La pancreatitis aguda es una inflamación aguda del páncreas que puede ser leve o severa, causando necrosis pancreática y falla de órganos. Las complicaciones incluyen pseudoquiste, absceso y hemorragia. Los exámenes de laboratorio y la tomografía computarizada son útiles para el diagnóstico y monitoreo. El tratamiento depende de la gravedad y puede incluir drenaje de colecciones.

1. PANCREATITIS AGUDA

2. Pancreatitis Aguda Se define como un proceso inflamatorio agudo del pancreas con compromiso variable de otros tejidos regionales o alejados.

3. Formas Evolutivas de Pancreatitis Aguda Leves Severas: se asocian con necrosis del páncreas y pueden conducir a la falla del órgano y complicaciones locales

4. Complicaciones locales Colección de fluidos, Pseudoquiste, Absceso, Necrosis pancreática, Hemorragia, Trombosis venosa Formación de pseudoaneurisma.

5. Pseudoquiste Colección de fluido pancreático englobado por una pared de tejido fibroso o de granulación. No tiene revestimiento epitelial y con frecuencia se comunica con el conducto pancreático.

6. Absceso Pancreático Colección circunscrita de pus intraabdominal

7. Tiempo en que se desarrollan el pseudoquiste o el absceso Requiere 4 o mas semanas desde el comienzo del cuadro de pancreatitis aguda.

8. Necrosis pancreática Area focal o difusa de parénquima pancreático no viable, usualmente asociado con necrosis de grasa peripancreática. La Necrosis usualmente se desarrolla tempranamente en el curso de una pancreatitis aguda.

9. Causas de Pancreatitis Aguda 60- 80 % : Litiasis Abuso de bebidas alcohólicas 60-80% of cases.

10. Otras Causas de Pancreatitis Aguda trauma cerrado de abdomen, trauma postoperatorio, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) hipertrigliceridemia (> 1000mg/dl) hipercalcemia, inducida por drogas, infecciosas (parotitidis urliana,citomegalovirus), úlcera péptica

11. Medicaciones azatioprina, mercaptopurina corticosteroides, sulfonamidas, tiazidas, furosemida, AINEs, metildopa, tetraciclinas

12. Otras causas (sigue) anomalías congénitas (pancreas divisum, coledococele), tumores de la ampolla o pancreáticos anormalidades vasculares (embolia aterosclerótica, hipoperfusión, vasculitis), fibrosis quística, síndrome de Reye. Ascaris lumbricoides mordeduras de serpientes, escorpiones

13. Pancreatitis aguda de causa desconocida en aproximadamente 10-25% de pacientes

14. Fisiopatología No se conoce con claridad. Un número de factores puede iniciar la inflamación, incluyendo: la obstrucción o la sobredistensión del conducto pancreático, la exposición al alcohol y otras toxinas, hipertrigliceridemia, e hipercalcemia.

15. Fisiopatología (sigue) El resultado final es la activación de las enzimas pancreáticas destructivas dentro del páncreas y tejidos vecinos. La liberación de factores tóxicos (resultante de la respuesta inflamatoria) al interior de la circulación general produce complicaciones sistémicas como shock, insuficiencia renal,o síndrome de distress respiratorio.

16. Curso Evolutivo Es leve en 70-80% de los pacientes. La mayoría sufre pancreatitis edematosa intersticial, con enfermedad autolimitada. Aproximadamente 20-30% tienen curso mas severo. La infección pancreática y la falla multiorgánica son la causa mayor de morbi-mortalidad.

17. ¿De qué se muere un paciente con pancreatitis aguda? Mas del 80% de las muertes ocurren por complicaciones sépticas, como consecuencia de infección bacteriana o fúngica de la necrosis pancreática

18. Clínica Dolor epigástrico de comienzo súbito, que se irradia a los flancos y atrás. Es un dolor constante que dura mas de 1 dia. Se asocian nausea y vómitos. Fiebre Los síntomas pueden comenzar después de una comida pesada o un abundante consumo de bebidas alcohólicas

19. Examen Físico El abdomen puede estar distendido y doloroso (sobre todo abdomen superior). Leve ictericia Disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos

20. Signos de Cullen, Grey Turner y nódulos en piel El signo de Cullen es una descoloración azulada alrededor del ombligo, resultado del hemoperitoneo. El signo de Grey-Turner es una decoloración rojizo-amarronada a lo largo de los flancos, resultado de la hemorragia retroperitoneal que diseca los planos tisulares. Los nódulos eritematosos en piel pueden ser el resultado de la necrosis de la grasa subcutánea.

21. Anormalidades del Fondo de Ojo En la pancreatitis aguda severa: retinopatía de Purtscher: es una injuria isquémica de la retina causada por activación del complemento y aglutinación de los glóbulos rojos dentro de los vasos retinianos. Puede causar ceguera transitoria o permanente

22. Otros signos físicos Puede auscultarse estertores pulmonares basales, especialmente en lado izquierdo. Ocasionalmente, contractura muscular (tetania) secundaria a la hipocalcemia.

23. Laboratorio elevación de amilasa y lipasa séricas, hiperglucemia, hipocalcemia, disminución de LDH, elevación de la AST y leucocitosis

24. Amilasemia niveles elevados mas de 3 veces: sugieren fuertemente pancreatitis aguda

25. Laboratorio (sigue) Leucocitosis >12.000/ mm 3 con neutrofilia. Agrupe al paciente porque podría necesitar transfusión (pancreatitis hemorrágica). La Glucemia puede estar elevada por injuria de las células beta.

26. Elevaciones de la Enzimas Pancreáticas La vida media de la amilasa es corta, por lo que los niveles retornan a lo normal en pocos dias. Lipasa tiene una vida media algo mas prolongada y puede apoyar el diagnóstico si el paciente es traído tardíamente a la consulta, cuando ya las amilasas están descendiendo. Pueden elevarse también en obstrucción del intestino delgado, isquemia mesentérica, enfermedad tubo-ovárica, insuficiencia renal y, macroamilasemia.

27. Valor Predictivo de las Enzimas Pancreáticas El nivel de amilasemia (P) o de lipasa séricas no predice si la pancreatitis es leve, moderada o severa .

28. Lipasa en sangre Está elevada y se mantiene alta por  12 días. En pacientes con pancreatitis crónica (usualmente causada por abuso de bebidas alcohólicas) la lipasa puede estar elevada en presencia de un nivel normal de amilasemia

29. Laboratorio (sigue) Si el nivel de ALT (TGP) es mayor de 150 U/L sugiere que la pancreatitis se debe a una litiasis biliar. Hipocalcemia es el resultado de saponificación de las grasas en retroperitoneo. Hipercalcemia: puede ser causa de pancreatitis

30. Laboratorio (sigue) Si al internarse el Hto es 47 o mas, predice una severa pancreatitis necrotizante. Proteina C reactiva: 24-48 hs después del comienzo, provee alguna indicación del pronóstico: si es >10 mg/dL sugiere fuertemente una severa pancreatitis. Pero, es un reactante de fase rápida no específico para pancreatitis.

31. Gases en Sangre Arterial Si el paciente tiene disnea, determínelos. Hay que precisar si la disnea no se debe a un síndrome de distress respiratorio del adulto.

32. Tercer Espacio Creatinina Electrolitos séricos (Na, K, Cl, CO 2 , P, Mg): se produce gran alteración del balance electrolítico .

33. ¿Qué se ve en la RX directa de Abdomen? Los signos mas comunes asociados con pancreatitis aguda son: Aire en el marco duodenal Signo del “asa centinela”, que representa un asa yeyunal proximal dilatada en el cuadrante superior izquierdo Signo del corte colónico: la distensión del colon transverso con muy poco aire en el colon distal a la flexura esplénica

34. Otros signos en RX directa de abdomen y RX de tórax desaparición del margen del psoas, aumento de la densidad del tejido blando del epigastrio, aumento de la separación gastro-cólica, distorsión de la curvatura gástrica, calcificación pancreática, y derrame pleural (usualmente izquierdo).

35. La RX directa de abdomen puede ser completamente normal en la pancreatitis aguda.

36. Estudios por Imágenes TC intensificada con contraste: es el estándar para la evaluación de pancreatitis aguda y sus complicaciones. Sin contraste no se puede evaluar la necrosis pancreática ni las complicaciones vasculares. Con la TC con contraste se ve todo el páncreas y el retroperitoneo,

37. TC con contraste Se indica aun en presencia de ileo o de suturas por un reciente procedimiento quirúrgico. La TC con contraste ayuda a detectar casi todas las complicaciones mayores de la pancreatitis aguda: colecciones de fluido, pseudoquiste, absceso, trombosis venosa, y pseudoaneurisma.

38. TC como ayuda para la aspiración con aguja o colocación de catéter

39. TC con contraste (sigue) Puede efectuarse aun en pacientes muy graves, intubados. Sus resultados pueden ser utilizados como indicador pronóstico de la severidad de la pancreatitis aguda.

40. Hallazgos típicos en la TC agrandamiento focal o difuso del páncreas, agrandamiento heterogéneo del páncreas contorno irregular de los márgenes del páncreas, borramiento de los planos de la grasa peripancreática, con densidades en franjas del tejido blando, engrosamiento de los planos de las fascias, y presencia de fluido intraperitoneal o retroperitoneal.

42. Pancreatitis focal que compromete la cabeza del páncreas, que se ve agrandada con inflamación peripancreática mal definida y colecciones de fluidos

45. Necrosis pancreática: no se advierte intensificación del cuerpo del pancreas. Hay fluido peripancreático delante de la cabeza del páncreas

47. Necrosis pancreática

49. Absceso pancreático: colección heterogenea relativamente bien circunscrita conteniendo burbujas de gas dentro de la cabeza. La colección fue drenada con 1 cateter 12 Fr con cola de chancho

50. Colecciones de fluído en la TC Mas comunmente en los espacios peripancreático y para-renal anterior, pero pueden extenderse desde el mediastino hasta la pelvis

51. TC con contraste permite visualizar Complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquiste, absceso, necrosis, trombosis venosa, pseudoaneurima, y hemorragia

52. TC con contraste (sigue) Pseudoquiste : tiene densidad acuosa con pared fina o gruesa, la cual puede intensificarse en la TC. Absceso : colección de fluido dentro de una pared gruesa con poca atenuación, burbujas de gas o una colección de fluido pobremente definida con densidades mixtas/atenuación. Las burbujas de gas no son específicas de infección y el diagnóstico requiere usualmente punción - aspiración con aguja fina para confirmar la presencia de pus.

53. Necrosis de tejido pancreático Se reconoce porque no se intensifica después de la administración de contraste IV

54. Alteraciones Vasculares Trombosis Venosa identificada porque no se intensifican las venas peripancreáticas (esplénica, porta) o como defecto intraluminal Pueden identificarse várices gástricas Pseudoaneurisma: aparece como una formación redondeada bien definida que aumenta su definición con la administración de contraste Hemorragia : colección de fluido muy atenuada. Hemorragia activa : extravasación del contraste.

55. Grado de Severidad, según TC con Contraste Grado A - Páncreas de apariencia Normal Grado B - Agrandamiento focal o difuso del páncreas Grado C - Anormalidades asociadas con infiltración de la grasa peripancreática Grado D - Una sola colección de fluido Grado E - Dos o mas colecciones de fluido

56. Otros Estudios por Imágenes Doppler: para valorar complicaciones vasculares de la pancreatitis aguda como trombosis venosa y formación de pseudoaneurisma. Ecografía: es la mas sensible para evaluar concomitantemente el arbol biliar y la vesícula

57. Ecografía, RMI y Angiografia Ecografía : especialmente útil para diagnosticar litiasis y hacer el seguimiento de pseudoquiste, detectar pseudoaneurisma pancreático RM: tiene eficacia comparable a la TC con contraste, pero consume mas tiempo y costo Angiografía: para diagnosticar las complicaciones vasculares

58. Ecografía trans-abdominal El páncreas puede aparecer ecográficamente normal en una pancreatitis aguda, especialmente en casos leves. Los hallazgos mas definidos incluyen una páncreas difusamente agrandado e hipoecoico.

59. Ecografía Endoscópica Por endoscopía un transductor ecográfico de alta frecuencia se introduce en el tracto GI para visualizar el páncreas y el tracto biliar. Permite obtener imágenes mas detalladas que con la ecografía transabdominal, debido a que el transductor se introduce directamente a una posición adyacente al páncreas.

60. Ecografía Endoscópica La ecografía endoscópica es muy útil para evaluar la causa de una pancreatitis aguda severa particularmente la microlitiasis o el el barro biliar y puede identificar lesiones periampulares mejor que otras técnicas de imágenes.

61. En pancreatitis aguda recurrente Centros especializados con personal muy entrenado realiza ecografía endoscópica y estimulación con secretina que puede revelar resistencia al flujo ductal a nivel de la papila

62. Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) Es un procedimiento endoscópico utilizado para evaluar el sistema ductal pancreático y biliar y está indicado en la pancreatitis aguda Si hay evidencias de pancreatitis aguda severa por cálculos o una colangitis asociada, la CPRE temprana es segura. Cuando se combina con esfinterectomía y extracción del cálculo puede reducir la longitud de la internación, las complicaciones y posiblemente, la mortalidad

63. CPRE Luego de una severa pancreatitis o de una pancreatitis aguda recurrente la CPRE es útil para detectar causas relativamente no comunes de pancreatitis, como la microlitiasis biliar, el divertículo periampular del duodeno, las estrecheces del canal de Wirsung, los tumores de la ampolla de Vatery las neoplasias que segregan mucha mucina dentro del Wirsung, y en alteraciones del desarrollo como el pancreas divisum, pancreas anular y el coledococele.

65. Papilotomía y Extracción de Cálculos

71. Recuperación de Cálculos en las Materias Fecales en las 72 horas subsiguientes

73. Aspiración con Aguja guiada con TC En pancreatitis necrotizante severa para diferenciar si la necrosis está infectada o no: se ubica la aguja dentro del área de menor atenuación dentro o alrededor del páncreas generalmente después de la 1er semana de una pancreatitis severa. Puede repetirse semanalmente, si se requiere. Si el especimen demuestra bacterias teñidas con Gram, u hongos hay que efectuar debridamiento quirúrgico de la necrosis infectada. También se envía especimen para cultivo y antibiograma

74. Limitaciones de la TC con contraste Si tiene alergia a contraste intravenoso o insuficiencia renal. Si la pancreatitis es severa pueden requerirse TC repetidos para evaluar evolución: Esto implica dosis de radiación significativas La TC con contraste es menos sensible que la Ecografia para detectar litiasis biliar o en colédoco

75. Advertencia Si no se parecia litiasis biliar o coledociana en la TC, se requiere efectuar ecografía para documentar la presencia o ausencia de cálculos.

76. Estadificación Ninguna tiene validez completa Criterios de Ranson: Son los mas conocidos pero tiene varias desventajas Se usan 11 criterios, algunos de los cuales se evaluan en el dia 1 y otros en el dia 2 . El score de Ranson solo es válido a las 48 horas y no a otro momento de la evolución. El umbral para un valor anormal depende de si la pancreatitis es causada por alcohol o litiasis. La sensibilidad es solo 73%, y la especificidad es 77%.

77. APACHE (Acute physiology and chronic health evaluation) El score APACHE tiene la ventaja de evaluar al paciente en cualquier momento durante la pancreatitis aguda. Sin embargo, es dificultoso para la práctica clínica La sensibilidad es 77%, y la especificidad es 84%.

78. Tratamiento 1.- Pancreatitis leve mantener al paciente con NADA POR BOCA y administrarle hidratación IV Analgésicos Antibióticos en general, no indicados. Si la ecografía muestra litiasis biliar puede efectuarse colecistectomia laparoscópica durante la internación

79. Pancreatitis leve (sigue) Iniciar líquidos por boca solo cuando desaparece el dolor abdominal y el paciente tiene hambre.

80. Pancreatitis Severa Requiere cuidados intensivos Nada por boca y, fluidos IV Muchos requieren sonda nasogástrica, sonda vesical (Foley), y catéter IV central o catéter Swan-Ganz para monitorear y manejar hidratación. Antibióticos : SI!!

81. Antibióticos Imipenem/cilastatin penetra el parénquima pancreático y reduce la incidencia de infección intra-abdominal. Desafortunamdamente, hay una tendencia a la superinfección micótica tardía Algunos expertos prefieren usar metronidazol y levofloxacina.

82. Comenzar tempranamente con suplementos nutricionales para mantener balance positivo nitrogenado Dependiendo de la situación, puede ser necesaria la nutrición parenteral total que mostró que reduce la mortalidad Nutrición

83. CPRE Si hay evidencias de pancreatitis severa por litiasis o de colangitis ascendente, efectuar CPRE tempranamente con esfinterectomía y extracción de cálculo

84. Cirugía en Pancreatitis Aguda Ya sea mínimamente invasiva o por laparotomía convencional: cuando hay una complicación anatómica que lo requiere . Puede requerir un radiólogo intervencionista, un endoscopista intervencionista, un cirujano, solos o en conjunto

85. Indicaciones de Cirugía Disrupción de conducto pancreático: un rápido aumento del fluido retroperitonel o desarrollo rápido de hipoclacemia: §-Colocar un tubo de drenaje dentro de la colección de fluido bajo la guia de ecografía o TC: la concentración de amilasa o de lipsas en el fluido en los niveles de 10.000 sugiere fuertemente la disrupción del conducto pancreático

86. Disrupción del conducto pancreático CPRE y colocación transpapilar de stent o aun mejor, colocación de un tubo nasopancreático 6F unido a un bulbo externo de succión que remueve el tono del esfiter y cambia la dinámica del fluido favoreciendo la curación del conducto

87. Indicaciones de Cirugía (sigue) Pseudoquistes: por definición, la colección de fluidos peripancreáticos que se prolonga mas de 4 semanas se llama pseudoquiste agudo. La mayoría se maneja clínicamente Cuando son sintomáticos (dolor, hemorragia, infección) o de mas de 7 cm y se expanden rápido en un paciente agudamente enfermo, está indicada la cirugía

88. Indicaciones de Cirugía (sigue) Necrosis Pancreática Infectada que no mejora con antibióticos: debridamiento y drenaje quirúrgico. Absceso Pancreático

89. Nuevos Tratamientos Como el rol de las citoquinas en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es importante, se ha realizado tratamiento con lexipafant, que es un antagonista del factor activador de plaquetas, que demostró beneficios en pacientes con pancreatitis aguda severa

90. PANCREATITIS CRONICA

91. PANCREATITIS CRONICA ALCOHOLICA TROPICAL HEREDITARIA HIPERCALCEMICA IDIOPATICA

92. Con dolor o ataque de pancreatitis aguda Con complicaciones locales Con diabetes y esteatorrea PANCREATITIS CRONICA (presentaciones clínicas)

93. PANCREATITIS CRONICA (DIAGNOSTICO) RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN ECOGRAFIA COLANGIOPANCRAFIA RETROGRADA

94. PANCREATITIS CRONICA (COMPLICACIONES) DIABETES SACARINA NARCODEPENDENCIA PSEUDOQUISTE Y/O ABSCESO CIRROSIS HEPATICA COLESTATICA ESTEATORREA DESNUTRICION ULCERA PEPTICA