El documento resume los resultados de varios estudios sobre el uso de dosis altas versus bajas de estatinas en pacientes con enfermedad cardiovascular previa. El estudio SEARCH no encontró diferencias significativas en eventos cardiovasculares entre simvastatina 80 mg vs 20 mg a pesar de una mayor reducción de colesterol LDL con la dosis alta. Un meta-análisis tampoco encontró beneficios clínicos adicionales con dosis altas de estatinas. El uso combinado de fibratos y estatinas no mostró beneficios en el

1. Colesterol y enfermedad cardiovascular Novedades 2011 M.A.Urtasun - 2011

2. Esta presentación acompañó una actualización sobre dislipemia y enfermedad cardiovascular realizada en mayo de 2011. La información brindada debe integrarse a los conocimientos generales sobre el tema. Se recomienda asimismo la consulta de la bibliografía original citada. M.A.Urtasun - 2011

3. Dosis alta vs baja de estatinas en prevención secundaria M.A.Urtasun - 2011

4. Partiendo de los beneficios comprobados de usar una dosis estándar de estatinas en los pacientes con enfermedad coronaria comprobada u otras situaciones con riesgo CV equivalente (prevención secundaria) , se han realizado varios estudios para evaluar el beneficio adicional de utilizar una dosis máxima de estatinas en lugar de una dosis estándar en todos estos pacientes. Se presentan los resultados del más reciente de estos trabajos (el estudio SEARCH) y de un meta-análisis que resume la información disponible a la fecha. M.A.Urtasun - 2011

5. Lancet 2010;376: 1658 n.s. Riesgo de miopatía: Simva 20: 2 casos (0,03%) Simva 80: 53 casos (0,9%) * El endpoint principal y la duración del seguimiento se ampliaron luego de iniciado el ensayo.  LDL = 13,5 mg/dl M.A.Urtasun - 2011 SEARCH 12.064 ptes c/IAM previo Simvastatina 80 mg vs 20 mg Ambos sexos, 18-80 años Muerte CV / IAM / ACV / Revasc . * LDL >175 ó LDL >135 (c/estatinas) Seguimiento: 6,7 años *

6. Estudio SEARCH Se observa que la dosis alta de simvastatina sólo produjo un descenso adicional de 13,5 mg/dl en el C-LDL, sin diferencia significativa en los eventos cardiovasculares. Comentarios : - Se podría tomar como “dosis estándar” de simvastatina en prevención secundaria la de 40 mg/d utilizada en el Heart Protection Study ( Lancet 2002; 360: 7 ) en lugar de los 20 mg/d de este estudio. - La FDA emitió en junio 2011 un alerta sobre el riesgo de miositis con el uso de la dosis de 80 mg/día de simvastatina. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm258384.htm M.A.Urtasun - 2011

9. Además de las estatinas: ¿para qué sirven los otros hipolipemiantes?

11. M.A.Urtasun - 2011 ¿Qué han demostrado los distintos hipolipemiantes? Clase Resultados comprobados en ensayos clínicos Estatinas ↓ Mortalidad total y coronaria, ↓ eventos coronarios, stroke Secuestrantes de ácidos biliares ↓ Mortalidad coronaria y eventos coronarios Ácido nicotínico ↓ Eventos coronarios y posiblemente mortalidad Fibratos ↓ Eventos coronarios No ↓ mortalidad Ezetimibe NO HAY datos de beneficio clínico No reduce el grosor miointimal carotídeo (NEJM 2009; 361:2113)

14. Después de este meta-análisis sobre fibratos del año 2007, se publicó el estudio ACCORD Lipid, que evaluó la combinación de estatinas con fenofibrate o con placebo en pacientes diabéticos… M.A.Urtasun - 2011

15. NEJM 2010;362: 1563 * Con VFG >50: 160 mg/d; VFG 30-50: 54 mg/d. Simva 20-40 Dosis promedio=22 mg/d M.A.Urtasun - 2011 n.s.  LDL = -1,1 mg/dl  HDL = +0,7 mg/dl  TG = -22 mg/dl Efectos adversos: Miopatía : 0,4 vs 0,3% (n.s.) ↑ Enz Hep : 1,9 vs 1,5% (n.s) ↑ Creat : 0,17 vs 0,11 mg/dl ( p<0,05) ¿Eficacia mayor en el subgrupo conTG > 204 y HDL < 34? End point 1º : 12,4vs17,3% ( ↓ 29%) (Test de heterogeneidad p=0,057) ACCORD Lipid 5518 ptes c/DBT 2 +(ECV ó Eq) ( Fenofibrate * ó Placebo) + Simva Ambos sexos, 40-79 años Muerte CV / IAM / ACV LDL 60-180 y HDL <50/55 Seguimiento: 4,7 años

16. El agregado de fenofibrate a la estatina no produjo beneficios clínicos en estos pacientes diabéticos tipo 2, con enfermedad coronaria comprobada (o riesgo cardiovascular equivalente). El análisis de subgrupos plantea la hipótesis de eficacia limitada al grupo con valores de triglicéridos más elevados y de colesterol HDL más bajos. Esta hipótesis debería estudiarse en otro ensayo. M.A.Urtasun - 2011

18. ¿Cuál es el papel del ác. nicotínico? STOCKHOLM (1988): [Clofibrate+nicotínico] vs control en 549 post-IAM A 5 años: disminuyó la mortalidad total CLAS (1990): [Ac.Nic (3-12 g)+Colestipol (30g)] vs Placebo en 162 varones con by-pass coronario A 4 años: regresión o menor progresión de ateromas ARBITER 2 (2004): [Ac.Nic (1 g)+Estatina] vs [Placebo+Estatina] en 167 ptes con enfermedad coronaria y C-HDL <45 A 1 año: menor engrosamiento miointimal carotídeo.

21. Ezetimibe y grosor miointimal carotídeo (GMIC) Dos estudios : El ENHANCE ( NEJM 2008; 358: 1431) comparó ezetimibe (10mg/d) con placebo , ambos combinados con una dosis máxima de simvastatina (80 mg/día). El C-LDL bajó un 27% pero no hubo diferencia en el GMIC . El ARBITER-6-HALTS (NEJM 2009; 361:2113) comparó niacina LP (h 2 g/d) vs ezetimibe (10 mg/d), ambos combinados con estatina suficiente para LDL <100. Niacina: LDL ↓12% HDL ↑17% Ezetimibe LDL ↓ 21% HDL ↓ 6% Niacina LP redujo el GMIC; no hubo cambios con ezetimibe.

23. ¿Qué hacer si hay intolerancia a las estatinas en pacientes con enfermedad cardiovascular?

26. Drogas en prevención primaria