1. ENFERMEDADES DEL
PANCREAS
Pancreatitis

2. Páncreas
Objetivos
• Reconocer la importancia del páncreas
• Determinar la fisiopatogenia de la
pancreatitis aguda
• Estudiar la etiología y los mecanismos
fisiopatogénicos.
• Estudiar las diferencias con la
pancreatitis crónica

3. Páncreas
• Glándula compuesta de dos tipos de
células: Endócrina y exócrina
• En el páncreas exócrino existen dos
tipos de células: Acinar (enzimas como
proteasas, lipasas, etc) y centroacinar
(electrolitos)
• Hay cierta relación con el páncreas
endócrino

4. EVOLUCION CLINICA DE LA PANCREATITIS
Muerte Deterioro
Recuperación
lento
Tx
Agudo Crónico
(CCL) (OH)
No tx
Tx Obstrucción No tx Deterioro
Mejoría
crónica progresivo

5. Pancreatitis aguda
Etiología
Drogas
Agentes infecciosos
Hiperlipidemia
Otros Hipercalcemia
Obstrucción
Colelitiasis Idiopático Trauma
Hipotensión
Postquirúrgica
Misceláneo

6. Pancreatitis aguda
Mecanismos fisiopatológicos
Causa Efecto
Reflujo biliar
Conducto Alcohol Permeabilidad
Hipercalcemia
Obstrucción Daño a ducto
y acino
Alcohol
Acino Drogas
Infección
Hiperlipidemia Membrana
Vaso sanguíneo Hipotensión Isquemia

7. Pancreas
Fisiología de la síntesis acinar

8. Pancreas
Fisiología de la síntesis acinar
Factores protectores
•Calcio bajo
•Inhibidores de tripsina
•pH alcalino
•Proenzimas
•Inhibidores de tripsina
•pH ácido
•Enzimas dentro de las
membranas de lisosomas
•Vías separadas

9. Pancreas
Fisiología de la síntesis acinar
Daño intracelular
•Bloqueo de la secreción
•Fusión de lisosomas
•Activación de enzimas
•Daño intracelular

10. Pancreatitis aguda
Efecto local de las enzimas
•Inflamación
•Pérdida en tercer espacio
•Necrosis grasa
•Necrosis pancreática y peripancreática

11. Pancreatitis aguda
Efecto sistémico de las enzimas
Venas y capilares Quimiotaxis Leucocitos CID
calicreina complemento trombina
Tripsina Lipasa Necrosis grasa
quimiotripsina elastasa Fosfolipasa A2
Capilares Vasos sanguíneos Membrana celular
Surfactante

12. Pancreatitis aguda
Inactivación de las proteasas
Proteasa A1-antiproteasa A2-macroglobulina Monocito
Pancreatitis leve
Pancreatitis severa

13. Pancreatitis aguda
Efecto local de las enzimas

14. Pancreatitis aguda
Características clínicas
Signos y síntomas Laboratorio Dx diferencial
Coledocolitiasis
Leucocitosis
Dolor abdominal
Ulcera perforada
Hiperamilasemia
Abdomen tenso
Isquemia mesentérica
Hiperlipasemia
Náusea y vómito
Obstrucción intestinal
Fiebre
Salpingitis
Taquicardia
Embarazo ectópico

15. Pancreatitis aguda
Diagnóstico diferencial de elevación de enzimas
Amilasa Lipasa
Pancreatitis
Parotiditis
Colelitiasis
Enf intestinal
Enf. Tubo-ovárica
Insuficiencia renal
Macroamilasemia

16. Pancreatitis aguda
Evolución de las enzimas séricas

17. Pancreatitis aguda
Patrones de las isoamilasas séricas

18. Pancreatitis aguda
Factores pronósticos de la pancreatitis biliar
No. De factores positivo
•Edad mayor a 50 años
•Mujer
•Amilasa mayor a 4000 UI/l
•AST mayor a 100 U/l
•Fosfatasa alcalina mayor a 300 UI/l

19. Pancreatitis aguda
Diagnóstico
Signo del colon cortado

20. Pancreatitis aguda
Diagnóstico
Ultrasonido

21. Pancreatitis aguda
Signos de mal pronóstico en las primeras horas
•Encefalopatía
•Hipoxemia
•Taquicardia por arriba de 130
•Hipotensión menor a 90 mm Hg
•Hematocrito menor 50
•Oliguria menor de 50 ml/hr
•Azotemia

22. Pancreatitis aguda
Criterios de Ranson
• Al ingreso • En las primeras 48
– Edad > 55 años hrs
– Leucocitos > – Hto >10
16,000/mm3 – BUN >5 mg/dl
– Glucosa > 200 mg/dl – Ca < 8 mg/dl
– PaO2 <60 mm Hg
– DHL > 350 UI/l
– Déficit de base >4
– AST > 250 U/l mEq/l
– Secuestro de
líquido >6 l

23. Pancreatitis aguda
Mortalidad según los criterios de Ranson

24. Pancreatitis aguda
Criterios tomográficos de severidad
A Normal
B Crecimiento
C Inflamación peripancreática
D Colección de líquido única
E Colección de líquidos múltiple

25. Pancreatitis aguda
Tomografía axial computarizada

26. Pancreatitis aguda
Efecto local de las enzimas

27. Pancreatitis aguda
Riesgo de infección y muerte

28. Pancreatitis aguda
Indicación para la TAC
•Calificación de Ranson > 3
•Hipoxemia refractaria
•Hipotensión refractaria
•Fiebre y leucocitosis
persistente
•Masa abdominal
•Deterioro hemodinámico
•Signo de Cullen o Grey Turner

29. Pancreatitis aguda
Signo de Grey Turner

30. Pancreatitis aguda
Progresión a seudoquiste

31. Pancreatitis aguda
Objetivos del tratamiento
• Tratamiento de soporte
• Reducir la inflamación
• Evaluar y tratar complicaciones

32. Pancreatitis agud
Tratamiento de soporte
• Esencial
– Vigilancia clínica estrecha
– Ayuno
– Reemplazo de líquidos IV
– Soporte nutricional
– Controlar el dolor
• No se ha comprobado completamente
– Antibióticos
– Reducir la secreción pancreática (bloqueadores
H2, Sonda nasogástrica, glucagon,
somatostatina, anticolinérgico)

33. Pancreatitis aguda
Papel de la sonda nasogástrica
Pancreatitis leve
•No hay beneficio.
No se recomienda
Pancreatitis severa
•Beneficio dudoso.
•Usos posibles:
•Prevenir aspiración
•Control pH gástrico
•Trat. ileo

34. Pancreatitis aguda
Métodos propuestos para reducir la inflamación
• Remover litos biliares impactados
• Remover ascitis (lavado peritoneal)
• Remover proteasas circulantes
– Plasmaféresis
– Plasma fresco congelado
– Estimular el sistema de monocito-macrófago
– Inhibidores de proteasas
• Remover radicales libres de O2

35. Pancreatitis aguda
Mecanismo de la hipocalcemia
Pérdida de Ca++ no iónico Pérdida de Ca++ iónico
•Común •Raro
•No hay síntomas •Irritabilidad neuromuscular
•No dar tratamiento •Dar Tx con síntomas

36. Pancreatitis aguda
Insuficiencia respiratoria aguda
•Ocurre en pancreatitis
severa
•Inicio tardío
•Con hiperlipidemia
•Diagnóstico:
•Hipoxemia
•Presión de cuña
normal
•Potencialmente
reversible

37. Pseudoquiste
Complicaciones
• Dolor importante
• Obstrucción (duodenal, vía biliar)
• Disección
• Sangrado
• Infección
• Fuga (ascitis, derrame pleural)
• Ruptura

38. Seudoquiste de páncreas
Disección

39. Pseudoquiste
Indicaciones tratamiento
• Indicación
– Tamaño mayor de 5 cm
– Duración mayor de 4-6 semanas
– Dolor importante
– Crecimiento rápido
– Complicaciones
• Técnica
– Quirúrgica
– Percutánea
– Endoscópica

40. Pancreatitis aguda
Pseudoquiste de páncreas
Aspiración por aguja o catéter

41. Pancreatitis aguda
Pseudoquiste de páncreas
Tratamiento quirúrgico

42. Pancreatitis aguda
Aspiración de seudoquiste

43. Pancreatitis aguda
Tx endoscópico de la pancreatitis biliar

44. Pancreatitis aguda
Indicaciones tratamiento quirúrgico
• Duda en el diagnóstico
• Litiasis impactada
• Complicación de un seudoquiste
• Absceso áncreático
• Area de necrosis con infección
• Necrosis estéril severa?

45. Pancreatitis aguda
Por drogas
Fármaco Característica
Azatioprina, Idiosincrasia (3-4%)
mercaptopurina
Sulfonamida Idiosincrasia
Pentamidina Idiosincrasia
Ac valproico Idiosincrasia
Tiazídas Dosis alta
Estrógeno Hipertrigliceridemia
Otros Esporádicos

46. Pancreatitis crónica
Etiología
Pancreatitis calcificada
de los trópicos
Otros P. hereditaria
Hiperparatiroidismo
Fibrosis quística
Idiopático Pancreas divisum
Misceláneos

47. Pancreatitis crónica
Etiología

48. Pancreatitis crónica
Patogénesis de la pancreatitis por alcohol
Secreción Bloqueo
anormal ductal
Secreción
normal
Bloqueo
ducto principal

49. Pancreatitis crónica
Características clínicas

50. Pancreatitis crónica
Etiología del dolor
Aumento de la presión:
•Parénquima
Estenosis
•Conductos
del colédoco
•Seudoquiste
Inflamación
Estenosis aguda
del duodeno Inflamación
neural

51. Pancreatitis crónica
Patogénesis de la diabetes
•Pérdida de insulina y
glucagon
•Solo en casos severos
•Susceptibilidad
•Reauerimiento bajo de
insulina
•Cetoacidosis raro

52. Pancreatitis crónica
Métodos diagnósticos
Estructura Función
CPRE Más Prueba de secretina
sensible
Bentiromide
TAC Menos Tripsinógeno sérico
Ultrasonido sensible Quimiotripsina fecal
Placa simple de Poco Grasa fecal
abdomen sensible Glucemia

53. Pancreatitis crónica
Diagnóstico
US
Y CPRE Secretina
TAC

54. Pancreatitis crónica
Prueba de la secretina
Sensible y específico
Desagradable
Requiere tiempo
Requiere rayos X

55. Pancreatitis crónica
Prueba de la bentiromida
Sencillo
Sensibilidad baja
Alta especificidad

56. Pancreatitis crónica
Evaluación de la esteatorrea

57. Pancreatitis crónica
Diagnóstico

58. Pancreatitis crónica
Diagnóstico

59. Pancreatitis crónica
Ultrasonido

60. Pancreatitis crónica
Tomografía axial computarizada

61. Pancreatitis crónica
CPRE

62. Pancreatitis crónica
Tratamiento para el dolor
• Evitar ingesta de alcohol
• Dara analgésicos
• Suprimir secreción de enzimas
pancreáticas
• Modificar la transmisión neural:
Drogas, bloqueo nervioso
• Liberar obstrucción: Cirugía, prótesis

63. Pancreatitis crónica
Tratamiento
Inhibición de la producción de enzimas para el dolor

64. Pancreatitis crónica
Tratamiento endoscópico para la litiasis
No se ha comprobado
que sea útil para
tratar el dolor

65. Pancreatitis crónica
Tratamiento quirúrgico: Whipple

66. Pancreatitis crónica
Tratamiento para la esteatorrea
• Dar enzimas pancreáticas
• Proteger enzimas al reducir
H+ o con protector entérico
• Disminuir ingesta lípidos

67. Pancreatitis crónica
Complicaciones
Estenosis Derrame
Estenosis pleural
colédoco
colédoco
Obstrucción Seudoquiste
duodenal
Trombosis Ascitis
vena pancreática
esplénica

68. Pancreatitis crónica
Pseudoquiste crónico
•Causas
•Aumento presión
intraductal
•Síntomas
•Dolor
•Características
•Encapsulado
•Líquido claro
•Tratamiento
•Drenaje interno

69. Pancreatitis crónica
Hemorragia

70. Pancreatitis crónica
Obstrucción duodenal
•Causas
•Inflamación/Fibrosis
•Seudoquiste
•Síntomas
•Vómito
•Dolor
•Tratamiento
•Gastroyeyunostomía
•Whipple
•Drenaje de seudoquiste

71. Pancreatitis crónica
Ascitis
•Causas
•Ruptura del ducto
•Fuga del seudoquiste
•Síntomas
•Distensión abdominal
•Caquexia
•Dolor variable
•Diagnóstico
•Paracentesis (amilasa)
•Tratamiento
•Médico- NPT
•Quirúrgico- Después CPRE

72. Pancreatitis crónica
Trombosis vena esplénica

73. Pancreatitis crónica
Historia natural de la pancreatitis alcohólica
Severo
Deterioro estructural
Deterioro funcional
Moderado
Dolor
Leve
Años

76. Cancer de colon y recto
Incidencia mundial
Alto Intermedio Bajo Sin datos

77. Cancer de colon y recto
Mortalidad por cancer en EUA

78. Cancer de colon y recto
INCIDENCIA POR EDAD
Casos
Por
100,000
Edad (años)

79. Cancer de colon y recto
Prevalencia de adenomas colónicos por edad
Prevalencia
Edad (años)

80. Cancer de colon y recto
Localización

81. Cancer de colon y recto
Factores de riesgo
Historia familiar
Dieta y geografía Edad
Cancer
previo
Adenoma
CUCI

82. Cancer de colon y recto
Condiciones predisponentes
Enfermedad inflamatoria crónica
Cancer colónico no-polipósico
hereditario
Desconocido Sx. Poliposis adenomatoso familiar

83. Cancer de colon y recto
Cancer en migrantes japoneses
Estómago
Colon

84. Cancer de colon y recto
Dieta
Consumo de carne en gramos

85. Cancer de colon y recto
Secuencia adenoma-cancer
Displasia
Normal
severa

86. Cancer de colon y recto
Desarrollo de un adenoma

87. Cancer de colon y recto
Anormalidades genéticas adquiridas
Adenoma Displasia Cancer
Simple esporádico severa invasivo

88. Cancer de colon y recto
Tumores sincrónicos

89. Cancer de colon y recto
Presencia de segundos tumores

90. Cancer de colon y recto
Prevalencia de adenomas futuros
Riesgo
Relativo
De
Adenomas
futuros
Adenomas removidos inicialmente

91. Detección temprana de
cancer de colon
• Objetivo:
– Detectar una enfermedad en su fase curable
• Características de la prueba:
– Sensible
– Específica
– Barata
– Simple
– Riesgo bajo

92. Detección temprana de
cancer de colon
Persona promedio
• Opciones:
– Sangre oculta en heces
– Sigmoidoscopia
– Colon por enema
– Colonoscopia

93. Detección temprana de
cancer de colon
Persona de alto riesgo
• Características
– Historia de adenoma/cancer
– Historia familiar
– Enfermedad inflamatoria intestinal
• Opciones:
– Colonoscopia

98. Cancer de colon y recto
Técnica de polipectomía

99. Cancer de colon y recto
Prevalencia de adenomas colónicos por edad

100. Cancer de colon y recto
Estadificación

101. Cancer de colon y recto
Estadificación

102. Cancer de colon y recto
Pronóstico: Sobrevivencia por estadío

104. Cancer de colon y recto
Ultrasonido endoscópico

106. Cancer de colon y recto
Ultrasonido endoscópico

107. Cancer de colon y recto
Pronóstico posterior a cirugía

108. Cancer de colon y recto
Cirugía en cancer de recto

109. Cancer de colon y recto
Tratamiento