Este documento resume las recomendaciones sobre el tratamiento con bisfosfonatos para la osteoporosis que dura más de 5 años. Se recomienda descontinuar el tratamiento con teriparatida después de 2 años y considerar suspender el tratamiento con bisfosfonatos después de 5 años para pacientes con bajo riesgo de fractura. Para pacientes con alto riesgo, se puede valorar continuar el tratamiento con bisfosfonatos hasta 10 años totales. Sólo se realizará una densitometría en situaciones excepcionales para ayudar a clasificar el

1. POLIMEDICACIÓN - DEPRESCRIPCIÓN:
Osteoporosis. Tratamientos con bisfosfonatos
de > 5 años de duración
Alza
31 Octubre 2013

2. Osteoporosis. Tratamientos con bisfosfonatos de > 5 años de
duración
• Resumir el trabajo de la unidad
de farmacia y cols en el tema de
la osteoporosis
• Concretar las acciones en el
tratamiento > 5 años de la
osteoporosis
Gipuzkoa Eskualdea

3. ANTECEDENTES
□Reunión de junio con Formadores:
una de las propuestas
fue la “deprescripción en áreas concretas”
□Tolosaldea: jornada debate Osteoporosis
(marzo 2013)
□Recomendaciones Departamento Salud-Osakidetza
(julio 2013) y envío de CIC (agosto 2013)
□Solicitud de densitometría desde AP
□Reunión AP-AE septiembre 2013
(septiembre 2013)
(Comarca Gipuzkoa, H.
Donostia y Clínica Asunción Donostia)
□Documento de Aclaraciones a las Recomendaciones
Departamento Salud-Osakidetza

4. Daños THS:
-16.000 casos anuales
de cáncer de mama en
España
-6.000 ictus
-8.000 trombosis
pulmonar
Evitando: 500 Fx de
fémur, 6.000 cáncer
colorectal
Laporte, 2004

5. TEMAS
A ABORDAR
□Datos de consumo/utilización de fármacos para la
osteoporosis
□Recordatorio de Recomendaciones Grupo
Departamento Sanidad – Osakidetza
□Documento de aclaraciones:
■Bisfosfonatos y duración del tratamiento: ¿Qué dicen los
estudios?
■¿Cómo se clasifica el riesgo de fractura?
□Implementación de la deprescripción de
bisfosfonatos/teriparatida
□Acuerdos Atención Primaria-Especializada
□Resumen de la reunión de junio de polimedicados
(conclusiones)
□Concretar acciones 1er semestre 2014

6. La arrogancia de la medicina preventiva, por D. Sackett
(tras la publicación de los efectos de la THS a largo plazo)
□La medicina preventiva presenta los tres elementos de la
arrogancia.
□El primero es que es agresivamente asertiva, persiguiendo
a las personas sin síntomas y diciéndoles lo que tienen que
hacer para permanecer sanos. En ocasiones, y apoyándose
en el valor de la ley (vacunas, cinturones de seguridad),
prohíbe y prescribe a los pacientes y al público en general
de cualquier edad y condición.
□Segundo, la medicina preventiva es presuntuosa, confiada
en que las intervenciones que adoptara, en promedio, harán
mas bien que daño a aquellos que aceptan seguirlas.
□Finamente, la medicina preventiva es soberbia,
arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus
recomendaciones.
CMAJ 2002; 167 (4) August 20: 363-4

7. 17.628.435 DDD
Total 2006: <9.000 DDD
2012

8. ¿QUÉ
ESTÁ PASANDO CON LAS FRACTURAS DE
CADERA EN ESPAÑA?
¿Estamos disminuyendo la incidencia de fracturas de cadera?

9. EFECTOS
ADVERSOS DE LOS BISFOSFONATOS Y
FÁRMACOS PARA LA OSTEOPOROSIS
□THS: cáncer de mama, trombosis pulmonar, ictus. Cese de
indicación.
□Bisfosfonatos: osteonecrosis mandibular. Fracturas atípicas
de fémur (más frecuente con vía IV, en Ttos para el cáncer).
Esofagitis. Trastornos oculares (poco conocido).
□Teriparatida: Duración máxima de 24 meses de acuerdo a
la ficha técnica, ECA interrumpido por osteosarcoma en
ratas.
□Calcitonina: riesgo de tumores en ttos de larga duración.
Suspensión de autorización.

10. Efectos adversos de los bisfosfonatos y fármacos para la
osteoporosis
□Ranelato de estroncio: riesgo de tromboembolismo venoso
y reacciones dermatológicas graves. TEV: más riesgo si
antecedentes de TEV, pacientes inmovilizados y edad
avanzada. Infarto agudo de miocardio. Restricción de
indicaciones.
□Denosumab: osteonecrosis mandibular. Hipocalcemia
grave. Fracturas atípicas. (1/1.000 y el 1/10.000, con o sin
traumatismo previo, a veces bilateral). Frecuentes: infección
urinaria y respiratoria, piel (celulitis).
□Bazedoxifeno y raloxifeno: relación beneficio riesgo
cuestionable, previene fracturas vertebrales, no ha
demostrado prevenir Fx de cadera, producen trombosis
venosa profunda y embolismo pulmonar.
□Calcio: litiasis renal. Posible aumento del riesgo de infarto.
Evitar su uso innecesario.

11. Fracturas de cadera (Madrid, 2005) y mujeres tratadas con fármacos en
Comarca Gipuzkoa (2013). Prevalencia del consumo

12. Consumo prevalente:
marzo 2013
Consumo incidente: juliosep 2013

13. FÁRMACOS PARA OSTEOPOROSIS
CAPV 2012
Consumo prevalente
Repercusión en euros del
consumo prevalente.
Teriparatida: < 3% en consumo, 32% en gasto
Fuente: datos de facturación de recetas, Departamento de Salud del Gobierno Vasco

14. COSTE
COMPARATIVO DE LOS DIFERENTES
TRATAMIENTOS

15. INCIDENCIA DEL CONSUMO. C. GIPUZKOA
FUENTE: OBI (HISTORIAL FARMACOTERAPÉUTICO OSABIDE)
308 Prescripciones “incidentes” (nuevos tratamientos iniciados entre 1 julio a
16 de septiembre 2013) por tramos de edad

16. CONSUMO
2012
Y COSTE DE FÁRMACOS OSTEOPOROSIS.
CAPV
Teriparatida: Coste desmesurado.
En 2012: <3% de los tratamientos suponen el 32% del gasto. 5 M de euros del total de los 23 M
gasto por receta.

19. GRUPO DE TRABAJO DPTO SALUD-OSAKIDETZA-SOCIEDADES
CIENTÍFICAS (DOCUMENTO DE CONSENSO JULIO 2013)
Recomendaciones a seguir tras 2 años de tratamiento con Teriparatida
(FORSTEO®) y tras 5 años con bisfosfonatos
■Teriparatida: revisar y a discontinuar el tratamiento con teriparatida
tras 2 años, duración máxima de tratamiento, ficha técnica, razones de
seguridad.
■Bisfosfonatos: duración óptima de tratamiento no establecida.
Documentados efectos adversos en su utilización a largo plazo. Recomienda
suspender el tratamiento en caso de pacientes con riesgo bajo y moderado
de fractura, y valorar su continuación durante otros 5 años en caso de
riesgo alto
■En pacientes que llevan más de 5 años y que se planteen dudas sobre la
actuación a seguir, excepcionalmente puede realizarse una DXA.
Gipuzkoa Eskualdea

20. DOCUMENTO
DE
CONSENSO JULIO 2013
BISFOSFONATOS >5 AÑOS

21. Documento de Consenso Julio 2013
Bisfosfonatos >5 años
En los casos en los que se planteen dudas sobre la acción a
seguir, excepcionalmente, se podría indicar densitometría y
actuar en base a los siguientes criterios densitométricos:

22. DOCUMENTO
DE
CONSENSO JULIO 2013 - BISFOSFONATOS >5
AÑOS
TRAS ACLARACIONES ACORDADAS

23. DOCUMENTO
DE
CONSENSO JULIO 2013 - BISFOSFONATOS >5
AÑOS
TRAS ACLARACIONES ACORDADAS

24. BISFOSFONATOS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
¿QUÉ DICEN LOS ESTUDIOS?
□Estudios farmacocinéticos indican que de los bisfosfonatos
permanecen en la matriz ósea durante años, y se van
liberando gradualmente con la resorción ósea.
□Se estima que la semivida de eliminación de los
bisfosfonatos ronda los 10 años.
□La evidencia acerca de la duración óptima de los
bisfosfonatos para prevenir fracturas proviene de dos
ensayos clínicos de extensión:
■el FLEX (alendronato)
■el HORIZON (zoledrónico IV).

25. Bisfosfonatos y duración del tratamiento:
¿Qué dicen los estudios?
Estudio FLEX
Ensayo FIT (5 años)
Ensayo FLEX (5 años)
1.099 mujeres
postmenopáusicas
(media 73 años)
Alendronato oral (662)
Alendronato oral
Placebo (437)
placebo
??????????
Black DM, et al. Effects of Continuing or Stopping Alendronate After 5 Years of Treatment. The Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): A
Randomized Trial JAMA. 2006;296:2927-2938.

26. Bisfosfonatos y duración del tratamiento:
¿Qué dicen los estudios?
•No se encontraron diferencias significativas en
las fracturas no vertebrales entre el grupo
tratado con alendronato durante 10 años y el
grupo que dejo de tomarlo tras 5 años. Tampoco
en Fx vertebrales morfométricas
•El riesgo de fracturas clínicas vertebrales
aumentó significativamente en el grupo que dejó
de tomar alendronato (NNT a 5 años = 34)

27. Bisfosfonatos y duración del tratamiento:
¿Qué dicen los estudios?
• Sin diferencias en Fx no
vertebrales. Tampoco en las
vertebrales clínicas.
Estudio HORIZON
• Favorable a continuar para Fx
vertebrales morfométricas
• EA más frecuentes:
(hipertensión, aumento creatinina
sérica)
• Ictus y las arritmias (NS pero
más frecuente)
Ensayo HORIZON-PFT(3 años)
Ensayo HORIZON (3 años)
Zoledrónico IV (616)
Zoledrónico IV
1.233 mujeres
postmenopáusicas
(media 75 años)
Placebo (617)
placebo
Black DM, et al. Effects of Continuing or Stopping Alendronate After 5 Years of Treatment. The Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): A
Randomized Trial JAMA. 2006;296:2927-2938.

28. Bisfosfonatos y duración del tratamiento:
¿Qué dicen los estudios?
□Un análisis conjunto de los estudios FLEX y
HORIZON de la FDA concluye que, en general,
continuar el tratamiento con bisfosfonatos más allá de
5 años confiere poco beneficio.
□Los beneficios son en términos de reducción de
fractura vertebral, y en dos subgrupos que podrían
beneficiarse de hasta 10 años de Tto con alendronato:
■Mujeres con fractura vertebral previa con DXA<-2 DS
(beneficio mayor si DXA <2,5 DS)
■Mujeres sin fractura previa con DXA < -2,5 DS.
■En las mujeres sin fractura previa y con DXA > -2,5 DS,
el riesgo de fractura vertebral es bajo y es poco probable
que se beneficien de la continuación del tratamiento
□Los bisfosfonatos pueden discontinuarse en muchas
mujeres tras los 5 años sin que ello repercuta
negativamente en las fracturas.

29. SOLICITUD DE DENSITOMETRÍA (SITUACIONES
EXCEPCIONALES)
■Dirección de Comarca y la DTS de Gipuzkoa han establecido un
acuerdo con Quirón para los casos de pacientes que lleven > 5
años de tratamiento con bisfosfonatos y que planteen dudas de
clasificación, dentro de la relación de CIC de estos pacientes.
■Se ha creado en Osabide la derivación “Densitometrías H.
Quiron”. Todas las interconsultas deben ser bien
cumplimentadas y precisan ser enviadas a Dirección Médica
para su autorización.
■Indicaciones:
•a) Pacientes con fractura previa, cuando existan dudas acerca de su
origen (osteoporótica o no) y de si continuar o no con el Tto. Si ya lleva
10 años: discontinuar. Si está claro que continuar: no pedir DXA.
•b) Mujeres entre 70 y 85 años que en el acuerdo no figuran como de
“riesgo alto” por no presentar fractura previa ni osteoporosis secundaria
pero que presentan agregación de muchos factores de riesgo y que, en el
caso de presentar además una DXA <-2,5 DS podrían beneficiarse de
continuar el tratamiento hasta un máximo de 10 años de duración total.
Pocos casos.

30. ¿CÓMO
CLASIFICAMOS EL RIESGO DE
FRACTURA?
□Mayor riesgo: Fx osteoporótica previa (cadera,
vertebral)
□Secundaria a corticoides sistémicos e inhibidores de
la aromatasa.
□70-85 años con agregación de factores de riesgo
■Valoración cualitativa de FR (antecedentes familiares fx
cadera, DXA< 2,5 DS, tabaco, IMC<20, etc.)
■Herramienta FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.
jsp?lang=sp)
•Sin DXA, probabilidad de Fx cadera y Fx “mayor” (cadera,
vertebral, húmero, antebrazo) a los 10 años.
•Puntos de corte de “alto riesgo”. Cadera: > 3%. Fractura
“mayor”: >20%, pero con discrepancias.
•Para descartar: riesgo bajo. Cadera: <3%, FX
osteoporótica mayor: <10%.

32. DOCUMENTO
DE
CONSENSO JULIO 2013 - BISFOSFONATOS >5
AÑOS
TRAS ACLARACIONES ACORDADAS
Características paciente
Riesgo Alto
A-Sin fractura
-Edad (70-85) +FR*
-Frax cadera 3 %
-Frax total > 10 %
T score
<2,5
B-Con fractura
vertebral previa
Acción a tomar
Valorar la
continuación del
tratamiento con
bisfosfonatos hasta
10 años
Seguimiento
Educación al paciente para
evitar caídas
T score
<2
* Tabaco,IMC < 20 %,esteroides/inhibidores aromatasa,AF de cadera

33. Solicitud de densitometría (situaciones
excepcionales)
Pacientes que han sobrepasado los 5 años de tratamiento con
bisfosfonatos: 2.715 (datos extraídos de OBI en julio 2013).
“Payoff time”: es el tiempo mínimo necesario para que los beneficios potenciales de
adherirse a una recomendación superen a los daños
Braithwaite RS, A framework for tailoring clinical guidelines to comorbidity at the point of care.
Archives of internal medicine. Nov 26 2007;167(21):2361-2365

34. Casos prácticos
Mujer de 67 a la que en 2006 se le
instaura tto con alendronato por
alteración en densitometría: Tx en
columna -2,77 y en cadera -1,13. no
antec de fracturas (personales ni
familiares) ni otros factores de riesgo.
Peso: 68 kg, estatura 1,62m. DMO de
control 2011: -2,09 y -0,99.

35. Casos prácticos
Mujer de 86 años con demencia
moderada, usuaria habitualmente de
silla de ruedas pero en casa anda con
ayuda de familiar, antec de fractura de
cadera bilateral por caídas, que lleva
mas de 5 años en tto con alendronato
semanal

36. IMPLEMENTACIÓN DEL ACUERDO
REVISIÓN PACIENTES: LISTADO CIC
□Teriparatida > 2 años
■Julio 2013: 23 pacientes en tratamiento
■16 septiembre 2013: se han finalizado 10 tratamientos. No ha
habido desplazamiento
■7 de octubre 2013: se han finalizado 11 tratamientos. No ha habido
desplazamientos
□Bisfosfonatos > 5 años
■Julio 2013: 2.715 pacientes en tratamiento
■16 septiembre 2013: se han finalizado 251 tratamientos (9,24%)
de 143 cupos (máximo 11 pacientes/cupo). En 8 casos ha habido
desplazamiento (todos a denosumab)
■7 de octubre 2013: se han finalizado 397 tratamientos (14,6%).

39. Reunión Comarca- H U Donostia-Clinica Asunción
Objetivos
□
Analizar el acuerdo: visto bueno de AE, matizar dudas, lograr mayor
difusión y aceptación.
□
Otros acuerdos adoptados AP-AE:
■Petición de DXA en AE: no pedir DXA de rutina a mujeres menores de 65 años, salvo
que existan causas de osteoporosis secundaria, evitando así exponer a las mujeres de bajo
riesgo a tratamientos innecesarios y a efectos secundarios.
■Tratar a mujeres que presentan fractura osteoporótica (cadera, vertebral).
■Elección del fármaco: alendronato de elección (datos sólidos de eficacia en
prevención de fracturas vertebrales y de cadera, perfil de efectos adversos bien conocido,
mayor experiencia a largo plazo). Alternativo: zolendrónico (Reumatología), Denosumab si
incumplimiento o intolerancia a bisfosfonatos.
■Duración habitual del Tto con bisfosfonatos: 5 años, revaluando su continuidad y
ampliable a 10 años en mujeres con fractura de cadera o vertebral previa, así como en
mujeres de alto riesgo con valores DXA < -2,5 DS tras los 5 primeros años de tratamiento.
□
Futuras áreas de trabajo AP-AE:
■Evaluación del riesgo de fractura
■Indicaciones de DXA
■Otros
■Partiendo del Documento realizado con Tolosaldea
Gipuzkoa Eskualdea

40. Gipuzkoa Eskualdea

41. Resultados
Guías clínicas de osteoporosis
Repercusión poblacional en la
decisión de tratar
José Sanfélix Genovés

42. The American Journal of
Medicine, Vol 124, No 6, June
2011
Gipuzkoa Eskualdea