Peritonitis José Armas.pptx

PERITONITIS
Republica Bolivariana de Venezuela
Universidad de Carabobo
Servicio Autónomo Docente Hospital Central de Maracay
Servicio de Cirugía General
Monitor:
Dr. Juan Lugo
Residente de postgrado:
Res. 1er año Dr José Armas

PERITONITIS
• la inflamación de la serosa peritoneal, debida a múltiples causas en donde la bacteriana es una de las
mas importantes.
Vías de contaminación:
• Directa
• Hemática
• Linfática
• Canalicular
• Por difusión.
• Galindo F. Vasen W. Faerberg A. Peritoniis ay abscesos intraabdominales. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-277, pág. 1-19.

CLASIFICACIÓN
• Sartelli, M., Chichom-Mefire, A., Labricciosa, FM et al. El tratamiento de las infecciones intraabdominales desde una perspectiva mundial: directrices de la WSES de 2017 para el
tratamiento de las infecciones intraabdominales. World J Emerg Surg 12 , 29 (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
• Según su origen epidemiológico.
 Adquirida en la comunidad
 Asociada a cuidados de salud (HA-IAI)
• Según grado de Afectación
 No complicada
 Complicada

PERITONITIS: BACTERIOLOGÍA
• González Hernández, J. M., Madrigal Domínguez, R. E., Díez Redondo, P., & Pérez-Miranda Castillo, M.. Peritonitis agudas. Medicine - Programa de Formación
Médica Continuada Acreditado, (2000), 8(8) 377–385. doi:10.1016/s0304-5412(00)70075-8
• 10.1016/s0304-5412(00)70075-8
• Peritonitis Primaria.
• Niños: Streptococcus pneumoniae y los enterococos del grupo A
• Cirróticos: Escherichia coli, seguido por Klebsiella pneumoniae, Proteus, Streptococcus
pneumoniae y otras especies de estreptococos, incluidos los enterococos.
• Pacientes con peritonitis tuberculosa (Mycobacterium tuberculosis)
• Neisseria gonorrhoeae (gonococo) o Chlamydia trachomatis, (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

• Peritonitis secundaria.
• Peritonitis adquirida en la
comunidad

Enterobacterias
productoras de
BLEE y
carbapenemasas
Enterococcus,
Acinetobacter , y
Stenotrophomonas
maltophilia
Pseudomonas
aeruginosa
Candida spp
Klebsiella
pneumoniae
productora de
BLEE
Staphylococcus
aureus meticilino
resistente (SAMR)
y enterococos
vancomicina
resistentes (EVR),
pueden jugar un rol
significativo en la
peritonitis terciaria.
• Sartelli, M., Chichom-Mefire, A., Labricciosa, FM et al. El tratamiento de las infecciones intraabdominales desde una perspectiva mundial: directrices de la WSES de 2017 para
el tratamiento de las infecciones intraabdominales. World J Emerg Surg 12 , 29 (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6

• Calderón A. Cuéllar D. PET/CT 18F-FDG en carcinomatosis peritoneal: revisión de la fisiopatología y presentación de dos casos. Rev Colomb de Cancerol, 22, 2,
(2018) 92-95, ISSN 0123-9015, https://doi.org/10.1016/j.rccan.2018.05.002.
PERITONITIS: FISIOPATOLOGÍA

• Calderón A. Cuéllar D. PET/CT 18F-FDG en carcinomatosis peritoneal: revisión de la fisiopatología y presentación de dos casos. Rev Colomb de Cancerol, 22, 2,
(2018) 92-95, ISSN 0123-9015, https://doi.org/10.1016/j.rccan.2018.05.002.
PERITONITIS: FISIOPATOLOGÍA
Fase I: pro inflamatoria, activación de sistema de complemento, inmunidad
innata y adquirida. Secreción de proinflamatorios (cel. mesoteliales),
reclutamiento de fagocitos
Fase II: exudativa, formación de firbina, cese de peristaltismo, formación de
adherencias, secuestro
bacteriano en una malla de fibrina.
Fase III La difusión de la infección al resto de la cavidad abdominal puede
realizarse inicialmente o desarrollarse en la evolución por insuficiencia de los
mecanismos que contribuyen a localizar el proceso.
Peritonitis
Localizada
Peritonitis Difusa

DIAGNÓSTICO SE REALIZA MEDIANTE:
Una historia
clínica exhaustiva.
Una exploración
física minuciosa.
Los exámenes
complementarios
necesarios.
Y los
procedimientos
diagnósticos más
indicados

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fiebre
Dolor
abdominal
Nausea y
vómitos
Clínica
Contractura
muscular
Anorexia
Anuria
• Fascies peritonítica o
hipocrática, dolorosa
• Patrón respiratorio toraco
abdominal
• Taquipnea, taquicardia
• Diaforesis
• Hipotensión (PAM ˂65 mmHg)
• Pulso filiforme

DIAGNÓSTICO
Inspección
• Rigidez abdominal
• Distensión
• Respiración toraco abdominal
Auscultación
• Disminución/abolición de ruidos hidroaéreos
Percusión
• Sonoridad aumentada
• Matidez
Palpación
• Hipersensibilidad
• Rigidez abdominal
• Dolor de rebote
• Signo de Geneau de Mussy
• Machain Vega G. Farina M. Peritonitis; en: Vanuno D, Machain G. Aucejo M. Editores. Temas de semiología quirúrgica. 2da edición. Paraguay: EFACIM; 2010. P-195
200.
 Tacto vaginal: cuello uterino, fórnix
 Tacto rectal: maniobra de Yódice
Sanmartino

Laboratorios
Hemograma
• Leucocitosis y
neutrofilia
• Leucopenia
• Hemoconcentración
Paracentesis
Y otras
• Leucocitos (>
500/mm³)
• Piocitos
Lactato sérico
• Marcador de
hipoperfusión
Cultivo
bacteriológico
• Importante para
decidir conductas
ulteriores
Pruebas de función
hepato biliar
• AST
• ALT
• Fosfatasa alcalina
• Amilasa
• Bilirrubinas
• Proteínas
Funcionalismo
Renal
• Urea
• Creatinina
Gasometría arterial
• Refleja acidosis
metabólica
• hipocapnia
• Sartelli, M., Chichom-Mefire, A., Labricciosa, FM et al. El tratamiento de las infecciones intraabdominales desde una perspectiva mundial: directrices de la WSES
de 2017 para el tratamiento de las infecciones intraabdominales. World J Emerg Surg 12 , 29 (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6

ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografía
abdominal
• Adecuada
sensibilidad
• Bajo costo
• Buena
disponibilidad
• Operador
dependiente
Tomografía
computarizada
• Gold estándar en
países
desarrollados
• útil para evaluar
colecciones y
abscesos
• Alta sensibilidad
para peritonitis
post operatoria
pesquisa foco
séptico oculto
Radiografía de
abdomen
• Bajo costo y
accesible
• Neumoperitoneo
• Niveles
hidroaéreos
• Derrames
• Signo de revoque
• Borramiento del
psoas
Radiografía de
tórax
• Visualizar
cambios
secundarios a
procesos
subfrénicos
• Signo de Popper

• Guyatt, G., Gutterman, D., Baumann, MH, Addrizzo-Harris, D., Hylek, EM, Phillips, B., … Schünemann, H. (2006). Clasificación de la fuerza de las recomendaciones y la
calidad de la evidencia en las guías clínicas. Cofre, 129(1), 174–181. doi:10.1378/cofre.129.1.17410.1378/cofre.129.1.174

1. Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Campaña sobreviviendo a la sepsis: directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico 2021.
Cuidados Intensivos Med 47 , 1181–1247 (2021). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
2. Sartelli, M., Chichom-Mefire, A., Labricciosa, FM et al. El tratamiento de las infecciones intraabdominales desde una perspectiva mundial: directrices de la WSES de
2017 para el tratamiento de las infecciones intraabdominales. World J Emerg Surg 12 , 29 (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
DIAGNÓSTICO
Se Recomienda no usar qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS como herramienta
única de detección de sepsis o shock séptico (Recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada) (1)
Se debe utilizar un enfoque intensificado para el diagnóstico desde el examen clínico y de laboratorio
hasta el examen por imágenes y adaptado a los recursos del hospital ( Recomendación 1B ).
Para adultos con sospecha de sepsis, se sugiere medir el lactato en sangre (Recomendación débil,
evidencia de baja calidad)

DIAGNÓSTICO
 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. Definiciones del Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-
3). JAMA. 2016;315:801–10.
 Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. La puntuación SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) para describir la disfunción/fallo de
órganos. Medicina de Cuidados Intensivos 1996;22:707–10.
 Sartelli, M., Chichom-Mefire, A., Labricciosa, FM et al. El tratamiento de las infecciones intraabdominales desde una perspectiva mundial: directrices de la WSES de 2017 para el
El reconocimiento temprano del
paciente con sepsis abdominal en curso
es un paso esencial para un tratamiento
efectivo.

LAPAROSCOPIA COMO MEDIO DIAGNÓSTICO
• Ha ganado una mayor aceptación en el diagnóstico y tratamiento de infecciones intraabdominales.
• Permite diagnostico y tratamiento
• Aumenta la presión intraabdominal
• Poco común y elevado costo
• Operador dependiente
• Requiere de inversión tanto material como de recurso humano
Sartelli, M., Chichom-Mefire, A., Labricciosa, FM et al. El tratamiento de las infecciones intraabdominales desde una perspectiva mundial: directrices de la WSES de 2017 para el

• González Hernández, J. M., Madrigal Domínguez, R. E., Díez Redondo, P., & Pérez-Miranda Castillo, M.. Peritonitis agudas. Medicine - Programa de Formación Médica
Continuada Acreditado, (2000), 8(8) 377–385. doi:10.1016/s0304-5412(00)70075-8 10.1016/s0304-5412(00)70075-8

TRATAMIENTO
• Reanimación
• Antibióticoterapia
• Eliminación de la fuente de contaminación bacteriana
• Reducción del inóculo bacteriano (limpieza del
peritoneo)
• Soporte metabólico continuo
Otras consideraciones:
• Drenajes
• Lavado peritoneal post operatorio
• Abdomen abierto y contenido
• Cierre de laparotomía
• Abordaje laparoscópico

TRATAMIENTO: REANIMACIÓN
• Expansión de la volemia
• Cateterización de vía venosa central
• Colocación de sonda nasogástrica, sonda vesical
• Vigilar parámetros.
• Situaciones extremas: intubación orotraqueal y ventilación mecánica (1)
1. Galindo F. Vasen W. Faerberg A. Peritoniis ay abscesos intraabdominales. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-277, pág. 1-19.
2. Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Campaña sobreviviendo a la sepsis: directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico 2021.
Cuidados Intensivos Med 47 , 1181–1247 (2021). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
Para pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis o shock séptico, se sugiere que se administren al
menos 30 ml/kg de líquido cristaloide intravenoso (IV) dentro de las primeras 3 h de reanimación.
Recomendación débil, evidencia de baja calidad (2)

• Para adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere orientar la reanimación para disminuir el lactato
sérico en pacientes con nivel de lactato elevado, en lugar de no usar lactato sérico. Recomendación
débil, evidencia de baja calidad
• Para adultos con shock séptico, se sugiere usar el tiempo de llenado capilar para guiar la reanimación
como complemento de otras medidas de perfusión. Recomendación débil, evidencia de baja calidad
• Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Campaña sobreviviendo a la sepsis: directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico 2021. Cuidados
Intensivos Med 47 , 1181–1247 (2021). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
• Hernández G, Ospina-Tascón GA, Et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients
With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664. doi: 10.1001/jama.2019.0071. PMID: 30772908; PMCID:
PMC6439620.

Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos usar cristaloides como líquido de primera línea
para la reanimación. Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
Para adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere usar cristaloides balanceados en lugar de solución
salina normal para la reanimación. Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
Para adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere usar albúmina en pacientes que recibieron grandes
volúmenes de cristaloides en lugar de usar cristaloides solos. Recomendación débil, calidad de evidencia
moderada

• Para adultos con sepsis o shock séptico, se recomienda no usar almidones para reanimación. Fuerte
recomendación, alta calidad de la evidencia.
• Para adultos con sepsis y shock séptico, se sugiere no usar gelatina para reanimación.
Recomendación débil, calidad moderada
• Rochwerg, B., Alhazzani, W., Sindi, A., Heels-Ansdell, Et al. Fluid Resuscitation in Sepsis. Annals of Internal Medicine, (2014). 161(5), 347. doi:10.7326/m14-0178
• Rochwerg, B., Alhazzani, W., Gibson, A. et al. Fluid type and the use of renal replacement therapy in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Intensive Care Med
41, 1561–1571 (2015). https://doi.org/10.1007/s00134-015-3794-1

TRATAMIENTO: ANTIBIOTICOTERAPIA
La selección del antibiótico depende:
1) de la actividad demostrada del agente contra las bacterias que se presume están presentes según
el nivel de perforación del tubo digestivo;
2) capacidad del antibiótico de alcanzar niveles adecuados en la cavidad peritoneal;
3) características del paciente
4) del lugar de internación
5) Origen epidemiológico
6) Grado de complicación

El conocimiento de las tasas de resistencia regionales/locales, cuando esté disponible, debe ser siempre
un componente esencial del proceso de toma de decisiones clínicas al decidir el tratamiento empírico de la
infección (Recomendación 1C).
• Hawser, SP, Bouchillon, SK, Hoban, DJ y Badal, RE (2009). Susceptibilidades in vitro de bacilos gramnegativos aeróbicos y anaeróbicos facultativos de pacientes con infecciones
intraabdominales en todo el mundo entre 2005 y 2007: resultados del estudio SMART. Revista internacional de agentes antimicrobianos, 34(6), 585-588.
doi:10.1016/j.ijantimicag.2009.07.013
• Morrissey I, Hackel M, Badal R, Bouchillon S, Hawser S, Biedenbach D. A Review of Ten Years of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) from 2002 to
2011. Pharmaceuticals. 2013; 6(11):1335-1346. https://doi.org/10.3390/ph6111335

La predicción de los patógenos y los posibles patrones de resistencia de una infección dada comienza
por establecer si la infección es adquirida en la comunidad o está relacionada con la atención médica. (1)
Para los pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad (CA-IAI), se prefieren
los agentes con un espectro de actividad más estrecho. (Recomendación 1B).
Para los pacientes con infecciones asociadas a la atención de la salud (HA-IAI), se prefieren los
regímenes de antibióticos con espectros de actividad más amplios (Recomendación 1B).
La cobertura de P. aeruginosa generalmente solo se recomienda para pacientes con HA-IAI.

• En estos pacientes, para asegurar la administración oportuna y eficaz de los antibióticos, los médicos
siempre deben considerar el estado fisiopatológico del paciente, así como las propiedades
farmacocinéticas de los antibióticos empleados (Recomendación 1B).
Se han descrito dos patrones de actividad bactericida para los antibióticos:
• actividad dependiente del tiempo
• actividad dependiente de la concentración

En pacientes con IAI no complicada, donde la fuente de infección se trata definitivamente, la terapia
antibiótica postoperatoria no es necesaria (Recomendación 1A).
En pacientes con IIA complicada que se someten a un procedimiento adecuado de control de la fuente,
siempre se recomienda un curso corto de terapia con antibióticos (3-5 días) (Recomendación 1A).
• Sartelli, M., Coccolini, F., Kluger, Y. et al. Vías clínicas globales WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST para pacientes con infecciones intraabdominales. World J Emerg Surg 16 , 49
(2021). https://doi.org/10.1186/s13017-021-00387-8
• Sawyer, RG, Claridge, JA, Nathens, AB, Rotstein, OD, Duane, TM, Evans, HL, et al. Ensayo de terapia antimicrobiana de corta duración para la infección intraabdominal. New
England Journal of Medicine, (2015). 372(21), 1996–2005. doi:10.1056/nejmoa1411162

• Los pacientes que tienen signos continuos de peritonitis o enfermedad sistémica (infección continua)
después de 5 a 7 días de tratamiento con antibióticos deben justificar una investigación diagnóstica
(Recomendación 1C).
• La elección de regímenes antibióticos empíricos en pacientes con IIA debe basarse en la condición
clínica de los pacientes, el riesgo individual de infección por patógenos resistentes y la
epidemiología de la resistencia local (Recomendación 1C).

• Las combinaciones de beta-lactámicos/inhibidores de beta-lactamasas tienen actividad in vitro contra
organismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios
• Las cefalosporinas de tercera generación, incluidas la cefotaxima y la ceftriaxona en asociación con
metronidazol, pueden seguir siendo opciones para el tratamiento de las IAI leves.
• La ciprofloxacina y la levofloxacina ya no son la opción adecuada como tratamiento de primera línea
en muchas regiones geográficas debido a la prevalencia de la resistencia a las fluoroquinolonas

Los carbapenémicos ofrecen un amplio espectro de actividad antimicrobiana contra patógenos aeróbicos y
anaeróbicos grampositivos y gramnegativos
Otras opciones incluyen los aminoglucósidos. Son efectivos contra P. aeruginosa , pero son ineficaces
contra bacterias anaerobias y necesitan asociación con metronidazol.

Tigeciclina es una opción de tratamiento viable, especialmente en la terapia empírica, para las IAI
complicadas debido a su actividad favorable in vitro contra:
• organismos anaerobios
• enterococos
• varias Enterobacteriaceae productoras de BLEE y carbapenemasas asociadas,
• especies de Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophilia
• McGovern P, Wible M, El-Tahtawy A, et al. All-cause mortality imbalance in the tigecycline phase 3 and 4 clinical trials, International Journal of Antimicrobial Agents; 41, 5, (2013)
Pages 463-467, ISSN 0924-8579, https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2013.01.020.

• Los desafíos recientes del tratamiento de infecciones gramnegativas multirresistentes,, han renovado
el interés en el uso de antibióticos "antiguos" como las polimixinas y la fosfomicina
• Ceftolozone/tazobactam y ceftazidime/avibactam son nuevos antibióticos que han sido aprobados
para el tratamiento de cIAI (en combinación con metronidazol), incluida la infección por
Enterobacteriaceae y P. aeruginosa que producen ESBL
• Sartelli, M., Weber, DG, Ruppé, E. et al. Antimicrobianos: una alianza global para optimizar su uso racional en infecciones intraabdominales (AGORA). World J Emerg Surg 11 , 33
(2016). https://doi.org/10.1186/s13017-016-0089-y

Siempre se deben realizar cultivos intraoperatorios en pacientes con HA-IA o con CA- con riesgo de
patógenos resistentes o en pacientes críticos.
Cuando se identifica un microorganismo en cultivos clínicos, siempre se deben realizar e informar pruebas
de susceptibilidad antimicrobiana (AST) para guiar la terapia con antibióticos (Recomendación 1C)

Regímenes de antibióticos empíricos para pacientes no críticos con IAI adquiridos
en la comunidad. Función renal normal.
Pacientes no críticos, IAIc
adquiridos por la comunidad
• Amoxicilina/clavulanato
1,2-2,2 g cada 6 horas; o
• Ceftriazona 2 g cada 24
horas + Metronidazol 500
mg cada 6 horas; o
• Cefotaxima 2g cada 8 horas
+ Metronidazol 500 mg
cada 6 horas
En pacientes con alergia a
betalactámicos
• Ciprofloxacina 400 mg cada
8 horas + Metronidazol 500
mg cada 6 horas; o
• Moxifloxacino 400 cada 24
horas
En pacientes con riesgo de
infección por enterobacterias
productoras de BLEE
adquiridas en la comunidad
• Ertapenem 1 g cada 24
horas; o
• Tigeciclina 100 mg dosis
inicial, luego 50 mg cada 12
horas
(2016). https://doi.org/10.1186/s13017-016-0089-y

Regímenes empíricos de antibióticos para pacientes críticamente enfermos
con IAI adquiridas en la comunidad. Función renal normal
IAI adquiridos por la
comunidad, Pacientes críticos
• Piperacilina/Tazobactam
4,5 g cada 6 horas; o
• Cefepima 2 g cada 8 horas
+ Metronidazol 500 mg
cada 6 horas
infección por enterobacterias
productoras de BLEE
adquiridas en la comunidad
• Meropenem 1 g cada 8
horas; o
• Doripenem 500 mg cada 8
horas; o
horas
En pacientes con alto riesgo
de infección por enterococos
• Ampicilina 2 g cada 6 horas
(2016). https://doi.org/10.1186/s13017-016-0089-y

Regímenes antimicrobianos empíricos para pacientes no críticos con IAI
asociados a la atención médica. Función renal normal (CrCl>90 mL/min)
IAI asociados a la atención
médica
Pacientes no críticos
4,5 g cada 6 horas
En pacientes con mayor
riesgo de infección con
MDRO
• Meropenem 1 g cada 8
horas + Ampicilina 2 g cada
6 horas
horas + Ampicilina 2 g cada
6
horasImipenem/Cilastatina
1 g cada 8 horas
Como régimen ahorrador de
carbapenémicos
4,5 g cada 6 horas +
Tigeciclina 100 mg dosis
inicial, luego 50 mg cada
12 horas
En pacientes con alto riesgo
de candidiasis invasiva
• Fluconazol 800 mg LD
luego 400 mg cada 24
horas
En pacientes con alergia a
betalactámicos
documentada
• considerar el uso de
combinaciones de
antibióticos con amikacina
15-20 mg/kg cada 24 horas
(2016). https://doi.org/10.1186/s13017-016-0089-y

Regímenes antimicrobianos empíricos para pacientes críticos con IAI
asociados a la atención médica. Función renal normal
IAI asociados a la atención médica
Pacientes críticos
• Meropenem 1 g cada 8 horas; o
• Doripenem 500 mg cada 8 horas; o
• Imipenem/Cilastatina 1 g cada 8 horas
Como régimen ahorrador de carbapenémicos
• Ceftolozano/Tazobactam 1,5 g cada 8 horas +
Metronidazol 500 mg cada 6 horas; o
• Ceftazidima/Avibactam 2,5 g cada 8 horas +
Metronidazol 500 mg cada 6 horas mas
Vancomicina 25–30 mg/kg dosis de carga
luego 15–20 mg/kg/dosis cada 8 horas
• Teicoplanina 12 mg/kg cada 12 horas 3 dosis
de carga y luego 12 mg/kg cada 24 horas
(2016). https://doi.org/10.1186/s13017-016-0089-y

Regímenes antimicrobianos empíricos para pacientes críticos con IAI
asociados a la atención médica. Función renal normal
infección por enterococos
resistentes a la vancomicina
(VRE)
•Linezolid 600 mg cada 12
horas; o
•Daptomicina 6 mg/kg cada 24
horas
En pacientes con alto riesgo de
candidiasis invasiva
•Equinocandinas:
caspofungina (70 mg LD,
luego 50 mg al día); o
•anidulafungina (200 mg LD,
luego 100 mg al día); o
•micafungina (100 mg al día;
o
•Anfotericina B liposomal 3
mg/kg/dosis cada 24 horas
En pacientes con infección
sospechada o comprobada por
Pseudomonas aeruginosa MDR
•considerar el uso de
combinaciones de antibióticos
con Ceftolozano/Tazobactam
En pacientes con infección
sospechada o comprobada por
Klebsiella pneumoniae
productora de carbapenemasas
•Ceftazidima/Avibactam
(2016). https://doi.org/10.1186/s13017-016-0089-y
En pacientes con alergia a betalactámicos documentada considerar el uso de combinaciones de antibióticos
con amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas

Se recomienda la terapia antimicótica empírica para las especies de Candida en pacientes con IAI
adquiridas en el hospital, especialmente aquellos con cirugía abdominal reciente o fuga anastomótica
(Recomendación 1C).
Pacientes críticamente enfermos o aquellos previamente expuestos a un azol es una equinocandina:
• Caspofungina: dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg al día;
• Micafungina: 100 mg al día;
• Anidulafungina: dosis de carga de 200 mg, luego 100 mg al día
Fluconazol, dosis de carga de 600 mg (12 mg/kg), luego 400 mg (6 mg/kg) al día, aún debe
considerarse como terapia antimicótica de primera línea
TRATAMIENTO: ANTIFÚNGICOS

• Para adultos con posible shock séptico o alta probabilidad de sepsis, recomendamos administrar
antimicrobianos inmediatamente, idealmente dentro de 1 h del reconocimiento. Recomendación
fuerte, calidad de evidencia baja (shock séptico)
• Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico, sugerimos no usar procalcitonina más
evaluación clínica para decidir cuándo comenzar con los antimicrobianos, en comparación con la
evaluación clínica sola. Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
• Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Campaña sobreviviendo a la sepsis: directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico 2021. Cuidados Intensivos
Med 47 , 1181–1247 (2021). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
• Jensen, JU, Hein, L., Lundgren, B., Et al. Intervenciones guiadas por procalcitonina contra infecciones para aumentar los antibióticos apropiados tempranos y mejorar la
supervivencia en la unidad de cuidados intensivos: un ensayo aleatorizado*. Medicina de Cuidados Críticos, (2011). 39(9), 2048–2058. doi:10.1097/ccm.0b013e31821e8791
• Layios, N., Lambermont, B., Et al.. Utilidad de la procalcitonina para el inicio del tratamiento antibiótico en pacientes de la unidad de cuidados intensivos*. Medicina de Cuidados
Críticos, (2012) 40(8), 2304–2309. doi:10.1097/ccm.0b013e318251517a

Para adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado de la fuente
donde la duración óptima de la terapia no está clara, sugerimos usar procalcitonina Y evaluación clínica
para decidir cuándo suspender los antimicrobianos en lugar de solo la evaluación clínica.
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
• Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Campaña sobreviviendo a la sepsis: directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico 2021. Cuidados Intensivos
Med 47 , 1181–1247 (2021). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
• Schuetz P. Beishuizen A. Broyles M. Et al. "Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use" Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine (CCLM), vol. 57, no. 9, 2019, pp. 1308-1318. https://doi.org/10.1515/cclm-2018-1181

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tiempo de abordaje: no debe sobrepasar las 12 horas.
Abordaje y exploración
La laparotomía mediana es una incisión rápida y permite una buena exploración
En los casos en donde se tenga diagnóstico causal la incisión puede estar relacionada al sitio.
El abordaje laparoscópico en el tratamiento de la peritonitis es factible para muchas condiciones de
emergencia
• Gomes CA, Sartelli M, Podda M, Di Saverio S, Coccolini F, Segovia-Lohse HA, De Simone B, Catena F. Laparoscopic versus open approach for diffuse peritonitis from appendicitis
ethiology: a subgroup analysis from the Physiological parameters for Prognosis in Abdominal Sepsis (PIPAS) study. Updates Surg. 2020 Mar;72(1):185-191. doi: 10.1007/s13304-020-
00711-y.
• Nascimbeni R, Amato A, Cirocchi R, Serventi A, Laghi A, Bellini M, Tellan G, Zago M, Scarpignato C, Binda GA. Management of perforated diverticulitis with generalized peritonitis. A
multidisciplinary review and position paper. Tech Coloproctol. 2021 Feb;25(2):153-165. doi: 10.1007/s10151-020-02346-y.

Tratamiento del foco contaminante
• Determinar la causa de la peritonitis,
• Drenar las acumulaciones de líquido y
• Controlar el origen de la sepsis abdominal
Resección o sutura
Extirpación del órgano infectado
Desbridamiento del tejido necrótico
Resección del intestino isquémico
Reparación/resección de perforaciones traumáticas
• con anastomosis primaria o exteriorización del intestino.

Reducción del Inóculo
• El control de la fuente séptica se puede lograr por medios quirúrgicos o no quirúrgicos
• Los procedimientos intervencionistas no quirúrgicos implican drenajes percutáneos de abscesos
• Aspiración el pus, bilis, detritus y material necrótico y completar la limpieza con lavajes con
solución fisiológica.
• Cuando no hay seguridad en el tratamiento del foco contaminante o reducción del inóculo…

El abdomen abierto puede ser una opción viable para el tratamiento de pacientes fisiológicamente
trastornados con sepsis en curso, facilitando la posterior exploración y control del contenido abdominal y
previniendo el síndrome compartimental abdominal (Recomendación 1C).
El concepto de OA está íntimamente ligado a la cirugía de control de daños.
El cierre temporal del abdomen se puede lograr mediante:
• Uso de gasa y grandes vendajes impermeables de membrana autoadhesiva
• Dispositivos de terapia de presión negativa.
• Aplicación de un silo de plástico (la “bolsa de Bogotá”)

En la actualidad, las técnicas de presión negativa (NPT) se han convertido en los medios más
utilizados para el cierre temporal de la pared abdominal.
Este método definido como la “Técnica del Paquete al Vacío” es económico, de fácil aplicación y
cambio, protege las vísceras, previene adherencias, elimina exudados y previene cierta pérdida de
dominio
• Coccolini F, Gubbiotti F, Ceresoli M, Tartaglia D, Fugazzola P, Ansaloni L, Sartelli M, Kluger Y, Kirkpatrick A, Amico F, Catena F, Chiarugi M; IROA study group. Open Abdomen
and Fluid Instillation in the Septic Abdomen: Results from the IROA Study. World J Surg. 2020 Dec;44(12):4032-4040. doi: 10.1007/s00268-020-05728-3. Epub 2020 Aug 24.
PMID: 32833107; PMCID: PMC7599169.
• Wang G, Xu H, Xu G, Zhang H, Li Z, Liu D. Clinical outcomes of negative pressure wound therapy with instillation vs standard negative pressure wound therapy for wounds: A
meta-analysis of randomised controlled trials. Int Wound J. 2023 May;20(5):1739-1749. doi: 10.1111/iwj.13989. Epub 2022 Dec 15. PMID: 36519410; PMCID: PMC10088847.

El cierre rápido con la asistencia de terapia de presión negativa debe ser el objetivo principal en el
manejo de pacientes con abdomen abierto, para prevenir morbilidad severa como fístulas, pérdida
de dominio y hernias incisionales masivas (Recomendación 1B).
El objetivo debe ser el cierre precoz y definitivo del abdomen, con el fin de reducir las
complicaciones asociadas a un abdomen abierto.
El cierre definitivo temprano (dentro de los 4 a 7 días de la laparostomía inicial)
• Sartelli, M., Chichom-Mefire, A., Labricciosa, FM et al. El tratamiento de las infecciones intraabdominales desde una perspectiva mundial: directrices de la WSES de 2017 para
el tratamiento de las infecciones intraabdominales. World J Emerg Surg 12 , 29 (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6

ha sido y será motivo de controversia.
Un drenaje que no funcione o taponado ejerce una acción contraria a lo que se desea con su empleo.
• Galindo F. Vasen W. Faerberg A. Peritoniis ay abscesos intraabdominales. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-277, pág. 1-19
• Miranda-Rosales LM, Kcam-Mayorca EJ, Luna-Abanto J, Malpartida-Saavedra H, Flores-Flores C. Use of drains and post-operative complications in secondary peritonitis for
complicated acute appendicitis at a national hospital. Cir Cir. 2019;87(5):540-544. English. doi: 10.24875/CIRU.19000713. PMID: 31448803.
• Li Z, Li Z, Zhao L, Cheng Y, Cheng N, Deng Y. Abdominal drainage to prevent intra-peritoneal abscess after appendectomy for complicated appendicitis. Cochrane Database Syst
Rev. 2021 Aug 17;8(8):CD010168. doi: 10.1002/14651858.CD010168.pub4. PMID: 34402522; PMCID: PMC8407456.

COLOCACION DE DRENAJES
• Cuándo hay un absc. localizado o se trata de patología perforada con colección
circundante (Absceso Apendicular, Hepático, Subfrénico,etc).
• Cuándo no se pueda extirpar una viscera necrótica completamente
• En sutura y cierre no parezca ser seguro
• En lecho friable o seminecrótico luego de extirpación de viscera inflamada.
Siempre en sitios de declive y fondos de saco

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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