El documento describe la anatomía y fisiología del páncreas. Explica que el páncreas se desarrolla a partir de dos esbozos que luego se fusionan. Describe las partes, relaciones y vascularización del órgano, así como su función exocrina e endocrina. También resume algunas patologías como la pancreatitis aguda, la insuficiencia pancreática y los tumores del páncreas, en especial el adenocarcinoma.

1. Páncreas DanisaMendez 08-0144Priscilla De Los Santos 08-0719LilSanchez 08-0857Sherley A. Baez 09-8167Yocasta Carmona 09-1089

2. Embriología Revestimiento endodérmico el duodenoEsbozo pancreático dorsalEsbozo pancreático ventral ** Rotación a la derecha del duodeno formando una C, resultando el esbozo ventral inmediatamente postero-inferior al dorsal.

3. Embrio…Fusión de parénquima y conductos de ambos esbozos. Esbozo ventral: Páncreas menor (apófisis unciforme) Esbozo dorsal: resto del páncreas Formaciones-conducto pancreático principal (de Wirsung)-conducto pancreático accesorio (de Santorini)

4. Embrio…Los islotes de Langerhans originan de tejido pancreático parenquimatoso al 3er mes.Estas células secretan insulina, glucagon y somatoestatinas. La secreción de insulina comienza al 5to mes.

5. Anatomía Glándula impar y mixta.15 cm de largo70-80gMayormente a la izquierda del plano medio del cuerpo. Función: Segrega jugo pancreático (95% de su masa +/- 2L/día) , insulina y glucagon (5%)

6. Anato…Se localiza en el abdomen aplicado a la pared posterior a nivel de la I o II vértebra lumbar. Se proyecta en el epigastrio y hipocondrio izquierdo, solo 1/3 se encuentra a la derecha del plano medio del cuerpoMayormente retroperitoneal excepto su cola que es intraperitoneal.

7. Anato…Tres porciones: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza es la de mayor tamaño, es abarcada por el duodeno. Presenta como detalle el borde derecho y la apófisis unciforme (esta ultima se relaciona con los vasos mesentéricos superiores y a la escotadura pancreática subyacente a estos vasos) Entre la cabeza y el cuerpo esta el cuello situado a nivel de los vasos mesentéricos. El cuerpo tiene forma de prisma presentando tres caras y tres bordes.

8. Las caras y bordes Cara anterior: es cóncava y tiene una prominencia denominada tubérculo omental que esta en contacto con el tubérculo omental de la cara visceral del hígado. Cara posterior: dirigida a la pared abdominal posterior y es la de mayor tamaño. Cara inferior: dirigida hacia abajo y algo delante, es la de menor tamaño. Esta separada de la cara anterior por el borde anterior y en este borde se inserta la raíz del mesocolon transverso y las hojas del omento mayor. El borde inferior limita las caras inferior y posterior, mientras que el borde superior limita las caras anterior y posterior.

9. RelacionesPor delante: raíz del mesocolon transverso, las asas intestinales, el estomago y el peritoneo parietal. Por detrás: el conducto colédoco, la vena cava inferior, la vena y la arteria renal derecha, la vena porta, el tronco espleno mesaraico ( unión de la vena mesentérica inferior y la vena esplénica), la aorta abdominal, La vena y la arteria mesentérica superior, y la vena esplénica.

10. Innervación Nervio vago en la función secretotaNervios esplácnicos toráxicos en la función vasomotora que llegan al plexo celiaco u mesentérico.

11. Irrigación Las arterias pancreáticoduodenalessuperiores (ramas de la gastroduodenal), Las pancreáticoduodenalesinferiores ( ramos de la mesentérica superior) y por mas de 10 ramos pancreáticos ( ramos de la esplénica).

12. Drenaje venosoLas venas en su mayoría homónimas a las arterias mencionadas y drenan en su mayoría en las esplénica y otras a la vena mesentérica superior afluentes ambas de la vena porta.

13. Estructura General y Funcional del Páncreas

14. PáncreasGlandulaMixta.SecreciónInternaSecreciónExternaGlándulaSalival Abdominal

15. El páncreas está formado por dos tipos de tejidos:El tejido exocrino. Eltejido exocrino secreta enzimas digestivas. El tejido endocrino, secreta hormonas en el torrente sanguíneo.

16. Estructura del PáncreasExocrinoAzul de toluina

17. EnzimasproducidasporPáncreasAmilasaPancreáticao amilopipsinaLipasa o Esteapsina,La Tripsina.La QuimiotripsinaLa CarboxipeptidasaRubonucleasaDeoxirribonucleasaColesterolesterasaLecitinasa

18. EstructuraPáncreasEndocrino1% peso del organo

22. Patologías No Qx del PáncreasPancreatitis AgudaInsuficienciaPancreática

23. PancreatitisEnfermedadinflamatoria no bacterianacausadapor la activación, liberaciónintersticial y autodigestión del páncreas.Podríaestaracompañada de cambiosmorfologicos y funcionales de la glándula.

24. Etiología1. Biliar40% cálcbiliares. Se debe a la obst de la ampolla de Váter y conductopancreáticoporcálculo.2. AlcohólicaEn USA 40% de los casos≥6 años de abuso de alcohol. El alcohol estimula la secreciónpancreática e induce espasmos en el esfínter de Oddi.

25. 3. HipercalcemiaHiperparatiroidismo. El aumento de de Ca+2 en el jugopancreáticoactivaproteasasy facilita la precipitación de cálculos en los conductos4. HiperlipidemiaQuilomicrones y VLDL elevados5. FamiliarDolor abddesdeninez. Dominante no ligado a X, frec ca pancreático

26. 6. DeficProteicaIncidencia PC alta7. Postoperatoria (iatrogénica)Seguido de exploración del coledoco, operaciones del páncreas (biopsia), cirugíagástrica, cardíaca8. Inducidaporfarmacoscorticosteroides, aco +estrógeno, azatioprina, diureticostiazídicos y tetraciclinas9. ObstructivaObstparcialcrónica del conductopancreatico (congenita, lesion o inflam)10. Idiopática, causasmisceláneas15% no causaInfvirales, alacranes

27. PatogénesisTeoria de autodigestión: Hallazgo de enzproteolíticas en fluídoascitico, aum de fosfolipasa A, lisolecitinaFosfolipasa A, lipasa, elastasa

28. ManifestacionesGeneralesUna PA severapuede prod un fallomúltiple de órganos, IResp (SIRA), depresiónmiocardica, IR, úlcerasgástricas de estrés.Sepsis (abcesospancreáticos) Proteasaspancreáticas, endotoxinasbacteriales son liberados a la circulaciónsistémicacontribuyendo a toxicidadsistémica

29. Pancreatitis AgudaDolor de iniciosúbito en epigastrio, irradia a espaldaNáuseas y vómitos AMY en suero u orinaColelitiasis o alcoholismo

30. DatosClínicosSignos y SintomasAtaqueagudo: comida abundante y consiste de dolor epigastricointenso y constanteque se irradiahacia la espalda, vómitos y arqueo.Deshidratacion, taquicardia, hipotensión postural.Exámen de abdomen: disminución o ausencia de ruidosintestinales, sensibilidad en epigastrio. Temp normal o ligeramenteelevada.Masa abdominal 1–2% of pts colazulosa en flanco (Grey Turner sign) o area periumbilical (Cullen sign), PH

31. Datos de LaboratorioHct(desh) (PH)Leucocitosis modFunción hepatica usualmente N, billigeraelevada (<2)AMY suero mas de 2½ veces lo N dentro de las 6 hrs de inicio y permaneceelevadaporvariosdias. > en pancbiliar LIP sérica: mayor en pancalcohólicaExcreción de AMY en orina. Mayor de 5000 UI/24hrs. Hipocalcemia: Ca+2 +ácidosgrasos (LIP)Estudio de ImágenesRadiografíaabd simple: asacentinelaCT scanRayos-X: calc biliarradiopacoUltrasonografiaDescripción: Colon cortado y asa centinela en cuadrante superior derecho, signos sugestivos de PA

32. DiagnósticoDiferencialDx de exclusión de enfagudasabdominales sup colecistitisaguda

33. ulcera duodenal penetrante o perforada

34. obstruccaltaintdelg

35. apendaguda

36. infartomesentericoLaparatomíadxComplicacionesabscesos, pseudoquistes

37. Estratificación pronósticaCriterios de Ranson: 5 criterios que valoran la gravedad del proceso inflam al inicio, y otros 6 criterios medidos a las 24h que reflejan el desarrollo de complicac sistémicas.Escala de Imrie: 9 criterios, si cumple 3 o más indica gravedad.APACHE II: 12 parámetros fisiológicos, edad y estado de salud previo.

38. Criterio de Ranson de la Severidad de la Pancreatitis Aguda

39. Criterios APACHE II

40. TratamientoLa meta de la terapiamédicaes la reducción delestímulo secretor pancreático y la corrección de fluídos y electrolitos. 1. SuccionGástricaTubonasogastricoaspirasecrecionesgástricas2. Sustitución de líquidosAlbúmina, transfusión (PH)3. AntibióticosPancreatitis severa: Imipenem4) Calcio y Magnesiohipocalcemia: arritmiascardíacasHipomagnesemia (alcohólicos)5) OxígenoHipoxemiasevera: 30% pts, SIRAABG: c/ 12 hrs Terapiasuplementaria de O2: PaO2 < 70 mm HgIntubaciónendotraqueal y ventilmecánicaDiuréticos

41. 6. Lavado Peritoneal Remuevetoxinas en fluído peritoneal, lactato de ringer con cateter de diálisis peritoneal7. NutriciónParenteral total pacientesincapaces de comer por 1 sem8. TratQx :contraindicadaLaparatomíaDx en pts con dolor abdominal severo

42. PronósticoLa muerteasociada con PA es de 10%, criterioRanson≥3IResp, hipocalcemia: pobrepxPN ≥ 50%

43. InsuficienciaPancreáticaSeguido a unapancreatectomía o enfpancreática (PC)Muchos son asint, no tratSintomatologíaMalabsorción, esteatorrea (90% perdidafunción)afectamas la absorción de grasas, q la de prot, CHO

44. Pruebas de FuncionamientoPancreáticoExocrino1) Prueba de CCK o SecretinaSe inyecta S o CCK y se mide la respuesta2) Pancreolaurilo Se mide la excreción de fluoresceína. La liberación y absorción de fluoresceínadepende de la acción de la esterasapancreática. 3) Determinación de grasa fecalSe buscaglobulillos de grasa, esespecífico y sensitivo

45. TratamientoDieta de 3000–6000 kcal/d, enfatizando CHO (400 g or more) y prot (100–150 g)Esteatorrea: Restricciondietetica de grasaComp enzimaspanc-malbsorcionBloqueadores H2MCT

46. Tumores del páncreas

47. Clasificación Tumores exocrinosAdenocarcinoma de páncreas.Neoplasias quísticas.Tumores de la ampolla de Váter.Tumores endocrinosInsulinoma GastrinomaGlucagonoma VipomaSomatoestatinoma

48. GeneralidadesMas del 90% de los tumores pancreáticos son adenocarcinoma de la porción exocrina.Tienden a ser agresiva y de escasas manifestaciones.Pacientes entre 60-85 años.Mas frecuente en hombres.

49. Factores de riesgoTabaquismo.Obesidad.Pancreatitis crónica no hereditaria.Consumo de café y alcohol.Diabetes Mellitus.Factores genéticos.

50. Adenocarcinoma de páncreas Es el tumor de páncreas mas frecuente, puede ser ductal o acinar. Generalmente se forma en la cabeza del pancreas y se manifiesta cuando ya son inoperables o han hecho metástasis a distancia.Un 70% se desarrolla en la cabeza.Un 20% en el cuerpo.El 10% en la cola del páncreas.

51. Tumores exocrinos

52. Adenocarcinoma de cabeza de páncreasAgrandamiento de la porción afectada con reacción peritumoral (pancreatitis paraneoplasica).Generalmente obstruye en conducto de Wirsung.Invasión del colédoco retropáncreatico.Produce ictericia.

53. Adenocarcinoma del cuerpo del páncreasSe produce una invasión precoz de los nervios esplácnicos, pudiendo invadir más tardíamente la vía biliar por avance de la neoplasia o metástasis ganglionares.Produce dolor.

54. Adenocarcinoma de la cola del páncreasLos tumores en esta porción del páncreas tienden a desarrollar formaciones con invasión de órganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clínico.

55. Cuadro clínicoIctericia obstructiva AnorexiaDiarreaDolor

56. Signos físicosIctericia.Signo de Couvoisier.Hepatomegalia.Esplenomegalia.Ascitis.Masas palpables.

57. Estadificación del carcinoma de páncreas.

58. Carcinoma de la ampolla de VáterAparece en un tramo de 2cm desde el extremo distal del colédoco y en el 90% de los casos es un adenocarcinoma.En el 50% de los casos invade ganglios linfáticos locales-regionales e hígado.Histológicamente es semejante al anterior.Manifestaciones clínicas similares.

59. Pseudoquistes pancreáticosSon acumulaciones de líquido encapsulado con altas concentraciones de la enzima que se producen en el páncreas. Por lo general se encuentran en el saco menor.Pueden ocurrir tras una pancreatitis aguda complicada.

60. Signos y síntomasUn pseudoquiste debe sospecharse cuando un paciente con pancreatitis aguda no se recupera tras una semana de tratamiento.Masa dolorosa palpable en el epigastrio.FiebrePérdida de peso Sensibilidad

61. Absceso pancreáticoAparece como complicación del 5% de lo casos de pancreatitis aguda.Puede ser fatal sino se trata con cirugía.Puede causar necrosis pancreática.

62. Tumores endocrinos del páncreasINSULINOMAEs el más frecuente de los tumores pancreáticos funcionantes 85% son únicos, igualmente Sobrevida a 5 años del 97%GASTRINOMA (SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON)Sigue en frecuencia a los insulinomasLos extrapancreáticos se localizan en duodeno, estómago, yeyuno, árbol biliar, hígado, mesenterio, ganglios peripancreáticos y periduodenales. VIPOMA (SINDROME DE WERNER-MORRISON)Tumor secretor de polipéptido intestinal vasoactivo (VIP), produce diarrea acuosa, hipocalenmia y aclorhidria. Corresponden al 3-8% de los tumores endocrinos pancreáticos. GLUCAGONOMARepresentan al 5% de los TNE pancreáticos, habitualmente en la cola. Reflejan la actividad catabólica de la elevación del nivel de glucagon. El 60-70% han dado metástasis al momento del diagnóstico.SOMATOESTATINOMAMuy raros, ejercen un efecto inhibidor de la secreción exócrina y endócrina y de la motilidad intestinal.

63. Diagnóstico & Tratamiento

64. Adenocarcinoma de páncreas

65. Diágnosticodiferencial Las neoplasia periampollares, carcinoma de la ampolla de váter parte distal del colédoco o duodeno también pueden presentarse con dolor, pérdida de peso, ictericia obstructiva y una vesícula biliar palpable.

66. Tratamiento Tratamiento la recesión del páncreas solo se justifica si es posible extirpar todo el tumor visible con una recesión estándar. La lesión solo se considera rececablesi las siguientes zonas están libres de tumorla arteria hepática cerca del origen de la gastroduodenal.La arteria mesentérica superior donde pasa bajo el cuerpo del páncreas.El hígado y los ganglios linfáticos regionales.

67. En la mayoría de los pacientes se puede hacer por lo general diagnóstico histológico mediante biopsia por aspiración percutánea en la operación. Con lesiones pequeñas en el interior de la cabeza de la glándula puede ser difícil obtener una muestra para diagnostico histológico debido a que mucho de la masa palpable puede consistir de tejido pancreático inflamado.

68. Para las lesiones curables de la cabeza del páncreas se practican la pancreatoduodenectomía(operación de Whipple) esto es la recesión del colédoco, vesícula, duodeno, y del páncreas hasta la mitad del cuerpo.

69. Tecnica de Whipple

70. En un procedimiento de Whipple estándar, el cirujano extirpa la cabeza del páncreas, la vesícula biliar, parte del duodeno, una pequeña parte del estómago y los ganglios linfáticos cercanos a la cabeza del páncreas.

71. Luego, vuelve a conectar lo que queda del páncreas y los órganos digestivos a fin de que las enzimas pancreáticas digestivas, la bilis y el contenido del estómago fluyan hacia el intestino delgado durante la digestión. En otro tipo de procedimiento de Whipple llamado Whipple con conservación del píloro, no se extirpa la parte inferior del estómago, o píloro. En ambos casos, la cirugía, por lo general, dura entre 6 y 10 horas.

72. Tumores no funciónales de las células de los islotes pancreáticos

73. Diagnostico diferencialLa hipoglucemia de ayuno son manifestación de algunos tumores no pancreáticos, que no estén en las células de los islotes .Los principales medios por los cuales estos tumores producen hipoglucemia son los siguientes 1) Disminución de factor de crecimiento similar a la insulina II(FCI-II) por el tumor, un péptido semejante a la insulina que normalmente sirve de mediador para los efectos de la hormona de crecimiento.

74. TratamientoSe practica la intervención quirúrgica debido a que lo ataque repetido de hipoglucemia ocurre daño cerebral permanente y el paciente se vuelve progresivamente mas obeso.

75. Tratamiento quirurgico En la operación se debe palpar con cuidado todo el pancreas ya que los tumores por lo general son pequeños y difíciles de encontrar.Cuando se encuentra el tumor puede efectuarse la enucleación si se encuentra superficial o resecarse como parte de una pancreatectomíaparcial si esta en un sitio profundo o es invasor.

76. Pancreatitis crónica

77. Tratamiento quirúrgico La terapéutica quirúrgica es de valor primordial para el alivio del dolor crónico que no cede al tratamiento médico, es esencial eliminar el consumo del alcohol. Los mejores pacientes idóneos para el tratamiento quirúrgico cuyo dolor persiste después de dejar el alcohol.