La paciente de 32 años ingresa al hospital con crisis hipertensiva asociada a su segundo embarazo. Se inician medicamentos para controlar la presión arterial y es trasladada a la sala de maternidad. Posteriormente ingresa nuevamente a la unidad de terapia intensiva por presión arterial elevada, requiriendo dosis máximas de medicación. Luego es trasladada a la clínica médica donde se logra controlar su presión arterial con varios medicamentos de forma combinada.

1. Dra. Julieta Daniele
Hospital Escuela Eva Perón
MAYO 2015

2.  Paciente de sexo femenino, 32 años de edad; sin adherencia
a controles médicos; con antecedentes de Hipertensión
Gestacional de difícil manejo, diagnosticada en el año 2003
en el contexto de primer embarazo; medicada con Enalapril
10 mg cada 12 horas VO.
 Ingresa al Hospital Escuela Eva Perón en Octubre de 2014,
derivada desde Maternidad Martin; cursando 2º embarazo en
semana 23,6 de gestación por FUM; por Crisis Hipertensiva
(TA 210/110), asintomática.

3. 1° UTI

4. • Paciente asintomática.
• Examen Físico: TA 210/110 mmHg, FC 82 lpm, FR 16 cpm, T° 36,3.
Humedad mucocutánea conservada. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas.
Ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos positivos y
simétricos, sin soplo. Ritmo regular. R1 y R2 netos, silencios libres. No se
ausculta R3, R4, soplos, clics ni chasquidos. Pulsos periféricos positivos y
simétricos. Sin edemas periféricos. Eupneica. Buena entrada bilateral de aire.
RHA +. Blando, depresible, indoloro. Sin defensa ni peritonismo. Se palpa fondo
uterino a nivel umbilical. Vigil. Lúcida. Orientada en tiempo, espacio y persona.
Sin signos de focalidad neurológica.
• Se suspende Enalapril VO. Se inicia Labetalol EV y Alfa-Metildopa VO.
1º Ingreso a UTI

5. • Paciente asintomática.
• Examen Físico: TA 210/110 mmHg, FC 82 lpm, FR 16 cpm, T° 36,3.
Humedad mucocutánea conservada. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas.
Ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos positivos y
simétricos, sin soplo. Ritmo regular. R1 y R2 netos, silencios libres. No se
ausculta R3, R4, soplos, clics ni chasquidos. Pulsos periféricos positivos y
simétricos. Sin edemas periféricos. Eupneica. Buena entrada bilateral de aire.
RHA +. Blando, depresible, indoloro. Sin defensa ni peritonismo. Se palpa fondo
uterino a nivel umbilical. Vigil. Lúcida. Orientada en tiempo, espacio y persona.
Sin signos de focalidad neurológica.
• Se suspende Enalapril VO. Se inicia Labetalol EV y Alfa-Metildopa VO.
1º Ingreso a UTI
• Laboratorio: HTO 35,8%. Hemoglobina 12,3 gr/dl. GB 14.000/mm3. Plaquetas
385.000/mm3. GOT 13 UI/Lt. GPT 8 UI/Lt. FAL 92 UI/Lt. GGT 35 UI/Lt. LDH 283
UI/Lt. Ácido Úrico 6,2 mg/dl. Creatinina plasmática 0,8 mg/dl. Urea plasmática
20 mg/dl. Ionograma 135/3,6/110 mEq/Lt.
• Orina de 24 horas: Diuresis 2.100 ml. Creatinina urinaria 1,8 mg/dl.
Na urinario 79 mEq/Lt. K urinario 41 mEq/Lt. Proteinuria 0,29 grs/24 hs.
• Fondo de Ojo: Papilas de bordes netos. Excavación normal. Estrechez
vascular generalizada. Cruces AV de I grado. No hay exudados ni hemorragias.
• Ecocardiograma bidimensional: Hipertrofia concéntrica leve del VI. FEy 60%.

6. • Paciente asintomática.
• Examen Físico: TA 210/110 mmHg, FC 82 lpm, FR 16 cpm, T° 36,3.
Humedad mucocutánea conservada. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas.
Ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos positivos y
simétricos, sin soplo. Ritmo regular. R1 y R2 netos, silencios libres. No se
ausculta R3, R4, soplos, clics ni chasquidos. Pulsos periféricos positivos y
simétricos. Sin edemas periféricos. Eupneica. Buena entrada bilateral de aire.
RHA +. Blando, depresible, indoloro. Sin defensa ni peritonismo. Se palpa fondo
uterino a nivel umbilical. Vigil. Lúcida. Orientada en tiempo, espacio y persona.
Sin signos de focalidad neurológica.
• Se suspende Enalapril VO. Se inicia Labetalol EV y Alfa-Metildopa VO.
1º Ingreso a UTI
• Laboratorio: HTO 35,8%. Hemoglobina 12,3 gr/dl. GB 14.000/mm3. Plaquetas
385.000/mm3. GOT 13 UI/Lt. GPT 8 UI/Lt. FAL 92 UI/Lt. GGT 35 UI/Lt. LDH 283
UI/Lt. Ácido Úrico 6,2 mg/dl. Creatinina plasmática 0,8 mg/dl. Urea plasmática
20 mg/dl. Ionograma 135/3,6/110 mEq/Lt.
• Orina de 24 horas: Diuresis 2.100 ml. Creatinina urinaria 1,8 mg/dl.
Na urinario 79 mEq/Lt. K urinario 41 mEq/Lt. Proteinuria 0,29 grs/24 hs.
• Fondo de Ojo: Papilas de bordes netos. Excavación normal. Estrechez
vascular generalizada. Cruces AV de I grado. No hay exudados ni hemorragias.
• Ecocardiograma bidimensional: Hipertrofia concéntrica leve del VI. FEy 60%.
• Ecografía Obstétrica: Edad Gestacional por FUM 23,6 semanas. Biometría
fetal acorde a 23 semanas de gestación. Líquido amniótico disminuido.
Presentación cefálica indiferente.
• Persiste con registros de TA elevados (180/80 – 170/80 – 170/90), requiriendo
Labetalol EV a dosis elevadas.
• Se aumenta Alfa-Metildopa a dosis máxima y se añade Nifedipina.
• Tras cursar 9 días de internación en dicha unidad, por “buen control de TA”,
pasa a Sala de Maternidad con Alfa-Metildopa 500 mg cada 6 horas VO y
Nifedipina 10 mg cada 12 horas VO.
• Pasa a Maternidad manejando valores de TA de 140/90-150/90.

7. 0
50
100
150
200
250
300
110
80
80 90 90
210
180
170
170
140
Comportamiento evolutivo de la TA en la paciente
TAD
TAS
1° INGRESO
UTI
Inicia Labetalol EV y
α-Metildopa Aumento α-Metildopa
a dosis máxima
PASE A
MATERNIDAD
Se añade
Nifedipina
Se suspende
Labetalol.
Pasa con α-Metildopa
500 mg c/ 6 horas +
Nifedipina 10 mg c/12 hs

8. 1° UTI Maternidad 2° UTI

9. 0
50
100
150
200
250
300
110
80
80 90 90
120
210
180
170
170
140
180
Comportamiento evolutivo de la TA en la paciente
TAD
TAS
1° INGRESO
UTI
Inicia Labetalol EV y
α-Metildopa Aumento α-Metildopa
a dosis máxima
PASE A
MATERNIDAD
Se añade
Nifedipina Se suspende
Labetalol.
Pasa con α-Metildopa
500 mg cada 6 horas y
Nifedipina 10 mg c/12 hs
2° INGRESO
A UTI

10. 2º Ingreso a UTI
• Se registra 190/120 mmHg al ingreso. FC 84 lmp. FR 18 cpm. T° 36,3°. Sat 02 99%.
• Se reinicia Labetalol EV, y se inicia Labetalol VO a dosis de 100 mg cada 12 horas.
(Continúa con Alfa-Metildopa a dosis máximas y Nifedipina a 10 mg cada 12 horas).
• Laboratorio: HTO 38%. Hb 13 gr/dl. GB: 10.400/mm3. Plaquetas 282.000/mm3.
Creatinina 0,9 mg/dl. Urea 23 mg/dl. Ionograma: 139/ 4/ 102 mEq/Lt. Bil. total 0,6 mg/dl.
• Proteinuria: 0,7 gramos/ 24 horas.
• Por persistencia de controles de TA elevados, se aumenta a dosis máxima de fármacos.
• Tras cursar 13 días de internación en UTI, pasa a Sala de Clínica Médica, manejando TA
entre 150/80 y 110/85.
• Medicada con: Alfa-metildopa 500 mg cada 6 horas + Nifedipina 20 mg cada 8 horas +
Labetalol 200 mg cada 12 horas.

11. 0
50
100
150
200
250
300
110
80
80 90 90
120 120
80 85
210
180
170
170
140
180 190
150
110
Comportamiento evolutivo de la TA en la paciente
TAD
TAS
1° INGRESO
UTI
α-Metildopa y Nifedipina
a dosis máximas.
PASE A
MATERNIDAD
2° INGRESO
UTI
PASE A
CLÍNICA
Se inicia Labetalol VO y EV.
α-Metildopa 500 c/6 hs
Nifedipina 20 mgc/8 hs
Labetalol 200 mg c/12 hs.

12. 1° UTI Maternidad 2° UTI Clínica M.

13. Clínica Médica
 Cabeza y Cuello
 Respiratorio
 Cardiovascular
 Abdomen
 Miembros
 Neurológico
SIGNOS VITALES
TA 140/90 mmHg. FC 80 lpm.
FR 16 cpm. T° 36,5º. Sa02 99% (0,21).
Humedad mucocutánea
conservada. Motilidad
ocular conservada. PIRS.
Escleras blancas.
Conjuntivas rosadas.
Fauces s/p. Pulsos
carotideos presentes y
simétricos, sin soplos.
Ingurgitación yugular 2/6,
con colapso inspiratorio.
Eupneica. Buena
entrada bilateral de
aire. MV conservado.
No se auscultan
ruidos patológicos.

14. Clínica Médica
 Cabeza y Cuello
 Respiratorio
 Cardiovascular
 Abdomen
 Miembros
 Neurológico
SIGNOS VITALES
TA 140/90 mmHg. FC 80 lpm.
FR 16 cpm. T° 36,5º. Sa02 99% (0,21).
Humedad mucocutánea
conservada. Motilidad
ocular conservada. PIRS.
Escleras blancas.
Conjuntivas rosadas.
Fauces s/p. Pulsos
carotideos presentes y
simétricos, sin soplos.
Ingurgitación yugular 2/6,
con colapso inspiratorio.Ritmo regular. R1 y R2
netos, silencios libres.
No se ausculta R3, R4,
soplos, clics ni
chasquidos.
Cuello, axilas, epigastrio
y espalda sin soplos.
Pulsos periféricos
simétricos.
RHA +. Blando,
depresible, indoloro.
Sin defensa ni
peritonismo. Fondo
uterino a nivel
umbilical. Sin
hepatoesplenomegali
a. Matidez
infraumbilical de
convexidad superior,
resto timpánico.
Eupneica. Buena
entrada bilateral de
aire. MV conservado.
No se auscultan
ruidos patológicos.

15. Clínica Médica
 Cabeza y Cuello
 Respiratorio
 Cardiovascular
 Abdomen
 Miembros
 Neurológico
SIGNOS VITALES
TA 140/90 mmHg. FC 80 lpm.
FR 16 cpm. T° 36,5º. Sa02 99% (0,21).
Trofismo conservado.
Tono y fuerza conservada.
Sin edemas periféricos.
Vigil. Lúcida. OTEP. Pares
craneales s/p. Sin
focalidad neurológica Mo-
Se-Me-Ce. Reflejos
superf. y prof. ++.
Estación de pie y marcha
s/p.
Humedad mucocutánea
conservada. Motilidad
ocular conservada. PIRS.
Escleras blancas.
Conjuntivas rosadas.
Fauces s/p. Pulsos
carotideos presentes y
simétricos, sin soplos.
Ingurgitación yugular 2/6,
con colapso inspiratorio.Ritmo regular. R1 y R2
netos, silencios libres.
No se ausculta R3, R4,
soplos, clics ni
chasquidos.
Cuello, axilas, epigastrio
y espalda sin soplos.
Pulsos periféricos
simétricos.
RHA +. Blando,
depresible, indoloro.
Sin defensa ni
peritonismo. Fondo
uterino a nivel
umbilical. Sin
hepatoesplenomegali
a. Matidez
infraumbilical de
convexidad superior,
resto timpánico.
Eupneica. Buena
entrada bilateral de
aire. MV conservado.
No se auscultan
ruidos patológicos.

16. Clínica Médica
LABORATORIO
HTO 36,7%
Hb 13,6 gr/dl.
GB 9.800/ mm3
Glicemia 79 mg/dl
Creatinina 0,7 mg/dl
Urea 35 mg/dl.
GOT 16 UI/Lt.
GPT 19 UI/Lt
FAL 76 UI/Lt.
GGT 20 UI/Lt.
BT 0,6 mg/dl.
ECG: Ritmo Regular. 80 lpm. PR: 0.20” QRS: 0.08”.
AQRS: 10º. QTm= 0,36”. Sin supradesniveles ni
infradesniveles del segmento ST. Signos de
sobrecarga ventricular izquierda.
ORINA COMPLETA
Densidad 1015. pH 5. Ámbar oscuro. Proteínas al
azar 0,8 gr/dl. Glucosa, cetonas y nitritos negativos.
Pigmentos 1+. Urobilina 2+. Hemoglobina 5+.
Esterasa Leucocitaria 1+. Células y leucocitos
regular cantidad. Hematíes abundantes.
Serologías: HIV – VHB – VHC – TOXO – VDRL y
Chagas: No reactivas.

17. • Se inicia estudio de causas secundarias de HTA.
Clínica Médica
• Evoluciona con malos controles de TA durante los 9 primeros días de internación, con
registros variables .
• Al día 10º de internación desarrolla dolor abdominal epigástrico agudo, súbito; asociado
a Crisis Hipertensiva.
• Se realiza ecografía abdominal que evidencia engrosamiento de pared vesicular con
múltiples litos en su interior de 4 a 8 mm. Se interpreta el cuadro como Colecistitis Aguda.
Orina de 24 Horas:
Diuresis 2600 ml.
Proteinuria 0.6 grs/Lt.
Microalbuminuria 132.37 mg/dl.
Clearance 119 ml/min.
Cortisol:
Muestra matutina
(08:00 hs AM)
28,06 ug/dl.
Ecografía renal 2D:
Tamaño y morfología s/p.
Relación corticomedular
respetada. Der: 103x58x56.
Izq: 104x56x46 mm.
Doppler renal:
Velocidades de picos
sistólicos dentro de rango
de normalidad de arterias
renales e intrarrenales.

18. 0
50
100
150
200
250
300
110
80 80 90 90
120 120
80 85 90 100 90 110
210
180
170
170
140
180 190
150
110
140 140 150
210
Comportamiento evolutivo de la TA en la paciente
TAD
TAS
1° INGRESO
UTI
2° INGRESO
UTI
PASE A
CLÍNICA
3° INGRESO
UTI
Colecistitis
Cesárea semana 28,2 sem EG
Fallecimiento del feto
Se suspende medicación VO
48 hs: manejo de TA con Labetalol EV

19. 1° UTI Maternidad 2° UTI Clínica M. 3° UTI Clínica M.

20. • TA 190/110 mmHg – FC 60 lpm – FR 16 cpm – T° 36,5º.
• Se interpreta como probable causa de persistencia de registros elevados la suspensión
brusca de Alfa-Metildopa. Se reinicia el fármaco, continuando con posteriores dosis
decrecientes, hasta llegar a la suspensión del mismo.
• Se decide no reiniciar Labetalol, sino rotar a Atenolol 50 mg cada 12 horas.
• Se decide no reiniciar Nifedipina, sino rotar a Amlodipina 10 mg cada 12 horas.
• Pese a ello, la paciente persiste con controles de TA de 150/90 – 150/100.
• Se inicia Losartán 50 mg cada 12 horas.
• Tras obtener registros de TA estables de 130/90 – 140/80; se otorga el alta hospitalaria.
Reingreso a Clínica Médica

21. 0
50
100
150
200
250
300
110
80 80 90 90
120 120
80 85 90 100 90110 110
90 100
90 80
210
180
170170
140
180 190
150
110
140 140 150
210
190
150 150
130 140
Comportamiento evolutivo de la TA en la paciente
TAD
TAS
1° INGRESO
UTI
2° INGRESO
UTI PASE A
CLÍNICA
3° INGRESO
UTI
Se atribuye a suspensión
abrupta de α-Metildopa
Se reinicia el fármaco con
posterior dosis decreciente
hasta suspensión
• Se rota a Atenolol
• Se rota a Amlodipina
• Se agrega Losartán
ALTA
MÉDICA

22. MAYO 2015

23. ►Es una enfermedad del endotelio de causa
desconocida, que se manifiesta con
hipertensión arterial y proteinuria luego de la
20ª semana de gestación o en el puerperio.
► Se trata de un síndrome de falla
multiorgánica, con o sin hipertensión y/o
proteinuria, que pone en riesgo la vida de la
madre y el feto, carece de tratamiento
específico (Malvino 2002).
►Esta enfermedad no evoluciona de acuerdo
con un patrón preestablecido, y puede
manifestar súbito agravamiento (Gregg 2004).
►El único tratamiento eficaz reconocido es la
interrupción del embarazo, que se asocia con
elevado riesgo de vida para el neonato
inmaduro, considerado el momento al inicio
de la enfermedad.
Dentro de las formas graves de hipertensión
inducida por el embarazo admitidas en la UTI,
se identifican cuatro subtipos de una misma
entidad nosológica:
 Pre-Eclampsia grave
 Eclampsia
 Sme. HELLP
 Pre-Eclampsia sobreimpuesta
Cualquiera de estas afecciones es mas
frecuente de observar en el curso del
embarazo que la hipertensión crónica y
suelen exhibir mayor morbimortalidad que
esta última (Roberts 2003).

24. Según una estimación de la OMS más de 200.000 muertes maternas ocurren cada año en
el mundo como consecuencia de las complicaciones derivadas de la Preeclampsia-
Eclampsia.
Duckett 2001, Hayman 2004, Soydemir 2006.
Estas muertes por Preeclampsia-Eclampsia son, en su mayor, parte prevenibles.
Anthony 2002.
Mayor morbilidad materna y perinatal fue referida en aquellas enfermas que desarrollan la
enfermedad antes de la 33ª semana de gestación, en quienes padecen enfermedades
previas, y en poblaciones pertenecientes a naciones subdesarrolladas.
Sibai 2005.
De acuerdo con las cifras publicadas en nuestro país la enfermedad hipertensiva, junto a
las hemorragias y a las infecciones, constituyen las principales causas de morbi-mortalidad
materna.
Ministerio de Salud, Argentina, 2010.

25. FACTORES DE RIESGO PARA PRE-ECLAMPSIA
CLÍNICOS
EDAD MATERNA
<18 o >40
PARIDAD
> Primigestas
ETNIA
> Raza Negra
PESO
< En IMC↓ 20 y > si IMC ↑35
INTERVALO INTERGENÉSICO
>10 años
Historia Personal o Familiar de PE
Embarazo Múltiple
Enfermedades Previas
Diabetes Mellitus - IRC - Dislipemia - SAF - Trombofilias - Enf. TC
Up to Date. 2013.
Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. versión impresa ISSN 0048-7732
Rev Obstet Ginecol Venez v.61 n.1 Caracas ene. 2001. Factores de riesgo asociados con la pre eclampsia.

26. FACTORES PREDICTORES DE PRE-ECLAMPSIA
BIOQUÍMICOS
 HGC-β: no concluyente
 Creatinina: no concluyente
 Calcio plasmático: no concluyente
Hipercolesterolemia: Factor de Riesgo
 Cistatina C: Factor de Riesgo (precoz)
 PCR > 4,1 mg/dl: Factor de Riesgo
 BNP: Factor de Riesgo
 Ácido úrico : Factor de riesgo
Cribado precoz bioquímico y ecográfico de la pre eclampsia y de otras complicaciones
gestacionales. Facultad de Medica. Universidad Complutense de Madrid. Año 2010.

27. FACTORES DE RIESGO PARA PRE-ECLAMPSIA
ECOGRÁFICOS
Diserta Dr. Juan Manuel Nardín

28. MAYO 2015

29.  Debe tenerse presente que los IECAs son fármacos a evitar en mujeres con
posibilidad de embarazo; o bien, deben ser utilizados en aquellas situaciones
donde exista muy buena adherencia al método anticonceptivo. Puntualmente al
respecto de Enalapril, son extensamente conocidos sus efectos tóxicos sobre el
feto.
 Al respecto de factores de riesgo clínico, esta paciente presentaba el
antecedente de HTA diagnosticada en el embarazo previo.
 El Ácido Úrico dosado se encontraba elevado. Esta determinación se
comporta como un predictor bioquímico de Pre-Eclampsia.
 Pese a los elevados registros de TA presentados, cabe destacar la ausencia
de desarrollo de complicaciones a nivel neurológico.

30.  Las drogas utilizadas en el contexto agudo fueron aquellas
recomendadas: AlfaMetildopa, Labetalol y Nifedipina.
 Pese al dificultoso manejo de cifras de TA, impresionaría que el desenlace
final del cuadro estuvo condicionado por el desarrollo de Colecistitis Aguda.
 Hubiera resultado interesante es estudio anatomopatológico de la placenta,
para evaluar la presencia de cambios isquémicos/ infartos, o bien la presencia
de micro-abscesos; lo cual hubiera ayudado a esclarecer la causa de la
defunción del feto.
 La rotación de fármacos posteriormente a la realización de la cesárea
estuvo relacionada a cuestiones de disponibilidad; si bien no existe
recomendación específica más allá de las habituales fuera del embarazo.