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VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
I. EXAMEN FÍSICO DEL RECIEN NACIDO
1. APARIENCIA GENERAL
• Constitución mediana, buen estado conformacional, en estado de alerta,
escaso lanugo y vérmix caseosa
• En estado de alerta: alerta tranquila
• Sexo: masculino
• Edad: horas de vida
• Talla: 51 cm.
• Peso: 3100 gr.
• Perímetro cefálico: 35.5 cm.
• Postura: flexión moderada
• Presentación personal: vestidos limpios
• Evidencia de enfermedad: no
2. SIGNOS VITALES
• Tº: 37.5 ºC
• FC: 140 x ‘
• R: 40x ‘
3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso: 3100 gr.
Talla: 51 cm.
4. CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA
Circunferencia occipito- frontal es 35.5 cm.
5. CIRCUNFERENCIA TORÁCICA
Medida en la línea media de los pezones es 33 cm.
6. TEGUMENTOS
Por lo general rosadas, no presenta ictericia, no hay edema de la piel, se observa
depósitos de grasa subcutánea sobre mejillas y glúteos, vérmix caseosa de color
blanquecino, cremoso e inodoro, se observa escaso lanugo sobre los hombros, los
pabellones auriculares y la frente.
7. CABEZA
Equivale una cuarta parte de la longitud del cuerpo, se palpa fontanela anterior en forma
de rombo y fontanela posterior triangular más pequeña que la anterior, suturas palpables
y separadas, cabello sedoso con mechones únicos que quedan pegados a la cabeza,
patrón de crecimiento hacia la cara y el cuello.
8. OJOS
Espacio entre los ojos cada uno un tercio de la distancia entre los cantos exteriores,
simétricos en forma y tamaño, reflejo de parpadeo, sin lágrimas, globos oculares
presentes y de igual tamaño, ambos redondos y firmes. Pupilas presentes de igual
tamaño y reactivas a la luz, movimiento de los ojos aleatorio, en saltos desiguales, es
posible que enfoquen brevemente y sigan hacia la línea media.
9. NARIZ
Localizada en la línea media, aparente falta de puente, plana y amplia. Algo de moco
pero sin drenaje, estornudos para aclarar la nariz
10. OREJAS
Inserción correcta, bien formadas, cartílago firme, respuestas a la voz y otros suidos.
11. CARA
Apariencia normal, bien ubicada, proporcionada características simétricas
12. BOCA
Simetría de los movimientos de los labios, encías rosadas, la lengua no protuye, se
mueve libremente, es simétrica y tiene movimiento. Almohadillas de succión dentro de
las mejillas, los paladares duro y blando están intactos, úvula en la línea media,
mandíbula marcada, boca húmeda y reflejos presentes.
13. CUELLO
Corto, grueso rodeado de pliegues de tejido, la cabeza se mantiene en la línea media, no
hay masas. Libertad de movimiento de lada a lada en flexión y extensión, tiroides no se
palpa.
14. TÓRAX
Casi circular de forma de barril, movimientos torácicos simétricos, los movimientos del
pecho y del abdomen se sincronizan durante las respiraciones, clavículas intactas,
parrilla costal simétrica intacta, se mueve con las respiraciones. Prominencia de los
pezones bien formados colocación simétrica.
15. ABDOMEN
Cordón umbilical con dos arterias y una vena, color gris blancuzco con demarcación
definida en el cordón y la piel, no se visualiza estructuras intestinales dentro del cordón.
Abdomen redondeado prominente de forma de cúpula debido a que la musculatura
abdominal no se ha desarrollado por completo, hígado palpable a dos cm. Del borde
costal derecho, no se palpan masa y no hay distensión, respiraciones fundamentalmente
diafragmáticas, los movimientos abdominales y torácicos son sincrónicos.
16. GENITALES
Genitales masculinos, meato en la punta del pene, el prepucio cubre el glande y no es
retráctil, escroto grande y edematoso, pendular y cubierto con arruga, testículos
palpables y acanalados.
17. EXTREMIDADES
Adopta la posición que mantenía en el útero, actitud de flexión general, rango completo
de movimientos espontáneos. Brazos y manos mas largos que las piernas, los contornos
y los movimientos son simétricos, cinco dedos en cada mano, el puño normalmente
cerrado con el pulgar bajo los dedos. Piernas y pies con apariencia arqueada a causa de
que los músculos laterales están mas desarrollados que los mediales, cinco dedos en
cada pie.
18. ESPALDA
Columna derecha y se flexiona con facilidad, tronco flexionado y la pelvis gira hacia el
lado estimulado.
19. ANO
Con buen tono del esfínter, buen reflejo del esfínter anal.
II. VALORACIÓN DE LOS REFLEJOS DEL RECIEN NACIDO
1) REFLEJO DE SUCCIÓN Y BÚSQUEDA
El bebe gira la cabeza hacia el estimulo, abre la boca se detiene y succiona
2) REFLEJO DE DEGLUCIÓN
La deglución esta coordinada con la succión y no presenta dificultades, tos ni vomito.
3) REFLEJO DE PRENSIÓN PALMAR
Los dedos del bebe agarran los del examinador.
4) REFLEJO DE PRENSIÓN PLANTAR
Los dedos de los pies se levantan hacia abajo.
5) REFLEJO DE EXTRUSIÓN
El recien nacido saca la lengua.
6) REFLEJO GLABELAR
El recien nacido parpadea en los primeros cuatro o cinco golpes leves de la frente
7) REFLEJO DE ESGRIMA
Cuando el bebe mira hacia el lado izquierdo, el brazo y la pierna de ese lado se
extiende, el brazo y la pierna opuestos se flexionan.
8) REFLEJO DE MORO
Abducción y extensión simétrica de los brazos, los dedos se abren en abanico y forman
una C.
9) RFELEJO DE MARCHA
El niño simula la marcha alternando la flexión y la extensión de .los pies, camina sobre
las plantas de los pies.
10) REFLEJO DE ARRASTRE
El recien nacido hace movimientos de natación con los brazos y las piernas.
11) REFLEJO DE EXTENSIÓN CRUZADA
La pierna opuesta se flexiona, se abduce y después se extiende.
12) REFLEJO DE SOBRESALTO
Los brazos se abducen con flexión de los codos, las manos permanecen cerradas.
13) REFLEJO DE BABINSKI
Todos los dedos de los pies se hiperextienden con dorsiflexión del dedo gordo, se
registra como signo positivo.
14) REFLEJO DE TRACCIÓN
La cabeza cae hasta que el bebe este en posición vertical después la cabeza se
mantendrá en el mismo plano con el pecho y el hombro durante un momento antes de
caer hacia delante, el niño intentara enderezarlo.
15) REFLEJO DE INCURVACIÓN DEL TRONCO
El tronco se flexiona y la pelvis se gira hacia el lado estimulado.
16) REFLEJO DE IMÁN
Ambos miembros inferiores se extienden contra la presión del examinador.
III. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
5.1. Patrón Percepción/ Mantenimiento de la salud
Al niño se le realizó absorción de secreciones bucofaríngeas, se le
realizo el examen de APGAR:
APGAR 1 MINUTO: Puntaje total 9
• Ritmo cardíaco: Si es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje
es 2.
• Esfuerzo respiratorio: Si el llanto es bueno, el puntaje es 2.
• Tono muscular: Si hay movimiento activo y buena flexión, el
puntaje es 2.
• Coloración: Si la coloración es azul pálido, el puntaje del RN es 1.
• Reflejo de irritabilidad: Si hay gesticulaciones, llanto vigoroso, el
puntaje es 2.
APGAR 5 MINUTO: Puntaje total 10
• Ritmo cardíaco: Si es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje
es 2.
• Esfuerzo respiratorio: Si el llanto es bueno, el puntaje es 2.
• Tono muscular: Si hay movimiento activo y buena flexión, el
puntaje es 2.
• Coloración: Si el cuerpo del RN es rosado y sus extremidades
azules, el puntaje es 1.
• Reflejo de irritabilidad: Si hay gesticulaciones, llanto vigoroso, el
puntaje es 2.
Por lo puntajes obtenidos podemos ver que el recién nacido se adapta y no
necesita Reanimación Cardiopulmonar.
Posterior mente se aplicó el Test de Silverman:
• Espiratorio: Ausente, puntaje 0.
• Respiración Nasal: Dilatación, puntaje 1.
• Retracción Costal: Débil, puntaje 0.
• Retracción Esternal: Ausente, puntaje 0.
• Concordancia Tóraco-abdominal: Expansión de ambos en la
inspiración, puntaje 0.
El puntaje total es de 1 por lo tanto se concluye que no hay dificultad
respiratoria.
Presencia de reflejos de succión, prehensión palmar y plantar, de Moro, de
sobresalto, de Babinsky, de la marcha y reflejos tónicos del cuello disminuidos.
Se llevó al neonato para poder ser medido y pesado, luego se coloca el
tratamiento profiláctico oftálmico así como la vitamina k. Terminado el
procedimiento de evaluación se vistió al recién nacido y colocó en la
servocuna, cuando la madre termino de ser suturada y al no encontrar
ninguna anormalidad se prosiguió con el alojamiento conjunto con la
madre donde se recomendó se amamantara al niño como prevención de
hipoglucemia.
La casa donde el RN vive es de material noble, con alto riesgo de
desarrollar algun proceso infeccioso por inadecuadas prácticas de
higiene o comportamientos culturales que perjudiquen la salud del RN.
5.2. Patrón Nutricional- Metabólico.
Peso al nacer: 3100gr.
Talla al nacer: 51 cm.
Piel integra y rosada.
Reflejo de succión presente. Secreción de calostro en moderada cantidad.
Dificultad para el amamantamiento, debido a la estructura de la mama (pezón semi
invertido), y a la inadecuada técnica de lactancia.
Queda en alojamiento conjunto recibiendo lactancia materna exclusiva.
5.3. Patrón Eliminación.
Deposición: sí (líquido amniótico meconial)
5.4. Patrón Actividad-Ejercicio.
R: 40 X´ FC: 140 X´
Se en RN movimientos de cabeza, tronco y extremidades. Tamaño de
extremidades adecuadas. Respiración regular.
Se observa al recién nacido con movimientos de pies y brazos acordes para
su edad, dada su etapa de maduración el neonato no tiene la capacidad para
reconocer los factores potenciales de peligro ambiental. No se observa
aleteo nasal pero se escucha estertores a la inspiración
5.5. Patrón Sueño-Descanso.
Duerme la mayor parte del día, despertándose sólo para lactar o cuando se
le estimula.
Se muestra lloroso e irritable debido a la dificultad para lactar del pezón de la
madre.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO:
Datos Significativos:
 Sonidos respiratorios anormales a la inspiración: estertores
 Sonidos burbujeantes y discontinuos
 Presencia de moco en el tracto respiratorio
 Reflejo de tos esporádico en el neonato
Análisis:
La adaptación más importante que debe hacer el recién nacido después del parto es el
establecimiento de la respiración. Al término el pulmón tiene cerca de 20 ml de
líquido /kg. El aire debe sustituir el líquido que llena el tracto respiratorio durante un
parto vaginal normal algo de líquido pulmonar se exprime o drena de la tráquea y los
pulmones del recién nacido.
Con la primera inspiración de aire éste comienza una serie de cambios
cardiopulmonares que incluyen: 1) convertir la circulación fetal en neonatal, 2) expulsar
el líquido de los pulmones y 3) establecer las características de la función pulmonar
Establecer una vía permeable es un objetivo primordial durante el parto y sigue siendo
el primero de la enfermera en la unidad neonatal.
Por lo general el bebé a término que nace por parto vaginal tiene poca dificultad para
despejar su vía aérea. La mayoría de secreciones drenan por gravedad o se impulsan
hacia la orofaringe por el reflejo de la tos para su expulsión o su deglución.
Si el bebé tiene exceso de moco en el tracto respiratorio, la enfermera puede tener que
aspirar la boca y los conductos nasales con una jeringa de bulbo. Si está tosiendo o
ahogándose con las secreciones debe ponerse con la cabeza hacia abajo. Nunca
suspendérsele por los tobillos (LOWDERMILK).
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de las vías aéreas con moco y
líquido amniótico E/P estertores en la inspiración, sonidos burbujeantes discontinuos,
presencia de moco y tos.
PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN:
Datos Significativos:
 Sistema termogénico del neonato en adaptación
 Temperatura ambiental extrauterina diferente a la intrauterina
Análisis:
Tras el establecimiento de las respiraciones y la circulación viene la estabilización del
calor, factor crítico para la supervivencia del bebé. Los recién nacidos son
homeotérmicos; es decir, intentan estabilizar sus temperaturas corporales e internas
dentro de un margen estrecho. La hipotermia que se origina por pérdida excesiva de
calor es un problema común y peligroso para ellos.
La termogénesis se refiere a la producción de calor, se logra en principio gracias al
metabolismo de la grasa parda y, en segundo término, gracias a un aumento de la
actividad metabólica del corazón, el cerebro y el hígado.
Los cambios en la temperatura ambiental pueden perturbar la temperatura corporal y
ello puede traer consecuencias serias para el recién nacido. El metabolismo de la grasa
para se activa en respuesta a cambios en la temperatura ambiental que son percibidos
por los sensores térmicos de la piel del recién nacido, incluso cuando su temperatura no
ha cambiado. Cuando se exponen al frío, pueden llorar, ponerse inquietos e incrementar
la actividad muscular para generar calor.
El estrés por frío impone demandas metabólicas y fisiológicas a todos los bebés sin
importar la edad gestacional ni su situación. La frecuencia respiratoria aumenta en
respuesta al incremento de la necesidad de oxígeno. En el bebé sometido a estrés por
frío el consumo de oxígeno y energía se desvía desde el mantenimiento de la función
normal cerebral y cardíaca y el crecimiento hacia la termogénesis para la supervivencia.
Si el bebé no puede mantener una tensión adecuada de oxígeno, presentará una
vasoconstricción que pondrá en peligro la perfusión pulmonar. Como consecuencia, la
presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) está disminuida y el pH de la sangre cae.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Riesgo de hipotermia R/C termorregulación ineficaz y diferencias de la temperatura
ambiental
PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN:
Datos Significativos:
 Lactancia materna espaciada
 Escasa secreción de calostro
Análisis:
La hipoglucemia durante el período neonatal inicial en un bebé a término se define
como una concentración de glucosa en sangre menor de 35 mg/dl o una concentración
plasmática menor de 40 mg/dl. Se presenta porque cuando se corta el cordón al
nacimiento, el bebé pierde de forma brusca su aporte de glucosa. Los niveles por lo
general descienden durante las primeras horas después del parto. Debido a que la
hipoglucemia puede ser asintomática, con frecuencia se determina la glucemia poco
después del nacimiento y se repite a las cuatro horas de vida.
Los signos de hipoglucemia incluyen inquietud, esfuerzo respiratorio irregular, cianosis,
apnea, llanto débil y de tono alto, dificultades en la alimentación, hambre, letargo,
contorsiones, giro de los ojos y convulsiones. Los signos pueden ser transitorios y
recurrentes.
La hipoglucemia en los bebés de bajo riesgo por lo general se elimina al alimentarlo. En
ocasiones se requiere la administración intravenosa de glucosa.
Todos los bebés sometidos a estrés tienen el riesgo de desarrollar hipoglucemia. Tal
estrés puede incluir asfixia perinatal y CIR (LOWDERMILK).
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto secundario a hipoglucemia R/C lactancia
materna ineficaz
PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN:
Datos Significativos:
 Lactancia materna espaciada
 Sistema hepático neonatal inmaduro
Análisis:
La hiperbilirrubinemia neonatal o ictericia fisiológica se presenta por lo común en el
50% de los niños a término y el 80% de los prematuros. Guyton (1991) observó que la
ictericia neonatal se presenta por las siguientes razones:
1) El recién nacido tiene una tasa más alta de producción de bilirrubinas. Su
número de glóbulos rojos fetales por kilogramo de peso es mayor que en adulto.
Los glóbulos rojos fetales tienen un tiempo de supervivencia más corto (40 a 90
días) comparado con los 120 días de los del adulto.
2) La reabsorción de las bilirrubinas en el intestino delgado del neonato es
considerable.
Aunque la ictericia neonatal se considera benigna, las bilirrubinas pueden acumularse
hasta niveles peligrosos y llevar a una situación patológica. La ictericia fisiológica
satisface los siguientes criterios específicos:
1.- El niño por lo demás está bien
2.- En los bebés a término la ictericia aparece por primera vez después de las 24 horas y
desaparece hacia el final del séptimo día.
3.- En los bebés prematuros la ictericia se manifiesta después de las 48 horas y
desaparece hacia el noveno o décimo día.
4.- Las concentraciones séricas de la bilirrubina no conjugada por lo general no superan
los 12 mg/100 dl al término y de 15/ 100 dl en los prematuros.
Las prácticas de alimentación pueden influir sobre la aparición y el grado de la
hiperbilirrubinemia fisiológica (LOWDERMILK).
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Riesgo de ictericia fisiológica R/C sistema hepático inmaduro y lactancia materna
ineficaz
PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN:
Datos Significativos:
 Muñón umbilical como puerta de ingreso a gérmenes patógenos
Análisis:
El cuidado del cordón umbilical es el mismo que el de cualquier herida quirúrgica. Sus
objetivos son la prevención y la detección precoz del a hemorragia o la infección
(LOWDERMILK).
Antes se consideraba que el cuidado del cordón carecía de importancia. Sin embargo, la
desatención de la asepsia en el tratamiento del cordón umbilical frecuentemente ha
producido una grave infección conocida como onfalitis que se caracteriza por
enrojecimiento, hinchazón y exudado purulento en los casos graves, transmitida a
través de los vasos umbilicales y, en ocasiones, ha causado la muerte del niño. Incluso
en la actualidad se observan algunas veces infecciones umbilicales graves que, por lo
general, aunque no siempre, indican un serio descuido en el tratamiento. Los
organismos causantes son muchas veces el Staphylococcus aureus, E.coli o el
Streptococcus del grupo B. como en estos casos, el muñón umbilical no suele presentar
signo externo de infección, el diagnóstico solamente puede establecerse con seguridad
mediante la autopsia. Cuando un niño muere dentro de las tres semanas que siguen al
nacimiento sin causa evidente, hay que sospechar la posibilidad de una infección de esta
índole. El examen de la porción intraabdominal de los vasos umbilicales durante la
autopsia revela algunas veces la existencia de algunos trombos purulentos, en los cuales
es posible demostrar la presencia de microorganismos piógenos. Así pues, es necesario
tomar precauciones de estricta asepsia durante el cuidado inmediato del cordón
(WILLIAMS).
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Riesgo de onfalitis R/C cuidados inadecuados del cordón umbilical
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Limpieza ineficaz de
las vías aéreas R/C
obstrucción de las vías
aéreas con moco y
líquido amniótico E/P
estertores en la
inspiración, sonidos
burbujeantes
discontinuos,
presencia de moco y
tos.
Las vías aéreas
del recién nacido
estarán
despejadas
• Mantener al bebé en
posición decúbito lateral
• Percutir con suavidad el
tórax con una copa de
percusión
• Aspirado de la orofaringe
con una perilla de bulbo
• A continuación aspirado
de los orificios nasales
después de la orofaringe
con la perilla de bulbo
• El cambio de posición
promueve el drenaje de
moco y secreciones
• La enfermera al percutir
con suavidad el tórax con
una copa de percusión
ayuda a despejar las
secreciones antes de la
aspiración con la perilla de
bulbo
• Mejora el drenaje y
previene la aspiración de
líquido amniótico, moco y
sangre (materna)
• La boca se aspira primero
porque si se hace con los
conductos nasales, el bebé
inhalará las secreciones
faríngeas cuando se le
toquen los orificios nasales
El recién nacido drena
progresivamente las
secreciones naso y
orofaríngeas
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Riesgo de hipotermia
R/C termorregulación
ineficaz y diferencias
de la temperatura
ambiental
El recién nacido
mantendrá una
termorregulación
eficaz
• Mantener la temperatura
de ambiente de la unidad
a 24 ºC
• Secar completamente al
bebé y envolverlo de
inmediato
• Colocar al bebé
directamente sobre el
abdomen de la madre y
cubrirlo con una manta
caliente
• Cambiar al recién nacido
con ropa limpia después
de la respectiva
evaluación
• El control de la temperatura del
ambiente de la unidad evita que
el recién nacido pierda calor por
convección y presente hipotermia
debido al cambio brusco de
temperatura por el paso del
ambiente intrauterino al
extrauterino
• La falta de un secado adecuado y
no envolver al bebé de inmediato
después del parto puede hacer
que su temperatura disminuya
por debajo del valor normal y
causarle hipotermia por pérdida
de calor por evaporación
• Promueve el apego y ayuda a que
el recién nacido estabilice su
temperatura al lado de la madre
• El mantener al recién nacido
vestido, le proporciona calor y
evita la pérdida de calor por
conducción y radiación
El recién nacido no
mostró signos de
hipotermia
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Riesgo de
desequilibrio
nutricional por
defecto secundario
a hipoglucemia
R/C lactancia
materna ineficaz
El recién nacido
no evidenciará
signos de
hipoglucemia
• Valorar al recien nacido en
base a signos como:
inquietud, esfuerzo
respiratorio, apnea, llanto
débil y de tono alto,
dificultad en la
alimentación, hambre y
letargo
• Determinar la glucemia
poco después del
nacimiento y repetirlo a las
cuatro horas de vida del
recien nacido
• Animar a la madre para que
le de el pecho al recién
nacido, por lo menos 10
minutos con cada mama
• Proporcionar suplemento
solo cuando es prescrito
• Identificar correctamente los signos de
una posible hipoglucemia le permite a la
enfermera planificar los cuidados que
requiere el recién nacido que presenta
esta alteración
• Debido a que la hipoglucemia puede ser
asintomática, con frecuencia se
determina la glucemia poco después del
nacimiento y se repite a las cuatro horas
de vida
• La leche humana contiene muchos
factores y sustancias apropiados sólo
para el bebé humano y que promueven
su crecimiento y desarrollo. Contiene
factores de crecimientos, enzimas
digestivas y proteínas que promueven el
proceso de maduración que comenzó en
el útero
• La hipoglucemia en el bebé de bajo
riesgo por lo general se elimina
alimentándolo. En ocasiones se requiere
la administración de un suplemento
El recién nacido
no presentó
signos de
hipoglucemia y
los resultados
de laboratorio
no mostraron
desequilibrios
en la glucemia
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Riesgo de ictericia
fisiológica R/C
sistema hepático
inmaduro y
lactancia materna
ineficaz
El recién nacido
no mostrará
signos de
hiperbilirrubine
mia
• Valorar la piel y mucosas
del recién nacido
• Animar a la madre para que
le de el pecho al recién
nacido, por lo menos 10
minutos con cada mama
• Evaluación céfalo - caudal
cada 8 horas al recien
nacido
• Permite a la enfermera a
identificar los signos de una
hiperbilirrubinemia y
planificar los cuidados para
esta alteración en el recien
nacido
• La prevención de la
hiperbilirrubinemia se lleva a
cabo alimentando al bebé tan
pronto como nazca porque se
estimula el reflejo
gastrocólico y la expulsión de
meconio, con lo cual se
excreta la bilirrubina
• Es importante determinar
cada cuanto tiempo evaluar al
recién nacido para que la
enfermera pueda identificar el
tipo de ictericia, ya sea
fisiológica (después de 24
horas) o patológica (dentro de
las 24 horas). La ictericia es
notoria al comienzo en la
cabeza y va progresando poco
a poco hacia el abdomen y las
extremidades debido al patrón
circulatorio del neonato
(progresión del desarrollo
céfalo - caudal)
El recién nacido no
presento ictericia hasta las
24 horas después del
nacimiento
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Riesgo de onfalitis
R/C cuidados
inadecuados del
cordón umbilical
El recién nacido
no presentará
signos de
infección en el
muñón
umbilical
• Examinar con frecuencia el
cordón umbilical pinzado
• Limpieza diaria del cordón
umbilical con merthiolate
• Retirar el lazo del cordón
umbilical cuando este se
seca
• Debe examinarse con
frecuencia en busca de signos
de infección como: mal olor,
drenaje purulento,
enrojecimiento, granuloma,
hemorragia y descarga
• Merthiolate es un antiséptico
tópico local, compuesto
orgánico mercurial de
actividad bacteriostática
• El cordón umbilical está
pinzado o amarrado al
nacimiento y la pinza o el
lazo por lo general se retiran
cuando el cordón se seca,
aproximadamente a las 24
horas, el cordón umbilical se
encoge y su color retorna
negro hacía el segundo o
tercer días de vida
El recién nacido no mostró
signos de infección en el
cordón umbilical hasta las
24 horas del nacimiento
EJECUCIÓN
La práctica de las estudiantes de enfermería se realizó los días 05, 06 y 07 de agosto del
2008 en el servicio de Sala de partos del Hospital Belén de Trujillo.
Las intervenciones de enfermería no pudieron realizarse en su totalidad al recien nacido
pues el tiempo asignado era de solo 6 horas solo una mañana, pero se realizó las
inmediatas y más importantes, así también se realizó la profilaxis de neonato.
EVALUACIÓN
La evaluación fue constante desde el primer contacto de la paciente y al término de cada
intervención de enfermería.
Pae recien nacido
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  • 1. VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO I. EXAMEN FÍSICO DEL RECIEN NACIDO 1. APARIENCIA GENERAL • Constitución mediana, buen estado conformacional, en estado de alerta, escaso lanugo y vérmix caseosa • En estado de alerta: alerta tranquila • Sexo: masculino • Edad: horas de vida • Talla: 51 cm. • Peso: 3100 gr. • Perímetro cefálico: 35.5 cm. • Postura: flexión moderada • Presentación personal: vestidos limpios • Evidencia de enfermedad: no 2. SIGNOS VITALES • Tº: 37.5 ºC • FC: 140 x ‘ • R: 40x ‘ 3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Peso: 3100 gr. Talla: 51 cm. 4. CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA Circunferencia occipito- frontal es 35.5 cm.
  • 2. 5. CIRCUNFERENCIA TORÁCICA Medida en la línea media de los pezones es 33 cm. 6. TEGUMENTOS Por lo general rosadas, no presenta ictericia, no hay edema de la piel, se observa depósitos de grasa subcutánea sobre mejillas y glúteos, vérmix caseosa de color blanquecino, cremoso e inodoro, se observa escaso lanugo sobre los hombros, los pabellones auriculares y la frente. 7. CABEZA Equivale una cuarta parte de la longitud del cuerpo, se palpa fontanela anterior en forma de rombo y fontanela posterior triangular más pequeña que la anterior, suturas palpables y separadas, cabello sedoso con mechones únicos que quedan pegados a la cabeza, patrón de crecimiento hacia la cara y el cuello. 8. OJOS Espacio entre los ojos cada uno un tercio de la distancia entre los cantos exteriores, simétricos en forma y tamaño, reflejo de parpadeo, sin lágrimas, globos oculares presentes y de igual tamaño, ambos redondos y firmes. Pupilas presentes de igual tamaño y reactivas a la luz, movimiento de los ojos aleatorio, en saltos desiguales, es posible que enfoquen brevemente y sigan hacia la línea media. 9. NARIZ Localizada en la línea media, aparente falta de puente, plana y amplia. Algo de moco pero sin drenaje, estornudos para aclarar la nariz 10. OREJAS Inserción correcta, bien formadas, cartílago firme, respuestas a la voz y otros suidos. 11. CARA Apariencia normal, bien ubicada, proporcionada características simétricas 12. BOCA Simetría de los movimientos de los labios, encías rosadas, la lengua no protuye, se mueve libremente, es simétrica y tiene movimiento. Almohadillas de succión dentro de las mejillas, los paladares duro y blando están intactos, úvula en la línea media, mandíbula marcada, boca húmeda y reflejos presentes.
  • 3. 13. CUELLO Corto, grueso rodeado de pliegues de tejido, la cabeza se mantiene en la línea media, no hay masas. Libertad de movimiento de lada a lada en flexión y extensión, tiroides no se palpa. 14. TÓRAX Casi circular de forma de barril, movimientos torácicos simétricos, los movimientos del pecho y del abdomen se sincronizan durante las respiraciones, clavículas intactas, parrilla costal simétrica intacta, se mueve con las respiraciones. Prominencia de los pezones bien formados colocación simétrica. 15. ABDOMEN Cordón umbilical con dos arterias y una vena, color gris blancuzco con demarcación definida en el cordón y la piel, no se visualiza estructuras intestinales dentro del cordón. Abdomen redondeado prominente de forma de cúpula debido a que la musculatura abdominal no se ha desarrollado por completo, hígado palpable a dos cm. Del borde costal derecho, no se palpan masa y no hay distensión, respiraciones fundamentalmente diafragmáticas, los movimientos abdominales y torácicos son sincrónicos. 16. GENITALES Genitales masculinos, meato en la punta del pene, el prepucio cubre el glande y no es retráctil, escroto grande y edematoso, pendular y cubierto con arruga, testículos palpables y acanalados. 17. EXTREMIDADES Adopta la posición que mantenía en el útero, actitud de flexión general, rango completo de movimientos espontáneos. Brazos y manos mas largos que las piernas, los contornos y los movimientos son simétricos, cinco dedos en cada mano, el puño normalmente cerrado con el pulgar bajo los dedos. Piernas y pies con apariencia arqueada a causa de que los músculos laterales están mas desarrollados que los mediales, cinco dedos en cada pie. 18. ESPALDA Columna derecha y se flexiona con facilidad, tronco flexionado y la pelvis gira hacia el lado estimulado. 19. ANO
  • 4. Con buen tono del esfínter, buen reflejo del esfínter anal. II. VALORACIÓN DE LOS REFLEJOS DEL RECIEN NACIDO 1) REFLEJO DE SUCCIÓN Y BÚSQUEDA El bebe gira la cabeza hacia el estimulo, abre la boca se detiene y succiona 2) REFLEJO DE DEGLUCIÓN La deglución esta coordinada con la succión y no presenta dificultades, tos ni vomito. 3) REFLEJO DE PRENSIÓN PALMAR Los dedos del bebe agarran los del examinador. 4) REFLEJO DE PRENSIÓN PLANTAR Los dedos de los pies se levantan hacia abajo. 5) REFLEJO DE EXTRUSIÓN El recien nacido saca la lengua. 6) REFLEJO GLABELAR El recien nacido parpadea en los primeros cuatro o cinco golpes leves de la frente 7) REFLEJO DE ESGRIMA Cuando el bebe mira hacia el lado izquierdo, el brazo y la pierna de ese lado se extiende, el brazo y la pierna opuestos se flexionan. 8) REFLEJO DE MORO Abducción y extensión simétrica de los brazos, los dedos se abren en abanico y forman una C. 9) RFELEJO DE MARCHA
  • 5. El niño simula la marcha alternando la flexión y la extensión de .los pies, camina sobre las plantas de los pies. 10) REFLEJO DE ARRASTRE El recien nacido hace movimientos de natación con los brazos y las piernas. 11) REFLEJO DE EXTENSIÓN CRUZADA La pierna opuesta se flexiona, se abduce y después se extiende. 12) REFLEJO DE SOBRESALTO Los brazos se abducen con flexión de los codos, las manos permanecen cerradas. 13) REFLEJO DE BABINSKI Todos los dedos de los pies se hiperextienden con dorsiflexión del dedo gordo, se registra como signo positivo. 14) REFLEJO DE TRACCIÓN La cabeza cae hasta que el bebe este en posición vertical después la cabeza se mantendrá en el mismo plano con el pecho y el hombro durante un momento antes de caer hacia delante, el niño intentara enderezarlo. 15) REFLEJO DE INCURVACIÓN DEL TRONCO El tronco se flexiona y la pelvis se gira hacia el lado estimulado. 16) REFLEJO DE IMÁN Ambos miembros inferiores se extienden contra la presión del examinador.
  • 6. III. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 5.1. Patrón Percepción/ Mantenimiento de la salud Al niño se le realizó absorción de secreciones bucofaríngeas, se le realizo el examen de APGAR: APGAR 1 MINUTO: Puntaje total 9 • Ritmo cardíaco: Si es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje es 2. • Esfuerzo respiratorio: Si el llanto es bueno, el puntaje es 2. • Tono muscular: Si hay movimiento activo y buena flexión, el puntaje es 2. • Coloración: Si la coloración es azul pálido, el puntaje del RN es 1. • Reflejo de irritabilidad: Si hay gesticulaciones, llanto vigoroso, el puntaje es 2. APGAR 5 MINUTO: Puntaje total 10 • Ritmo cardíaco: Si es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje es 2. • Esfuerzo respiratorio: Si el llanto es bueno, el puntaje es 2. • Tono muscular: Si hay movimiento activo y buena flexión, el puntaje es 2. • Coloración: Si el cuerpo del RN es rosado y sus extremidades azules, el puntaje es 1. • Reflejo de irritabilidad: Si hay gesticulaciones, llanto vigoroso, el puntaje es 2. Por lo puntajes obtenidos podemos ver que el recién nacido se adapta y no necesita Reanimación Cardiopulmonar. Posterior mente se aplicó el Test de Silverman: • Espiratorio: Ausente, puntaje 0. • Respiración Nasal: Dilatación, puntaje 1.
  • 7. • Retracción Costal: Débil, puntaje 0. • Retracción Esternal: Ausente, puntaje 0. • Concordancia Tóraco-abdominal: Expansión de ambos en la inspiración, puntaje 0. El puntaje total es de 1 por lo tanto se concluye que no hay dificultad respiratoria. Presencia de reflejos de succión, prehensión palmar y plantar, de Moro, de sobresalto, de Babinsky, de la marcha y reflejos tónicos del cuello disminuidos. Se llevó al neonato para poder ser medido y pesado, luego se coloca el tratamiento profiláctico oftálmico así como la vitamina k. Terminado el procedimiento de evaluación se vistió al recién nacido y colocó en la servocuna, cuando la madre termino de ser suturada y al no encontrar ninguna anormalidad se prosiguió con el alojamiento conjunto con la madre donde se recomendó se amamantara al niño como prevención de hipoglucemia. La casa donde el RN vive es de material noble, con alto riesgo de desarrollar algun proceso infeccioso por inadecuadas prácticas de higiene o comportamientos culturales que perjudiquen la salud del RN. 5.2. Patrón Nutricional- Metabólico. Peso al nacer: 3100gr. Talla al nacer: 51 cm. Piel integra y rosada. Reflejo de succión presente. Secreción de calostro en moderada cantidad. Dificultad para el amamantamiento, debido a la estructura de la mama (pezón semi invertido), y a la inadecuada técnica de lactancia. Queda en alojamiento conjunto recibiendo lactancia materna exclusiva. 5.3. Patrón Eliminación. Deposición: sí (líquido amniótico meconial) 5.4. Patrón Actividad-Ejercicio.
  • 8. R: 40 X´ FC: 140 X´ Se en RN movimientos de cabeza, tronco y extremidades. Tamaño de extremidades adecuadas. Respiración regular. Se observa al recién nacido con movimientos de pies y brazos acordes para su edad, dada su etapa de maduración el neonato no tiene la capacidad para reconocer los factores potenciales de peligro ambiental. No se observa aleteo nasal pero se escucha estertores a la inspiración 5.5. Patrón Sueño-Descanso. Duerme la mayor parte del día, despertándose sólo para lactar o cuando se le estimula. Se muestra lloroso e irritable debido a la dificultad para lactar del pezón de la madre.
  • 9. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO: Datos Significativos:  Sonidos respiratorios anormales a la inspiración: estertores  Sonidos burbujeantes y discontinuos  Presencia de moco en el tracto respiratorio  Reflejo de tos esporádico en el neonato Análisis: La adaptación más importante que debe hacer el recién nacido después del parto es el establecimiento de la respiración. Al término el pulmón tiene cerca de 20 ml de líquido /kg. El aire debe sustituir el líquido que llena el tracto respiratorio durante un parto vaginal normal algo de líquido pulmonar se exprime o drena de la tráquea y los pulmones del recién nacido. Con la primera inspiración de aire éste comienza una serie de cambios cardiopulmonares que incluyen: 1) convertir la circulación fetal en neonatal, 2) expulsar el líquido de los pulmones y 3) establecer las características de la función pulmonar Establecer una vía permeable es un objetivo primordial durante el parto y sigue siendo el primero de la enfermera en la unidad neonatal. Por lo general el bebé a término que nace por parto vaginal tiene poca dificultad para despejar su vía aérea. La mayoría de secreciones drenan por gravedad o se impulsan hacia la orofaringe por el reflejo de la tos para su expulsión o su deglución. Si el bebé tiene exceso de moco en el tracto respiratorio, la enfermera puede tener que aspirar la boca y los conductos nasales con una jeringa de bulbo. Si está tosiendo o ahogándose con las secreciones debe ponerse con la cabeza hacia abajo. Nunca suspendérsele por los tobillos (LOWDERMILK). DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
  • 10. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de las vías aéreas con moco y líquido amniótico E/P estertores en la inspiración, sonidos burbujeantes discontinuos, presencia de moco y tos. PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN: Datos Significativos:  Sistema termogénico del neonato en adaptación  Temperatura ambiental extrauterina diferente a la intrauterina Análisis: Tras el establecimiento de las respiraciones y la circulación viene la estabilización del calor, factor crítico para la supervivencia del bebé. Los recién nacidos son homeotérmicos; es decir, intentan estabilizar sus temperaturas corporales e internas dentro de un margen estrecho. La hipotermia que se origina por pérdida excesiva de calor es un problema común y peligroso para ellos. La termogénesis se refiere a la producción de calor, se logra en principio gracias al metabolismo de la grasa parda y, en segundo término, gracias a un aumento de la actividad metabólica del corazón, el cerebro y el hígado. Los cambios en la temperatura ambiental pueden perturbar la temperatura corporal y ello puede traer consecuencias serias para el recién nacido. El metabolismo de la grasa para se activa en respuesta a cambios en la temperatura ambiental que son percibidos por los sensores térmicos de la piel del recién nacido, incluso cuando su temperatura no ha cambiado. Cuando se exponen al frío, pueden llorar, ponerse inquietos e incrementar la actividad muscular para generar calor. El estrés por frío impone demandas metabólicas y fisiológicas a todos los bebés sin importar la edad gestacional ni su situación. La frecuencia respiratoria aumenta en respuesta al incremento de la necesidad de oxígeno. En el bebé sometido a estrés por frío el consumo de oxígeno y energía se desvía desde el mantenimiento de la función normal cerebral y cardíaca y el crecimiento hacia la termogénesis para la supervivencia. Si el bebé no puede mantener una tensión adecuada de oxígeno, presentará una vasoconstricción que pondrá en peligro la perfusión pulmonar. Como consecuencia, la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) está disminuida y el pH de la sangre cae.
  • 11. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de hipotermia R/C termorregulación ineficaz y diferencias de la temperatura ambiental PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN: Datos Significativos:  Lactancia materna espaciada  Escasa secreción de calostro Análisis: La hipoglucemia durante el período neonatal inicial en un bebé a término se define como una concentración de glucosa en sangre menor de 35 mg/dl o una concentración plasmática menor de 40 mg/dl. Se presenta porque cuando se corta el cordón al nacimiento, el bebé pierde de forma brusca su aporte de glucosa. Los niveles por lo general descienden durante las primeras horas después del parto. Debido a que la hipoglucemia puede ser asintomática, con frecuencia se determina la glucemia poco después del nacimiento y se repite a las cuatro horas de vida. Los signos de hipoglucemia incluyen inquietud, esfuerzo respiratorio irregular, cianosis, apnea, llanto débil y de tono alto, dificultades en la alimentación, hambre, letargo, contorsiones, giro de los ojos y convulsiones. Los signos pueden ser transitorios y recurrentes. La hipoglucemia en los bebés de bajo riesgo por lo general se elimina al alimentarlo. En ocasiones se requiere la administración intravenosa de glucosa. Todos los bebés sometidos a estrés tienen el riesgo de desarrollar hipoglucemia. Tal estrés puede incluir asfixia perinatal y CIR (LOWDERMILK). DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto secundario a hipoglucemia R/C lactancia materna ineficaz PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN:
  • 12. Datos Significativos:  Lactancia materna espaciada  Sistema hepático neonatal inmaduro Análisis: La hiperbilirrubinemia neonatal o ictericia fisiológica se presenta por lo común en el 50% de los niños a término y el 80% de los prematuros. Guyton (1991) observó que la ictericia neonatal se presenta por las siguientes razones: 1) El recién nacido tiene una tasa más alta de producción de bilirrubinas. Su número de glóbulos rojos fetales por kilogramo de peso es mayor que en adulto. Los glóbulos rojos fetales tienen un tiempo de supervivencia más corto (40 a 90 días) comparado con los 120 días de los del adulto. 2) La reabsorción de las bilirrubinas en el intestino delgado del neonato es considerable. Aunque la ictericia neonatal se considera benigna, las bilirrubinas pueden acumularse hasta niveles peligrosos y llevar a una situación patológica. La ictericia fisiológica satisface los siguientes criterios específicos: 1.- El niño por lo demás está bien 2.- En los bebés a término la ictericia aparece por primera vez después de las 24 horas y desaparece hacia el final del séptimo día. 3.- En los bebés prematuros la ictericia se manifiesta después de las 48 horas y desaparece hacia el noveno o décimo día. 4.- Las concentraciones séricas de la bilirrubina no conjugada por lo general no superan los 12 mg/100 dl al término y de 15/ 100 dl en los prematuros. Las prácticas de alimentación pueden influir sobre la aparición y el grado de la hiperbilirrubinemia fisiológica (LOWDERMILK). DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de ictericia fisiológica R/C sistema hepático inmaduro y lactancia materna ineficaz PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN:
  • 13. Datos Significativos:  Muñón umbilical como puerta de ingreso a gérmenes patógenos Análisis: El cuidado del cordón umbilical es el mismo que el de cualquier herida quirúrgica. Sus objetivos son la prevención y la detección precoz del a hemorragia o la infección (LOWDERMILK). Antes se consideraba que el cuidado del cordón carecía de importancia. Sin embargo, la desatención de la asepsia en el tratamiento del cordón umbilical frecuentemente ha producido una grave infección conocida como onfalitis que se caracteriza por enrojecimiento, hinchazón y exudado purulento en los casos graves, transmitida a través de los vasos umbilicales y, en ocasiones, ha causado la muerte del niño. Incluso en la actualidad se observan algunas veces infecciones umbilicales graves que, por lo general, aunque no siempre, indican un serio descuido en el tratamiento. Los organismos causantes son muchas veces el Staphylococcus aureus, E.coli o el Streptococcus del grupo B. como en estos casos, el muñón umbilical no suele presentar signo externo de infección, el diagnóstico solamente puede establecerse con seguridad mediante la autopsia. Cuando un niño muere dentro de las tres semanas que siguen al nacimiento sin causa evidente, hay que sospechar la posibilidad de una infección de esta índole. El examen de la porción intraabdominal de los vasos umbilicales durante la autopsia revela algunas veces la existencia de algunos trombos purulentos, en los cuales es posible demostrar la presencia de microorganismos piógenos. Así pues, es necesario tomar precauciones de estricta asepsia durante el cuidado inmediato del cordón (WILLIAMS). DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de onfalitis R/C cuidados inadecuados del cordón umbilical
  • 14. DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de las vías aéreas con moco y líquido amniótico E/P estertores en la inspiración, sonidos burbujeantes discontinuos, presencia de moco y tos. Las vías aéreas del recién nacido estarán despejadas • Mantener al bebé en posición decúbito lateral • Percutir con suavidad el tórax con una copa de percusión • Aspirado de la orofaringe con una perilla de bulbo • A continuación aspirado de los orificios nasales después de la orofaringe con la perilla de bulbo • El cambio de posición promueve el drenaje de moco y secreciones • La enfermera al percutir con suavidad el tórax con una copa de percusión ayuda a despejar las secreciones antes de la aspiración con la perilla de bulbo • Mejora el drenaje y previene la aspiración de líquido amniótico, moco y sangre (materna) • La boca se aspira primero porque si se hace con los conductos nasales, el bebé inhalará las secreciones faríngeas cuando se le toquen los orificios nasales El recién nacido drena progresivamente las secreciones naso y orofaríngeas
  • 15. DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN Riesgo de hipotermia R/C termorregulación ineficaz y diferencias de la temperatura ambiental El recién nacido mantendrá una termorregulación eficaz • Mantener la temperatura de ambiente de la unidad a 24 ºC • Secar completamente al bebé y envolverlo de inmediato • Colocar al bebé directamente sobre el abdomen de la madre y cubrirlo con una manta caliente • Cambiar al recién nacido con ropa limpia después de la respectiva evaluación • El control de la temperatura del ambiente de la unidad evita que el recién nacido pierda calor por convección y presente hipotermia debido al cambio brusco de temperatura por el paso del ambiente intrauterino al extrauterino • La falta de un secado adecuado y no envolver al bebé de inmediato después del parto puede hacer que su temperatura disminuya por debajo del valor normal y causarle hipotermia por pérdida de calor por evaporación • Promueve el apego y ayuda a que el recién nacido estabilice su temperatura al lado de la madre • El mantener al recién nacido vestido, le proporciona calor y evita la pérdida de calor por conducción y radiación El recién nacido no mostró signos de hipotermia
  • 16. DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto secundario a hipoglucemia R/C lactancia materna ineficaz El recién nacido no evidenciará signos de hipoglucemia • Valorar al recien nacido en base a signos como: inquietud, esfuerzo respiratorio, apnea, llanto débil y de tono alto, dificultad en la alimentación, hambre y letargo • Determinar la glucemia poco después del nacimiento y repetirlo a las cuatro horas de vida del recien nacido • Animar a la madre para que le de el pecho al recién nacido, por lo menos 10 minutos con cada mama • Proporcionar suplemento solo cuando es prescrito • Identificar correctamente los signos de una posible hipoglucemia le permite a la enfermera planificar los cuidados que requiere el recién nacido que presenta esta alteración • Debido a que la hipoglucemia puede ser asintomática, con frecuencia se determina la glucemia poco después del nacimiento y se repite a las cuatro horas de vida • La leche humana contiene muchos factores y sustancias apropiados sólo para el bebé humano y que promueven su crecimiento y desarrollo. Contiene factores de crecimientos, enzimas digestivas y proteínas que promueven el proceso de maduración que comenzó en el útero • La hipoglucemia en el bebé de bajo riesgo por lo general se elimina alimentándolo. En ocasiones se requiere la administración de un suplemento El recién nacido no presentó signos de hipoglucemia y los resultados de laboratorio no mostraron desequilibrios en la glucemia
  • 17. DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN Riesgo de ictericia fisiológica R/C sistema hepático inmaduro y lactancia materna ineficaz El recién nacido no mostrará signos de hiperbilirrubine mia • Valorar la piel y mucosas del recién nacido • Animar a la madre para que le de el pecho al recién nacido, por lo menos 10 minutos con cada mama • Evaluación céfalo - caudal cada 8 horas al recien nacido • Permite a la enfermera a identificar los signos de una hiperbilirrubinemia y planificar los cuidados para esta alteración en el recien nacido • La prevención de la hiperbilirrubinemia se lleva a cabo alimentando al bebé tan pronto como nazca porque se estimula el reflejo gastrocólico y la expulsión de meconio, con lo cual se excreta la bilirrubina • Es importante determinar cada cuanto tiempo evaluar al recién nacido para que la enfermera pueda identificar el tipo de ictericia, ya sea fisiológica (después de 24 horas) o patológica (dentro de las 24 horas). La ictericia es notoria al comienzo en la cabeza y va progresando poco a poco hacia el abdomen y las extremidades debido al patrón circulatorio del neonato (progresión del desarrollo céfalo - caudal) El recién nacido no presento ictericia hasta las 24 horas después del nacimiento
  • 18. DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN Riesgo de onfalitis R/C cuidados inadecuados del cordón umbilical El recién nacido no presentará signos de infección en el muñón umbilical • Examinar con frecuencia el cordón umbilical pinzado • Limpieza diaria del cordón umbilical con merthiolate • Retirar el lazo del cordón umbilical cuando este se seca • Debe examinarse con frecuencia en busca de signos de infección como: mal olor, drenaje purulento, enrojecimiento, granuloma, hemorragia y descarga • Merthiolate es un antiséptico tópico local, compuesto orgánico mercurial de actividad bacteriostática • El cordón umbilical está pinzado o amarrado al nacimiento y la pinza o el lazo por lo general se retiran cuando el cordón se seca, aproximadamente a las 24 horas, el cordón umbilical se encoge y su color retorna negro hacía el segundo o tercer días de vida El recién nacido no mostró signos de infección en el cordón umbilical hasta las 24 horas del nacimiento
  • 19. EJECUCIÓN La práctica de las estudiantes de enfermería se realizó los días 05, 06 y 07 de agosto del 2008 en el servicio de Sala de partos del Hospital Belén de Trujillo. Las intervenciones de enfermería no pudieron realizarse en su totalidad al recien nacido pues el tiempo asignado era de solo 6 horas solo una mañana, pero se realizó las inmediatas y más importantes, así también se realizó la profilaxis de neonato. EVALUACIÓN La evaluación fue constante desde el primer contacto de la paciente y al término de cada intervención de enfermería.