osteomielitis en Pediatría con su manejo quirurgico

DEFINICIÓN
Inflamación del hueso producida por un agente infeccioso. Puede
permanecer localizada o extenderse por el hueso para afectar medula
osa, la cortical, periostio o los tejidos blandos circundantes.
CAMPBELL, CIRUGIA ORTOPEDICA. TERRY CANALE, ET ALL. 11ª EDICION. 2007. MOSBY

DEFINICIÓN
Infección del hueso y de la medula ósea. Puede ser por bacterias.
hongos, virus y parásitos.
HUESOS Y ARTICULACIONES EN IMÁGENES RADIOLOGICAS, 3ª EDICION. RESNICK, KRANSDORF.

DEFINICIÓN
La osteomielitis se define como la infección en el hueso. La raíz de las
palabras osteo (hueso) y mielo (médula) se combinan con itis
(inflamación) para definir el estado clínico en el cual el hueso se
infecta con microorganismos.
OSTEOMYELITIS IN LONG BONES, JBJS, J BONE JOINT SURG AM. 2004;86:2305-2318. LAZZARINI, MADER, CALHOUN

DEFINICIÓN
OSTEITIS INFECCIOSA: CONTAMINACION DE LA CORTICAL OSEA. PUEDE
APARECER COMO FENOMENO AISLADO O CON FRECUENCIA ASOCIADO
A OSTEOMIELITIS.
PERIOSTITIS INFECCIOSA: IMPLICA LA CONTAMINACION DE LA
SUPERFICIE PERIOSTICA
HUESOS Y ARTICULACIONES EN IMÁGENES RADIOLOGICAS, 3ª EDICION. RESNICK, KRANSDORF
OSTEITIS INFECCIOSA CRÓNICA
PERIOSTITIS INFECCIOSA

DEFINICIÓN
SECUESTRO: REPRESENTA UN SEGMENTO DE HUESO NECROTICO QUE
SE SEPARA DEL TEJIDO VIVO POR UN PROCESO DE GRANULACION
INVOLUCRO: DENOTA UNA CAPA DE HUESO VIVO QUE SE HA
FORMADO SOBRE EL HUESO MUERTO .
OSTEOMIELITIS CRÓNICA. RX AP. AREA RADIOLÚCIDA EN LA
METÁFISIS FEMORAL, CON LESIÓN SÓLIDA EN SU INTERIOR, QUE
CORRESPONDE A SECUESTRO.
HUESOS Y ARTICULACIONES EN IMÁGENES RADIOLOGICAS, 3ª EDICION. RESNICK, KRANSDORF
REPRESENTA UNA CAPA DE PERIOSTIO ENGROSADA Y SEPARADA
DE LA CORTICAL, ENTRE ELLAS, UNA COLECCIÓN PURULENTA
RX. IMAGEN LINEAL ABOMBADA SEPARADA DE LA CORTICAL

EPIDEMIOLOGIA
TASA DE 87 POR 10,000 AL AÑO A NIVEL MUNDIAL
ESTAFILOCOCO AUREUS 75-80%
OSTEOMIELITIS FOCO CONTIGÜO
HOMBRES
MAYOR EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

ETIOLOGIA
T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN,
F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO
,SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

ETIOLOGIA
Staphylococcus aureus (75-80%)
Streptococcus del grupo B (10%)
H. influenzae
Pseudomonas (drogadictos, diabéticos)
Salmonella (Pacientes con Anemia drepanocitica)
Brucella (cuerpo vertebral)
TBC (Cuerpo vertebral)
Micoticas (Enfermos crónicos)
UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL

FACTORES DEL HUESPED

FACTOR DEL AGENTE ETIOLOGICO
FORMACION DE GLICOCALIX: PROTEINAS QUE SE UNEN CON LOS
COMPONENTES DEL HUESO. ESTE GLICOCALIX BRINDA PROTECCION A
LAS BACTERIAS DE LA ACCION DE LA FAGOCITOSIS Y EVITA LA ACCION
DE MUCHOS ANTIMICROBIANOS.
LA CARGA NEGATIVA DE LA SUPERFICIE
OSEA DEL FOCO DE INFECCION.
ISQUEMIA DEL FOCO DE INFECCION
IMPLANTES
PROMUEVEN LA FORMACION DE
GLICOCALIX

FISIOPATOGENIA
Bacteriemia
Proliferación
bacteriana
Metafisis
Infección
Epífisis
Absceso
Intraarticular
Metafisis
Intraarticular
Absceso metafisiario
 Presión
intramedular
Trombosis de los vasos
Absceso
Subperióstico
Isquemia Ósea
Secuestro Involucro Fistula
Osteomielitis
Crónica

PRINCIPALES LOCALIZACIONES
1.- Metafisis distal del fémur 27%
2.- Metafisis proximal de la tibia 22%
3.- Metafisis proximal del fémur 27%
4.- Metafisis proximal del humero 12%
5.- Metafisis distal del radio 4%

CLASIFICACION

OSTEOMIELITIS AGUDA
 MAS FRECUENTE EN NIÑOS (2
AÑOS)
 VARONES
 LOCALIZADA EN METAFISIS
 VIA DE DISEMINACION
HEMATOGENA
 INFECCION- REACCION
INFLAMATORIA-NECROSIS
ISQUEMICA DE LA MEDULA-
NECROSIS DEL HUESO- ABSCESO
Lesión lítica en la metáfisis distal del radio derecho (punta de flecha) con reacción perióstica en capas (flecha), que se
corresponde con una osteomielitis.

Diseminación de Bacterias
Diseminación hematógena ( bacteremia)
Invasión local desde infección contigua
Inoculación directa ( traumatismos penetrantes, fracturas abiertas, heridas)
Trayecto de la infeción :
Bacteremia  Arteria Nutricia  Arteriolas Rectas  Sinusoides Venosos= Flujo
turbulento y lento= Localización de bacterias.
Las bacterias pasan a traves de los huecos del endotelio.

Presentación clínica
1.Dolor localizado, hinchazón y sensibilidad.
1.Fiebre, escalofríos y malestar.
2.Restricción del movimiento articular.
3.Drenaje de trayectos sinusales en casos crónicos.

Diagnóstico
• Evaluación clínica.
• Imágenes (radiografías, resonancia magnética, gammagrafía ósea).
• Cultivos sanguíneos.
• Biopsia para cultivo y sensibilidad.

OSTEOMIELITIS AGUDA
Los primeros hallazgos son cambios
inflamatorios en los tejidos blandos profundos,
que oblitera los planos grasos, aunque es un
hallazgo inespecífico.
Posteriormente hay pérdida en la nitidez de la
cortical de la metáfisis y osteolisis, que solo se
detecta cuando hay destrucción entre el 30 y
50% de la esponjosa.
Osteomielitis.
A y B: Rx lateral. Inicialmente no se encuentran alteraciones. Después hay prominencia de los tejidos blandos, con
obliteración de los planos grasos. (Flechas delgadas) y área de osteolisis en la parte posterior del olécranon, por
osteomielitis. (Flecha gruesa).

Tratamiento
Basado en el diagnóstico definitivo y la gravedad de la infección.
• Puede incluir:
• Antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa durante
4-6 semanas, seguida de terapia oral por varias semanas
más.
• Cirugía para extirpar tejido infectado y promover la curación.
• Otras terapias (debridamiento, inmovilización) según el
caso.
• Seguimiento:
• Monitoreo continuo con evaluaciones clínicas, de laboratorio y
radiológicas para asegurar la erradicación de la infección y la

Osteomielitis subaguda
• Menos común que la OHA
• Inicio incidioso
• Laboratorio puede estar normal
• Retraso de diagnóstico de 3-5 meses

Fisiopatogenia
• Balance huesped- patogeno alterado
• Disminucion de virulencia bacteriana
• Aumento de Resistencia del huesped
• Combinacion
• Probable tratamiento inadecuado de OAH previa
• Antibioticos inadecuados
• Destruccion osea local con reaccion esclerotica por respuesta
inflamatoria localizada.

CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS SUBAGUDA
TIPO GLEDHILL ROBERT Y COLLS DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
I
Zona localizada solitaria de radiolucencia
rodeada de hueso reactivo neoformado
la. Radiolucencia en
sabocados
Histocistosis de las
células de Langerhans
II Radiolucencia metafisiaria con erosión cortical Ib. Lesión radiolucente en
sabocados con margen
esclerótica
Absceso de Brodie
III Hiperostosis cortical en diáfisis; no capa de
cebolla
Reacción cortical y periostal
localizada
Osteoma Osteoide
IV Nuevo hueso subperióstico y capa de cebolla Reacción periostal en capa de
cebolla
Sarcoma de Ewing
V Radiolucencia central en
epífisis
Condroblastoma
VI Proceso destructivo que
afecta el cuerpo vertebral
Tuberculosis; sarcoma
osteogenico

Osteomielitis Crónica
• Epidemiología:
• Ocurre cuando la osteomielitis aguda (OAH) no se trata de
manera rápida o efectiva, lo que conduce a necrosis ósea y
defectos.
• El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de la OAH
son cruciales para la prevención.
• Mayor prevalencia en países en desarrollo debido al
diagnóstico tardío y el tratamiento insuficiente.
• Organismo más común: S. aureus
• Sitio más común: tibia, seguido de fémur y húmero

Fisiopatologia
• La corteza metafisaria delgada y el periosteo poco adherido en
los niños facilitan la propagación de la infección subperióstica.
• El hueso muerto (secuestro) y el tejido de granulación
obstaculizan la cicatrización y albergan bacterias.
• La adherencia de S. aureus al hueso y su supervivencia dentro
de los osteoblastos contribuyen a la persistencia de la
infección.
• Se forma hueso nuevo perióstico (involucro) alrededor de la
corteza necrótica.

CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS CRONICA
CLASIFICACIÓN CIERNY Y MADER

OSTEOMIELITIS
DIAGNOSTICO
CLINICA
DIAGNOSTICO
POR
IMAGENES
BIOPSIA
EXAMENES DE
LABORATORIO MICROBIOLOGICO

OSTEOMIELITIS
CLINICA
• Antecedente de otro foco séptico previo
• Cuadro febril (40-80%)
• Dolor Local (Metafisiario)
• Tumefacción, Rubor.
• Disminución de la movilidad (50-84%)

OSTEOMIELITIS
EXAMENES DE LABORATORIO
• El recuento leucocitario
puede ser normal o estar elevado (60%)
• La velocidad de sedimentación (VSG):
está elevada en el 80-90% de los casos
• La proteína C reactiva (PCR):
esta elevada en el 98% de los casos,

OSTEOMIELITIS
EXAMENES DE LABORATORIO

OSTEOMIELITIS
MICROBIOLOGICO
• CULTIVO Y TINCIÓN
• HEMOCULTIVO 50-60% Positivo
Bajo rendimiento en: formas crónicas, Osteomielitis isquémica,
Osteomielitis por contigüidad
• PUNCIÓN / ASPIRACIÓN
• 60-70% Positivo

OSTEOMIELITIS
BIOPSIA
90% cultivo positivo (Gold Estándar)
Recomendable cuando el cultivo es negativo para realizar
estudio histopatológico y cultivo para bacterias, micobacterias
y hongos.

OSTEOMIELITIS
IMAGENES
Rayos X Simple
Gammagrafía Ósea
Gammagrafía con leucocitos
marcados: Indio o Galio
TAC
Resonancia magnética
nuclear (RMN)

OSTEOMIELITIS
RAYOS X SIMPLE
• Tumefacción de partes blandas
Primera semana
• Desmineralización ósea (visible
con 30% de perdida ósea)
• Elevación del periostio (Absceso)
• Destrucción ósea cortical
>2 semana:
Cambios óseos

OSTEOMIELITIS
RAYOS X SIMPLE
> Tercera semana (osteomielitis crónica)
Osteolisis Secuestro Involucro Esclerosis

OSTEOMIELITIS
RAYOS X SIMPLE
• Secuestro óseo: fragmento óseo necrótico separado del hueso
viable por tejido de granulación.
• Involucro: hueso viable formado alrededor del secuestro.
• Cloaca: involucro busca vía de salida a través de la cortical.
• Fístula: vía de drenaje del involucro a las partes blandas u
órganos internos.
• Tracto sinusal: comunicación del involucro con la superficie
cutánea y salida al exterior.

OSTEOMIELITIS
GAMMAGRAFIA OSEA
Sensibles primeras 48-72 horas
No específica, no discrimina
Infección.
Sensibilidad: 90%
Especificidad : 73%
Esta técnica
permite hacer el diagnóstico en
más del 87% de los casos

OSTEOMIELITIS
RESONANCIA MAGNETICA
NUCLEAR
Su excelente resolución para detectar
la extensión y localización anatómica
de abscesos de tejidos blandos
asociados
a osteomielitis.
Es la técnica de elección para el
diagnóstico
de osteomielitis vertebral o
Pélvica.
Sensibilidad :82-100%
Especificidad:75-96%

OSTEOMIELITIS
TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA
Tiene una utilidad limitada en
el diagnóstico de osteomielitis aguda.
Es más útil para el diagnóstico de
osteomielitis crónica que la RMN,
demostrando la presencia de
destrucción
cortical y de secuestro óseo

OSTEOMIELITIS
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Diagnostico
Clínico
Manifestaciones
clínicas
RX Simple
Gammagrafía
Ósea
TAC y/o RMN
Biopsia Ósea
Diagnostico
Microbiano
Cultivo de
Absceso
Hemo
cultivo
Cultivo
biopsia
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)

OSTEOMIELITIS
TRATAMIENTO
Líquidos IV
Antipiréticos
Analgésicos
Dieta Rica en
Proteínas
Medidas Generales
Drenaje Quirúrgico
Inmovilización
Antibióticos (4-6 semanas)
Medidas Especificas

OSTEOMIELITIS
TRATAMIENTO

Tratamiento Quirúrgico
• Debridamiento quirúrgico como base del tratamiento.
• Objetivos:
• Remover secuestro, cavidades de absceso y tejido de
granulación.
• Permitir la circulación de antibióticos sistémicos.
• Múltiples procedimientos necesarios en la mayoría de los
casos.
• Mayor dificultad: determinar la extensión del debridamiento.
• Sugerencia: "Debridamiento directo, atraumático y
ejecutado con reconstrucción en mente" (Mader et al.).

Tratamiento quirúrgico
• Principios generales:
• Excisión de todos los tejidos desvitalizados.
• Debridamiento óseo hasta sangrado haversiano o
canceloso uniforme ("signo del pimentón").
• Estabilización externa si el debridamiento compromete la
estabilidad esquelética.
• Manejo del espacio muerto:
• Tejido vascularizado y duradero.
• Cierre completo de la herida siempre que sea posible.
• Métodos de administración de antibióticos implantables y
bioabsorbibles como alternativa al cemento de
metilmetacrilato

Periostio y curación
• La formación de involucro (2-8 meses) indica potencial de
curación.
• Un involucro abundante permite la regeneración de hueso
nuevo sin necesidad de injerto.
• El desbridamiento temprano no impide la formación de
involucro.

OSTEOMIELITIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

osteomielitis en Pediatría con su manejo quirurgico

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