Anatomía e irrigación del corazón- Cardiología. pptx
Pae de cancer mm
1. Escuela Académico Profesional de
INTERNADO INTEGRAL I
INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE
AL PACIENTE HOSPITALIZADO
Nombre y apellidos del estudiante:……………………………………………..PAE Nº………………
Hospital: …………………………… Servicio: ..................... Nº de cama: …… Nº Historia Clínica:
…………
Vº Bº de la tutora o Jefe de servicio (nombre y apellido):
………………………………………………………….……………………………………………………
.
Fecha de Inicio y fecha de finalización del PAE:
……………………………………………………………….
I. VALORACIÓN
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos :saturnina Zegarra viuda de gomez
Edad:78 años
Sexo: sexo femenino
Lugar de origen y lugar de residencia :
Grado de Instrucción: primaria
Ocupación: ama de casa
Estado civil: viuda
Fuente de información: Paciente, familiar u otro : paciente – historia clínica
Fecha de ingreso al hospital : 10 / 03 / 2011
2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA:
Paciente refiere que desde hace mas o menos tres semanas comienza con dolor
abdominal en hc d asociado a mareos , nauseas coluria e hipocoluria , baja en peso , por
lo que es transferida a este hospital para intervención quirúrgica .
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad : 20 dias
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
.
,,,,,,,,,
……….
,,,,,
5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Antecedentes fisiológicos :
nacida de parto eutócico de atención sin complicacipones
Recibió lactancia materna .
Desarrollo sicomotor aparentemente normal
Hábitos nocivos : alcohol (- ) tabaco ( -) Café ( -)
Historia medicamentosa:
2. Inmunizaciones: vacunas recibidas completas
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Médico, quirúrgicos y
traumatismos): Enfermedades significativas anteriores (en orden cronológico)
Enfermedades crónicas : D.M. ( - ) H.T.A( - ) asma ( - )
Operaciones :
mastectomía bilateral en el 2006 evolucion favorable
meniscos 2001 evolucion favorable .
transfusiones sanguíneas : niega
alergias : niega
medicación habitual : anastrozol 1 tableta por dia .
7. EXAMEN FÍSICO
7.1. Examen físico general:
a) Inspección general: Paciente en regular estado general . R.E.N. R.E.H. actitud activa ,
posición de cubito dorsal obligado
b) Piel y faneras: piel tibia turgor y plasticidad reg tcsc en reg con buena cantidad
central cabello negro.
c) Signos vitales
d) Antropometría:
Peso:79
talla,
IMC
7.2. Exploración físico regional o por sistemas: Realizar el examen de la región,
aparato(s) o sistema(s) donde se ubican los síntomas más significativos (examen físico
preferencial) de su paciente, lo que significa que la evaluación puede ser Regional o por
sistemas:
Examen físico x región :
Cabeza: Normocefala
Piel : tibia turgor y plasticidad reg t csc en reg cantidad
Ojos :
Nariz :
Oídos :
Boca :
Orofaringe :
Cuello :
Torax :
Abdomen :
columna vertebral :
extremidades :
Examen Físico por Sistemas y Aparatos.
Sistema Respiratorio :
3. Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante
maniobra vértice – base. Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.
Inspección:
Sistema Cardiovascular.
Sistema Digestivo.
Boca: labios ( de coloración normal, no desviación de las comisuras
labiales),mucosa húmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma
tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda).Oro faringe(sin
alteraciones).
Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no rebasa el
reborde costal izquierdo).
Región anal: forma y coloración normal, no lesiones.
Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones ,próstata de forma,
tamaño y consistencia conservados
Sistema Hemolinfopoyético
Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares,
inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso de
palpar alguno, describir: localización, numero ,tamaño, consistencia,
movilidad, sensibilidad y simetrías).
Bazo: No palpable, ni percutible.
Sistema Endocrino.
Sistema Osteomioarticular. Músculos: Simétricos de contornos regulares.
Fuerza, tono y trofismo conservados.
Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni
edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no
dolorosos a la palpación.
Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas
las articulaciones.
4. Sistema Genitourinario.
Sistema Nervioso
8. EXÁMENES AUXILIARES: Resultados de los estudios diagnósticos últimos o
Creatinina en sangre : 0.54
DH.L . : 305
Fosfatasa alcalina : 150
Fosforo : 28
Glucosa basal : 98 %
TGP Transaminasa glutomico piruvica : 15 :
Transamilasa glucomico oxalacer : 23
Bilirrubina total : 1.20
Albumina : 1.94
Globulina : 2.59
Tiempode protombina : 11.8
Calcio cerico : 6.58%
Globulos blancos 12 .06
Rediemntos de globulos rojos : 3.48
Hremoglobina : 10.80
Hematocrito : 30.90
Volumen corpuscular media : 88.80
Hemoglobina corpuscular media : 31
Concentrado de hemoglobina : 35.00
Plaquetas : 15.20
Volumen plaquetario medio : 10.70
Segementados : 82.54
Linfocitos :8.74
Monocitos
Eocnofilos :
Abastonados :
Proteínas totales :
8. DIAGNÓSTICO MÉDICO: a) De ingreso : AS COLEpociano . Cancer de pancreas
b) Actual :cáncer de mamas bilateral tratado con QT + RT
+ CIRUGIA
9. TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO:
n.p. p 25 55 c / 24 horas
Cl Na al 9 % + 1 kaliun Reposicion de sng v.o / x vol C/ 5 hrs
Imipenen 500 gr c / 8 hrs e.v
TRAMADOL 50 GM
Vancomicina 1 gr C / 24 hrs e.v
Omeprazol 1 gr c / 2 E.V
Hemacell 300 cc c / 12 hrs E.V
5. 10. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS
Paciente grado III de estado general ------------------------------------ con via periférica recibiendo
NNP CON SNG Y O2 + MASCARA DE RESERVORIO SE LE BRIDA COMODIDAD Y
CONFORD SE ADMINITRATA TRATAM,IENTO MEDICO P / A 140 / 80 p 80 DIURESIS 850
CC SNG : 250 CC. PASIENTE NOSE LEVANTA DE CAMA ES
DEPENDIENTE………………………….
REALIZAR EL APE HASTA EXAMENES AUXILIARES….