LESIONES DEL PLEXO
BRAQUIAL EN ADULTO
Mª Isabel Liceras Fuster
C.S. San José Centro

A PROPOSITO DE UN CASO
ELONGACIÓN DEL PLEXO
BRAQUIAL

ELONGACIÓN DEL PLEXO
BRAQUIAL
• Mujer de 54 años sin alergias conocidas
• Antecedentes:
Hipotiroidismo, sobrepeso, Asma
• Trabaja en Centro de Salud
• Al entrar en la consulta sufre un traspié y para
evitar caída se sujeta a la pila del lavabo con la
mano derecha cayéndose sobre las rodillas y
sufriendo un abducción forzada del hombro.

• Tras la caída se da parte a la MAZ por
accidente laboral
• En ese momento no se encuentra patología.
• Al cabo de dos semanas comienza con dolor
importante en el hombro derecho y en tercio
superior del brazo derecho
• Se le realiza una RMN en la que no se localiza
patología

• Comienza rehabilitación y ante la mala evolución
tras tres semanas de RH se le realiza un EMG ( al
mes y medio de la caída) en el que se detectan
alteraciones por afectación nerviosa de los dos
tercios distales del plexo braquial
comprometiendo el n. radial y n. mediano.
• Se observa atrofia de la eminencia tenar e
hipotenar y perdida de fuerza y funciones de la
mano.

• En una segunda RMN dirigida al plexo
braquial se detecta alteraciones de los 3
fascículos secundarios del plexo braquial.
• Presenta dolores importantes resistentes a
analgésicos y AINES y comienza Tto con
lyrica y duloxetina mas analgésico y AINES
teniendo que dejar Lyrica por mala tolerancia.

• Tras cuatro meses actualmente esta en tto en
rehabilitación evitando estiramientos de la
articulación; han aumentado las atrofias
musculares.
• La evolución se espera de recuperación en más
de 12 meses y el mayor problema es el control
del dolor.

LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL EN
ADULTOS

ANATOMIA
• El plexo braquial está formado por los ramos
anteriores de los nervios espinales de
C5, C6, C7, C8 y parte de T1. En su trayecto se
distinguen dos regiones:
- Nivel supraclavicular, donde las fibras se
distribuyen formando tres troncos primarios:
El tronco superior (C5 y C6)
El tronco medio (C7)
El tronco inferior (C8 y T1)

ANATOMIA
• Nivel infraclavicular, donde cada tronco se separa
en una división anterior y otra posterior, que se
reorganizan para formar los tres troncos
secundarios, fascículos o cuerdas:
 Fascículo o cuerda lateral
 Fascículo o cuerda medial
 Fascículo o cuerda posterior

ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES DEL
PLEXO BRAQUIAL
Entre las causas más frecuentes de lesión del plexo
braquial se encuentran:
Traumática
Compresión o Atrapamiento
Plexopatia Braquial Connatal
Patología Vascular

ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES DEL
PLEXO BRAQUIAL
Cirugía Torácica
Por Posición Mantenida
Tumoral
Infecciones Idiopática
Tóxicos/Fármacos
Autoinmune/Inflamatorio
Idiopática

TRAUMÁTICA:
Es la causa más frecuente de lesión del plexo
braquial, ya que es particularmente vulnerable
por la localización anatómica a nivel del
hombro.
Las lesiones supraclaviculares son las más
frecuentes y más graves, y comportan una peor
evolución

Distinguimos entre traumatismo directo como
fractura/luxación de hombro, fractura de clavícula y
de primera costilla.
El traumatismo directo puede ser abierto o cerrado.
El traumatismo cerrado incluye mecanismos como la
avulsión, tracción, compresión o estiramiento.
Este último es el más frecuente, y es el típico de los
accidentes de moto o accidentes deportivos que
supongan una abducción forzada de hombro

COMPRESIÓN O ATRAPAMIENTO
Puede desencadenarse con un curso clínico
subagudo por presión exógena crónica, como
cargar paquetes pesados sobre los hombros de
forma prolongada (mochilas, pesas, etc.), o por
compresión en correderas anatómicas: costilla
cervical o espacio costo-clavicular
anormalmente estrecho.

Dentro de las causadas por este mecanismo
etiopatogénico se describe el síndrome del
desfiladero torácico con compromiso
puramente vascular (arteria y vena
subclavia), con dolor, edema, cianosis y pérdida
del pulso radial con la abducción por encima de
los 90º.
Este síndrome compromiso exclusivamente
nervioso es excepcional, siendo más frecuente
mixto, lo que implica compromiso subagudo de
tronco inferior de plexo braquial, asociado a

Existe un predominio en el sexo femenino, con una
edad media de debut a los 32 años.
El síntoma inicial suele ser el dolor, irradiado por el
borde interno del antebrazo y mano, acompañado de
parestesias de igual distribución, asociado o no a
debilidad y atrofia en musculatura intrínseca de la
mano.

PLEXOPATIA BRAQUIAL
CONNATAL
• Tanto por desproporción pélvica, como por lesión
directa al aplicar un fórceps.
• La lesión puede ser total, aunque con más
frecuencia es parcial.
• La mayoría se recuperan espontáneamente, pero
algunos persisten con déficits definitivos.

PATOLOGÍA VASCULAR
• Por compromiso de espacio si se desarrolla un
hematoma o pseudoaneurisma del paquete vascular
cervical.
• También se ha descrito como complicaciones de
procedimientos invasivos como canalización venosa
para vía central o angiografía

CIRUGÍA TORÁCICA
Como reducción mamaria
Simpatectomía
 Cirugía de lesiones intratorácicas

POR POSICIÓN MANTENIDA
• Dada la superficialidad del paquete nervioso
es especialmente susceptible y puede
lesionarse por compresión directa en cirugías
prologadas, intoxicación por alcohol o drogas
y coma.
• También está descrito este mecanismo en
pacientes con polineuropatía por
susceptibilidad a la presión, con episodios de
plexopatía braquial recurrente

TUMORAL
En la que distinguimos cinco mecanismos:
En tumores primarios de plexo.
En neoplasias próximales como en el ápex
pulmonar (Pancoast).
Por infiltración directa, y con más frecuencia.
En enfermedad metastásica.
Secundario a tratamiento radioterápico

• A menudo se plantea dificultad en el
diagnóstico diferencial.
• A favor del origen metastático está una lesión
dolorosa de tronco con síndrome de Horner
asociado.
• Mientras que una afectación indolora de
tronco superior, con linfedema, y hallazgos en
EMG de descargas mioquímicas apunta a una
plexopatía por radiación.

INFECCIONES
Las más frecuentes:
 La lepra
 La tuberculosis
 La enfermedad de Lyme
 VIH
 Familia herpes

TÓXICOS/FÁRMACOS
Entre los más frecuentes:
• Quimioterápicos,
• Antibióticos:
– Isoniacida
– Metronidazol
• Tóxicos como la heroína.

AUTOINMUNE/INFLAMATORIO
• En el seno de conectivopatías como el Lupus
eritematoso sistémico, o de otras enfermedades
autoinmunes con afectación exclusivamente de
sistema nervioso periférico como la
polineuropatía desmielinizante cronica (CIDP) o
la neuropatía por bloqueos de la conducción.

IDIOPÁTICA
Neuralgia Amiotrófica o Síndrome de
Parsonage Turner:
Plexitis idiopática o seguida de infección
viral, inmunización o cirugía reciente, con
afectación predominantemente de nervios
axilar, supraescapular, musculocutáneo y torácico
largo.

IDIOPÁTICA
• También se ha descrito una forma hereditaria, con
patrón autosómico dominante, que cursa con
episodios recurrentes de plexopatía braquial.
Se caracteriza por dolor intenso a nivel de hombro
irradiado a brazo.
El dolor suele ser refractario a terapia analgésica
convencional, resolviéndose espontáneamente en
días, desarrollando una paresia braquial de predominio
proximal con importante amiotrofia de la musculatura
afecta

CLASIFICACIÓN
A. TIPOS ANATOMOPATOLÓGICOS:
1. AVULSIÓN RADICULAR O LESIÓN PREGANGLIONAR
2. LESIÓN POSTGANGLIONAR
B. TIPOS DE LESIÓN
1. SUPRACLAVICULARES.
Superiores (Erb Duchenne).
Medias (Remack).
Inferiores (Déjerine Klumpke).
Totales.
2. RETROCLAVICULARES.
3. INFRACLAVICULARES
4. DOBLE NIVEL.

AVULSIÓN RADICULAR O LESIÓN
PREGANGLIONAR
• Se trata de un arrancamiento de las raíces de la médula con
la muerte de las neuronas medulares
• A veces la laceración medular origina signos de
piramidalismo o trastornos esfinterianos y se observa un
síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard).
• Esta es una lesión gravísima e irreparable por cirugía directa
y no existe ninguna posibilidad de recuperación espontánea.
• Exige la utilización de transferencias nerviosas

LESIÓN POSTGANGLIONAR.
Después del ganglio raquídeo.
Pueden ser lesiones en continuidad con conservación
de las cubiertas nerviosas o se pueden presentar
como rupturas completas con formación de doble
neuroma (las lesiones se clasifican según la
clasificación de Seddon)
Las raíces C5 y C6 generalmente se rompen fuera
del foramen mientras que las raíces C8 y T1 se
arrancan de la médula

Clasificación De Seddon

TIPOS DE LESIÓN

SUPRACLAVICULARES
Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser
preganglionares o postganglionares
Dentro de ellas se distinguen varios tipos:
Superiores (Erb Duchenne).
Son el 22% de las supraclaviculares.
Provoca debilidad en la abducción y rotación externa del
brazo, flexión del codo y supinación del
antebrazo, alteración sensitiva en la cara externa de
miembro superior y arreflexia bicipital y estilorradial
Implican las raíces C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco
superior solo o junto con el tronco medio.

SUPRACLAVICULARES
Medias (Remack).
Son muy raras. Afectan la raíz C7 o el tronco medio
exclusivamente.
Inferiores (Déjerine Klumpke).
Afecta a la musculatura flexora de muñeca y dedos e intrínseca de
la mano, con abolición del reflejo flexor de los dedos y alteración
sensitiva de la cara medial de mano y antebrazo, puede asociar
síndrome de Horner si afecta a nivel T1.
Totales.
Sucede en el 75% de las supraclaviculares y se producen después
de un traumatismo más violento.

RETROCLAVICULARES.
• Postganglionares, muy infrecuentes y
afectan a las divisiones.
• Se observan en fracturas de clavícula

INFRACLAVICULARES
• Son postganglionares y ocurren en los cordones y
sus ramificaciones. Son de mejor pronóstico.
• En estos casos la tracción nerviosa se produce por
luxaciones de hombro o de la articulación acromio-
clavicular y en fracturas de la extremidad proximal
de húmero.
• Tienen una alta incidencia de lesión vascular
asociada.

DOBLE NIVEL
• Suceden en un 10% de las supraclaviculares.
• A una lesión supraclavicular se le asocia una
afectación infraclavicular.

DIAGNÓSTICO
1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
2. SIGNOS FÍSICOS ESPECIALES
3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Pruebas de imagen
 Estudios neurofisiológicos
 Test intraoperatorios

EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Existen tres puntos primordiales a la hora de examinar un
paciente con una lesión del plexo.
En primer lugar es determinar la extensión de la lesión con
el número de raíces afectadas.
• El candidato típico para realizar una reconstrucción
microquirúrgica es el que tiene una parálisis total unilateral
o casi total.
• El examen físico puede identificar con razonable exactitud
las fibras nerviosas lesionadas conociendo los grupos
musculares afectados y las áreas de alteración sensitiva.

En segundo lugar es crucial la localización del nivel de
la lesión tanto para saber el pronóstico funcional como
para establecer un criterio quirúrgico.
Debemos saber por tanto si las lesiones son
preganglionares o postganglionares y dentro de estas
últimas si supraclaviculares o infraclaviculares.
El examen clínico a veces es insuficiente y puede ser
necesario realizar pruebas complementarias o incluso la
exploración quirúrgica.

Por último es determinante conocer la severidad de
la lesión neurológica desde un estiramiento del
nervio con parálisis transitoria a una ruptura o
arrancamiento nervioso irrecuperable.
Para este último punto la evolución clínica es
determinante, especialmente en lesiones parciales, a la
hora de decidir si un paciente precisa de una
reconstrucción temprana o de un periodo de mayor
observación

SIGNOS FÍSICOS ESPECIALES
Un indicador importante de la severidad de la lesión es el
signo Horner en el ojo del mismo lado de la lesión que
consiste en caída de los párpados (ptosis), cierre pupilar
(miosis) y disminución de la sudoración en ese lado de la
cara (anhidrosis).
Este suele presentarse inmediatamente pero a veces aparece
a los 3-4 días del traumatismo.
El signo de Horner indica lesión severa de las raíces C8 y T1
y se correlaciona fuertemente con una avulsión de una o dos
de estas raíces

SIGNO de HORNER

Otro signo importante es la presencia de dolor
severo en una extremidad insensible.
Es un signo de mal pronóstico.
A veces el paciente se presenta con una desviación
de la cabeza sobre el hombro contralateral, signo de
la bailarina balinesa, y se produce por una
denervación de los músculos paraespinales del lado
lesionado, es de mal pronóstico

La parálisis del músculo serrato anterior, del
hemidiafragma homolateral, del romboides o de los
escalenos también indican lesión muy próxima a la
médula y por lo tanto de mal pronóstico.
El test del reflejo de histamina también puede
orientar sobre si una lesión es pregangliorar o
postganglionar. Está en desuso porque sus resultados
son de difícil interpretación y por el riesgo de
reacciones anafilácticas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
1. PRUEBAS DE IMAGEN
Angiografía.
Mielografía con contraste hidrosoluble
Mielo TAC
Resonancia magnética nuclear.
• Es la única técnica capaz de mostrar las partes blandas de
las lesiones del plexo braquial postganglionares lo que
permite la localización y detección de lesiones a doble
nivel.

Mielo TAC
• En la actualidad es la mejor prueba de imagen de que se
dispone para el diagnóstico de las lesiones preganglinares.
Resonancia magnética nuclear..
• Es la única técnica capaz de mostrar las partes blandas de
las lesiones del plexo braquial postganglionares lo que
permite la localización y detección de lesiones a doble
nivel.

ESTUDIOS
ELECTRONEUROFISIOLÓGICOS
Electromiografía.
• Los cambios secundarios a la degeneración
neuronal aparecen a partir de las dos semanas por
lo tanto esta prueba se debe demorar por lo menos
hasta entonces.
Estudio de las velocidades de conducción
neurosensitivas.
o Sensitivas.
o Motoras:.

TEST INTRAOPERATORIOS
El estudio clínico y las pruebas complementarias
son bastante orientativos pero el diagnóstico
definitivo de las lesiones del plexo braquial se
establece en la exploración quirúrgica

TRATAMIENTO:
DOLOR
REHABILITADOR
QUIRURGICO
CIRUGÍA ORTOPEDICA DE LAS SECUELAS

TRATAMIENTO DEL DOLOR
• El dolor en las lesiones del plexo braquial es un grave
problema y de muy difícil tratamiento.
• El dolor aparece en las lesiones
preganglionares, especialmente en las raíces C8 y T1, es un
dolor constante quemante severo y en la mayoría de los
casos se acompaña de ataques paroxísticos de dolor muy
intenso.
• El tratamiento farmacológico con analgésicos habituales
suele ser insuficiente y para controlarlo se precisan de drogas
anticonvulsionantes. (pregabalina: lyrica)

• Otras medidas consisten en apoyo
psicológico, rehabilitación y técnicas de distracción y
estimulación nerviosa transcutánea, pero, a veces, es
muy resistente al tratamiento.
• En los casos más refractarios al tratamiento está
indicado la termocoagulación de las astas dorsales
desaferenciadas o zona DREZ.

TRATAMIENTO REHABILITADOR
La rehabilitación especializada, es junto con la cirugía uno de
los pilares del tratamiento de estas lesiones. Sus funciones son:
-- Evaluación del grado de parálisis
-- Seguimiento de la progresión y la mejoría.
-- Indicación y control de ortesis y férulas parta evitar
contracturas o deformidades o para corregir las ya existentes

-- Indicación y realización de terapia física con
electroestimulación muscular.
-- Realización de cinesiterapia pasiva
-- Instrucción del paciente para la realización de
ejercicios.
-- Terapia ocupacional se enseña al paciente a utilizar
la extremidad para las actividades de la vida diaria y
para el trabajo

TRATAMIENTO QUIRURGICO
1º Neurolisis
2º Injertos nerviosos
3º Transferencias nerviosas
Objetivo:
El objetivo es restablecer la fuerza perdida en el
brazo, especialmente de las funciones más
importantes del brazo y recuperar la sensibilidad en
las áreas más esenciales.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE LAS
SECUELAS
• La cirugía paliativa se basa fundamentalmente
en las transferencias tendinosas para recuperar
funciones esenciales del brazo paralizado como
es la abducción del hombro, flexión del codo, o
la extensión de la muñeca.

BIBLIOGRAFÍA
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2. http:/ / www.neurowikia.es/ content/ plexo-braquial
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9. http:/ / www.plexobraquial.es/ tratamiento-quirurgico/ definicion/
10. http:/ / www.plexobraquial.es/ estudios-complementarios/