Enfoque clinico y diagnostico del paciente reumatologico

ENFOQUE CLINICO Y LABORATORIO EN
EL PACIENTE REUMATICO

Presentado a:
Carlo Vinicio Caballero
Ana Lucia Vanegas
Residente medicina interna
HUN-2012

INTRODUCCION

• El dolor y la disfución del aparato osteomuscular constituyen uno de
los motivos de consulta mas frecuentes en la medicina de adultos.
Dichas alteraciones pueden presentarse de manera aguda o subaguda
o tener un carácter crónico y pueden afectar uno o más articulaciones
y una o más extremidades. Pueden también limitarse a la articulación
o a los tejidos periarticulares o a los músculos y de más tejidos
blandos o incluir todo lo anterior.

Centro Latino-Americano y del Caribe de Informacion en Ciencias de la Salud

INTRODUCCION

• El médico debe estar en capacidad de establecer un diagnóstico
presuntivo con base en los hallazgos físicos, localización y duración
de los síntomas del paciente y, a partir de dicho diagnóstico, deﬁnir
un grupo de exámenes paraclínicos capaces de conﬁrmarlo o
descartarlo para, sólo entonces, establecer una terapéutica apropiada.

Centro Latino-Americano y del Caribe de Informacion en Ciencias de la Salud

ENFOQUE CLINICO

• Hay que tener en cuenta:

• Se puede presentar a cualquier edad. !

• Se presenta en los niños y son de mayor gravedad.

• Un gran porcentaje de enfermos no consultan oportunamente y se
automedican.

• Aquellos que consultan al Primer Nivel o especialidades aﬁnes,
reciben tratamientos inadecuados.

Las Enfermedades Reumáticas como problemática de Salud Pública.
Maestría en Salud Pública 2001 - 2005 Facultad de Medicina, UNT

ENFOQUE CLINICO

• Los Enfermos Reumáticos al requerir tratamiento pueden sufrir la
inaccesibilidad geográﬁca, cultural y / o económica.

• El sector público, con su inacción, representa un factor determinante
para el pronóstico de la enfermedad.

Las Enfermedades Reumáticas como problemática de Salud Pública.
Maestría en Salud Pública 2001 - 2005 Facultad de Medicina, UNT

ENFOQUE CLINICO

• La consulta reumatologica requiere de tiempo y paciencia. Durante el
interrogatorio debemos tratar de definir una serie de preguntas :

• 1.La enfermedad es aguda o crónica ?

• 2.Es sistemica o localizada ?

• 3.Es articular o peri o paraarticular ?

• 4.Es inflamatoria o no inflamatoria ?

• 5.Es articular ; es mono , oligo o poliarticular ?

MODULO DE REUMATOLOGIA
Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe

ENFOQUE CLINICO

ENFERMEDAD ENFERMEDAD
AGUDA CRONICA

1.Sintomas <6semanas
2.Traumas
1.Sintomas >6 semanas
3.Sobreuso
2.Enfermedad inﬂamatoria.
4.Localizado en el tejido
conectivo


ENFOQUE CLINICO

INFLAMATORIO NO INFLAMATORIO

1.Afecciones localizadas que
1.Rigidez.
se circunscriben a una sola
2.Malestar general.
area y no presentan sintomas
3.Perdida de peso.
constitucionales.
4.Fiebre.
2. Reumatismos musculares
5.Localizacion en varias areas
generalizados como la
del cuerpo.
Fibromialgia.


ENFOQUE CLINICO

• Deﬁnir el proceso inﬂamatorio:

• 1.Monoarticular (ej gota o artritis septica).

• 2.Oligoarticular (2 a 4 articulaciones. Ej Sindrome de reiter o
espondilitis anquilosante).

• 3. Poliarticular (mas de 5 articulaciones : Artritis reumatoidea o
Lupus).


ENFOQUE CLINICO
• Caracterisitcas clinicas de utilidad diagnostica:

Teniditis/ EA no ER
Sintomas
bursitis inflamatoria sistemica
focal/leve Significante
Rigidez matinal Focal/leve
<30 min >30 min
Sintomas
Ausente Ausente Presente
constitucionelaes
Post uso Post inactividad
Dolor incipiente Con el uso
prolonado prolongada

Simetria Infrecuente Ocasional Comun
Signos
Focal/
Dolor Frecuente Muy frecuente
periaarticualr
Inflamacion Tendon/bursa Infrecuente Muy frecuente
Inestabilidad Infrecuente Ocasional Infrecuente

Enf.
No No Muy frecuente
multisitemica MODULO DE REUMATOLOGIA

ENFOQUE CLINICO

• HISTORIA CLINICA

• Antecedentes familiares de Enf reumaticas, medicamentos ingeridos,
respuesta a estos, el tiempo de duracion de las terapias.

• La edad y el sexo: <20 años enfermedades como ﬁebre reumatica,
LES , AR juvenil en mujeres y artritis gonococcica o Sx de reiter ; 20-50
años LES, AR, Enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerodermia
en mujeres y la espondilitis anquilosante en hombres.; >50 años,
enfermedades degenerativas como la artrosis degenerativa o la
osteoporosis.


ENFOQUE CLINICO

ENFERMEDAD RANGO DE EDAD

Fiebre reumatica 5-20
LES 10-30
AR juvenil <20
AR gonococcica <20
Sx reiter 15-40
AR 30-50
Enf tej conectivo mixto 20-40
Esclerodermia 30-50

Espondilitis alquilosante 20-40

Gota 30-50

Osteoartritis >50

Osteoporosis >50 MODULO DE REUMATOLOGIA

ENFOQUE CLINICO
• Revision por sistema:

• 1.Fiebre.

• 2.Perdida de peso.

• 3.Fatiga, cefalea.

• 4.Alopecia.

• 5.Exantemas.

• 6.Fotosensibilidad.

• 7.Presencia de nodulos.

• 8.Fenomeno de reynaud

• 9. Altralgias-mialgias.

• 10. Xeroftalmia-xersotomia.

• 11.Trastornos visuales.

• 12. Obitos fetales.

ENFOQUE CLINICO
• Examen ﬁsico: Articular

DOLOR TUMEFACCION

0: ausencia de dolor 0: ausencia de tumefacción

1: El paciente se queja de 1: leve, detectada por palpacion.
dolor
2: Moderada, visible pero que
2: Se queja y muestra conserva el contorno de la
expresión de dolor a la articulación
palpación
4: severa, con compromiso más
3: Expresión de dolor y allá de la articulación
reacción de defensa


ENFOQUE CLINICO
• Articulaciones a examinar:

• 1. Temporo-mandibular.

• 2. Columna Cervical.

• 3. Hombro.

• 4. Codo.

• 5. Articulaciones de la mano.

• 6. Cadera.

• 7. Rodilla.

• 8. Tobillos y pies.

ENFOQUE CLINICO

• Examen ﬁsico sistemico:

• 1. Ocular: Ojo rojo, resequedad.

• 2. Boca: aftas, ulceras. xerostomia.

• 3. Cardiaco: Palpitaciones. Frote pericardico, PMI, soplos.

• 4. Respiratorio: Crepitos, disminucion expansion toracica.

• 5. Abdominal: Esplenomegalia, hepatomegalia, diarrea.

• 6. Piel: Eritema en hiliotropo, eritema malar, manchas discoides en
zonas expuestas al sol.


ENFOQUE DIAGNOSTICO

• 1. Historia Clinica

• 2. Las enfermedades reumáticas afectan principalmente a las
mujeres,aunque pueden ocurrir en cualquier sexo y a cualquier edad.

• 3. Es poco prudente diagnosticar deﬁnitivamente a un paciente
reumático con una poliartritis antes de 6 semanas.

• 4.as enfermedades que afectan las articulaciones interfalangicas
distales son la osteoartrosis, psoriasis y laesclerodermia.
El compromiso de las interfalangicas proximales, Artritis
Reumatoidea o el LES entre otra.


ENFOQUE DIAGNOSTICO

• 5. Osteaoartrosis en articulaciones donde no es usual buscar causas
secundaria.

• 6. Hay que indentiﬁcar el dato pivote.


ENFOQUE DIAGNOSTICO
Ar, ﬁebre, Ar, nodulos Monoartritis Ar
Ar. aguda Ar, peso Ar, soplo Dolor
erritema subcutaneos cronica debilidad

Rubeola AR Daño mecanico
Ar septica. AR
Gonoccocemia Gota Neuropatia de AR Mixoma Fibromialgia
Gota. Espondilitis
Siﬁlis Sacoidosis charcot. Vasculitis Endocarditis Hipotiroidismo
Psudogota LES
Vasculitis Amiloidosis TBC VIH Fiebre reum. Osteomalacia
Fx Polimiositis
Fiebre reum. Fiebre reum. AR


ENFOQUE DIAGNOSTICO

• 1. La reumatología es una ciencia eminentemente clínica, la mayoría
de los criterios diagnósticos de estas enfermedades se basan en las
manifestaciones clínicas más que en los hallazgos de laboratorio.

• 2. Para una optima utilización de los exámenes de laboratorio
debemos conocer que son útiles para diagnostico de algunas
enfermedades, sugerir otras entidades, ayudar a evaluar la extensión
de la enfermedad o determinar el pronóstico.


ENFOQUE DIAGNOSTICO

Utilidad Prueba diagnostica Enfermedad

Artrosis septica
Artrocentesis
Diagnostico Gota
Cultivo
Pseudogota

ANA
Conﬁrmar FR
AR
Sugerir odescartar B27
LES
Pronóstico ASTO
HLA

AR
Monitorizacion VSG, PCR, C3
LES

PFH LES
Evaluacion de la extension
PFR Vasculitis


ENFOQUE DIAGNOSTICO

• 1. Hemograma: Anemia, leucopenia-leucocitosis, trombocitopenia-
Texto
trombocitosis.

• 2. Parcial de orina: PH, Proteinuria, leucocituria.

• 3. Pruebas de funcion hepatica.


ENFOQUE DIAGNOSTICO

• 4. La VSG y la PCR son reactantes de fase aguda de diferente origen.
Se solicitan con la finalidad de establecer la severidad y la magnitud
del compromiso inflamatorio.

• 5. El ASTO y al ácido úrico, fueron lasprimeras pruebas en sugerir
aspectos relacionados con la etiología y la fisiopatogenia de las
enfermedades reumaticas.

• 6. Los ANA y el Factor reumatoidea (FR) son pruebas de tamizaje que
se deben solicitar en todo paciente que sesospeche enfermedad
reumática inflamatoria.


ENFOQUE DIAGNOSTICO

• La prueba de ANA se encarga de detectar si en el suero del paciente
con una enfermedad reumática existen anticuerpos en contra de uno
de estos autoantígenos celulares.

• En el interior de la célula hay diferentes componentes nucleares DNA,
antígenos nucleares extractables (ENA), histonas, RNA y
citoplásmicos (RNA de trasferencia) contra los cuales se pueden
existir autoanticuerpos.


ENFOQUE DIAGNOSTICO
Anticuerpo Enfermedad

Anti-DNA LES, cutaneo, renal

Anti-SM LES

Anti-RNP EMTC
Anti -SS-A o Ro Sx de Sjögren, LES seronegativo
Anti -SS-B o La LES neonatal

Anti-SCL 70-topoisomerasa 1 Esclerodermia

Anti-centromero CREST

Anticardiolipina Sx antifosfolipico, LES

ANCA Granulomatosis de weneger

FR AR

Anti-jo 1 Dermatopolimiosistis


ENFOQUE DIAGNOSTICO
PORCENTAJE DE LOS Anti- Anti- Anti-
ANA Anti-DNA FR Anti SCL 70 Anticentromero Anti-jo 1 ANCA
ANTICUERPOS SM RO la

AR 30-60% 0-5% 72-85 0 0-5% 0 0 0 0 0

LES 95-100% 60-70% 20% 10-25% 15-20 5-20% 0 0 0 0-1%

SJOGREN 95% 0 75% 0 60-70 60-70% 0 0 0 0

ESCLERODERMIA 80-95% 0 25-33 0 0 0 20% 50% 0 0

CREST 80-95% 0 25-33 0 0 0 20% 50% 0 0

DERMATOPOLIMIIOSITO 80-95% 0 33% 0 0 0 10% 0 20-30% 0

GRANULOMATOSIS DE
0-15% 0 50% 0 0 0 0 0 0 93-96%
WEGENER


ENFOQUE DIAGNOSTICO

• Complemento: Su principal utilización clínica es para establecer el
pronóstico de lospacientes con LES, ya que cuando se encuentran
títulos elevados de Anti-DNA y bajos de C3 hay una gran incidencia
de afección renal grave.

• HLA: HLA B27, espocilitis alquilosante. Sx de reiter.

• pacientes con artritis reumatoidea con HLA DR4 positivos, iniciar un
tratamiento agresivo temprano, pacientes de mal pronostico.


ENFOQUE DIAGNOSTICO

• Sx antifosfolipidos; estos se detectan de 3 formas.

• 1. Mediante una reacción falsa positiva para síﬁlis (20%).

• 2. La presencia del anticoagulante lúpico, que se establece por la
aparición de un TPT prolongado que no corrige a la administración
deplasma.

• 3. Los anticuerpos anticardiolipina ( 50%-LES) que se determinan por
ELISA. La prueba más sensible es ELISA,sin embargo la más
especíﬁca para el diagnóstico es el anticoagulante lúpico.


ENFOQUE DIAGNOSTICO

• ANCA: Permite diagnosticar y realizar el seguimiento de
laGranulomatosis de Wegener.


ENFOQUE DIAGNOSTICO

• Recomendaciones al solicitar un paraclinico:

• 1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita.

• 2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas
de rutina.

• 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje. En la solicitud de los
ANAs es importantesolicitar el substrato deseado.


ENFOQUE DIAGNOSTICO

• 4. Los examenes como ANA, FR o PCR se deben cuantiﬁcarse si son
positivos.

• 5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis.

• 6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos especíﬁcos incluidos los
antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio
clínico y sospecha diagnóstica.


07 Protocolo (1852-55) 4/4/05 12:25 Página 1853

ENFOQUE DIAGNOSTICO
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Paciente con afectación clínica politópica aguda del aparato locomotor

Historia completa y exploración física

Síndrome periarticular Confirmado origen articular

Excluir:
Origen en partes blandas: Duele en reposo Dolor mecánico
Tendones, ligamentos, bolsas serosas Dolor nocturno No tumefacción articular
Origen muscular: Tumefacción/derrame articular Rigidez local
Con debilidad Rigidez matutina generalizada No síndrome constitucional
Sin debilidad Síndrome constitucional No anomalías clínicas
Origen óseo Elevación reactantes fase aguda
Origen psicógeno Anemia/trombocitosis
Otros orígenes: vascular, neurológico
No inflamatorio
Poliartropatía mecánica
Inflamatorio
Poliartritis aguda

Poliartritis aguda verdadera

Protocolo diagnóstico de las poliartritis agudas 2005

Origen óseo Elevación reactantes fase aguda
Origen psicógeno Anemia/trombocitosis
Otros orígenes: vascular, neurológico
No inflamatorio

ENFOQUE DIAGNOSTICO Inflamatorio
Poliartritis aguda
Poliartropatía mecánica

Poliartritis aguda verdadera

Sólo se afectan las articulaciones Afectación periférica Afectación articular
periféricas y de columna vertebral y multisistémica

Fiebre Eritema nodoso Condrocalcinosis Poliatritis sistémica
Afectación cutánea Adenopatías hiliares Artrosis de localización Nódulos subcutáneos
Síndrome constitucional pulmonares atípica con inflamación articular Factor reumatoide
↑ transaminasas Urato monosódico en el líquido sérico positivo

Sarcoidosis
Artritis vírica Artropatía por depósito Artritis reumatoide
de pirofosfato cálcico
Gota

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Enfoque general del paciente con clínica politópica aguda del aparatopoliartritis agudas 2005
Protocolo diagnóstico de las locomotor. Diag-

olo (1852-55) 4/4/05 12:25 Página 1854

ENFOQUE DIAGNOSTICO
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Poliartritis aguda

Afectación periférica Hay afectación periférica Afectación articular
(fig. 1) y de la columna vertebral y multisistémica

Antecedentes Diarrea crónica Psoriasis cutánea Síndrome Fenómeno Xerostomía
de infección Síndrome de Dedo en salchicha constitucional de Raynaud Xeroftalmia
intestinal o ETS malabsorción Onicopatía psoriásica intenso Edema de manos Queratitis crónica
Conjuntivitis Afectación cutánea Anti-RNP + Fatiga crónica
Uretritis Serositis Fibromialgia
Entesopatía calcánea Afectación visceral AAN +
Artritis Artritis AAN + Anti-Ro, La +
enteropática psoriásica Anti-ADN + Enfermedad
↓ Complemento mixta del
Síndrome de Reiter sérico tejido
conjuntivo Síndrome
de Sjögren

Lupus eritematoso
sistémico

Protocolo diagnóstico de las poliartritis agudas 2005
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

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