1. Dolor postoperatorio persistente
Juan Sebastian Múnera Orrego
Residente Anestesia CES

2. Definición
• Dolor que persiste más allá del periodo de
curación esperada como consecuencia de la
lesión tisular e inflamación aguda
• 2 meses

3. Epidemiología
• 5 – 10 % de todas las cirugías
• Factores individuales y quirúrgicos entre otros
hacen que estas cifras sean variables
– Toracotomía hasta 80%
• Reino Unido 40000 casos/año

4. Epidemiología
• 2 – 10% de los pacientes que lo presentan lo
califican como dolor severo
• Dolor neuropático iatrogénico

6. Factores asociados

7. Predictores

8. Lo que se debe impactar
• Dolor preoperatorio
• Dolor agudo por lesión nerviosa
• Dolor agudo de origen inflamatorio

9. Clínica del DPP
• Dolor nociceptivo
• Dolor agudo
• Dolor inflamatorio
• Disminución de umbral
• Dolor neuropático
• Fenómenos sensoriales negativos y positivos

10. Clínica del DPP – Dolor neuropático
• Fenómeno sensorial
negativo
– Pérdida de sensibilidad
al tacto, presión o
temperatura
• Fenómeno sensorial
positivo
– Dolor espontáneo,
Disestesias,
Hipersensibilidad
(Alodinia, Hiperalgesia,
Hiperpatía)

11. Clínica del DPP
• Muchos pacientes con DPP tienen
sintomatología similar al dolor neuropático
• Debe aclararse muy bien el origen del DPP
para guiar adecuadamente el tto

12. Dolor postoracotomía
• Principal causa
– Lesión de nervios intercostales
• Una mayor lesión nerviosa en cuanto a
extensión se correlaciona con severidad del
dolor
• Dolor neuropático
– 29%

13. Dolor post mastectomía
• Dolor 2 – 6 meses luego de cirugía
• Localización en mama, axila, pared torácica o
sobre la cicatriz
• Predominantemente de origen neuropático
• Mama “fantasma” hasta en un 25%

14. Dolor post herniorrafia
• Lesión de ilioinguinal, iliohipogástrico o
genitofemoral
• Relaciones sexuales dolorosas en 5%

15. Dolor luego de CyC
• Principalmente en cirugía para oncológica
• Reporte de dolor severo en 1/3 luego de 6
meses de cx por cáncer oral
• Alteración significativa en calidad de vida

16. Prevención como eje central
• Identificar población riesgo
• Manejos conservadores y técnica qx
– Evaluar pertinencia qx, preferir técnicas
mínimamente invasivas, alternativa a pacientes de
alto riesgo
• Analgesia multimodal

17. Analgesia multimodal
• Opioides
• Analgésicos no opioides
• Adyuvantes analgésicos
• Técnicas neuroaxiales
• Técnicas regionales

18. Opioides
• Primera línea para el manejo del dolor
moderado (débiles) y severo (fuertes)
• Múltiples efectos secundarios que pueden
retrasar recuperación
• OJO Hiperalgesia inducida por opioides (HIO)
• Ahorrar opioides…

19. AINES
• Buena opción para manejo de dolor agudo
POP
• Perfil farmacológico los hace útiles para
disminuir inflamación que puede llevar a
fenómenos de sensibilización

20. Antagonistas NMDA
• Excelentes al momento de ahorrar opioides
• De gran utilidad en HIO
• Ketamina
– Disminución de incidencia de DPP
• Memantina
– Miembro fantasma?

21. Gabapentoides
• Alteran el ciclo de continuidad dolor agudo
crónico
– Reducen incidencia de DPP
• tiroidectomía, histerectomía, herniorrafia, mastectomía
y prótesis total de rodilla a los 6 meses
• No consenso en dosis, inicio y duración de tto

22. Antidepresivos
• Se consideran primera línea para el manejo
del DPP
• No han demostrado utilidad en prevención del
mismo

23. Alfa agonistas
• Dexmedetomidina
• Coadyuvante en dolor agudo POP
• Disminuye consumo de opioides y es útil en
HIO
• Clonidina intratecal

24. Epidural continua
• Disminuye morbilidad en cx mayores
• Menores efectos adversos vs PCA IV opioides
– No dosis única
• Seguridad de técnica a ciegas para epidural
torácica
– 53% falla incluso en personal entrenado, se
recomienda guía fluoroscopica

25. Epidural continua
• Toracotomía : T4 - T8
• Laparotomía : T6 – T 10
• Cirugía ginecológica o pélvica: T8 –T12
• Cirugía de cadera: T10 – L1
• Cirugía en rodilla: T12 – L2

26. Medicamentos intratecales
• Anestesia raquídea
– No hay beneficio en incidencia de PPP si se usa
dosis única
• Clonidina intratecal DU
– Menor incidencia de PPP en colectomía a los 6
meses

27. Analgesia regional continua
• Mejor control del dolor vs PCA IV opioides
• Alta más temprana, terapia física temprana,
menores efectos adversos
• Ultrasonografía permite mayor seguridad y
éxito

28. GRACIAS