar: número de pacientes con IU/número de pacientes totales
Fuente: diraya
2. De intervención: pacientes con IU revisados anualmente
Fórmula para evaluar: número de pacientes con IU reevaluados en el año *
100/número de pacientes con IU.
Fuente: diraya
Techo: 95%
Suelo: 90%
2.
3. Indicador de gasto: gasto de absorbentes en IU/ pacientes con IU
Fórmula para evaluar: nº de pacientes con consumo de absorbentes * 100/nº
pacientes con IU.
Fuente: farmacia
Estándar: no existe todavía
4. Indicador de gasto: Adecuación del uso y buena práctica.
Formula para evaluar: nº de recetas de absorbentes supernoche /número de
pacientes con IU, ó nº de recetas de absorbentes supernoche/número total
recetas de absorbentes.
Fuente: visado y diraya
Estándar 1
Techo: 1
Suelo: 2
10.
5. Indicador de gasto: Adecuación del uso y buena práctica.
Formula para evaluar: nº de recetas de absorbentes/número de pacientes con
IU.
Fuente: visado y diraya

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Estándar 4
Techo: 3
Suelo: 4
10.
NOTA: En este programa hay que felicitar y animar a los profesionales, ya que el
número de informes de absorbentes que llega a la unidad de visados y requieren
revisión son cada vez menores y en la mayoría de los casos se autorizan por estar
justificados en la historias clínicas.
PLURIPATOLÓGICO
Andalucía, que se ha considerado una de las regiones más rejuvenecidas
de Europa, está cambiando aceleradamente.
Una de las implicaciones del envejecimiento, desde el punto de vista
clínico, es el hecho de que cada vez son más las personas que presentan dos o
más enfermedades crónicas.
La descripción del Proceso Asistencial Integrado de Atención al Paciente
Pluripatológico, trata de identificar y organizar la atención de pacientes con
enfermedades que no tiene cura, que generan deterioro progresivo y pérdida
gradual de autonomía, así como riesgo de sufrir distintas patologías
interrelacionadas, ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y
económicas.
La fragilidad de los pacientes pluripatológicos se ha puesto de manifiesto
en los estudios realizados, constatándose que en atención primaria hasta el 40%
de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas,
el 94% están polimedicados, el 34% presentan un Barthel menor de 60, el 37%
tiene deterioro cognitivo, más del 60% precisan cuidador y el 40% de éstos
tienen signos de sobrecarga.
El paciente pluripatológico obliga, más que ningún otro, a una asistencia
sustentada en la atención compartida entre el nivel primario y hospitalario por

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presentar especial complejidad que, frecuentemente, requiere el rápido acceso a
interconsultas, medios diagnósticos complejos e ingresos hospitalarios.
Por otra parte, hemos de recordar que el fin último de las intervenciones
sobre el paciente pluripatológico es modificar el curso natural de sus
enfermedades demorando su progresión y mejorando su nivel de salud.
Hay muchos pacientes que durante años pueden no requerir una
intervención hospitalaria y un plan de asistencia continuada y, sin embargo,
beneficiarse de la valoración integral por parte de su enfermera de familia.
El registro que toma vital importancia en este aspecto es el informe de
continuidad de cuidados, en el que quedarán reflejadas la evolución y evaluación
del plan de cuidados.
En general estas personas presentan una especial fragilidad clínica por la
concurrencia de más de una patología crónica, con síntomas continuos y
reagudizaciones frecuentes. Se caracteriza por la disminución gradual de su
autonomía y su capacidad funcional, y el consecuente aumento de sus
necesidades de cuidados; con importantes repercusiones personales, familiares,
sociales y económicas.
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia, es importante
el abordaje multidisciplinar e integral así como asegurar la continuidad y
coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles asistenciales.
Un pilar importante en este plan es trabajar conjuntamente con las personas
cuidadoras, mediante la identificación precoz de sus necesidades y la prestación
de ayuda en el desempeño de su papel.
Se ha evidenciado, igualmente, la gran utilidad de la definición para
identificar en Atención Primaria a un colectivo especialmente frágil, permitiendo
seleccionar a una población diana inferior al 1,4% de la población general y en
torno al 5% de la población mayor de 64 años de edad. Sin embargo, también
se ha puesto de manifiesto que el problema de la pluripatología no es exclusivo
de la edad avanzada, ya que hasta el 14% de los pacientes pluripatológico
tienen menos de 64 años de edad.
POBLACIÓN < 15
AÑOS
> 15
AÑOS
TOTAL PREVALENCIA POBLACIÓN
PLURIPATOLÓGICA
COBERTURA PACIENTE
EN TTº

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ENFERMERIA
ANTEQUERA 8386 42071 50457 1,4% 706 100%
ARCHIDONA 3907 21587 25494 1,4% 357 100%
CAMPILLOS 3175 16873 20048 1,4% 281 100%
MOLLINA 2476 12433 14909 1,4% 209 100%
TOTAL 17944 92964 110908 1,4% 1553 100%
- Eliminación
- Identificación de la cuidadora principal
Escalas sugeridas:
- Pfeiffer
- Norton/Braden
- Barthel
- Yesavage
Intervenciones:
- Manejo de los síntomas
- Fomento de la implicación familiar
- Aumentar el afrontamiento
- Potenciación de roles.
Resultados:
- Aceptación del estado de salud
- Reconoce signos y síntomas que indican riesgo
- Cumple régimen terapéutico recomendado

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- 24 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
1. Aceptación de la nueva situación: el paciente debe haberse adaptado a la
nueva situación.
Formula para evaluar: en la escala de Yesavage debe tener una puntuación entre
0-5.
Fuente: diraya
Techo: 80%
Suelo: 60%
0,5.
2. Realización de recomendaciones sobre su proceso: se evalua la existencia de
pacientes pluripatológicos
Fuente: diraya
Techo: 90%
Suelo: 70%
0,5
PACIENTE PALIATIVO
Los cuidados paliativos se basan en una concepción global, activa y
continuada que comprende la atención de los aspectos físicos, psíquicos,
sociales y espirituales de las personas en situación terminal, siendo los objetivos
principales el bienestar y la promoción de la dignidad y autonomía de cada
enfermo o enferma y de su familia.
Entendemos como paciente en situación terminal a quien presenta una
enfermedad avanzada progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de
respuesta al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado
(generalmente inferior a 6 meses), con presencia de síntomas multifactoriales

AREA SANITARIA
NORTE DE MALAGA
- 25 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
intensos y cambiantes, con impacto emocional en la persona, familiares y
grupos sociales y con necesidad de atención integral.
POBLACIÓN < 15
AÑOS
> 15
AÑOS
TOTAL PREVALENCIA POBLACIÓN COBERTURA PACIENTE
EN TTº
ANTEQUERA 8386 42071 50457 0,15% 76 100% 81
ARCHIDONA 3907 21587 25494 0,15% 38 100% 6
CAMPILLOS 3175 16873 20048 0,15% 30 100% 3
MOLLINA 2476 12433 14909 0,15% 22 100% 2
TOTAL 17944 92964 110908 0,15% 166 100% 92
- Eliminación
Escalas sugeridas:
- Pfeiffer
- Norton/Braden
- Barthel
- Cuestionario de apgar familiar
- Yesavage
- Lawton y brody
Intervenciones:
- Manejo del dolor
- Asesoramiento
- Valorar función sensorial
- Cuidados en la agonía

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- 26 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
- Apoyo en la toma de decisiones
- Potenciación de la autoestima
- Apoyo espiritual
- Atención al duelo
Resultados:
- Elasticidad en la piel
- Conducta de cumplimiento
- Descanso
- Duerme
- Confirmación del estado de salud
- Nivel de comodidad
- No estreñimiento
- Mantiene la imagen corporal
- Muerte digna
- Aprendizaje del proceso, procedimiento y tratamiento si exite.
1.Aceptación de la nueva situación: el paciente debe haberse adaptado a la
nueva situación.
Formula para evaluar: en la escala de Yesavage debe tener una puntuación entre
0-5.
Fuente: diraya
Techo: 80%
Suelo: 60%
0,5.
2.Realización de recomendaciones sobre su proceso: se evalua la existencia de
pacientes inmovilizados

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- 27 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
Fuente: diraya
Techo: 100%
Suelo: 80%
0,5.
3. Control del dolor y síntomas.
Formula para evaluar: número de pacientes paliativos en los que persiste los
síntomas más de 48 horas/ total de pacientes paliativos.
Fuente: diraya
Estándar de cumplimiento 90%
Techo: 90%
Suelo: 70%
0,5.
Hacemos nuestros la mayor parte de los indicadores de calidad
establecidos por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, adaptándolos a
nuestro entorno y ampliándolos con algunos otros que creemos importantes.
1 Los pacientes han de tener realizada una evaluación inicial de sus
necesidades que quedará registrada en la historia clínica
100%
2 El equipo debe revisar periódicamente la evaluación de necesidades
del paciente
80%
3 La unidad debe definir un Plan de cuidados o de atención
personalizado para cada paciente
80%
4 El plan de atención debe contemplar el apoyo a las necesidades de
la familia o entorno cuidador del paciente
70%
5 El equipo registrará el control de síntomas y los resultados del plan
terapéutico
70%
6 El equipo realizará la evaluación del dolor 100%
7 Los objetivos terapéuticos del paciente deben ser reevaluados
periódicamente
70%
8 El paciente debe tener identificado un cuidador principal de su
asistencia desde el primer momento de atención
90%
9 El paciente debe tener definido un Plan Fármaco-terapéutico 90%
10 El paciente o su cuidador debe poder ofrecer siempre su
consentimiento informado en las intervenciones que se recomienden
100%

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- 28 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
11 El paciente debe poder acceder a expresar sus voluntades
anticipadas por escrito
40%
12 La unidad debe disponer de un protocolo de detección de las
necesidades de educación del paciente y su familia
100%
13 La unidad debe registrar la educación del paciente y la familia en
una documentación apropiada
75%
14 El paciente y su familia deben recibir educación sobre tratamiento
farmacológico, nutrición y cuidado
70%
15 El equipo identificará y trabajará un Plan de mejora continua de la
calidad
100%
16 El paciente de cuidados paliativos debe disponer de una historia
clínica única y multidisciplinar
70%
17 El paciente debe poder disponer de un informe de asistencia
completo
80%
18 La unidad debe tener estructurada la composición del equipo
interdisciplinar
100%
19 La unidad debe describir el funcionamiento y responsabilidades de
cada miembro del equipo interdisciplinar
70%
20 Los pacientes deben ser atendidos en un entorno que facilite su
intimidad
85%
21 La comunicación y el trato con los pacientes deberán permitir la
confidencialidad
100%
22 El equipo debe realizar las reuniones interdisciplinares establecidas 85%
23 El equipo debe disponer de un conjunto de protocolos mínimos de
atención
100%
24 El equipo debe disponer de un plan anual de formación continuada
de sus miembros
100%
25 El equipo debe establecer un plan de investigación 100%
26 El ESCP adaptará su horario de visitas a las necesidades del
paciente dentro de lo posible.
90%
27 El ESCP tendrá entre sus objetivos el que el paciente fallezca en el
lugar por él elegido
90%
28 Una vez derivado un paciente al ESCP, se realizará un contacto con
el paciente o sus cuidadores para valorar la situación en un plazo no
mayor de 24 horas.
100%
29 En caso de descontrol sintomático la primera visita del ESCP no se
demorará más allá de 24 horas* tras el primer contacto.
80%
30 Se le garantizará al paciente el acceso a analgésicos de tercer
escalón cuando así lo requiera.
100%
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es un proceso crónico que afecta a gran número de
personas, constituyendo un problema personal y de salud pública de enormes
proporciones. En nuestra población, su prevalencia se sitúa en torno al 6% y es

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- 29 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
causa de morbilidad elevada y mortalidad precoz. En estos momentos, se estima
que en Andalucía hay unas 450.000 personas con diabetes, y se sospecha que la
mitad está aún sin diagnosticar.
La diabetes es una patología altamente prevalente, crónica y en la
mayoría de los casos las terapias que se deben poner en marcha para evitar
complicaciones a corto y largo plazo son muy complejas.
Según la OMS la diabetes mellitus es un proceso crónico que engloba un
grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la hiperglucemia
resultante de defectos en la secreción y/o acción de la insulina.
Los criterios diagnósticos de diabetes del Comité de Expertos de la ADA
(1997) y OMS (1999) son:
Glucemia basal Glucemia al azar 2 horas tras SOG
Normal Menor igual a 110 Menor de 140
GBA Más de 110 y menos de 126
TAG Más de 110 y menos de 126 Mayor o igual de
140 y menor de
200
DM Mayor o igual a 126 Mayor o igual a
200 con síntomas
Mayor o igual a
200
GBA: Glucemia basal alterada
SOG: Sobrecarga oral de glucosa
TAG: Tolerancia alterada a la glucosa
DM: Diabetes mellitus
La diabetes puede ser diagnosticada por cualquiera de estos tres
métodos. En presencia de síntomas, una sola determinación de glucemia al azar
es suficiente para establecer el diagnóstico de diabetes. En caso de diabetes
asintomática, es preciso realizar la confirmación en los días siguientes con
cualquiera de los tres métodos. La glucemia en ayunas es el método de elección
para su aplicación en la práctica clínica por ser preciso, de bajo coste,
reproducible y de fácil aplicación.

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- 30 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
No deben efectuarse procedimientos diagnósticos en presencia de una
enfermedad aguda o después de un traumatismo o cirugía ni durante los ciclos
breves de tratamiento con fármacos que eleven la glucemia.
Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen déficit en la secreción de insulina
por destrucción de las células beta pancreáticas. Los pacientes con diabetes
tipo 2 tienen como efecto predominante el aumento de la resistencia a la
insulina con un déficit relativo de insulina asociado. Los pacientes con DM
requieren tratamiento con insulina, y desarrollaran cetoacidosis si no son
insulinizados. Los pacientes con DM2 pueden requerir tratamiento con insulina
para mejorar su control, pero no es habitual que desarrollen cetoacidosis si no
se insulinizan.
El diagnóstico diferencial entre la DM1 y DM2 es:
DM1 DM2
Edad de diagnóstico < 30 años > 40 años
Peso IMC < 25 IMC > 27
Cetonuria ++/+++ -/+
Inicio Brusco Insidioso
Complicación aguda
típica
Cetoacidosis Coma hiperosmolar
Sexo Igual en hombres y
mujeres
Más en mujeres
Herencia 40-50% en gemelos Fuerte (100% en
gemelos)
Genética HLA DR3, DR4 Polimorfismo genético
Factores ambientales Virus No evidencia
Mecanismo autoinmune Sí No
Resistencia a la insulina NO Sí
Insulinemia Baja o nula Variable
Glucagón plasmático Alto. Suprimible Alto. Resistente
Tratamiento Insulina indispensable.
No responde a ADO
Dieta a veces es
suficiente. Responde a
ADO. Insulina a veces

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- 31 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
En el ámbito de la práctica clínica, la diferenciación puede basarse en los
cuatro primeros criterios de la tabla (en amarillo): edad de diagnóstico, peso,
presencia de cuerpos cetónicos en orina y forma de inicio.
POBLACIÓN < 15
AÑOS
> 15
AÑOS
TOTAL PREVALENCIA POBLACIÓN
DIABETICA
COBERTURA PACIENTES
EN TTº
ANTEQUERA 8386 42071 50457 6% 3027 50% 2636
ARCHIDONA 3907 21587 25494 6% 1530 50% 1457
CAMPILLOS 3175 16873 20048 6% 1203 50% 1218
MOLLINA 2476 12433 14909 6% 895 50% 1005
TOTAL 17944 92964 110908 6% 6655 50% 6316
- Eliminación
Escalas sugeridas:
- Evaluación del estado nutricional (MNA) (avanzado)
Intervenciones:
- Exploración y registro del pie diabético
Resultados:
- Control de la diabetes.
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- Sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.(excelente)
1. Indicador de calidad en promoción y prevención.

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- 32 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
Formula para evaluar: Nº de pacientes con recomendaciones enfermeras x 100
/ nº total de diabéticos
Fuente: diraya
Techo: 90%
Suelo: 70%
Valor unitario: cada unidad será proporcional y con el mismo valor y este caso es 0,5.
2. Indicador de identificación del riesgo en el Pie Diabético y práctica clínica.
Formula para evaluar: Nº de diabéticos con exploración del pie x 100/ nº total de
diabéticos
Fuente: diraya
Techo: 70%
Suelo: 50%
3. Indicador de evaluación del Pie Diabético y práctica clínica.
Formula para evaluar: Nº de pacientes que mejoran el pie x 100 / nº de pacientes con
exploración del pie
Fuente: diraya
Techo: 80%
Suelo: 60%
4. Indicador de evaluación del tratamiento y práctica clínica.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes con Hb A1c < 8 / nº total de pacientes con
controles analíticos
Fuente: diraya
Techo: 60%
Suelo: 40%

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- 33 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
NOTA: Aunque se seguirán haciendo talleres para la prescripción de tiras reactivas y
de farmacología diabética, en este programa hay que incidir en la necesidad de
ajustarse lo más posible a los protocolos de prescripción aprobados por el ASNM,
contando siempre con los casos concretos que pueden estar fuera de ellos.
RIESGO CARDIOVASCULAR
Las enfermedades del aparato circulatorio (cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardiaca y enfermedad cerebrovascular) constituyen la primera
causa de muerte en los países occidentales y las dos causas principales de
mortalidad son la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular.
Un factor de riesgo vascular es una característica biológica o una
conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir por una enfermedad
del aparato circulatorio en aquellos individuos que la presentan. Entre los
factores de riesgo vascular causales se incluyen la hipertensión arterial, el
tabaquismo, las dislipemias, la diabetes mellitus y la edad avanzada. Éstos son
básicamente los factores de riesgo vascular mayores e independientes y son los
que tienen una asociación más fuerte con la enfermedad vascular y además son
muy frecuentes en la población:
- El 40% de los andaluces mayores de 12 años fuman.
- El 45% de los adultos andaluces son hipertensos y sólo el 30% de
los que reciben tratamiento farmacológico están adecuadamente
controlados.
- El 20% de los adultos andaluces tienen hipercolesterolemia.
- El 19% de los andaluces entre 25 y 60 años son obesos.
- El 50% de la población andaluza de más de 18 años es sedentaria
o sólo realiza actividad física ligera.
La enfermedad vascular tiene un origen multifactorial y los factores de
riesgo vascular se potencian entre sí y se presentan frecuentemente asociados.
POBLACIÓN TOTAL PREVALENCIA POBLACIÓN
HTA
COBERTURA PACIENTE
EN TTº
ANTEQUERA 50457 15% 7569 100 % 9127
ARCHIDONA 25494 15% 3824 100 % 5388

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- 34 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
CAMPILLOS 20048 15% 3007 100 % 4083
MOLLINA 14909 15% 2236 100 % 2699
TOTAL 110908 15% 16636 100 % 21297
- Respiracion
- Alimentacion/hidratacion
- Movilizacion
- Eliminación
- Registro del hábito tabáquico
Escalas sugeridas:
- Fagerström
Intervenciones:
- Fomento del ejercicio
- Consejo antitabaco
Resultados:
- Control del riesgo: salud cardiovascular: control de peso, dieta, ejercicio,
evitar prácticas de riesgo
- Cumple régimen de tratamiento recomendado
Indicadores de calidad
1. Indicador de calidad en promoción y prevención. Recomendaciones.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes con recomendaciones enfermeras x 100
/ nº total de HTA
Fuente: diraya
Techo: 90%
Suelo: 70%

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NORTE DE MALAGA
- 35 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
2. Indicador de identificación del riesgo en HTA y práctica clínica.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes con cifras de TAS < 140 x 100/ nº total de HTA
Fuente: diraya
Techo: 70%
Suelo: 50%
3 Indicador de identificación del riesgo en HTA y práctica clínica.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes con al menos 5 cifras de TA al año x 100/ nº
total de HTA
Fuente: diraya
Techo: 90%
Suelo: 70%
4. Indicador de identificación del riesgo en HTA y práctica clínica.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes con cifras de TAD < 95 x 100/ nº total de HTA
Fuente: diraya
Techo: 70%
Suelo: 50%
5. Intervención antitabaco.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes fumadores con intervención minima x 100/ nº
total de fumadores.
Fuente: diraya
Techo: 90%
Suelo: 70%

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- 36 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Las enfermedades respiratorias constituyeron, en el año 2002, la tercera
causa de muerte en nuestra Comunidad Autónoma en población mayor de 65
años. De éstas, la EPOC representa la principal causa de muerte. Es muy
previsible que la situación en los próximos años empeore y que éstas cifras se
incrementen progresivamente.
Uno de los problemas claves de esta enfermedad es el infradiagnóstico.
En nuestro país el estudio IBERPOC puso de manifiesto que el 78% de los
pacientes con esta enfermedad no había sido diagnosticado.
Es sobradamente conocida la estrecha relación que guarda esta
patología, en la mayor parte de los enfermos, con el consumo de tabaco. La
prevención primaria de la misma deberá ir dirigida, por lo tanto, en este sentido.
La EPOC es un proceso prevenible y tratable que se caracteriza por una
obstrucción al flujo aéreo no reversible completamente. La obstrucción es
generalmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal frente
a partículas y gases nocivos, producidos principalmente por el tabaco. Aunque la
EPOC afecta al pulmón, tiene consecuencias sistémicas significativas.
La prevalencia de la enfermedad es estimable como el 9% de las
personas mayores de 40 años.
POBLACIÓN > DE 40
AÑOS
PREVALENCIA EN
> 40 AÑOS
POBLACIÓN COBERTURA PACIENTES
EN TTº
ANTEQUERA 23116 9% 2080 50% 617
ARCHIDONA 4195 9% 378 50% 565
CAMPILLOS 9536 9% 858 50% 273
MOLLINA 6902 9% 621 50% 396
TOTAL 43749 9% 3937 50% 1851
- Respiración
- Eliminación
- Movilización

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- 37 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
- Registro del hábito tabáquico
Escalas sugeridas:
- Fagerstrom
Intervenciones:
- Consejo antitabaco
Resultados:
- Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
- Demuestra uso apropiado de inhaladores, difusores y nebulizadores
- Reconoce cambios en su estado de salud
- Cumple régimen terapéutico
1. Intervención antitabaco.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes fumadores con intervención mínima x 100/ nº
total de fumadores.
Fuente: diraya
Techo: 90%
Suelo: 70%
2. Intervención antitabaco derivación.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes fumadores derivados a grupos x 100/ nº total
de fumadores.
Fuente: diraya
Techo: 60%
Suelo: 40%

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- 38 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
3. Intervención practica clínica.
Fórmula para evaluar: Nº de pac con más de un ingreso en el último año x 100 / total
de pacientes.
Fuente: diraya
Estándar de cumplimiento: no hay datos
Techo:
Suelo:
Valor unitario:
4. Intervención promoción y prevención desde la educación sanitaria.
Fórmula para evaluar: Nº pacientes con educación sanitaria x 100 / nº total de
pacientes.
Fuente: diraya
Techo: 80%
Suelo: 60%
TRASTORNO MENTAL GRAVE
Con el concepto de Trastorno Mental Grave (TMG), se designa a un
conjunto de personas que sufren entidades clínicas diferentes, pero que además,
presentan una serie de problemas comunes derivados de la discapacidad
producida por la enfermedad. De esta manera, se ha querido trascender el
diagnóstico clínico, teniendo en cuenta otros parámetros, sanitarios y
sociosanitarios, como base para organizar la atención, en cuanto a
procedimientos e intervenciones, que dichas personas necesitan.
El impacto del TMG, así entendido es enorme en cuanto a la calidad de
vida de los pacientes y sus familiares.
En este proceso, quedan incluidas una serie de categorías diagnósticas,
con duración prolongada de más de dos años, que producen afectación en una o
más áreas del funcionamiento personal y social, y que necesitan un abordaje
desde la complejidad. Dicha complejidad se concreta, no sólo en los diferentes
tratamientos farmacológicos y psicológicos disponibles, sino en la necesidad de

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- 39 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
intervención en el entorno más cercano del paciente y en otros sectores que le
conciernen.
Desde un punto de vista general, puede decirse que no toda psicosis es
un TMG, pero que el TMG exige una psicosis como condición necesaria para su
verificación.
Valoración:
- Alimentación/hidratación:
- Ingesta diaria, número de comidas, horarios
- Movilización:
- Actividad física
- Reposo/sueño:
- Horas diarias de sueño y distribución
- Vestirse y elegir la ropa:
- Aspecto físico
- Higiene/integridad de la piel:
- Hábitos higiénicos
- Seguridad:
- Afrontamiento individual: valoración
- Comunicación:
- Cuando necesita ayuda: ¿la solicita?
- Aprender/descubrir (avanzado):
- ¿Qué sabe sobre su situación de salud?, ¿lo considera suficiente?.
Escalas sugeridas:
- Cage
- Barthel
- Lawton Brody
- Escala de riesgo suicida de Plutchick
- Fagerstrom (avanzado)
Intervenciones:
- Ayuda en los autocuidados
- Fomentar el sueño

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- 40 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
- Administración de medicación
- Manejo ambiental: seguridad
- Manejo de ideas ilusorias
- Manejo de alucinaciones
- Potenciación de la socialización
- Enseñanza: proceso de la enfermedad (avanzado)
- Enseñanza: medicamentos prescritos (avanzado)
- Fomento de la implicación familiar (excelente)
Resultados medidos:
- Cuidados personales: comer
- Cuidados personales: higiene
- Cuidados personales: vestir
- Sueño
- Cuidados personales: actividades de la vida diaria
- Conocimiento: proceso de la enfermedad (avanzado)
- Cumplimiento: régimen terapéutico (avanzado)
- Conocimiento: medicación (avanzado)
- Conocimiento: recursos sanitarios (excelencia)
- Habilidades de interacción social (excelencia)
1. Indicador para medir los resultados de la práctica clínica.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes que duermen > 6 horas/día x 100/ nº
total de pacientes.
Fuente: diraya
Techo: 70%
Suelo: 50%
0,5.

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NORTE DE MALAGA
- 41 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes que se levantan descansados x 100/ nº
total de pacientes.
Fuente: diraya
Techo: 70%
Suelo: 50%
0,5.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes que cumplen ttº x 100/ nº total de
pacientes.
Fuente: diraya
Techo: 90%
Suelo: 70%
0,5.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes sin episodios x 100/ nº total de pacientes.
Fuente: diraya
Techo: 90%
Suelo: 70%
0,5.
DEMENCIAS
Según los índices de prevalencia de la demencia del estudio EURODEM,
los cálculos para el año 2011 son: hombres con demencia 34.214, mujeres

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- 42 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
68.612. Total de personas con demencia: 90.026, de las que padecerían la
enfermedad de Alzheimer 52.878, y estarían en la fase media-moderada 31.726.
Como conclusión podemos afirmar que un sector importante de la
población ya necesita, o está próximo a necesitar, una respuesta inmediata que
la administración, los profesionales y la sociedad en general, tienen que ofertar.
Valoración:
- Eliminación
- Movilización
Escalas:
- MEC-30
- Riesgo de caídas múltiples
Intervenciones:
- Manejo de la demencia
- Prevención de caídas
- Fomento de la ayuda en el autocuidado de las AVD
Resultados medidos:
- Ambiente seguro del hogar
- Conductas de prevención de caídas
- Autocuidados: actividades de la vida diaria
1. Indicador para medir actividades de prevención.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes dementes con caídas x 100 / nº total de
pacientes dementes
Fuente: diraya
Techo: 20%
Suelo: 0%

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- 43 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
0,5.
2. Indicador para medir la práctica clínica.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes dementes con UPP x 100 / nº total de
pacientes dementes
Fuente: diraya
Techo: 10%
Suelo: 0%
1.
3. Indicador para medir práctica clínica.
Fórmula para evaluar: Nº de pacientes dementes con Bartthel > 60 x 100 / nº
total de pacientes dementes
Fuente: diraya
Techo: 70%
Suelo: 50%
0,5.
CUIDADORA
Se denominan cuidadoras familiares (o informales) al conjunto de
personas, en un 85% mujeres, que dedican una importante actividad diaria al
cuidado de sujetos con dependencias o discapacidades permanentes. Suponen
un colectivo cada vez más numeroso que realizan una tarea necesaria (entre un
5 y un 10% de los mayores de 65 años tienen limitaciones de autocuidado y
movilidad) que, sin embargo, es poco visible y reconocida socialmente.
El rol de cuidadora se caracteriza por una limitación de intereses (no
tener tiempo de cuidarse o para sí misma) que se une, en muchos casos, al rol
de ama de casa. Así, sus efectos desfavorables para la salud y la calidad de vida

AREA SANITARIA
NORTE DE MALAGA
- 44 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
de estas personas se potencian haciendo necesaria la implicación de
profesionales socio-sanitarios y la movilización de redes de apoyo familiar y
social.
El interés de un enfoque de género es claro: su elevada feminización,
tarea que supone el desempeño de un rol tradicional, merma de participación
social y autonomía de las cuidadoras.
NOTA: Esta población debe ser incluida en la Cartera de Servicios
POBLACIÓN > DE 65
AÑOS
PREVALENCIA EN
> 65 AÑOS
POBLACIÓN
CUIDADORAS 5%
COBERTURA PACIENTE
EN TTº
ANTEQUERA 8188 5-10% 409 100%
ARCHIDONA 4900 5-10% 245 100%
CAMPILLOS 3458 5-10% 174 100%
MOLLINA 2467 5-10% 123 100%
TOTAL 19013 5-10% 951 100%
Valoración:
- Alimentación
- Eliminación
- Movilidad
- Sueño referido: afrontamiento, stress, ansiedad y cansancio.
Escalas sugeridas:
- Índice de esfuerzo del cuidador
- Barthel
- Golddberg
- Lawton y brody
Intervenciones:
- Apoyo a la cuidadora
- Educación sanitaria
- Fomentar el afrontamiento

AREA SANITARIA
NORTE DE MALAGA
- 45 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
- Apoyo emocional
- Potenciar los roles
Resultados esperados:
- Conocimiento del proceso
- Conocimiento en el seguimiento de los cuidados
- Bienestar del cuidadora
1 Valoración del cansancio: porcentaje de cuidadoras con cansancio.
Formula para evaluar: Número de cuidadoras con índice de esfuerzo > 7 *100/
cuidadoras totales..
Fuente: diraya
Techo: 60%
Suelo: 40%
0,5.
2 Valoración de la ansiedad: porcentaje de cuidadoras con ansiedad.
Formula para evaluar: Número de cuidadoras con índice Golddgerg > 5 *100/
Fuente: diraya
Techo: 20%
Suelo: 40%
0,5.
3. Valoración de la depresión probable: porcentaje de cuidadoras con depresión
probable
Formula para evaluar: número de cuidadoras con índice Yesavage > 5 *100/

AREA SANITARIA
NORTE DE MALAGA
- 46 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
Fuente: diraya
Techo: 30%
Suelo: 50%
0,5.
4. Valoración de la depresión establecida: porcentaje de cuidadoras con
depresión establecida.
Formula para evaluar: número de cuidadoras con índice Yesavage > 9
*100/ cuidadoras totales..
Fuente: diraya
Techo: 10%
Suelo: 30%
0,5.
5. Valoración del descanso: porcentaje de cuidadoras que descansan
adecuadamente
Formula para evaluar: número de cuidadoras con índice Oviedo = 9 *100/
Fuente: diraya
Estándar de cumplimiento 9
Techo: 9
Suelo: 20
0,5.

AREA SANITARIA
NORTE DE MALAGA
- 47 -
DIRECCIÓN DE
ENFERMERIA
INSTITUCIONALIZADOS
Ante el envejecimiento de la población y el desarrollo de la sociedad cada
vez más se estás produciendo un efecto de traslado de las personas mayores o
ancianos a las instituciones, tanto privadas como de ámbito publico, de esta
forma cubrimos sus necesidades, para el Área Sanitaria Norte de Málaga
entendemos y atendemos a estas personas con el mismo trato que el resto y por
tanto se ha de incluir en el grupo que por patología, síndrome o circunstancia
personales se encuadre dentro de los grupos anteriormente referidos.

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