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1. PATOLOGIA
OSTEOMUSCULAR
ASOCIADA AL DEPORTE
Ana BuenoAntequera
R1 MFyC CS Torrero-La Paz
CristinaSainz Arellano
R1 MFyC CS Torrero-La Paz

2. 1
PATOLOGÍAOSTEOMUSCULAR ASOCIADA AL DEPORTE
INTRODUCCIÓN
Existe un incremento en la incidencia de patologías osteomusculares debido a una
excesiva práctica deportiva o a una mala técnica al practicar deporte, según un estudio
del departamento de Fisiologíay del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos
“José Mataix” de la Universidad de Granada.
Estas patologías, informa la citada Universidad, son lesiones inflamatorias o
degenerativas en el sistema músculo esquelético, con afectación articular, muscular,
tendinosa y/o neurológica.
Esteestudio ha sidopublicado en la revista Nutrición Hospitalaria.Enélse concluye que
tanto el exceso como el defecto de actividad física se asocia al déficit de movilidad
articular encontrado en todas las personas que han sido objeto de estudio. Según este
estudio, tanto el exceso como el defecto de actividad física se asocia al déficit de
movilidad articular. Las patologías osteomusculares pueden venir determinadas por
hábitos de actividad físicainadecuados,tanto por defecto como por exceso,apuntan los
autores de esta investigación, Magdalena López-Frías, Teresa Nestares y Carlos de
Teresa.
Y es que explican que resulta “desalentador que pacientes que cuidan sus hábitos de
vida (normopeso, sueño reparador, dieta equilibrada) puedan dañar sus articulaciones,
especialmente las rodillas, debido a una posible falta de información sobre la técnica y
el cuidado de su sistema músculo-esquelético durante la práctica deportiva”. Los
científicos advierten de que, "una vez que la gente tiene claro que para estar sano debe
cuidar su alimentación y realizar ejercicio físico, es necesario enseñarles cómo hacerlo para
prevenir nuevos problemas derivados de su inadecuada práctica". En este estudio también
se concluye que estas patologías afectan más a las mujeres que a los hombres. En
concreto, explican que los síntomas más frecuentes entre las mujeres son
la cervicalgia y la lumbalgia.

3. 2
MIEMBRO SUPERIOR
1. HOMBRO
1.1.RECUERDO ANATÓMICO DEL HOMBRO.
La cintura escapular comprende el húmero y la escápula que se unen por la articulación
gleno-humeral y por otro la clavícula que se une a la escápula por el acrómion
(articulación acromioclavicular) y el esternón (articulación esternoclavicular). El único
punto de unión esquelética del hombro al tronco es mediante la articulación
esternoclavicular. La clavícula es la responsable de mantener al hombro lejos del tórax.
La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cápsula hacen de la
articulación gleno-humeral una articulación con gran movilidad pero también muy
inestable. La cabeza del húmero se mantiene en la cavidad glenoidea por un “manguito
articular” de músculos escapulares cortos (los músculos supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor y subescapular) estos músculos se originan en la escápula y se insertan
en las tuberosidades de la epífisis proximal del húmero (troquiter y troquín).

4. 3
En primer lugar realizaremos la inspección y palpación de los elementos óseos en busca
de alguna anomalía, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad.
1.2.EXPLORACIÓN.
A)MOVILIDAD ACTIVA:
Tanto en las lesiones articulares como en la patología periarticular puede existir dolor y
limitación de los movimientos activos.
- Prueba del rascado de Apley: es la manera activa más rápida de valorar los arcos
de movilidad del hombro. En un primer tiempo se dice al enfermo que coloque
la mano detrás de la cabeza y que llegue a rascarse la escápula contraria, con lo
que se evalúa la abducción y la rotación externa. En un segundo tiempo, se le
dice que sitúe la mano detrás de la espalda hasta la punta de la escápula
contraria para valorar la aducción y la rotación interna.
-
B) MOVILIDAD PASIVA Y MOVIMIENTOS CONTRARESISTENCIA:
La articulación del paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva
estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso
localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído. Hemos de recordar que
de manera general la movilidad del hombro contraresistencia permite detectar el
tendón lesionado:
- Rotación interna: Subescapular
- Rotación externa: Infraespinoso
- Abducción: Supraespinoso

5. 4
- Flexión: Porción larga del bíceps
- Extensión: Redondo mayor y deltoides
1.3.PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR.
FRACTURA DE CLAVÍCULA
Suelen producirse por un traumatismo directo en la zona lateral del hombro ( frecuente
en deportes como rugby) o por una fractura por una caída sobre la extremidad superior
(frecuente en ciclistas, motociclistas y patinadores). La mayor parte se localizan en el
tercio medio. El fragmento medial se desplaza posterosuperiormente por la acción del
esternocleidomastoideo, y el lateral se sitúa anteroinferiormente por el peso de la
extremidad superior.
Clínica: dolor, crepitación y movilidad patológica a la palpación. SIGNO DE LA TECLA?
Exploración: son fracturas que producen una inflamación y una deformidad muy
evidentes con el típico abultamiento del callo fracturario una vez consolidada ésta.
Pruebas diagnósticas: radiografía de clavícula.

6. 5
Tratamiento: la inmensa mayoría se tratan de forma conservadora, con un vendaje en
8 de guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de las axilas, para
mantener la mayor longitud posible de la clavícula fracturada) si la fractura está muy
desplazada (lo más frecuente) o un vendaje Velpeau (vendaje tipo cabestrillo que cube
el hombro y el brazo, y que rodea el abdomen para evitar rotaciones del brazo que
muevan la clavícula fracturada) si la fractura está poco desplazada, durante cuatro o
cinco semanas en el adulto.
Su principal complicación es la consolidación en mala posición, cuyas repercusiones son
casi exclusivamente de tipo estético, aunque en ocasiones puede ocasionar una
compresión crónica del plexo braquial a su paso bajo la clavícula. La compresión
vasculonerviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una molesta
sensación de hormigueo que disminuye cuando el paciente eleva los brazos. Este gesto
no es deletéreo para la fractura, sino que además se debe recomendar a todo paciente
inmovilizado con vendajes de este tipo.
Vendaje en 8 Vendaje de Velpeau
El tratamiento quirúrgico (casos muy contados) está indicado en caso de fractura
abierta, lesión vascular asociada, gran desplazamiento que amenace la integridad de la
piel, fractura del tercio distal desplazada, fractura asociada al cuello de la escápula y
retraso o ausencia de consolidación; también puede estar indicado en fracturas
bilaterales y pacientes politraumatizados. Aunque algunos autores defienden la fijación
intramedular de las fracturas de clavícula quirúrgicas, la técnica de elección es la
osteosíntesis con placas y tornillos.

7. 6
LUXACIÓN DEL HOMBRO
Es una lesión común en los deportes de contacto, como el fútbol, el hockey y en los
deportes donde se puede caer, por ejemplo, el esquí, la gimnasia y el voleibol. También
frecuente en natación.
La luxación anterior es la forma más frecuente de luxación del hombro y la más
frecuente del organismo. La lesión neurológica característicamente asociada es la del
nervio axilar circunflejo, encargado de inervar al deltoides y al redondo menor, por lo
que habrá un área de hipoestesia en la cara lateral del hombro y una dificultad a la
abducción.
Clínica: el paciente acude con el brazo en discreta separación y rotación externa fijas.
Cualquier intento de movilización del hombro resulta doloroso.
Exploración: se aprecia la llamada “deformidad en charretera” (por el afilamiento
acromial que presenta el hombro al desaparecer el perfil redondeado de la cabeza
humeral).
Pruebas diagnósticas: siempre debe realizarse una radiografía de hombro antes de
proceder al tratamiento, para estar seguros de que no se manipula una fractura-
luxación.

8. 7
Tratamiento: consiste en reducir por manipulación cerrada la luxación (generalmente
se realiza un primer intento sin anestesia o con anestesia local intraarticular) y
posteriormente inmovilizar con vendaje de Velpeau entre dos y cuatro semanas (menos
tiempo, cuanto mayor sea la edad del paciente) para pasado ese tiempo, realizar
ejercicios de rehabilitación. Las maniobras más empleadas son la de Kocher (tracción y
rotación externa, seguidas de aproximación con rotación interna), Cooper (elevación
progresiva bajo tracción) y modificación de la de Hipócrates (tracción en el sentido de la
deformidad y contra-tracción en la axila).
Laluxación de hombro puede ser recidivante, por avulsión del labrum glenoideo y de los
ligamentos glenohumerales inferiores, dejando la articulación inestable. Dicha avulsión,
denominada lesión de Perther-Bankart es el hallazgo morfológico más frecuente en la
luxación de hombro recidivante. El tratamiento es quirúrgico, y consiste en reparar la
lesión de Bankart y la laxitud capsular asociada. Dicho procedimiento puede hacerse de
forma abierta o, cada vez con mayor frecuencia, por vía artroscópica.
VIDEO REDUCCION HOMBRO
- MANIOBRA KOCHER
- MANIOBRA MODIFICACION DE LA DE HIPOCRATES
2. CODO

9. 8
2.1. RECUERDO ANATÓMICO DEL CODO
Con el brazo en extensión, la principal referencia anterior del codo es su pliegue en
flexión, situado a nivel del epicóndilo y la epitróclea, y el contorno oval del músculo
bíceps, que tiene inserción doble, por un lado en el lacertus fibrosus, una banda
superficial que puede ponerse de manifiesto con el codo en flexión contra resistencia y
que se inserta en la fascia medial del antebrazo, y por otro lado, en la tuberosidad
bicipital del radio a través de su potente tendón distal, palpable también en flexión y
que justifica la acción supinadora de este músculo. Estas estructuras ocultan y protegen
la arteria humeral, que transcurre medial al tendón del bíceps, y el nervio mediano, que
a su vez está situado dentro de dicha arteria. Lateral al tendón emerge el nervio
musculocutáneo que continúa distalmente como nervio cutáneo lateral del antebrazo.
En la parte distal del húmero se localizan dos eminencias óseas laterales: el epicóndilo
(eminencia ósea externa) y la epitróclea (eminencia ósea interna).
En el epicóndilo se inserta el músculo extensor común de los dedos y los músculos
supinadores. En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los músculos flexores
de la muñeca.
La patología no traumática más frecuente del codo es la epicondilitis, aunque la
inspección y la palpación son importantes porque es asiente frecuente de procesos
inflamatorios, tanto articulares como extraarticulares. Con todo, en los últimos años ha
adquirido progresiva importancia el tema de la estabilidad del codo, en relación con la
práctica de ciertos deportes de lanzamiento.
2.2.EXPLORACIÓN
La exploración articular se hace palpando el espacio entre el olécranon y el epicóndilo
lateral, y entre el olécranon y la cabeza del radio, lugares donde se determinará si existe
ocupación articular o engrosamiento muscular.
- El epicóndilo, doloroso en las epicondilitis
- La epitróclea, dolorosa en las epitrocleitis
- La cabeza del radio, dolorosa en las fracturas, pero también las no infrecuentes
osteocondritis, que se relacionan a veces con una epicondilitis atípica.
- El olécranon, doloroso en las entesitis del tríceps, pero también en la fositis
olecraniana, un proceso doloroso que se puede ver en determinados deportes,
especialmente en el béisbol.
- El tendón distal del bíceps y el “lacertus fibrosus”, la expansión medial del bíceps
que cruza los flexores de la muñeca.
2.3.PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR

10. 9
EPICONDILITIS O CODO DEL TENISTA
La epicondilitis llamada también “codo del tenista”, en realidad es una entesitis de la
inserción de los extensores (especialmente el segundo radial y el extensor común de los
dedos), y por esto sus maniobras especificas pretenden despertar dolor en la inserción
de la musculatura epicondílea. Con todo, hay que recordar que en ocasiones,
corresponde a la respuesta muscular a una osteocondritis de la cabeza del radio o a una
afectacióncanalicularde larama interósea posterior del nervio radial, y que es un trigger
point habitual de la fibromialgia.
Clínica: dolor muy intenso en la cara lateral del codo (justo por debajo del epicóndilo),
que se irradia distalmente por el antebrazo o, más raramente, hacia arriba por el brazo,
y que se acentúa con los movimientos de flexión dorsal y supinación de la muñeca. Por
esto, el dolor se acentúa, y hay quien dice que así se provoca la epicondilitis, cuando se
hace un esfuerzo o se mantiene un peso con el codo en semiflexión y la mano supinada.
En todos los casos, la movilidad activa y pasiva del codo están conservada.
Exploración:
- Prueba de Mill. Con el paciente de pie, y el
antebrazo pronado, pasar de la flexión a la
extensión y de la pronación a la supinación,
resistidas por el examinador.
- Prueba de la silla. Se pide al enfermo que levante
una silla con el codo en extensión y el antebrazo
en pronación, apareciendo molestias en la
musculatura epicondílea.

11. 10
Tratamiento: la mayor parte de los casos responden a tratamiento conservador, con el
uso de ortesis de descarga, antiinflamatorios orales y uso ocasional de infiltraciones
locales con anestésicos y corticoides. Sólo ocasionalmente es necesaria la liberación
quirúrgica.
EPITROCLEITIS O CODO DE GOLF
En la epitrocleítis o codo de golf es menos frecuente que la epicondilitis. Se debe,
principalmente, a la afectación del tendón del flexor común de los dedos en su inserción
a este nivel. El dolor es más difuso que el de la epicondilitis y se suele localizar en la zona
transicional músculo tendinosa del tendón proximal. La exploración se ve confirmada
por el incremento del dolor con la flexión contra resistencia de la muñeca con el codo
en extensión y la pronación del antebrazo.
Clínica: dolor en cara medial del codo, que se acentúa con la flexión palmar de la
muñeca.
Exploración:
- Maniobra específica del codo del golfista. En flexión del codo,
supinación del antebrazo y flexión palmar de la mano, el enfermo
debe intentar extender el brazo contra la resistencia del
explorador.
- Prueba de Cozen invertida. Consiste en la flexión volar resistida
de la muñeca y de la mano, con el codo en extensión y la mano
en supinación.

12. 11
Tratamiento: al igual que en la epicondilitis, la mayor parte de los casos responden a
tratamiento conservador, con el uso de ortesis de descarga, antiinflamatorios orales y
uso ocasional de infiltraciones locales con anestésicos y corticoides. Sólo
ocasionalmente es necesaria la liberación quirúrgica.
Epicondilitis: musc extensora-supinadora
Epitrocleitis: musc flexora-pronadora
FRACTURA DE RADIO DISTAL
Las fracturas de la extremidad distaldel radio suelenproducirse en caídas sobre lamano
y se producen en hueso metafisario y, por tanto, muy bien vascularizado. Ello significa
que consolidan prácticamente siempre. Su principal problema es que, dada la elevada
conminución que presentan estas fracturas, al ocurrir preferentemente en hueso
osteoporótico, fracturas muchas veces inestables y, por ello, su principal complicación
es la consolidación en mala posición. Dependiendo del trazo de fractura y la posición del
fragmento distal, se distinguen varios tipos:
- FRACTURA DE POUTEAU-COLLES. La fractura más frecuente del radio distal.
Exploración: El fragmento distal se desplaza a dorsal y radial con cierto grado de
supinación. la deformidad que se produce se denomina “ en dorso tenedor”.
Prueba diagnóstica: radiografía de muñeca.

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Tratamiento. Se suele intentar una reducción cerrada y contención con yeso,
realizando controles radiológicos periódicos hasta consolidación de la fractura
(seis semanas) para detectar cualquier pérdida de reducción. Si la fractura se
redesplaza, la remanipulación y nueva inmovilización con yeso suele ser
insuficiente, por lo que hay que proceder a la estabilización con agujas de
Kirschner, fijador externo o placas con tornillos.
La única fractura de radio distal en la que se puede intentar el tratamiento
conservador es en la de Colles, el resto son inestables y requieren tratamiento
quirúrgico.
Actitud ante fractura de Colles:
Reducción cerrada + yeso
Radiografía de control
Estable  Rx semanal hasta 4ª-5ª semana
Inestable Cirugía
- FRACTURA DE GOYRAND-SMITH o de “COLLES INVERTIDO”. El fragmento distal
se desplaza hacia volar.
Exploración: la deformidad asociada se llama en “pala de jardinero”.
Prueba diagnóstica: radiografía de muñeca.
Tratamiento: reducción abierta y osteosíntesis.
MIEMBRO INFERIOR:
1.CADERA:
1.1 RECUERDO ANATÓMICO:

14. 13
La caderaestá formadapor doshuesos llamadosiliacosocoxales,fuertementesoldadosentre
sí por delante yunidoshaciaatrás por el sacro.
Se dice que el huesoiliacoesplano,yeste articulacon el sacro,el cual hace funciónde cuña
entre losdosiliacos.La unónde estosconstituye el cinturónpélvico.
1.2 EXPLORACIÓN:
La movilidad pasiva es la que nos da más información. Con el paciente en decúbito
supino, explorar: flexión, rotación interna//externa abducción, aducción pasiva
abducción y aducción resistida Debemos observar si estos movimientos están
limitados y/o son dolorosos.
Movimiento pasivo limitado y/o doloroso: orientativo de afectación articular
Movimiento pasivo conservado y doloroso: orientativo de afectación periarticular
Para valorar los arcos de movilidad activa del paciente se le colocará en decúbito
supino y decúbito prono, sobre una camilla dura que ayudará a la determinación real
de los arcos de movimiento al fijar la pelvis, evitando falsear los datos con movilidad
asociada de pelvis y columna lumbar
1.3 PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR:
FRACTURA PROXIMAL DE FÉMUR:
Se produce más frecuentemente en ancianos con osteoporosis la mayoría refieren
caída e imposibilidad para deambular, en este caso deberíamos preguntar siempre
como era la marcha previa y si era independiente para AVD .
Refieren dolor en ingle y nalga, el miembro se encuentra acortado y en rotación
externa
Prueba diagnóstica: radiografía de cadera.

15. 14
Tratamiento: quirúrgico en la mayoría de los casos.
FRACTURA DIÁFISIS FEMORAL:
Se suele producir por un traumatismo de alta energía, asociada con complicaciones El
dolor es intenso y el paciente presenta incapacidad para mover la pierna, a simple
vista se podrán observar: tumefacción, deformidad, lesiones abiertas
Prueba diagnóstica de elección : radiografía de fémur.
Tratamiento : Aplicar férula (BROWN/ yeso) y tracción. En una segunda fase se
realizaría el procedimiento quirurgico con placas y clavos.
LUXACIÓN DE CADERA:

16. 15
Suele deberse a traumatismo de alta energía, ATF o caída desde gran altura . Dentro de
eeste tipo de lesión las luxaciones posteriores son las más frecuentes (alrededor de
90%) Las características son : Dolor intenso,e incapacidad de mover la extremidad.
Prueba diagnóstica de elección: radiografía de cadera
Tratamiento: quirúrgico, emergencia quirúrgica.
2.RODILLA
La articulación de la rodilla es una articulación troclear formada por los dos cóndilos
femorales, los platillos tibiales y la cara posterior de la rótula. RODILLA RODILLA Los
dos meniscos, interno y externo, proporcionan a las superficies articulares femoral y
tibial una mayor congruencia y una mejor distribución de las cargas. I. Recuerdo
anatómico I. Recuerdo anatómico La estabilidad de la articulación la promueven los
ligamentos laterales, interno y externo y los cruzados, anterior y posterior que
constituyen el denominado pivote central. Respecto a la exploración de rodilla
Realizar una anamnesis cuidadosa preguntando mecanismo lesional, relación con
episodio traumático o sobrecarga articular. Preguntar sobre la fecha de comienzo de
los síntomas y sus características. Afectación de una o ambas rodillas.
Explorar siempre ambas rodillas para ver lesión y para comparar.
LESIONES OSTEOMUSCULARES.

17. 16
2.1 SINOVITIS
Realizaremos una artrocentesis según dolor y limitación funcional. Debereremos
valorar y analizar el líquido obtenido.
Prueba diagnóstica: atrocentesis
Tratamiento: Vendaje compresivo reforzado, frío local, AINE y/o HBPM Según
etiología, remitir MAP, COT o REUMATOLOGÍA
2.2 ROTURA DE LIGAMENTOS LATERALES:
LLI: fuerza en valgo (abducción) sin rotación
LLE: fuerza en varo puro (aducción),este es menos frecuente
El estrés en rotación externa frecuente en esguinces del LLI.
Después de una lesión aguda observaremos con la exploración : tumefacción
localizada, dolor medial o lateral y sensibilidad, equímosis localizada o derrame.
Prueba diagnóstica de elección: Exploración y RMN
Tratamiento: AINE, frío, según bostezo o grado VCR/yeso, marcha en descarga con
muletas (15-21 días)
2.3 ROTURA DEL LCA
La lesión se produce por una fuerza de rotación (torsión) o hiperextension.
Normalmente el desgarro completo es mas frecuente. Y en un 50% de las veces la
lesión va acompañada de lesión de menisco.
La clínica consoste en dolor agudo, sensación de que la rodilla se dobla, en el liquido
sinovial encontraremos cierta cantidad de sangre: hemartros

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Prueba diagnóstica de elección: Dentro de la exploración física la maniobra de
Lachman es la más sensible, pero la más específica sigue siendo la RMN
Tratamiento: AINE, frío, marcha con muletas, según edad, tiempo de evolución
inmovilización con VCR/Yeso. Sin embargo si queremos recuperar la funcionalidad
completa de la rodilla anterior a la lesión, el tratamiento definitivo el quirúrgico.

19. 18
2.4 ROTURAS MENISCALES
La causa puede ser aguda (traumática) o degenerativa lesión por torsión significativa. A
la exploración encontraremos tumefacción y rigidez de la rodilla durante 2-3 días,
bloqueo y chasquido Sensibilidad: Dolor interlínea medial o lateral Hemartros
Prueba diágnóstica de lección: McMurray +
Tratamiento: AINES + reposo, tratamiento quirúrgico definitivo.
3. PIE Y TOBILLO.
3.1 RECUERDO ANATÓMICO
El pie puede dividirse en tres partes:
Retropié: calcáneo y astrágalo, y articulación subastragalina. Entre el retropié y el
mediopie se encuentra la articulación mediotarsiana o de Chopart, con forma de S
y está constituida por las articulaciones entre el astrágalo y el escafoides, y entre el
calcáneo y el cuboides. Existe una asinergia entre las articulaciones mediotarsiana
y subastragalina
Mediopié: constituido por el escafoides, cuboides y las tres cuñas. El mediopie y el
retropie forman la bóveda plantar. Entre el mediopie y el antepie se halla la
articulación tarsometatarsiana o de Lisfranc formada entre la extremidad proximal
de los metatarsianos, el cuboides y las tres cuñas
Antepié: integrado por los metatarsianos y por las falanges.
3.2 PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR:
3.3ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES:

20. 19
Se encuentra a 5 y 7 cm de la inserción del calcáneo. Normalemnte es una lesión que
se produce en ombres de edad media que juegan deportes con detenciones e idas
rápidas (padel). Laa características clínicas son : dolor súbito e intenso en la pantorrilla.
Puede ser frecuente que en los antecedentes del paciente encontremos cuadros de
tendinopatia previa.
Prueba diagnóstica de elección: Thompson +
Tratamiento: El tratamiento definitivo consiste en la reparación quirúrgica
3.4 ESGUINCE DE TOBILLO.
Se trata de una lesión muy frecuente alrededor 25000 personas la sufren cada día.
Esto es preocupante porque más del 40% de las personas sufren lesiones residuales La
lesión más frecuente se produce por por inversión forzada del pie: PA anterior y
calcáneoperoneo. Soi a su vez de producen lesiones acompañamtes como la lesión de
la sindesmosis, ligamentos entre tibia y peroné,hara que se prolongue en el tiempo la
recuperación.
Las características clínicas son dolor, tumefacción y pérdida de la función. Cuabndo se
produce la lesión ``oiremos´´ un chasquido.

21. 20
Prueba diagnóstica de elección: si esguince severo realizaremos placa de tobillo para
valorar posibles lesiones acompañantes, valorar dolor en prominencias óseas, base 5º
MTF y severidad lesión
Tratamiento: AINE, hielo, VCR, apoyo en descarga, según grado férula posterior