El documento resume los principales cambios fisiológicos durante el embarazo que pueden afectar a mujeres con cardiopatías y los factores de riesgo asociados. Se clasifica el riesgo materno y perinatal y se recomienda un seguimiento multidisciplinar. Además, se discuten consideraciones especiales como fármacos seguros/no seguros, anticoagulación, arritmias graves y cirugía cardiaca. El objetivo es orientar a las pacientes sobre los potenciales riesgos y la necesidad de un trabajo en equip
La mayoría de anomalías cardiovasculares maternas están presentes antes de la concepción y el manejo preferentemente debe iniciarse antes de la concepción y mantenerse durante la gestación.
Afectando directamente la salud de dos individuos: Madre-Niño.
Gracias a lacolaboracion del Dr. Chavez A,
Abordaje de la paciente embarazada con cardiopatía no diagnosticada, que requiere de una procedimiento de cirugía no cardiáca. Consideraciones para una anestesia optima.
La mayoría de anomalías cardiovasculares maternas están presentes antes de la concepción y el manejo preferentemente debe iniciarse antes de la concepción y mantenerse durante la gestación.
Afectando directamente la salud de dos individuos: Madre-Niño.
Gracias a lacolaboracion del Dr. Chavez A,
Abordaje de la paciente embarazada con cardiopatía no diagnosticada, que requiere de una procedimiento de cirugía no cardiáca. Consideraciones para una anestesia optima.
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...JavierGonzalezdeDios
Los trastornos del neurodesarrollo comprenden un grupo heterogéneo de trastornos crónicos que se manifiestan en períodos tempranos de la niñez y que, en conjunto, comparten una alteración en la adquisición de habilidades cognitivas, motoras, del lenguaje y/o sociales que impactan significativamente en el funcionamiento personal, social y académico. Tienen su origen en la primera infancia o durante el proceso de desarrollo y comprende a heterogéneos procesos englobados bajo esta etiqueta.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición (DSM-V) incluye dentro los trastornos del neurodesarrollo los siguientes siete grupos: Discapacidad intelectual, Trastornos de la comunicación, Trastorno del espectro del autismo (TEA), Trastorno de atención con hiperactividad (TDAH), Trastornos específico del aprendizaje, Trastornos motores y Trastornos de tics. Es importante tener en cuenta que en una misma persona puede manifestarse más de un trastorno del neurodesarrollo. Y, dentro de todos los trastornos del neurodesarrollo, el autismo adquiere una especial importancia, por lo que será considerado en el próximo capítulo de la serie “Terapia cinematográfica” de forma particular.
Y esta gran diversidad también la ha reflejado en la gran pantalla y en las historias “de cine” que el séptimo arte nos ha regalado. Y hoy proponemos un recordatorio de la amplia variedad y complejidad de los trastornos del neurodesarrollo en la infancia a través de 7 películas argumentales. Estas películas son, por orden cronológico de estreno:
- El milagro de Ana Sullivan (The Miracle Worker, Arthur Penn, 1962) 6, para valorar el milagro de la palabra, el milagro del lenguaje y de los sentidos.
- Forrest Gump (Robert Zemeckis, 1994) 7, para comprender el valor de la lucha por encontrar cuál es la meta de cada uno, una mezcla de destino y sueños propios.
- Estrellas en la Tierra (Taare Zameen Par, Aamir Khan, 2007) 8, para confirmar que cada niño y niña es especial, incluso con sus potenciales deficiencias psíquicas, físicas y/o sensoriales.
- El primero de la clase (Front of the Class, Peter Werner, 2008) 9, para demostrar el valor de la superación y como, a pesar de nuestras dificultades, somos merecedores de oportunidades.
- Cromosoma 5 (María Ripoll, 2013) 10, para entender la soledad del corredor de fondo ante los trastornos del neurodesarrollo.
- Gabrielle (Louise Archambault, 2013) 11, para intentar normalizar las relaciones afectivas y amorosas entre dos personas con enfermedades mentales y discapacidad.
- Línea de meta (Paola García Costas, 2014) 12, para interiorizar que la carrera de la vida es especialmente difícil para algunos.
Siete películas argumentales que el séptimo arte nos presenta con protagonistas afectos con diferentes trastornos del neurodesarrollo durante su infancia, adolescencia y juventud y que nos ayudan a comprender que cada persona es especial, diversa y con capacidades diferenciales que hay que respetar y potenciar.
3. Cardiopatías congénitas
• Los avances en las alternativas de tratamiento
(cirugía, intervencionista) han modificado su
historia natural
• 9 de cada 10 niños con cardiopatía congénita
sobreviven… la mitad SON MUJERES… y
llegarán a la edad reproductiva
Heart 2001;85:438-43
BMJ 2006;332:401-6
4. El problema es doble
• Riesgo materno:
• Insuficiencia cardiaca, tromboembolia y arritmias
• Riesgo fetal:
• Retraso en crecimiento intrauterino, prematurez,
hemoragia intracraneal, muerte fetal
5. El reto
• Asesoramiento antes del embarazo
• Alternativas de anticoncepción
• Cuidados médicos óptimos durante la gestación
Heart 2001;85:438-43
10. Cambios estructurales
Pueden ser mal tolerados en
las cardiópatas
• Hipertrofia miocárdica
• Dilatación de cavidades cardiacas
• Insuficiencia valvular
• Contractilidad se deprime ligeramente
• Dilatación de diámetro de raíz aórtica
Otras complicaciones a
considerar
• Fenómenos proarrítmicos
• Trombosis
Echocardiography 1996;13:135-4
Int J Cardiol 1992;40:265-72
Eur Heart J 2005;26:914-20
BMJ 2006;332:401-406
Int J Cardiol 2007;122:143-8
11. El momento del parto
Cambios hemodinámicos por el dolor y ansiedad
Las contracciones uterinas
• 50% FC y GC volumen intravascular (300-400 ml)
GC por descompresión de vena cava inferior y
transferencia de sangre desde el útero contraído
Se debe individualizar y trabajar en equipo
Am J Cardiol 1997;80:1469-7
17. Riesgo perinatal
No incrementan Incremento ligero Incremento moderado
mortalidad
Alto riesgo de muerte
materna
No reparadas
EP
PCA
Prolapso de la
válvula mitral
Reparadas
CIA
CIV
PCA
CAP-VP
No reparadas
CIA
CIV
Reparadas
TF
No reparadas
TF
CC de VD sistémico
Reparadas
De cirugía de Fontan
HAP severa
FEVI<30%,
NYHA III-IV
Cardiomiopatía periparto con
lesión previa
CoA severa
Sx Marfan con dilatación
aórtica >45mm
Aorta bivalva con dilatación
>50 mm
Arritmias
Endocarditis
Arritmias
Endocarditis
Tromboembolia
Falla del VD o ventrículo sistémico
Disección
Insuficiencia cardiaca
Muerte
Sin riesgo
1-2 visita durante el embarazo Visita cada 3 meses
Revisión cardiológica y
obstétrica cada 1-2
meses
Se recomienda
interrumpir el embarazo,
caso contrario el
seguimiento es continuo
18. Riesgo perinatal
No incrementan Incremento ligero Incremento moderado
mortalidad
Alto riesgo de muerte
materna
Pueden ser manejados en
segundo nivel de atención
Evaluación en segundo nivel Evaluación en tercer nivel
19. Mortalidad materna según la CF
CLASE Mortalidad %
I Asintomática Sin limitación de
actividad física
0.1
II Disnea grandes
esfuerzos
Actividad
ordinaria produce
palpitaciones,
disnea o angina
0.5
III Disnea de
mínimos esfuerzo
Normalidad tan
solo en reposo,
imposible
actividades físicas
menores
5.5
IV Disnea de reposo Insuficiencia
cardiaca o angina
de reposo
6
J Am Coll Cardiol 1998;31:1650-7
Circulation 1994;84:2673-6
J Am Coll Cardiol 2007;49:2303-1
21. Riesgo de herencia
• Madre con cardiopatía, riesgo
6.7%
• Padre con cardiopatía, riesgo
2.1%
• Dos hermanos afectos, riesgo
7.3%
Circulation 1997;96:2789-94
Circulation 2001;104:515-21
Circulation 2006;113:517-24
22. Fármacos no seguros
IECA
• Afectan desarrollo renal
del feto
ARA II
• Afectan desarrollo renal
del feto
Amiodarona
• Hipotiroidismo
neonatal, prematuridad,
problemas del
neurodesarrollo
Espironolactona
• Anomalías genitales
Acenocumarina
• Embriopatía y sangrado
N Engl J Med 198;338:1128-3
Cardiol Rev 2004;2:100-87
Cardiol Rev 2004;2:201-21
24. Anticoagulación oral
• Suspender ACO hasta la semana 12
• Reiniciar ACO entre semana 12 a semana 36
• Suspender en la semana 36
• Estos cambios se hacen en el hospital
• Se usa heparina de bajo peso molecular y se debe
monitorizar el factor anti Xa
• Se usa heparina no fraccionada para mantener TTPa
2 veces el control
25. Arritmias graves
• Fármacos
• Maniobras vagales
• Desfibrilador implantable
• Marcapasos (guiado por ecografía)
Eur Heart J 2001;22:458-64
Am J Emerg Med 1992;10:548
Circulation 1997;96:2808-12
26. Cardiología Intervencionista
• La dosis de radiación en los procedimientos
comunes no resulta deletérea para el producto
• El límite es <50mGy (una valvuloplastía mitral o
una angioplastía coronaria <20mGy)
• Protección del abdomen
• En segundo trimestre (útero pequeño)
• Contraste no teratogénico pero relacionado con
hipotiroidismo
Neth Heart J 2012;20:125-28
ACOG Committee Opinion no 299;647-6
27. Cirugía cardiaca
• Mortalidad similar a población general
• Se reserva a pacientes refractarias al tratamiento
médico
• Pérdida fetal 30%
• La DCP afecta la viabilidad del feto
• Cesárea
Tex Heart Inst J 2008;35:307-1
Neth Heart J 2012;20:125-28
28. Maniobras de
reanimación
• Decúbito lateral izquierdo 15-30º
• Compresiones pectorales en posición superior
• No utilizar la vía femoral para administrar
fármacos
• Cesárea urgente
Circulation 2005;112 (suppl 24):IV1-203
29. Conclusiones
• El progreso en técnicas quirúrgicas han incrementado
el número de embarazos en mujeres con cardiopatías
simples y complejas
• Se debe orientar antes los potenciales riesgos
materno-fetales
• Se debe hablar el riesgo de herencia
30. • Promover la indicación de ecocardiograma fetal
• Labor de equipo entre el cardiólogo, el obstetra,
perinatólogo y neonatólogo… cardiopediatra
• Mujeres en CF I-II tendrán mejores resultados
31. • ANTICOAGULACION ORAL en 2º y 3er trimestre, hasta la semana
36
• Primer trimestre y después de semana 36= heparina de bajo
peso /heparina no fraccionada
• Pacientes cianóticas y en CF III-IV son de muy alto riesgo
• Contraindicar embarazos… salva vidas