CASO CLÍNICO

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
IRE: Alexandra Toaquiza Fecha: 08/03/2021
Lic. Grace López
CASO CLÍNICO
Valoración
Paciente de 4 meses de edad, madre del niño refiere que recibió las vacunas de sus 4 meses hace
15 días. El paciente se encuentra irritable al manejo, tiene llanto con lágrimas, mucosas orales
semi húmedas, se evidencia en el miembro inferior izquierdo que presenta un absceso en el que
se puede palpar una masa dura con calor, dolor, rubor y edema.
A los signos vitales temperatura de 39.5°.
Madre refiere que desde el día anterior presenta deposiciones diarreicas de moderada cantidad de
características verdosas, de mal olor en un número de 5 ocasiones.
Problemas
 Llanto con lagrimas
 Mucosas orales semi húmedas
 Miembro inferior presenta absceso, masa dura con calor, dolor, rubor y edema.
 Temperatura de 39.5°C.
 Deposiciones diarreicas de moderada cantidad, características verdosas, de mal olor en 5
ocasiones.
Priorización
 Miembro inferior presenta absceso, masa dura con calor, dolor, rubor y edema.
 Temperatura de 39.5°C
 Deposiciones diarreicas de moderada cantidad, características verdosas, de mal olor en 5
ocasiones.
 Llanto con lagrimas
 Mucosas orales semi húmedas

2. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
PRÁCTICAS FORMATIVAS EN RALACIÓN A LA ASIGNATURA
FORMATO PAE
NOMBRE IRE: Alexandra Toaquiza SERVICIO: Salud Comunitaria FECHA: 08/03/2021
DOMINIO: 12: Confort RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
DIANA
CLASE: 01: Confort
CODIGO DE DX: 00132
DEFINICIÓN:
Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial, o descrita en tales términos.
2102: Nivel del dolor 210206: Expresiones faciales del
dolor.
210223: Irritabilidad.
210225: Lágrimas.
Escala n
1: Grave
2: Sustancial
3: Moderado
4: Leve
5: Ninguno
3-4
2-4
2-4
DIAGNÓSTICO:
Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos
(infección) m/p llanto con lágrimas, irritable al
manejo, alza térmica.
2109: Nivel de
malestar.
210901: Dolor
210919: Tensión facial
210939: Diarrea
Escala n
1: Grave
2: Sustancial
3: Moderado
4: Leve
5: Ninguno
1-3
2-4
2-4
ACTIVIDADES:
668001: Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
respiratorio, según corresponda.
668008: Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e
hipertermia.
140001: Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad,
intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
140002: Observar signos no verbales de molestias, especialmente en
aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
138001: Explicar la utilización del calor o del frio, la razón del tratamiento
y la manera en que afectará a los síntomas del paciente.
138007: Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frio con un paño
de protección, si corresponde.
239004: Determinar la capacidad del paciente/familia para administrar
la medicación.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO:
Al valorar las funciones vitales del paciente permite detectar
anormalidades en relación a los signos vitales, para que así se pueda
actuar de forma oportuna y ayudar al paciente. Al realizar una
monitorización continua de la temperatura se logra observar si el paciente
presenta una temperatura fuera de los parámetros normales y se podrá
apreciar si presenta perdidas insensibles que llegue afectar al paciente. Al
tener una valoración del dolor permite al personal de salud prescribir
cuidados que mejoren el estado de salud del paciente, ya que el dolor
afecta en el estado de ánimo, apetito, tranquilidad del paciente, es
importante tener en cuenta como valorar el dolor en lactantes existe
escalas que se puede utilizar cuando un paciente no puede verbalizar la
intensidad del dolor. La aplicación del calor o frio ayuda a disminuir el
dolor, la inflamación. Al momento de prescribir medicación se debe seguir
el protocolo con el fin de evitar errores al momento de administrar la
medicación.
FIRMA TUTORA IES: OBSERVACIONES:

3. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
PRÁCTICAS FORMATIVAS EN RALACIÓN A LA ASIGNATURA
FORMATO PAE
NOMBRE IRE: Alexandra Toaquiza SERVICIO: Salud Comunitaria FECHA: 08/03/2021
DOMINIO: 11: Seguridad / Protección RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUA
CIÓN
DIANA
CLASE: 02: Lesión física
CODIGO DE DX: 00046
DEFINICIÓN:
Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
1101: Integridad
tisular: piel y
membranas mucosas.
110101: Temperatura de la
piel.
110113: Integridad de la piel.
110115: Lesiones cutáneas.
110124: Induración.
Escala a
1: Gravemente comprometido
2: Sustancialmente comprometido
3: Moderadamente comprometido
4: Levemente comprometido
5: No comprometido
2-4
3-4
3-4
3-4
DIAGNÓSTICO:
Deterioro de la integridad cutánea r/c
presencia de absceso m/p zona endurecida con
calor, rubor y edema.
1103: Curación de la
herida: por segunda
intención.
110307: Eritema cutáneo
circundante.
110308: Edema perilesional.
110322: Inflamación de la
herida.
Escala i
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso
4-3
4-3
3-2
ACTIVIDADES:
359001: Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje
en la piel y las mucosas.
359010: Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas
edematosas.
231604: Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se
aplicará la medicación.
231601: Seguir las cinco reglas de la administración de medicación.
231607: Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
231611: Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos
de la medicación.
654034: Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas
de infección y cuando se deben notificar al cuidador.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO:
Es importante que la madre del niño o la persona que se encuentre a cargo
del cuidado tenga conocimiento de los efectos secundarios de las vacunas
ya que asi se logra que estén alertas ante cualquier reacción, por ello el
personal de enfermería tiene la obligación de explicar el procedimiento
que se va realizar, si en caso de que se encuentre prescrito alguna
medicación se debe explicar de forma clara y precisa como realizar la
administración de la medicación si el tratamiento va a ser continuado en
el hogar del niño, de igual manera se debe explicar los efectos secundarios
que la medicación puede llegar a producir con el fin de que el cuidador del
paciente se encuentre alerta ante cualquier situación no común que
evidencie.
FIRMA TUTORA IES: OBSERVACIONES:

4. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
PRÁCTICAS FORMATIVAS EN RALACIÓN A LA ASIGNATURA
FORMATO PAE
NOMBRE IRE: Alexandra Toaquiza SERVICIO: Salud Comunitaria FECHA: 08/03/2021
DOMINIO: 02: Nutrición RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
DIANA
CLASE: 05: Hidratación
CODIGO DE DX: 00028
DEFINICIÓN:
Vulnerable a sufrir una disminución del
volumen de líquidos intravascular, intersticial,
y/intracelular, que puede comprometer la
salud.
0602: Hidratación 60202: Membranas mucosas
húmedas.
60226: Diarrea.
60227: Aumento de la
temperatura corporal.
Escala n
1: Grave
2: Sustancial
3: Moderado
4: Leve
5: Ninguno
3-4
2-4
3-4
DIAGNÓSTICO:
Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c
deposiciones líquidas de moderada cantidad.
0801:
Termorregulación:
recién nacido.
80103: Inquietud
80105: Cambios de coloración
cutánea.
80111: Deshidratación.
Escala n
1: Grave
2: Sustancial
3: Moderado
4: Leve
5: Ninguno
3-4
3-4
3-4
ACTIVIDADES:
668001: Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
respiratorio, según corresponda.
46001: Determinar la historia de la diarrea.
46005: Solicitar al paciente/familiares, que registren el color, volumen,
frecuencia y consistencia de las deposiciones.
682019: Explicar a los progenitores las razones del tratamiento y
procedimientos.
582003: Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de desarrollo.
682032: Monitorizar la presencia de signos de dolor en el lactante, como dar
patadas, flexionar las rodillas, llanto constante y dificultad para consolarle.
374010: Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo
a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y
evitar en los pacientes, que tengan frio).
FUNDAMENTO CIENTÍFICO:
La monitorización de los signos vitales refleja el estado fisiológico en el
que se encuentra el paciente, cifras que permiten evaluar el estado
homeostático del paciente. Las diarreas en los niños pueden causar graves
problemas si esta llega a ser en cantidades grandes, es importante para
saber la causa de las diarreas consultar con el cuidador del niño el número
de deposiciones, el color, si presenta algún olor en específico.
Explicar al cuidador del niño el procedimiento evitará confusiones,
inquietudes al momento de aplicar el tratamiento por ello es importante
que los familiares tengan conocimiento de todos los procedimientos,
tratamientos que se llevaran a cabo para restaurar la salud del paciente.
La madre del niño debe estar enterada los beneficios de brindar una
alimentación adecuada al niño, se debe poner énfasis en todos los signos
que el lactante presente al momento de ser valorado ya que asi se logrará
tener un buen diagnóstico y brindar cuidados específicos al niño.
FIRMA TUTORA IES: OBSERVACIONES: