Este caso clínico describe el manejo anestésico de una paciente de 58 años que se someterá a una adrenalectomía laparoscópica izquierda para tratar un feocromocitoma. La paciente presenta antecedentes de hipertensión arterial y hipotiroidismo, y actualmente está recibiendo tratamiento con varios medicamentos antihipertensivos. El anestesiólogo debe monitorear de cerca la presión arterial y ritmo cardíaco durante la cirugía debido a las fluctuaciones hemodinámicas que pueden ocurrir por la manipulación

1. CASO CLINICO

2. CASO años, 60 kg
Paciente femenina, 58 CLINICO
Dx: feocromocitoma izquierdo
Programada para Adrenalectomia Izq por
laparoscopia
AP: HTA, hipotiroidismo, Adrenalectomia Der hace
10años
Tto actual: levotiroxina 50/dia, metoprolol 50/dia,
HCTZ 25/d, Clonidina 0,1 mg cada 12h hace dos
semanas
Labs: hemograma, EKG, rx torax: cardiomegalia,
coagulacion: OK
AP Fam: hermano con feocromocitoma

3. CASO CLINICO
Ingreso: PA 150/90, FC 70, Sat 98%, ansiosa
Premedicacion: midazolam 3mg
Invasion despierta : CVC YII, Radial derecho
Induccion: Remifentanil 0,1mcg/k/m, Lidocaina
40mg, Propofol 80mg, Rocuronio 40mg
Vasodilatador: Infusion desde induccion con
nitroprusiato
Vasoconstrictor: Infusion preparada no iniciada de
Norepinefrina

4. CASO CLINICO
Mantenimiento: Sevorane 2% + Remifentanil
0,125m/k/m
Cifras tesionales inestables, con manipulacion eleva PA
y se titula nitroprusiato
Se requiere iniciar Norepinefrina luego de reseccion de
la glandula por hipotension severa
No arritmias durante la Cx
Extubada Despierta: estable hemodinamicamente
Cambio de camilla : para la UCI PA 190/100 ->NE
Transladada sin complicaciones

5. FISIOLOGIA MEDULA
MEDULA ADRENAL -> SNS especializado
productor de CCA
funciona como neurona postganglionar

6. FISIOLOGIA MEDULA
Las CCA se almacenan en la medula en granulos
que hacen exocitosis ante respuesta al SNS desde
corteza cerebral (Hipotension, hipoglicemia, rabia,
miedo)
Sufren metabolismo enzimatico en riñon e higado ->
Metanefrinas y Acido vanilmandelico : Orina

7. FEOCROMOCITOMA
Tumor productor y secretor
de CCA de manera no
controlada
Extirpacion Qx mejora 90%
ptes HTA
85-90% son tumores
unilaterales, >Derecha
90% localizados en abdomen,
10% cadenas
paravertebrales,casos
excepcionales: cuello, torax ,
vejiga

8. FEOCROMOCITOMA
Diseminacion maligna hematogena : 10% casos
5% son hereditarios AD Familiar, asociados a
sindrome MENII tipo a (Ca medular tiroides+
hiperplasia paratiroides + feocromocitoma )
75% bilaterales (puede aparecer en el tiempo, cx
profilactica) benignos e intraabdominales
Neurofibromatosis, angiomatosis

9. HIPERTENSION ARTERIAL
DIAFORESIS FLUSHING
PALPITACIONES
HIPERTERMIA
PERDIDA PESO
TEMBLOR
CEFALEA PAROXISMOS!!

10. PACIENTE
EDAD: adulto joven con HTA en
estudio
Causa de 0,1% de HTA
secundaria
Hiperactividad Simpatica
Paroxismos

11. DIAGNOSTICO
CCA libres y metabolitos en orina: AMV En 24 horas
RNM, TAC: localizacion

12. EL PAPEL DEL
ANESTESIOLOGO

13. PREANESTESI
A Rx Torax
PARACLINICOS: EKG , Ecocardiografia (HVI, QT
prolongado funcion miocardica),
(cardiomegalia), HLG (hemoconcentracion)
TRATAMIENTO : Se debe hacer un bloqueo alfa con tto
oral 4-14 dias preQx (minimo 48 horas) hasta la mañana
de la Cx
Disminuye: IAM, ICC, arritmias, taquicardia, ACV,
fluctuaciones en la PA
Hipotension ortostatica -> comienzo gradual del tto
Las CCA: vasoconstriccion -> Los Bloq Alfa:
vasodilatacion/ hipovolemia por aumento de
continente : Dieta > Na+/ liquidos

14. MEDICAMENTOS
CONTROLADORES
Clonidina antagonista Alfa2
Fenoxibenzamina
antagonista Alfa1 y 2 Eleccion
Prazosin antagonista Alfa1
Propanolol • El bloqueo Beta se realiza
previniendo arritmias, en pts
Labetalol Alfa y Beta Bloqueador sintomaticos y SIEMPRE luego
de ya tener un bloqueo Alfa
Metoprolol BetaBloqueadores
completo
A-metiltirosinaInhibidor de THidoxilasa Solo en ptes con Cx
contraindicada, q requieren tto
prolongado o METS

15. PRAZOCIN
Bloqueador alfa1 de accion corta
vida media 3-4 horas
dosis cada 6-8horas
1mg dosis hasta maximo 12 mg/dia
Perioperative Management of Pheochromocytoma: Anaesthetic Implications
Aliya Ahmed

16. El bloqueo alfa deberia ser Alfa1 selectivo (prazocin) para
evitar la taquicardia refleja al bloquear Alfa2
(Fenoxibenzamina)
El BetaBloqueo: Prevencion de arritmias no significativa
pero puede mejorar taquicardia + palpitaciones en los
pacientes (Propanolo, Atenolol, labetalol) NO: disfuncion VI
Calcioantagonistas: relajacion M. liso coronario y RVP, se ha
relacionado con aumento en la liberacion de CCA invitro
Manejo LEV: La hidratacion perioperatoria paralela a uso de
vasodilatadores disminuye uso de vasopresor

17. QUE PUEDE PASAR EN
?
CX ???
?
?

18. Arritmia puntas tocidas
Crisis Hipertensiva
Hipotension
hipoglicemia refractaria
60/30 (38)

19. Vigilancia de la movilizacion en camilla
Monitoreo invasivo despierto
Monitoreo ASA basico + TOF y gasto urinario
Cateter epidural analgesico T10-L1
Premedicacion: ansiolitico
Induccion: evitar Pentotal y ketamina
Relajacion: No liberadores de histamina, usar Vecuronium, rucuronium and cisatracurium
Manejo HTA: nitroprusiato, fentolamina, nitroglicerina
Control taquicardia: betabloqueador, calcioantagnista
Arritmia: sulfato de magnesio

20. PERIOPERATORIO
Alta variabilidad hemodinamica por liberacion
constante de CCA
Evitar movimientos bruscos, estimulos
simpaticos importantes (IOT)
SIEMPRE: linea arterial para monitoreo segundo
a segundo de los cambios hemodinamicos
(idealmente antes de la induccion)
CVC o yugular externo: vasopresor

21. 32 pacientes ASA I y ASAII seleccionados
para adrenalectomia por laparoscopia, entre
23 y 74 años, 23 mujeres, 9 hombres. 9 con
enfermedad de Conn, 21 con Cushin, 2 con
feocromocitoma

22. Cateter entre T5-T10 antes de la
induccion anestesica, se le
administro levobupivacaina al
0.25%

23. MEDICAMENTOS
PERIOPERATORIOS
NO: meds liberadores de histamina (empeoran
efecto CV) No Halotano (estimulacion
ventricular)
Paciente No alfabloqueado >24H: considerar uso
de vasodilatador: NITROPRUSIATO en la
induccion para evitar rta hipertensiva de
laringoscopia, neumoCo2 de laparoscopia y de
la manipulacion del tumor.
Anestesia BALANCEADA con opioide y
halogenado a dosis altas

24. MEDICAMENTOS
PERIOPERATORIOS
En las CRISIS DE HTA en el intraoperatorio:
Nitroprusiato o Fentolammina (bolo o infusion)
Taquicardia: Bbloq de accion corta: Propanolol/
Esmolol/metoprolol
Arritmias: La mas frecuente: puntas
torcidas:Sulfato Mg

25. NITROPRUSIATO
Relajante del músculo liso y vasodilatador
arteriovenoso rápido y potente. Donador de
óxido nítrico
Dosis: infusion iniciando 0.5mcg/k/min y titular
segun necesidad
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Aliya Ahmed

26. SULFATO DE Mg
Inhibe liberacion de CCa de las celulas cromafines y
altera la respuesta a estas en el receptor adrenergico
Dosis: 40 - 60 mg/kg seguidos de infusion a 1-2 g/h
en ptes con QT prolongado o hipomagnesemia
dosis adicionales pueden requerirse con la
manipulacion del tumor: bolos 1-2gr en taquicardia
puntas torcidas
Perioperative Management of Pheochromocytoma: Anaesthetic Implications
Aliya Ahmed

27. MEDICAMENTOS
PERIOPERATORIOS
Ligadura Vena suprarenal: Cae subitamente la PA
por falta de CCA circulantes: Buena
comunicacion y NE, fenilefrina, etilefrina.

28. FINAL DE LA CX
Salida de quirofano:
Extubacion en plano profundo para evitar
estimulo SNS
Movimientos controlados -> crisis HTA
Medir glicemia ( cuando las CCA< la insulina se
libera y se da hipoglicemia)
50% de pacientes pueden permanecer
hipertensos por los 5 dias siguientes por las
CCA aun circulantes
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Aliya Ahmed

29. gracias