El documento detalla los objetivos y procedimientos para la evaluación oftálmica, incluyendo la historia clínica, exámenes físicos y el uso de distintos instrumentos y técnicas. Se enfatiza la importancia de la comunicación con el paciente, el manejo de factores socioeconómicos y la documentación adecuada de la información médica. Además, se destacan las consideraciones necesarias para un diagnóstico efectivo y el tratamiento de condiciones oculares en una población diversa.

1. Resumen de la Evaluación
Oftálmica
Dr. Tommy Paul Guerrero Pimentel R1

2. Objetivos
1. Obtener una historia ocular y sistémica.
2. Determinar el estado de salud y óptico del ojo, sistema
visual y adyacentes.
3. Identificar factores de riesgo oculares y sistémicos.
4. Detectar y diagnosticar anormalidades y/o enfermedades
oculares.
5. Establecer y documentar la presencia y/o ausencia de
signos y síntomas de enfermedad sistémica.
6. Discutir los hallazgos y sus implicaciones con el
paciente.

3. 1. Datos demográficos: nombre, edad, sexo, raza y ocupación.
2. Identidad de otro personal de salud involucrado.
3. Motivo de consulta.
4. Historia de la enfermedad actual.
5. Estado visual actual.
6. Historia ocular pasada.
7. Historia sistémica pasada.
8. Historial familiar.
9. Historial social/laboral.
Historia Clínica

4. 1. Agudeza visual
2. Agudeza visual corregida.
3. Alineamiento ocular y movilidad.
4. Examen pupilar.
5. Examen de campos visuales.
6. Examen del ojo externo y anexos.
7. Examen del segmento anterior.
8. Tonometría
9. Examen del segmento posterior.
Examen Físico

5. • Tabla de
Snellen
• Tarjeta/Tabla de
Jaeger
• Transiluminador
Finnoff
• Lámpara de
hendidura
• Tonómetro de
aplanamiento de
Goldmann
Instrumentos de Oftalmología

6. • Retinoscopio
• Foroptero/Refracto
r
• Lentes de prueba
• Distanciometro
• Oftalmoscopios
directo e indirecto
Instrumentos de Oftalmología cont.

7. • Keratometro
• Prismas
• Equipos de
pruebas
sensoriales
(Worth 4 Dot
y Titmus)
• Pruebas de
Ishihara
• Exoftalmometr
o
Instrumentos de Oftalmología cont.

8. • Analizador de campo visual
• Sistema de topografía corneal
• Tomografía de adherencia
corneal
• Ultrasonografía
• Microscopia especular
• Parquímetro
Equipos auxiliares

9. • Se debe tener compasión y
ser profesional.
• Escuchar al paciente
detenidamente.
• Resolver barreras de lenguaje.
• Pacientes no aptos para
responder.
• Miedo al ambiente de salud.
• Fomentar una atmosfera de
confianza.
Actitud del medico y aproximación al paciente

10. • Constituyen uno de nuestros principales
demográficos.
• Aumenta el riesgo de causas de déficit de
visión.
• Evitar el termino “senil”.
• Principal comorbilidad son las caídas y
tropezones.
• Déficit visual y auditivo van de la mano.
• Depresión y demencia.
• Se debe tratar de aumentar la calidad de
El paciente anciano

11. • Deben ser legibles y
completos.
• Beneficios de registros
digitales.
• Limitar las abreviaciones.
• Los registros deben
justificar los tratamientos.
• Responsabilidad
epidemiológica.
Mantenimiento de registros médicos

12. • El residente nuevo de aprender a realizar una historia
clínica y examen físico de manera sistemática y
comprensiva, para así evitar olvidarse pasos.
• Al principio la cantidad de términos, aparatos y técnicas
es abrumador, esto es normal y con esfuerzo se volverá
natural.
• Nunca olvidar que detrás de cada instrumento, hay un
Ideas Clave

13. Historia Clínica, objetivos
1. Identificar al paciente
2. Identificar al personal de salud involucrado con el mismo
3. Obtener un diagnostico preliminar
4. Elegir un plan de tratamiento
5. Considerar factores socioeconómicos y medico legales.

14. Historia clínica, componentes
 Motivo de consulta
 Historia de la enfermedad
actual
 Antecedentes
oftalmológicos
 Medicación ocular
 Antecedentes mórbidos
conocidos
 Medicación sistémica
 Alergias
 Antecedentes familiares
 Revisión por sistemas

15. • Historia de la enfermedad actual
• Es el motivo de consulta usando terminología medica, organizado en tiempo,
severidad, factores que influencian, variaciones, lateralidad, clarificaciones, y
documentos.
• Antecedentes oftalmológicos
• Uso de gafas o lentes de contacto, gotas, cirugía, trauma, ojo vago. Preguntar
como, cuando, por que, donde, etc.
• Motivo de consulta
• Escrito en las palabras del paciente, usando términos simples. Se incluyen
otros motivos menos importantes. No saltar a conclusiones.

16. Categorías comunes de motivo de consulta
Problemas de visión (borroso, tamaño, diplopía, luz, color, etc)
Dolor o molestia en los ojos (cuerpo extraño, fotofobia, cefalea,
ardor)
Secreciones anormales (lagrimeo, pus, epifora, resequedad)
Apariencia anormal (ptosis, blefaritis, hiperemia, enoftalmos, etc)
Otros quejas (Rutina, segunda opinión)
Trauma

17. Antecedentes medicamentosos
• Importante conocer
todo.
• Respuestas
positivas o
negativas a
tratamientos
previos.
• Dosis, frecuencia,
duración.
• Remedios caseros o
naturales.
• Pacientes tienden a
olvidar nombres.
Verde Mióticos: Pilocarpina, carbacol, ecotiofato, yoduro.
Rojo Midriáticos: atropina, homatropina, escopolamina, tropicamida.
Amarillo Beta bloqueadores: timolol 0.5%, levobutonol, metipranolol.
Azul Timolol 0.5%, betaxolol, levobutonol, Combigan (timolol + brimonidina)
Blanco Medicamentos varios.
Morado Alfa adrenérgicos como la brimonidina.
Azul claro Prostaglandinas (latanoprost, travoprost, bimataprost)
Naranja Inhibidores de la anhidrasa carbonica (dorzolamida, brinzolamida)
Marrón Fluoroquinolonas
Gris AINES
Rosado Corticoesteroides

18. • Antecedentes médicos y quirúrgicos
• Muchas patologías oculares tienen origen sistémico, y se debe saber el estado
de salud general con fines pre quirúrgicos. Énfasis en la diabetes, y en
pacientes pediátricos, los antecedes ginecológicos de la madre.
• Antecedentes medicamentosos sistémicos
• Cualquier tipo de medicamento o remedio que el paciente tome se debe
anotar, ya que varios tienen implicaciones futuras. Ojo con los
anticoagulantes y medicamentos oftalmotoxicos.
• Alergias
• Mas que solo si es alérgico a algo, se debe preguntar que reacción alergia
hace para descartar efectos secundarios no alérgicos. Indagar sobre atopias.

19. • Antecedentes sociales
• Toxicomanías, antecedentes sexuales relevantes, tatuajes, modificaciones
corporales, factores ambientales, historia ocupacional, respetando privacidad.
• Revisión sistémica
• Preguntas pertinentes sobre otros sistemas, como el cardiovascular,
neurológico, endocrinológico, respiratorio, etc.
• Antecedentes familiares
• Considerar trastornos hereditarios, hacer preguntas generales antes de
especificas, EJ: atopias, tiroides, diabetes, neoplasias, etc.

20. Ideas clave
• Evitar saturar la historia clínica, poner solo lo relevante.
• También evitar hacer la historia incompleta.
• Familiares y acompañantes son necesarios para facilitar la
comunicación.
• La historia debe ser tan larga como lo amerite el caso del paciente.
• Practica practica practica.
• Cuando se interrogue a una madre sobre trastornos visuales de su
hijo, evitar preguntas que evoquen culpa o juicio.