1) El documento presenta información sobre patología mamaria, incluyendo motivos de consulta frecuentes como mastodinia, descarga por el pezón y nódulos palpables. 2) Explica el manejo de patología fibroquística, respuestas emocionales comunes y generalidades sobre cáncer mamario. 3) También resume estrategias para la reafirmación de pacientes, y discute los beneficios y daños del tamizaje mamario.

1. Patología
mamaria
Carla Bertossi
José Zamorano
Prevalentes
Medicina Familiar Uch
2018

2. Hoja de ruta
1. Enfrentamiento motivos de consulta frecuentes:
a. Mastodinia
b. Descarga por el pezón
c. Nódulo palpable
2. Patología fibroquística de mamas
3. Respuestas emocionales, conductas
4. Generalidades cáncer mamario
5. Screening de cáncer mamario
6. Seguimiento post tratamiento

3. Motivos de consulta frecuente en patología
mamaria
● 16% mujeres 40-69 años
● Principales: mastodinia, descarga del pezón,
nódulo palpable
● Abordaje incluye (Salzman, 2012)
○ Determinar nivel de sospecha de malignidad
○ Manejo de los síntomas
● Centrado en la persona: abordaje desde las
expectativas de la(el) paciente
Salzman B, Fleegle S, Tully A. Common Breast Problems. American Academy
of Physician 2012 Aug: 86(4):343-349

4. Mastodinia

5. Mastodinia
● 45-85% de las mujeres durante la vida
● Mayoría de las consultas por síntomas
mamarios
● Clasificación: cíclicas y no cíclicos
Salzman B, Fleegle S, Tully A. Common Breast Problems. American Academy of Physician 2012 Aug: 86(4):343-349

6. Mastodinia cíclica: características
● Relacionado al ciclo menstrual
● Bilateral y difuso
● Irradiación a axila
● Durante fase lútea → aumento del
contenido acuoso del estroma
● Afectación:
○ Actividad sexual
○ Actividad física
○ Actividad social
Salzman B, Fleegle S, Tully A. Common Breast Problems. American Academy of Physician 2012 Aug: 86(4):343-349

7. Mastodinia no cíclica
● No relacionada con ciclo menstrual
● Puede ser unilateral/focal
● Asociación con fármacos (ACO, ISRS,
psicotrópicos, espironolactona, etc)
Salzman B, Fleegle S, Tully A. Common Breast Problems. American Academy of Physician 2012 Aug: 86(4):343-349

8. Enfrentamiento
mastodinia
Salzman B, Fleegle S, Tully A. Common Breast Problems.
American Academy of Physician 2012 Aug: 86(4):343-349

9. “Reafirmación”: evidencia
● Educación y “reafirmación” como intervención
● Barros, 1999:
○ Diseño quasiexperimental
○ 121 mujeres
○ Outcome: Mejoría en dolor
○ Intervención: REAFIRMACIÓN
○ Seguimiento 2-3 meses
○ Resultados: Efectivo en :
■ Global 70.2%
● Leve: 85.7%
● Mod: 70.8%
● Severo: 52.3%
Barros AC, Mottola J, Ruiz CA, Borges MN, Pinotti JA. Reassurance in the Treatment of Mastalgia. Breast J. 1999 May;5(3):162-165.

10. Terapia farmacológica
Leve-Mod:
Paracetamol
AINES
Diclofenaco tópico
Severa:
Tamoxifeno
Danazol
Salzman B, Fleegle S, Tully A. Common Breast Problems. American Academy of Physician 2012 Aug: 86(4):343-349

11. Descarga por el pezón

12. Descarga por el pezón
● 97% son de causa benigna
Fisiológica
○ Bilateral
○ Asociada a estimulación
○ Involucra múltiples ductos
Patológica
○ Unilateral
○ Espontánea
○ Sanguinolenta, serosa o clara
○ Asociada a masa
Salzman B, Fleegle S, Tully A. Common Breast Problems. American Academy of Physician 2012 Aug: 86(4):343-349

13. Enfrentamiento
Salzman B, Fleegle S, Tully A. Common Breast Problems. American Academy of Physician 2012 Aug: 86(4):343-349

14. Nódulo palpable

15. Nódulo mamario palpable
● Mayoría son benignas
● No hay claridad sobre el
valor del screening con
examen
● Nódulo “dominante”
○ Tridimensional
○ Distinguible
○ Asimétrico
Klein S, Evsluation of Palpable Breast Masses.. American Academy of Physician 2005 May: 71(9):1731-
1738

16. Nódulo mamario palpable: enfrentamiento

17. Patología fibroquística

18. Generalidades
● Causa frecuente de masa palpable en mujeres >40 años premenopáusicas
● Quistes fluctúan con ciclo menstrual
● Bien demarcados, firmes y móviles
Morrow, M. Evaluation of Common Breast
Problems. Am Fam Physician. 2000 Apr
15;61(8):23712378.

19. Enfrentamiento
● Examen físico no discrimina → Derivación
● Ultrasonografía/aspiración dg definitivo
● Biopsia:
○ Aspirado sanguinolento
○ Persiste post aspiración
○ Recurrente
● Seguimiento post aspiración (6 semanas)
Morrow, M. Evaluation of Common Breast Problems. Am Fam Physician. 2000 Apr 15;61(8):23712378.

20. Respuestas emocionales,
conductas y cogniciones

21. Estudio: “Respuestas emocionales a la
experiencia de síntomas de alarma de
cáncer”
Diseño cualitativo: 62 entrevistados >50 años que presentaban síntomas de alarma
de cancer en APS (UK)
Respuestas emocionales variaron entre “preocupación” y “miedo”
Preocupación → descartar o dg oportuno → mayor consulta
Miedo→ asociación con muerte, incurabilidad y consecuencias del diagnóstico →
retraso en la consulta
Whitaker KL, Cromme S, Winstanley K, Renzi C, Wardle J. Emotional responses to the experience of cancer 'alarm' symptoms.
Psychooncology. 2016 May;25(5):567-73

22. Factores que influencian la consulta
● Estudio cuantitativo transversal en APS (Irlanda)
● Factores en “retraso” en la consulta (>3 m)
● “Conocimientos, creencias y factores sociales”
'Mahony M, Hegarty J.. Factors influencing women in seeking help from a health care professional onself discovery of a breast symptom, in an Irish context. J Clin Nurs. 2009 Jul;18(14):2020-9.
Facilitadores
● Considerar sintoma inocuo
● “Mientras antes lo vea, mejor”
● “La naturaleza de los síntomas
me motivó”
Barreras
● Considerar síntoma pasajero
● “Mi estilo de vida es muy
complejo”
● “No tenía con quien conversar
sobre el síntoma”
● “Pensé esperar un tiempo”

23. Cogniciones de “preocupación y
reafirmación” en pacientes
Giroldi E, Veldhuijzen W, Mannaerts A, van der Weijden T, Bareman F, van der Vleuten C."Doctor,please tell me it's nothing serious": an exploration of patients' worrying and reassuring cognitionsusing stimulated recall interviews. BMC Fam Pract. 2014 Apr 23;15:73.
.

24. Reafirmación

25. Estrategias de reafirmación de MG (I)
'Giroldi E, Veldhuijzen W, Leijten C, Welter D, van der Weijden T, Muris J, van der Vleuten C. ‘No need toworry': an exploration of general practitioners' reassuring strategies. BMC Fam Pract. 2014 Jul 7;15:133.

26. Estrategias de reafirmación de MG (II)
Meta Estrategia Mecanismo
Influir en
emociones
Crear confianza Paciente confía en la experticia del MF
Paciente confía en la relación M-P
Generar seguridad y comodidad Paciente se siente cómodo
Paciente se siente escuchado y comprendido
Paciente siente que el médico toma responsabilidad de
investigar, tratar y monitorizar los problemas del
'Giroldi E, Veldhuijzen W, Leijten C, Welter D, van der Weijden T, Muris J, van der Vleuten C. ‘No need toworry': an exploration of general practitioners' reassuring strategies. BMC Fam Pract. 2014 Jul 7;15:133.

27. Estrategias de reafirmación de MG (III)
Meta Estrategia Mecanismo
Influir en
las
cogniciones
Desafiar creencias que es una
enfermedad seria
Reafirmacion sobre concepciones erradas, entendiendo
creencias y preocupaciones
Paciente recibe info que le ayuda a concluir que su
problema no es grave
Promover creencias que son
síntomas benignos
Desvía la atención del paciente a explicación alternativa
Recibe info que apoya el diagnóstico de algo benigno
El paciente puede llegar a una conclusión reafirmante
'Giroldi E, Veldhuijzen W, Leijten C, Welter D, van der Weijden T, Muris J, van der Vleuten C. ‘No need toworry': an exploration of general practitioners' reassuring strategies. BMC Fam Pract. 2014 Jul 7;15:133.

28. Reafirmación en APS: Revisión Sistemática
● Evidencia de cohortes prospectivas
● Impacto de reafirmación afectiva y cognitiva
● Resultados:
○ Reafirmación afectiva → resultados inconsistentes
○ Cognitiva:
■ Mayor satisfacción
■ Menores preocupaciones
■ Menor carga por los síntomas
■ Menos reconsultas
Pincus T, Holt N, Vogel S, Underwood M, Savage R, Walsh DA, Taylor SJ: Cognitive and affective reassurance and patient
outcomes in primary care: a systematic review. Pain 2013, 154(11):2407–2416.

29. Modelo de reafirmación
Pincus T, Holt N, Vogel S, Underwood M,
Savage R, Walsh DA, Taylor SJ: Cognitive
and affective reassurance and patient
outcomes in primary care: a systematic
review. Pain 2013, 154(11):2407–2416.

30. Patologia
mamaria
maligna

31. Fuente: DEIS. MINSAL
23%
Muertes
por
Cáncer
En Chile

32. ● Cánceres más frecuentes:
Carcinoma ductal
Carcinoma lobulillar.
Mortalidad Chile 2012:
15,69 por 100.000
en mujeres
4 por 100.000
en hombres
GUIA MINSAL CA. MAMAS 2015

33. Factores de Riesgo
Factores de Riesgo Mayores
Portadores mutación gen
BRCA1 y BRCA2
Historia familiar en Cáncer de
mama (Últimas 3 generaciones)
Radioterapia antes de los 30
años por cáncer linfático.
Ant de lesiones histológicas
precursoras:
-Hiperplasia atipica, neoplasia
lobulillar in situ, atipia plana.
Antecedente personal de
Cancer de mama
** Densidad mamográfica
aumentada
GUIA MINSAL CA. MAMAS 2015

34. Factores de Riesgo
Factores de Riesgo Menores
Edad
*Alto Riesgo > 60 años.
Historia familiar en Cáncer de
mama (Últimas 3 generaciones)
Post 60 años
Menarquia precoz y
menopausia tardía.
Nuliparidad o 1er parto post 30
años
Enfermedad mamaria benigna
proliferativa.
Sobrepeso Ingesta crónica de OH
Uso de progestinas
GUIA MINSAL CA. MAMAS 2015

35. Examen Físico y Autoexamen
Sin evidencia
científica que
demuestre la
efectividad para
detectar cáncer de
mamas en etapas
tempranas.
GUIA MINSAL CA. MAMAS 2015

36. Screening
“Está demostrado que el tamizaje mamario de buena calidad, disminuye la tasa de
mortalidad por cancer de mama. La reducción se observa a partir de los seis años de
seguimiento y aumenta con el tiempo” GUIA MINSAL CA. MAMAS 2015

37. BI-RADS
El Sistema BI-RADS® fue
elaborado por el Colegio
Americano de Radiología, en
colaboración con seis
sociedades científicas, con la
finalidad de estandarizar la
descripción de las lesiones
mamarias en técnicas de
imagen.
GUIA MINSAL CA. MAMAS 2015

38. Tamizaje
mamario
Beneficios
y Daños

39. Falsos Positivos
Sobrediagnóstico
Tratamiento
innecesario

40. ● Se recomienda ofrecer mamografía
explicando riesgos y beneficios.
● Otro grupo de médicos prefiere no
ofrecerla a menos que tenga
sintomatología o FR que nos
orienten.
● Estudio realizado en población
Americana

41. “Stratman et al., (2004)
encontraron que el
diagnóstico precoz puede
reducir el riesgo de
muerte precoz del 79% al
56% a la edad de 50 años,
mientras que a la edad de
79 años la relación es de
23 a 13%”
Toda mujer, entre 50 y
54 años de edad, tiene
derecho a una
mamografía gratis cada
3 años para detectar el
cáncer de mama. Las
personas con el examen
alterado son casos AUGE
y serán derivadas a un
médico especialista.

42. Cuando Sospechar
Cáncer de Mamas
1. -Examen fisico medico compatible con cáncer de
mamas
2. -Mamografía Sospechosa: BI-RADS 4 o 5
3. -Ecotomografía Compatible: BI-RADS 4 o 5
DIAGNOSTICO: HISTOLOGICO
GUIA MINSAL CA. MAMAS 2015

44. Garantía GES

46. Seguimiento
Post
Tratamiento

47. ENFOQUE BIO-
MÉDICO
GUIA MINSAL CA. MAMAS 2015

48. El requisito mínimo para el seguimiento: control cada 3 meses el primer año,
cada 6 meses por 5 años. Luego anual
“ Los medicos deberían educar a las pacientes sobre los síntomas de recurrencia”
GUIA MINSAL CA. MAMAS 2015

49. Tamoxifeno aumenta
riesgo de Cáncer de
endometrio. Educación
ante cualquier
sangrado vaginal
GUIA MINSAL CA. MAMAS 2015

50. Aspectos Psicologicos
Frente a esta patología surgen problemas
como el enfrentarse a la muerte, cambios
físicos y los sentimientos que eso conlleva.
Causando: Trastornos afectivos , alt de
sexualidad y autoestima
Miedos respecto a la maternidad y lactancia
Sebastián, Julia, Manos, Dimitra, Bueno, M.ª José, & Mateos, Nuria. (2007). Imagen corporal y autoestima en mujeres con cáncer de mama
participantes en un programa de intervención psicosocial. Clínica y Salud, 18(2), 137-161. Recuperado en 25 de enero de 2018, de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-52742007000200002&lng=es&tlng=es.

52. Autoestima y Autoimagen
Sebastián, Julia, Manos, Dimitra, Bueno, M.ª José, & Mateos, Nuria. (2007). Imagen corporal y autoestima en mujeres con cáncer de mama
participantes en un programa de intervención psicosocial. Clínica y Salud, 18(2), 137-161. Recuperado en 25 de enero de 2018, de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-52742007000200002&lng=es&tlng=es.

53. “La mamografía
salió alterada, me
dijieron que
tengo que
confirmarlo con
un examen”

54. La preocupación por tener cáncer puede facilitar o inhibir la
adherencia a los programas de screening.
El aumento del monto de ansiedad se asocia con el segundo
llamado y no con la mamografía en si.
(Hay, Buckley y Ostroff (2005))
VÁRELA, BERTA, DELGADO, LUCIA, VIERA,
MERCEDES, GALAIN, ANA, & SCHWARTZMANN,
LAURA. (2007). AFRONTANDO LA POSIBILIDAD DE
TENER CANCER DE MAMA. Ciencia y enfermería,
13(2), 33-40. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-
95532007000200005

55. AFRONTAMIENTO
Intento de reducir una demanda externa o interna a través de un
esfuerzo intrapsíquico (cognitivo o emocional) o una acción.
VÁRELA, BERTA, DELGADO, LUCIA, VIERA,
MERCEDES, GALAIN, ANA, & SCHWARTZMANN,
LAURA. (2007). AFRONTANDO LA POSIBILIDAD DE
TENER CANCER DE MAMA. Ciencia y enfermería,
13(2), 33-40. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-
95532007000200005

56. VÁRELA, BERTA, DELGADO, LUCIA, VIERA,
MERCEDES, GALAIN, ANA, & SCHWARTZMANN,
LAURA. (2007). AFRONTANDO LA POSIBILIDAD DE
TENER CANCER DE MAMA. Ciencia y enfermería,
13(2), 33-40. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-
95532007000200005

57. Fertilidad y Embarazo en Cáncer de
Mama
Expertos recomiendan postergar embarazo hasta de 2
años tratada la enfermedad, debido a tasa de
recurrencia.
Tamoxifeno riesgo de teratogenicidad.
HER-2: Trastuzumab usar anticoncepción por 7 meses.
(riesgo de oligohidroamnios)
Gonadotoxicidad post quimioterapia
Ruddy K, Partridgen A.,Approach to the patient following treatment for breast cancer. UptoDate. Revisado 14.01.18
online.

58. Gracias