El documento describe la apendicitis aguda, ascaridiasis intestinal y abscesos hepáticos en niños. La apendicitis aguda es la patología abdominal más frecuente y se produce por la obstrucción del apéndice, lo que lleva a la inflamación y posible perforación. La ascaridiasis es una infección intestinal común causada por el parásito Ascaris lumbricoides. Los abscesos hepáticos son colecciones de pus en el hígado que pueden ser causados por infecciones bacterianas o parasit
patologia abdominal del pre y del escolar CRP (1).pptx
1.
2. Patología Abdominal del Pre y del Escolar
Apendicitis Aguda.
Ascaridiasis Intestinal.
Abscesos Hepáticos.
3.
4. EPIDEMIOLOGIA
Patología Qx más
frecuente en niños
Su incidencia es de 2 casos
por cada 10000 niños en
edades entre 0 a 4 años
Difícil diagnostico debido
a similitud de síntomas
con otras patologías
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5. ETIOLOGIA
Daño isquémico
a mucosa con
invasión
bacteriana
Obstrucción
(fecalito, hiperplasia
folicular, cuerpo
extraño o parásitos
Ulceración focal de
la mucosa
Infiltrado de
neutrófilos de la
mucosa
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6. PATOGENIA
Obstrucción de asa cerrada
Distensión apendicular
Estimulación de terminaciones nerviosas
Distensión por secreción + multiplicación bacteriana
Presión y se ocluyen capilares y vénulas
Afección de la serosa y peritoneo parietal
Progresión de isquemia – infarto = perforación
Peritonitis
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7. FASES CLINICOPATOLOGICAS
CATARRAL
- Congestión de la
pared
- Edema y exudado de
fibrina en la serosa
- Dolor abdominal
difuso
- Leucocitos < 10000
- 0 a 12 horas
FLEGMONOSA
-Erosión de la mucosa
con supuraciones
- Exudado
fibrinopurulentos en la
mucosa
- Irritación peritoneal
localizada
- Leu 10 a 12000
- 12 a 24 horas
SUPURATIVA
-
GANGRENOSA
- Áreas de necrosis en la
pared
- Secreción seropurulenta
fétida
-Exudado fibrinoso mas
allá del apéndice
- Irritación peritoneal
generalizada
- Leu 12 a 15000
- 24 a 26 horas
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8. MANIFESTACIONES CLINICAS
Pre-escolar
- Dolor abdominal en cuadrante inferior derecho
- Vomito
- Fiebre
- Anorexia
Escolar
-Localiza el dolor y lo ubica en FID
- Nauseas, vómitos, estreñimiento
- Irritación peritoneal
- Fiebre
- Peristaltismo disminuido
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9. SIGNOS
Signo de Blumberg
Signo de Rovsing
Signo de Mc burney
Signo del psoas
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10. PRUEBAS IMAGENOLOGICAS
RX ABDOMINAL (de pie y acostado)
Signos directos:
Fecalito calcificado.
Neumoapendice.
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11. PRUEBAS IMAGENOLOGICAS
RX ABDOMINAL (de pie y acostado)
Signos indirectos:
- Nivel hidroaéreo en cuadrante inferior derecho.
- Borramiento de la línea del psoas.
- Reforzamiento de la línea peritoneo- parietal.
- Escoliosis derecha.
- Íleo apendicular.
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12. PRUEBAS IMAGENOLOGICAS
RX ABDOMINAL (de pie y acostado)
Signos indirectos
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13. ECOGRAFIA
Diámetro de la luz apendicular > 6mm
Engrosamiento de la pared > 3mm
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18. EPIDEMIOLOGIA
La ascaridiasis es la infección por helmintos que
mas prevalece en el mundo
Es una infección producida por el nematodo
Ascaris lumbricoides
Según la OMS, la tercera parte de la población
mundial está parasitada, teniendo mayor
relación con estados de pobreza
La edad de mayor incidencia es entre los 5 y los
10 años
M. Cruz, Tratado de Pediatría, 2007, Editorial OCEANO
19. Es un Parásito grande (12 a 30 cm de largo x 5 a 10 mm de diámetro),
que atraviesa por una fase de huevo, cuatro fases larvarias y adulto, de
extremos afilados, que tiene color rosado muy característico; tienen
cavidad celómica y tubo digestivo completo.
Las hembras son más grandes, se estiman que ponen 200.000 huevos
diarios.
Los machos tienen la extremidad caudal encorvada, y es donde se
encuentra la espícula copulatriz.
Se alojan en el intestino delgado.
ASCARIS LUMBRICOIDES
A. Garro Donini, Pseudoobstrucción intestinal por áscaris lumbricoide, sep. 2015, Medicina Legal de Costa Rica, Edición Virtual, Vol. 32 (2)
21. MECANISMO
a. Obstrucción Intrínseca por paquete de Áscaris.
b. Vólvulo Intestinal.
c. Reacciones Inflamatorias.
d. Invaginación Intestinal.
J. Fernández, Temas de Cirugía Pediátrica, Hospital de especialidades Pediátricas, Universidad del Zulia, 2004
22. OBSTRUCCION INTESTINAL
Complicación mas frecuente.
Grado de obstrucción:
Parcial o Pseudoobstrucción.
Completa:
Simple
Complicada
J. Fernández, Temas de Cirugía Pediátrica, Hospital de especialidades Pediátricas, Universidad del Zulia, 2004
23. OBSTRUCCION PARCIAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Dolor Abdominal
Vómitos
Distención Abdominal
Ausencia de Evacuaciones o Diarrea
Canalización de Flatos
Fiebre
J. Fernández, Temas de Cirugía Pediátrica, Hospital de especialidades Pediátricas, Universidad del Zulia, 2004
24. OBSTRUCCION PARCIAL
EXAMEN FÍSICO:
Deshidratación Leve
Anemia Leve
Evaluación de Abdomen:
Inspección
Auscultación
Palpación
Tacto Rectal
J. Fernández, Temas de Cirugía Pediátrica, Hospital de especialidades Pediátricas, Universidad del Zulia, 2004
25. OBSTRUCCION PARCIAL
DIAGNÓSTICO:
Laboratorio
Radiología Simple de Abdomen de Pie
Ultrasonido Abdominal
Estudios con Contraste
J. Fernández, Temas de Cirugía Pediátrica, Hospital de especialidades Pediátricas, Universidad del Zulia, 2004
29. TRATAMIENTO
Hidratación y Corrección del Desequilibrio
Hidroelectrolítico
Descompresión Gastrointestinal
Administración del Antihelmínticos
Quirúrgico
J. Fernández, Temas de Cirugía Pediátrica, Hospital de especialidades Pediátricas, Universidad del Zulia, 2004
30.
31. ABSCESO HEPÁTICO
Colección localizada de pus, única o múltiple; resultante
de cualquier proceso infeccioso con destrucción del
parénquima hepático.
El Absceso Hepático en la Edad Pediátrica Méndez A, Velasco CA Revista GASTROHNUP 2003
32. PIÓGENO AMEBIANO ASCARIDIANO FÚNGICO
ETIOLOGÍA
El Absceso Hepático en la Edad Pediátrica Méndez A, Velasco CA Revista GASTROHNUP 2003
33. Se debe a una infección polimicrobiana que
pueden estar presentes microorganismos
Gram Positivos: Staphylococus Aureus
Streptococus piogenes
Enterococus 25%
Gram Negativos: Eschericha Coli
Klebsiella
Proteus Vulgaris
Enterobacter
Pseudomona Aeruginosa 70%
Bacterias anaerobias (B. fragilis y clostridium) 5%
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ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO
34. Usualmente único de origen portal y múltiples cuando
son de origen biliar.
Más frecuente en pacientes inmunosuprimidos.
Apendicitis
Cirugía biliar
Cateterización de vena
umbilical
Leucemia VIH-
Sida
ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO
El Absceso Hepático en la Edad Pediátrica Méndez A, Velasco CA Revista GASTROHNUP 2003
37. CLÍNICA
Triada:
Fiebre >38ºc
Dolor Abdominal hipocondrio derecho
Hepatomegalia
Malestar general
Escalofrios
Sudoración
Letargia
Nauseas
Vómitos
Anorexia
Perdida de Peso
Distensión
abdominal
Diarrea
Ictericia
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38. HALLAZGOS DE LABORATORIO
HEMATOLOGIA
COMPLETA
• Leucocitosis a
expensas de
neutrófilos
• Anemia normocitica
normocromica
PERFIL HEPÁTICO
• Transaminasas
elevadas
• Bilirrubina a expensas
de la directa elevada
• Fosfatasa alcalina
elevada
• Hipoalbuminemia
• Tiempo de
protrombina
alargados
OTROS
• Hemocultivo (+)
• VSG aumentado
• Cultivo de material
aspirado
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41. Quistes congénitos
Tumor hepático con necrosis central o
hemorragia
Absceso hepático amebiano
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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42. TIPOS DE TRATAMIENTO
- Antibioticoterapia únicamente
- Antibioticoterapia + drenaje percutáneo del
absceso
- Antibioticoterapia + drenaje quirúrgico del
absceso
43. MANEJO MÉDICO ANTIBIOTICOTERAPIA
a) Cocos gram positivos (cefalosporinas) ;
b) Cobertura para enterobacterias (aminoglucósidos);
c) Cobertura para bacterias anaeróbicas (metronidazol,
clindamicina)
Combinación de 2 ó más antibióticos.
Duración de 2-4 semanas VEV luego 2 semanas VO
La duración se acorta si el absceso es único y drenado
TRATAMIENTO
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44. MANEJO QUIRÚRGICO:
Drenaje percutáneo: Sirve para el diagnóstico
microbiológico y el tratamiento antibiótico.
Criterios
1. Localizado en la periferia.
2. Superficialmente en el lóbulo derecho del
hígado.
3. Con una cavidad bien definida
TRATAMIENTO
El Absceso Hepático en la Edad Pediátrica Méndez A, Velasco CA Revista GASTROHNUP 2003
45. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Falla en el drenaje percutáneo o contraindicado
por riesgos en la punción
En pacientes con abscesos múltiples y grandes (>
5cm) con signos de toxicidad.
Cuando se requiera resolver un problema
quirúrgico asociado
46. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Se recomienda solo en caso de absceso único.
Los abscesos múltiples usualmente no pueden ser
drenados y se recomienda antibióticos, con
seguimiento del tamaño y número por TAC o
ultrasonido
Luego tto según resultado de cultivo:
6-8 semanas (sin drenaje)
6 semanas de tto (2-4 VEV y luego VO) (con drenaje)
47. ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
Es un proceso invasor por Entamoeba histolytica ,
a partir de un infección intestinal que al diseminarse
por vía linfohematogena produce lesiones
extraintestinales.
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48. EPIDEMIOLOGIA
Mayor frecuencia en escolares y preescolares.
La frecuencia es 3 veces mayor en hombres que en
mujeres
Tasa global de mortalidad es del 10 - 15% con
compromiso pleural y pericarditis.
49. Son abscesos únicos y se tipografían en el lóbulo
derecho del hígado.
Ruta de acceso: Sistema venoso portal, por
extensión directa o diseminación linfática a partir
de la mucosa colónica
50. PATOGENIA
Ingestión de quistes
Liberación trofozoitos en tubo digestivo
Invasión de la mucosa y submucosa
Diseminación por vía hematógena
Circulación mesentérica
Vía portal
Hígado
51. PATOGENIA
Actividad
citolitica de la
Entamoeba
histolytica
atraves de sus
enzimas
lisosomales
Producción de
trombosis
portal
intrahepática
por la
Entamoeba
histolytica
Digestión del
hepatocito
por los
trofozoitos de
Entamoeba
histolytica
Teoría
inmunológica
de reacción
antígeno-
anticuerpo.
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52. FACTORES DE RIESGO
Inmunosupresión
Condiciones que afectan la inmunidad celular:
› Tratamiento con corticoesteroides.
› Neoplasias
› Desnutrición
53. ANATOMÍA PATOLÓGICA
Macroscópicamente:
- Aumento del volumen del hígado.
- Lóbulo derecho
- Lesión bien delimitada con pared fibrosa.
- Contenido líquido espeso “Pasta de Anchoas”.
55. Triada inicial:
Fiebre 38,5 y 4ºC
Dolor Abdominal hipocondrio derecho e
irradiada
Hepatomegalia
CLÍNICA
• Inicio súbito
• Malestar general
• Escalofrió
• Dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro
derecho, epigastrio y espalda
• Nauseas, vómito, cólico, y dolor a la inspiración
profunda con tos secay disnea.
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56. PARACLINICA
HEMATOLOGIA
COMPLETA
•Anemia
•Leucocitosis sin eosinofilia
COPROANALISIS
•Es positivo solo en el 10-
40% de pacientes.
FUNCIÓN HEPÁTICA
•Niveles elevados de
transaminasas
sericas,fosfatasas alcalinas
y bilirrubina a expensas de
la directa.
•Hipoalbuminemia y
aumento de globulinas
(Hipermegaglobulinemias).
MÉTODOS
INMUNOLÓGICOS
•Hemaglutinación indirecta
•ELISA para IgG (85%)
•Anticuerpos amebianos en
el suero.
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59. ESTUDIO PARASITOLÓGICO
La punción diagnóstica solo es recomendada en casos
de localización definida y de fácil acceso.
El aspirado del absceso revela liquido Pardo rojizo,
inodoro libre de bacterias y polimorfonucleares
Se estudia en busca de trofozoitos, es mas frecuente
encontrarlos en la periferia del absceso donde los
parásitos se multiplican activamente
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60. Absceso hepático piógeno
Hepatitis
Tumores
Colecistitis
Apendicitis
Absceso subfrénico o perirrenal
Malaria e infecciones bacterianas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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61. MANEJO MÉDICO:
- Metronidazol: dosis 7.5 a 15mg/Kg cada 8 horas;
Por VO dosis de 40-50 mg/Kg/día, cada 8horas,
duracion de 7 a 14 dias.
- Tinidazol :60mg/kg/día x 3-5días dosis única
diaria.
- Cloroquina 2- 4 mg / Kg/día máximo durante 3
semanas, dividida en 3 dosis diarias.
TRATAMIENTO
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62. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
No hay respuesta clínica.
Dolor severo o marcada sensibilidad.
Absceso de gran tamaño 6- 10cms.
Marcada elevación del diafragma.
Peligro de ruptura inminente.
Cuando hay empeoramiento clínico.
TRATAMIENTO
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63. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
Persistencia de síntomas o aumentan después de la
punción evacuador
Absceso del lóbulo izquierdo
Abscesos con infección secundaria
Ruptura intraperitoneal
Falla en el tratamiento medico.
En abscesos que drenen al pulmón y produzcan abscesos
pulmonares o fístulas broncopleural
TRATAMIENTO
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64. COMPLICACIONES
TORÁCICA:
• Extensión a pulmón, derrame pleural, neumonía
absceso pulmonar y fistula hepatobronquial
ABDOMINALES:
• Ruptura a cavidad peritoneal, peritonitis
secundaria.
PERICARDICAS:
• pericarditis aguda, taponamiento cardiaco,
neumopericardio.
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65. DIFERENCIA A.H PIOGENO VS. ABS.
AMEBIANO
PIOGENO
•Generalmente múltiples
•Localización variable
•Hemocultivo (+)
•Terapia combinada
AMEBIANO
•Generalmente único
•Lóbulo derecho
•Serología (+)
•Monoterapia
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66. El Absceso Hepático en la Edad Pediátrica Méndez A, Velasco CA Revista GASTROHNUP 2003
67. Es un proceso granulomatoso crónico producto de
la reacción del parénquima hepático a las larvas,
huevos o productos de desintegración del áscaris.
ABSCESO HEPÁTICO ASCARIDIANO
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68. CLINICA
Asintomático
Intestinal:
Nauseas
Vomito
Anorexia
Dolor abdominal variable
Diarrea intermitente
Obstrucción intestinal (se relaciona con expulsión
por boca y nariz)
Expulsión por ano
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69. - Elevaciones de aminotrasferasas
- Fosfatasa alcalina
- GGT
- Niveles de bilirrubina normal
PRUEBAS DE LABORATORIO
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71. COMPLICACIONES
Ascaridiasis hepatobiliar
Ascaridiasis vesicular
Absceso hepático ascaridiano
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72. Medico:
Mebendazol:
100 mg c/12 h por 3 días ó 500 mg dosis única
Piperazina:
100 mg/kg/día dosis única
Cefotaxime endovenosa como tratamiento en los casos
de colecistitis aguda por áscaris, en asociación con
aminoglucocidos y metronidazol en el caso de absceso
hepático ascaridiano.
TRATAMIENTO
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73. ABSCESO HEPÁTICO FÚNGICO
Afecta a grupos de personas con enfermedades graves
-Neoplasia hematológicos
-Lupus eritematoso sistémico
-VIH/SIDA
-Pacientes Diabéticos
-Se presenta en forma de microabsceso frecuente en pacientes
con leucemia y linfomas
-Asociación con microabscesos esplénico
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74. CLINICA
Triada:
• Fiebre que no mejora con uso de antibiótico
• Dolor Abdominal hipocondrio derecho
• Hepatomegalia
Malestar general:
• Escalofríos
• Sudoración
• Adinamia
Manifestaciones
Gastrointestinales:
• nauseas, vómitos,
anorexia, perdida de peso,
distensión abdominal, diarrea.
Otros:
• Lesiones nodulares cutáneas,
• Disfunción renal, Neumonía.
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75. PRUEBAS DE LABORATORIO
Hematología completa:
Leucocitosis
Anemia normocítica normocrómica
Perfil Hepático:
Transaminasas elevadas, Bilirrubina a expensas de la directa elevada
Fosfatasa alcalina elevada Hipoalbuminemia
Otros exámenes:
-VSG elevado
-Cultivo del material -obtenido.
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76. IMAGENOLOGIA
Ecografía masas
lobuladas de
ecogenicidad
central, rodeada
por un área de
baja ecogenicidad
(imagen en
diana)
Rayos X de torax:
Elevación de
hemidiafragma
derecho
TAC: imágenes
redondeadas de
baja densidad en
hígado
El Absceso Hepático en la Edad Pediátrica Méndez A, Velasco CA Revista GASTROHNUP 2003
77. Tratamiento Medico + punción percutánea con
instauración de un catéter temporal ya que permite la
aspiración continua y el lavado intermitente mediante
suero salino. Si fracasa o presenta patología asociada
se aconseja drenaje quirúrgico.
Tratamiento Antifúngico es obligatorio en casos de
Candidiasis Diseminada confirmada histológicamente
o mediante cultivo de tejido.
1. Anfotericina B asociado a 5 Fluocitosina
obteniendo efecto sinérgico
TRATAMIENTO
El Absceso Hepático en la Edad Pediátrica Méndez A, Velasco CA Revista GASTROHNUP 2003
Notas del editor
• SIGNO DE BLUMBERG : Dolor a la compresión, y posterior descompresión brusca en FID.
• SIGNO DE ROVSING : Dolor en fosa ilíaca derecha cuando se ejerce presión en la FII.
• SIGNO DE MC BURNEY : Dolor en el punto de Mc Burney. Punto situado entre una línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior derecha al ombligo.
• SIGNO DE HOFFMANN : Dolor a la percusión en FID.
• SIGNO DE DUNPHY : Incremento del dolor al toser.
SIGNO DEL PSOAS : Dolor a la extensión lenta de la cadera derecha con el paciente recostado sobre su lado izquierdo. Un signo de psoas positivo indica apendicitis, si ésta es retroceca
El absceso hepático (AH), entidad más frecuente en adultos, es una patología bien definida en la infancia que requiere un diagnóstico y manejo preciso, precoz y adecuado para evitar su morbimortalidad . el tratamiento, evolución y pronóstico del AH depende de la etiología. El AH amebiano (AHA), predomina en países en vía de desarrollo y el AH piógeno (AHP) asociado con una mortalidad elevada, en países desarrollados. El AHA es una de las presentaciones más graves de la amebiasis tisular y es la forma invasora extraintestinal más frecuente; la incidencia varía según el área geográfica y condiciones culturales y económicas de la población. En áreas endémicas la Entamoeba histolytica (Eh) afecta aproximadamente el 2% de la población con una mortalidad hasta del 20%.
El hígado puede ser invadido por varias vías: por embolismo, usualmente múltiple, de un foco en cualquier parte de cuerpo vía arteria hepática; por infecciones intrabdominales como apendicitis, divericulitis, perforación intestinal o infección pélvica; por extensión directa en el neonatoque presenta flebitis o cateterización de la vena umbilical (tromboflebitis séptica); por obstrucción biliar extrahepática y colangitis y ocasionalmente por trauma hepáticopenetrante o contuso.
El diagnóstico debe confirmarse por un aspirado percutáneo del material purulento guiado por ultrasonido o TAC.
Signo de doble diana igno de absceso hepático piógeno en la TC con contraste. En fase precoz se observa un área central hipodensa (el absceso) rodeada de un anillo denso (la pared realzada) –flecha verde- y una zona externa de baja densidad (edema) –flecha amarilla-.
Duración de 2-4 semanas VEV luego 2 semanas VO
La duración se acorta si el absceso es único y drenado
Falla en el drenaje percutáneo o contraindicado por riesgos en la punción (ascitis masiva, coagulopatia o absceso localizado muy cerca al hilio hepático).
Cuando se requiera resolver un problema quirúrgico asociado neoplasia, abscesos intrabdominales, litiasis y quistes complejos
Es rica en lisosomas con gran actividad citofagocitaria y tiene la propiedad potencial de evadir la respuesta inmune del huésped, debido a la capacidad dinámica de su membrana citoplasmatica. 2 4,25. Hay pruebas que diferencian entre cepas patógenas y no patógenas de Eh2 6. EPIDEMIOLOGÍA La Eh afecta casi el 10%% de la población mundial; 95% de los cuales son portadores asintomáticos. Del 5% que manifiestan la enfermedad, 90% tienen disentería y 10% desarrollan absceso, siendo el hígado el sitio extraintestinal más comprometido.
Desde el intestino grueso, sitio primario de la infección por Eh, los parásitos son transportados al hígado, vía de la vena porta, produciendo como resultado diseminacion de Eh y AHA. Se han asociado factores causales de inmunosupresion en la formación de absceso , como descnutricion, utilización de corticoides o drogas inmunosupresoras y factores hormonales. Se han postulado varias teorías para explicar la invasión de la Eh al hígado, como son la actividad citolitica de la Eh a trabes de sus enzimas lisosomales, producción de trombosis portal intrahepática por la Eh, digestión del hepatocito por los trofozoitos de Eh, y la teoría inmunológica de reacción antígeno-anticuerpo. El AHA puede complicarse por contiguidad con inflamación de la serosa pleural y perforacion del absceso hacia el tórax y pericardio
En la radiografía de tórax se observan anormalidades en el 50-75% xonsistentes en elevación del diafragma derech, atelectasias, derrame pleural en base derecha y hepatomegalia. El ultrasonido diferencia masas sólidas de las que tienen líquido en el interior
con medio de contraste endovenoso demuestra la presencia de un halo hiperdenso en la periferia del absceso, fdiferencia entre AH y tumores vasculares, la apariencia del AHA en TAC es variable y no específica.
absceso hepático piógeno, quiste equinocococcoco, hepatitis, tumores, colecistitis, apendicitis, absceso subfrénico o perirrenal y malaria e infecciones bacterianas
Puede ser manejado conservadoramente y con estudios de imágenes se hace seguimiento al tamaño del absceso.
Puede extenderse hasta 5 semanas dependiendo de la evolucion clinica
Este helminto es el principal parásito que afecta la población pediátrica, en especial la perteneciente al estrato socioeconómico bajo.
La migración a vías biliares e hígado es una de las complicaciones más temidas debido a otras consecuencias como: colangitis, colecistitis, obstrucción biliar y pancreatitis aguda, siendo raras aun en áreas endémicas.
Ultrasonido imagen en doble contorno el parasito aparece como una estructura lineal tubular alargada q no deja sobras distales imagen de ojo de buey a nivel del parenquima hepatico aumento difuso del organo imágenes anecoicas, dentro imágenes hiperecogenicas delgadas alargadas
Los microabscesos hepáticos por Hongos por sí solo o en asociación con microabscesos esplénico pueden ocurrir en niños con leucemia.