1. PANCREATITIS AGUDA
AUTOR:
OMAR CARRASCO
2013
Tutor :
Dr. MARCO NAVARRETE

3. Anatomía del páncreas
 El páncreas es un órgano
retroperitoneal
 Inclinada hacia arriba desde el duodeno
 Se localiza en el plano profundo con
respecto al centro del abdomen.

4.  Tiene una cabeza, un cuello, un cuerpo y
una cola.
 Su longitud oscila entre 15 a 23 cm, tiene un
ancho de unos 4 cm y un grosor de 5 cm con
un peso que oscila entre 70 a 150g.

9. RELACIONES
 Se distinguen en esta glandula:
 La extremidad derecha o cabeza
 La extrmidad izquierda o cola.
 Una porcion intermedia o cuerpo.
 Cuello

10. Cabeza del Páncreas
 Mas voluminosa del pancreas
 Encajada entre las tres primeras porciones
del duodeno

11. Cuerpo del Páncreas
 Parte central del páncreas
 Se extiende desde la cabeza, a lo que lo
une una parte mas estrecha o istmo del
pancreas, hasta su cola
 Su cara anterior esta cubierta por el
peritoneum

12. Cola del Páncreas
 Extremo mas delgado del páncreas
 Presenta una forma aplanada y ligeramente
puntiaguda

13. Conductos escretores
 Conducto pancreatico principal o de
Wirsung
 Conducto que recorre todo el pancreas, desde
la cola hasta la cabeza
 Recoge la secrecion que produce cada una de
las unidades secretoras, o acinos
 Este termina en el duodeno, donde vierte la
secrecion pancreatica atraves de la papila
mayor o de Vater, junto al conducto coledoco.
 En su parte terminal presenta, al igual que el
conducto coledoco un pequeno esfinter
muscular que se abre solo cuando se precisa la
accion del jugo pancreatico

14.  Conducto pancreatico accesorio o de
Santorini
 Pequeño conducto que nace del conducto
pancreatico principal y desemboca en el duodeno
atraves de la papilla menor, vertiendo la
secreción pancreatica que recoge en su trayecto.

15. Inervación y vascularización
 Vascularizacion
 Recibe sangre arterial de:
○ Pancreaticoduodenal derecha superior
○ Pancreaticoduodenal derecha inferior
(ramas de la gastroduodenal, que se anastomosa con la
pancreaticoduodenal izquierda, rama de la mesenterica superior)
 Desemboca sangre venosa en:
○ Cabeza
 Pancreaticoduodenal derecha, superior o inferior
○ Cuerpo y cola
 Vena esplenica
 Inervación
 Procedentes del plexo solar,
 Y forman en el interior de la glandula un plexo interlobulillar

19. La pancreatitis es la inflamación del
páncreas que puede ser:
P. Aguda: generalmente implica un
solo episodio, después del cual el
páncreas regresa a su estado normal.
P. Crónica: se produce un daño
permanente del páncreas y de su
función, lo que suele conducir a la
fibrosis (cicatrización).

20. ETIOLOGIA
COLEDOCOLITIASIS ALCOHOLISMO
POST OPERATORIA.
FACTORES
METABOLICOS.
VASCULARES.
TOXICOS
ALERGICOS

21. CLASIFICACIÓN

23. FISIOPATOLOGIA

24. ANATOMÍA PATOLÓGICA
 PA edematosa o intersticial (80%).-
 Es la mas frecuente. Buen pronóstico
 Páncreas tumefacto y brillante
 Congestión vascular, edema e infiltración PMN.
 PA necrohemorrágica (20%).-
 Mayor gravedad (Mortalidad 2-10%)
 Áreas hemorrágicas y necróticas en el páncreas
 Placas de necrosis grasa peripancreática

27. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS
Dolor
Abdominal
superior
Náuseas y vómitos
Distensión abdominal
Fiebre
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN
Aspecto de gravedad
Taquicardia, taquipnea, hipotensión arterial
Ictericia
INSPECCIÓN/PALPACIÓN ABDOMINAL
Dolor en epigastrio
Empastamiento. Menos fr. irritación peritoneal
Equimosis en uno o ambos flancos (Signo de Grey-Turner)
Equimosis periumbilical (Signo de Cullen)
TÓRAX
Disminución de murmullo vesicular en bases

28. Signo de Cullen Signo de Grey-Turner

30. Rayos X de abdomen
Exámenes de sangre. (El hematocrito disminuido -
pancreatitis hemorrágica)
Ecografía
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
Tomografía computarizada (También llamada escáner CT
o CAT.)

33. El hematocrito elevado (deshidratación) o disminuido
( pancreatitis hemorrágica)
Leucocitosis moderada
Hiperbilirrubinemia leve mas intensa coledocolitiasis
Aumento en las concentraciones séricas de lipasa
Incremento en la excreción de amilasa urinaria ( > 5000/24h)
hipo calcemia

35. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
DATOS DE LABORATORIO
Pruebas generales
Hemograma: Leucocitosis, ↑ HTC
Bioquímica básica: ↑ Gluc, ↑ TMS y Enz colestasis
Enzimas pancreáticas
Amilasa
Triple del VN.
No es 100% sensible o específica. Iso P3
Síntesis en páncreas, glándulas salivales, intestino,
trompas de Falopio, ovarios, pulmón...
“Apoya el diagnóstico más que confirmarlo”
Escasa utilidad de su determinación en orina
Macroamilasemia
Lipasa
Algunos consideran que tiene más especificidad
Permanece elevada un poco más de tiempo

37. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE IMAGEN
Rx simple de abdomen
Normal/Asa centinela/Amputación del colon
Rx simple de tórax
Derrame pleural/atelectasias laminares
Ecografía abdominal
Colelitiasis/Dilatación VB/Ascitis
Aumento del pancreas/Hipoecoico (25-35%)
No es útil para valorar la gravedad
Ecoendoscopia
En gral no sirve para la PA
Seleccionar pacientes con coledocolitiasis para CPRE
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
No está indicada salvo para la extracción de coledocolitiasis
en la PA grave biliar con colangitis

38. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE IMAGEN
Tomografía computarizada (TC)
Indicaciones de la TC en la PA.-
•Duda diagnóstica
•Estadificar gravedad
•Determinar si existen complicaciones
TC helicoidal.-
Contraste oral/iv Necrosis (48-72h.)
Contraindicado en:
Insuficiencia renal con Cr > 2 mg/dL
AP reacción alérgica grave
Clasificación de la gravedad en 5 grados (A-E). Balthazar et al. 1990
Resonancia Magnética (RM)
Aporta esencialmente la misma información que la TC
Gadolinio seguro en la insuficiencia renal
¿Sustituirá en el futuro a la TC? Menos accesible/Más cara

39. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA PA
Pancreatitis intersticial
A: TC sin contraste iv.-
Páncreas no definido con inflamación peripancrática
B: TC dinámica con contraste iv.-
Intensificación uniforme del páncreas sin necrosis

40. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA PA
Necrosis estéril
A: TC dinámica con contraste iv.-
Páncreas con zona pequeña de intensificación normal
B: TC dinámica con contraste iv., cortes caudales-
Abundante líquido en espacio pararrenales anteriores, por
goteras paracólicas y pararrenal posterior derecho

41. PA: FACTORES PREDICTORES DE GRAVEDAD
1.- Signos Clínicos
Peritonitis Shock HDA
Insuf. Respiratoria Insuf. Renal Obesidad
2.- Sistemas de puntuación:
11 Criterios de Ranson
3.- Marcadores séricos
Proteína C-reactiva a las 48 h.
Otros: Elastasa de PMN, IL-6, Péptido activador del Tripsinógeno
4.- TC
Más exacta que la ecografía para valorar la necrosis
Mejora si se combina con la puntuación de Ranson
APACHE-II
Imrie
Excluir a la
enfermedad grave

42. PA: SISTEMAS DE PUNTUACIÓN
PARA PREDECIR LA GRAVEDAD
CRITERIOS DE RANSON * ESCALA DE GLASGOW
(Imrie)

43. EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
* Shock
•Sustancias vasoactivas
•Hipovolemia 3er espacio
•Sepsis
* Insuficiencia respiratoria
•SDRA (Sd Distrés Respiratorio del Adulto)
* Sepsis
* Hemorragia digestiva
* Insuficiencia renal
•NTA (Necrosis Tubular Aguda)
* Complicaciones hepatobiliares
* Complicaciones cardíacas
* Otras
•CID Enfermedad Tromboembólica
•Complic. esplénicas
•Oclusiones intestinales

44. EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
COMPLICACIONES LOCALES
* Exudados
•Colecciones más o menos fluidas
* Necrosis
•Tejido sólido no viable
•Elevado riesgo de infección
* Seudoquiste
•Colección líquida limitada por una pared
•Pacientes con evolución tórpida
* Absceso
•Colección de pus
•Mala evolución + clínica de sepsis
•TC: necrosis + burbujas de gas
* Otras
•Ascitis: GSAA < 1,1 g/dL
•Oclusiones intestinales

45. TC EN COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA GRAVE
Pancreatitis aguda grave. TC dinámico con contraste iv.
A: Necrosis de cabeza pancreática.-
Intensificación heterogénea. Ascitis perihepática. SNG.
B: Evolución a seudoquiste (3s.).-
Masa que reemplaza cabeza y cuerpo pancreático.
Desplazamiento anterior de estómago

46. TC EN COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA GRAVE
Pancreatitis aguda etílica grave. Necrosis infectada
A: Necrosis de cuerpo distal y cola pancreáticos.-
Intensificación de cabeza, resto alteraciones inflamatorias.
B: Aspiración percutánea guiada.-
3 ml de material pardusco: Staphylococcus aureus

47. IMAGENOLOGIA:
 Rx simple de abdomen y tórax
 “ Colon cortado”
 Halo perirrenal
 Calcificaciones pancreáticas
 Colelitiasis
 Borramiento de psoas
 Gas en el retroperitoneo (infección)
 Derrame pleural

48. ECOGRAFÍA
 Edema de la glándula 25
a 50%
 Bordes difusos
 Glándula hipoecogénica.
 Detecta liquido intra-
abdominal
 Cálculos, dilatación de los
conductos biliares.

51. TAC
 Localiza necrosis, colecciones
pancreáticas y peripancreáticas con
90% de efectividad
 Escala de Balthazar ( valor
pronostico)

52. ESCALA DE BALTHAZAR
Son indicadores de severidad de
pancreatitis
aguda la presencia de necrosis
pancreática y
la presencia de colecciones
peripancreaticas,
siendo capaz de diferenciar pancreatitis
edematosa vs necrotizante

53. ESCALA DE BALTHAZAR

55. Cálculo en el coledoco

56. Líquido peripancreático

57. Líquido pararrenal anterior izquierdo

58. Necrosis cabeza de páncreas

60. PANCREATITIS CRÓNICA
Calcificaciones

61. Pseudoquiste Pancreático- 6
semanas después

62. TRATAMIENTO
PANCREATITIS AGUDA LEVE
DIETA ABSOLUTA
3er-7ºd.
SUEROTERAPIA
Reposición hipovolemia
ANALGESIA
¿Evitar mórficos por
↑ tono del E. de Oddi?
No se ha demostrado que empeore el pronóstico
Colecistectomía
Abstinencia OH

63. TRATAMIENTO
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Evaluación de la gravedad
TC con contraste
Criterios clínicos
Sistemas de puntuación ( 3)
PCR 150-200 mg/L
Medidas generales: Controles, Sueroterapia, HBPM, Alb, CH
Profilaxis ATB (controvertido): Imipenem, Quinolonas
Nutrición: Preferible Nutrición Enteral frente a Parenteral
Mala evolución: Sospecha de Necrosis Infectada: PAAF+cultivo
Infección = Drenaje
(cuanto más tarde mejor):
Cirugia, Rx, Endoscopia
Estéril = Conservador
Confirmada gravedad
No hay un fármaco
específico

64. TRATAMIENTO
Situaciones
especiales
Posibilidad de
colonización micótica
Antifúngicos
PA grave biliar
con sepsis
y sospecha de
colédocolitiasis:
CPRE + EE
precoz
Seudoquiste
asintomático:
Control clínico y
TC/ECO
Si drenaje:
Qurúrgico (Q-G,Q-Y,
Q-D)
Percutáneo
EndoscópicoAbsceso:
Drenaje quirúrgico o
percutáneo con catéter
Fracaso multiorgánico
sin respuesta
Cirugía