enf diverticular

1. ENFERMEDAD
DIVERTICULAR

2. INTRODUCCIÓN
DIVERTÍCULO
Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared
muscular del colon. Habitualmente 5–10 mm de
tamaño.
DIVERTÍCULO VERDADERO
Herniación de todas las capas del colon
DIVERTÍCULO FALSO
Herniación de mucosa, muscularis de la mucosa y
serosa
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514. Pubmed-Medline

3. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
-DIVERTICULITIS
Es el proceso inflamatorio que se desarrolla debido a la
perforación de uno o más divertículos.
-DIVERTICULOSIS
Se refiere a la presencia de divertículos sin infección.
-SANGRADO DIVERTICULAR
GENERALIDADES
Courtney W. Townsend, R. Daniel Beauchamp et al.. (2014). Intestino grueso. En SABISTON CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO
DIGESTIVO(311-314). BARCELONA, ESPAÑA : ELSEVIER.

4. EPIDEMIOLOGIA
 Enfermedad de civilizaciones occidentales.
 2/3 población anciana: Asintomáticos
 10-25% manifestaciones clínicas: Diverticulitis
 Prevalencia según la edad
40 años 5%
60 años 30%
80 años 65%
 Prevalencia según el género
< 50 años: Más común en el sexo masculino.
50–70 años: Leve preponderancia femenina.
> 70 años Más común en el sexo femenino.
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514. Pubmed-Medline

5. ETIOLOGÍA
• Dieta baja en fibra
• Elevado contenido de carnes rojas en la dieta
• Alto contenido de grasa en la dieta
• Obesidad.
• Consumo de AINES
• Tabaco
Stollman NH, Raskin JB.Diverticular disease of the colon.J Clin Gastroenterol 1999;3:241-252. Pubmed-
Medline

6. FISIOPATOLOGÍA
 Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos
crean áreas de debilidad , a través de las cuales pueden
herniarse porciones de la mucosa y submucosa
colónicas.
 La zona de aparición de los divertículos se localiza entre
la tenia mesentérica y la antimesenterica.
 Alteración en la motilidad: Ocurre una “Segmentación”
Aumento de presiones en forma segmentaria por un
patrón de motilidad lenta.
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514. Pubmed-Medline

7. La segmentación ocurre como
resultado de un aumento de la
presión intracolónica en ciertas
áreas del colon.
En la diverticulosis, la
segmentación está exagerada,
provocando oclusión de ambos
''extremos' de las cámaras,
produciendo altas
presiones dentro de las mismas
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514. Pubmed-Medline

8. DIVERTICULITIS
Ocurre en un 10 a 25 % de las personas con diverticulosis.
La inflamación resulta de la perforación de un
divertículo.
• Materia Fecal.
• El aumento de la presión intraluminal.
Courtney W. Townsend, R. Daniel Beauchamp et al.. (2014). Intestino grueso. En SABISTON CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO
DIGESTIVO(311-314). BARCELONA, ESPAÑA : ELSEVIER.

9. • Dolor en cuadrante Inferior Izquierdo (93-100%)
• Fiebre (57-100%)
• Escalofrios
• Constipación
• Nauseas y Vómitos
CUADRO CLÍNICO
Courtney W. Townsend, R. Daniel Beauchamp et al.. (2014). Intestino grueso. En SABISTON CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO
DIGESTIVO(311-314). BARCELONA, ESPAÑA : ELSEVIER.

10. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Resistencia voluntaria o rebote
• Al tacto hay dolor en pared izquierda del abdomen,
ocasionalmente se palpa una masa.
EXAMEN DE LABORATORIO
• Leucocitosis a expensas de polimorfonucleares (67-
73%).
ESTUDIOS DE GABINETE
• Radiografías pueden detectar aire libre
• Los hallazgos ecográficos pueden incluir
engrosamiento de la pared colónica y masas quísticas.
• En TC puede identificarse inflamación pericolica o
absceso
Morris J, Stellato TA, Haaga JR et al.The utility of computed tomography in colonic diverticulitis.Ann Surg 1986;204:128-32.
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11. COMPLICACIONES
 Las complicaciones de la diverticulitis pueden
incluir abscesos, peritonitis, formación de fístulas y
obstrucción o estenosis.
 El absceso es la complicación más común de la
diverticulitis.
Morris J, Stellato TA, Haaga JR et al.The utility of computed tomography incolonic diverticulitis.Ann Surg 1986;204:128-32.
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12. ABSCESO
La diseminación limitada de la perforación da lugar
a un flemón, mientras que al seguir avanzando se
crea un absceso.
Los abscesos intraabdominales se forman por:
 Enfermedad diverticular = 23%
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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13. SIGNOS/SÍNTOMAS
 fiebre+/- leucocitosis , tumoración dolorosa
TRATAMIENTO
 Absceso pericólico pequeño - 90% responde a los
antibióticos y manejo conservador.
 Drenaje percutáneo de los abscesos (DPA) es el
tratamiento de elección para las colecciones simples,
bien definidas.
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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14. Clasificación de Hinchey
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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15. Clasificación de Minnesota
Estadio 0: sin inflamación
Estadio 1: inflamación de la grasa pericólica
Estadio 2: inflamación de la grasa pericólica con microabscesos (< 3 cm) (I)
Estadio 3: absceso pericolítico o mesentérico (5-15 cm) (II)
Estadio 4: absceso pélvico (II)
Estadio 5: peritonitis fecal o purulenta (III-IV)
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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16. FISTULAS
Tipos de fistulas relacionadas con Enfermedad
Diverticular:
 Colovesical: 65%
 Colovaginal: 25%
 Colocutánea
 Coloentérica
Diagnóstico:
 TAC
 Enema baritado
 Cistoscopía, o fistulografía.
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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17. HEMORRAGIA
 Se estima que 15% de los pacientes con
diverticulosis sangrará en algún momento de la vida
 El sangrado habitualmente es abrupto, indoloro y
de gran volumen.
 El sangrado se detiene espontáneamente en 70–80%
de los casos.
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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18. Mecanismo:
 A medida que el divertículo se hernia, los vasos que
penetran se extienden sobre la cúpula del divertículo.
 Estos vasos quedan separados de la luz intestinal sólo
por un recubrimiento mucoso fino. De esta manera la
arteria queda expuesta a lesión del contenido luminal.
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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19. LOCALIZACIÓN DEL SANGRADO
 Angiografía selectiva:
La velocidad mínima necesaria es 1.0–1.3 mL/minuto
Esta modalidad tiene la ventaja de permitir la terapia
intervencionista mediante:
-Vasopresina, somatostatina
-Embolizacion
-Marcado del área con azul de metileno
 Barrido con Radioisótopos:
Puede detectarse sangrado hasta de 0.1 mL/minuto
Coloide de azufre marcado con Tecnesio 99
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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20. ENEMA CONTRASTADO
El uso de un enema contrastado en agudo queda reservado
para situaciones en las que el diagnóstico no queda claro.
Sensibilidad de 62–94%, con una tasa de falsos negativos de 2–
15%.
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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21. TRATAMIENTO AMBULATORIO
• Dieta baja en residuos.
• Antibióticos durante 7–14 días
 Amoxicilina /Acido clavulánico
 Trimetroprimsulfametoxazol
 Quinolona + Metronidazol durante 7 a 10 dias
Se espera mejoría en 48–72 horas
• Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides
fragilis
• Si no se observan mejorías, buscar una colección
intraabdominal.
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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22. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La intervención quirúrgica de urgencia es necesaria en caso
de surgir alguna de las siguientes complicaciones:
• Perforación libre con peritonitis generalizada.
• Ausencia de mejoría ante el manejo conservador.
• Absceso no posible drenaje percutáneo.
• Obstrucción.
• Fístulas.
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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23. RESECCIÓN PRIMARIA
La resección primaria constituye actualmente la norma
aceptada y una serie de estudios han demostrado que está
asociada a una estadía hospitalaria más breve.
• Menor mortalidad comparado
con colostomia (26% vs 7%).
• Menor morbilidad compara con
colostomía y drenaje.
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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24. Se hace la colostomía, seguida de resección del
segmento patológico, con posterior cierre de la
colostomía.
Morbilidad de 12%
La tasa de mortalidad de 5–30%
COLOSTOMÍA TRANSVERSA CON DRENAJE

25. PROCEDIMIENTO DE HARTMANN
Consistente en la resección de recto o sigma, dejando el
recto remanente cerrado, ciego y sin tránsito digestivo, y
haciendo una colostomía terminal en la fosa ilíaca
izquierda para la defecación.
Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62.
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