Influencia de la cardiopatía sobre gestación (parto pretérmino, retraso de crecimiento, defecto congénito fetal).

INFLUENCIA DE LA CARDIOPATÍA MATERNA
SOBRE LA GESTACIÓN
Marta Luisa Muner Hernando
Unidad de Tocología de Alto Riesgo
Hospital Universitario La Paz

IMPORTANCIA DE LA CARDIOPATÍA MATERNA
Mejora en los cuidados cardiológicos
Avances en tratamiento médico y
cirugía cardiaca
Mejora en supervivencia de cardiopatía
congénita. Pacientes en edad fértil
Aumento de gestantes con
cardiopatía de 6.4 a 9 casos/10.000
en 10 años
Causa más frecuente de muerte
materna en países industrializados
Thompson JL. Obstet Gynecol. 2015.
Hebson, C. Clin Perinatol. 2016.
Emmanuel Y. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015.

ABORDAJE DE LA CARDIOPATÍA MATERNA Y GESTACIÓN
GESTANTE
CARDIOPATÍA
GESTANTE
CARDIOPATÍA
MultidisciplinarMultidisciplinar
Previo a la
gestación
Previo a la
gestación
MULTIDISCIPLINAR
• Grupo de cardiólogos y obstetras especialistas en Tocología
de Alto Riesgo
• El embarazo puede agravar la enfermedad y la enfermedad
puede influir en la aparición de peores resultados
perinatales (prematuridad, crecimientos restringidos…)
PREVIO A LA GESTACIÓN
• 1- Evaluación materna
• 2- Evaluación de la gestación, el feto y los riesgos
• 3- Toma de decisiones
• 4- Planificación
MEJORES RESULTADOS PERINATALES CON MENORES COMPLICACIONES MATERNOFETALES
Greutmann, M . Eur Heart. 2015

EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA Y OBSTÉTRICA MATERNA
Gestante con cardiopatía
Edad Tipo cardiopatía y
riesgo OMS
Antecedentes cardiológicos
Lesiones residuales
Clase funcional
NYHA
Riesgo trombótico
Riesgo de preeclampsia
Factores de riesgo
cardiovascular
Antecedentes
obstétricos
Antecedentes
familiares
Fármacos
Greutmann, M . Eur Heart. 2015

EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA MATERNA PRECONCEPCIONAL
EVALUACIÓN
DEL RIESGO:
TIPO DE
CARDIOPATÍA
Defectos cardíacos congénitos
• DA persistente
• CIA
• CIV
• Eao
• CoAo
• Marfan
• Defectos cianóticos (Atresia pulmonar,
Fallot, Eisenmenger)
Defectos cardíacos adquiridos
Estenosis e insuficiencias valvulares
Cardiomiopatías: Miocardiopatía Hipertrófica
Portadoras válvulas mecánicas
Arritmias
Patología coronaria: IAM
60-70%
casos
Nelson-Piercy, C. Clinical Medicine. 2012. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006.
Clasificación
de Riesgo

EVALUACIÓN UNIVERSAL DE LA CARDIOPATÍA MATERNA
Grupo clasificación OMSm Riesgo estimado Tasa de eventos maternos
OMSm I
No aumento de mortalidad materna y
sin aumento o aumento ligero de
morbilidad
2.5-5%
OMSm II
Riesgo ligeramente aumentado de
mortalidad materna o moderado de
morbilidad
5.7-10.5%
OMSm II-III
Incremento intermedio de mortalidad
materna y moderado a severo de
morbilidad
10-19%
OMSm III
Riesgo significativamente aumentado
de mortalidad materno o morbilidad
grave
19-27%
OMSm IV
Riesgo extremadamente alto de
mortalidad materna o morbilidad
grave
40-100%

CONTRAINDICACIÓN DE GESTACIÓN Y TRA
PACIENTES EN GRUPO OMSm IV
• Hipertensión arterial pulmonar de cualquier causa
• Disfunción de VI severa con FE < 30%
• Clase funcional NYHA III-IV
• Miocardiopatía periparto previa con disfunción de VI
residual
• Estenosis mitral severa
• Estenosis aórtica severa sintomática
• VD sistémico con disfunción ventricular moderada-severa
• Sindrome de Ehlers Danlos vascular (tipo IV)
• Coartación aórtica severa nativa o post tto
• Circulación de Fontan con alguna complicación (Sat
O2<85%, disf ventricular, arritmia refractaria, regurgitación
AV severa, enteropatía)
• Anomalía de Ebstein con Sat 02<85% o fallo cardiaco
previo
• Dilatación aorta >45mm en Marfan, >50mm en Ao
bicuspide o Fallot, sd Turner ASI>25mm/m2.
Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018
Métodos anticonceptivos
eficaces

ELECCIÓN DEL MÉTODO ANTICONCEPTIVO
Silversides CK. Choosing the best contraceptive method for the adult with congenital heart disease. Curr Cardiol Rep. 2009. VI Curso de
Formación Continuada en Anticoncepción para Especialistas en Ginecología y Obstetricia. SEGO. SEC. 2011. Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018
Importante conocer elegibilidad métodos anticonceptivos:
• Riesgo de la gestación
• Alternativas y riesgos de cada método
• Tasa de fallos y consecuencias de gestación no planificada
• Preferencias de la paciente
NO
HORMONALES
Naturales Barrera Irreversibles
(Riesgo QX)
DIU-Cu
PERMITIDO SU USO EN CARDIÓPATAS
DIU:
• La inserción no precisa profilaxis antibiótica
• Cianóticas (Fallot, EP, Eisenmenger): contraindicado si hematocrito >55%
(deficiencias hemostáticas intrínsecas aumentan riesgo sangrado)
• Reacción vagal en inserción: medio hospitalario, control constantes,
especialmente en pacientes con Eisenmenger y Fontan
TASA FALLO M.
BARRERA 15-32%
EN 1º AÑO

HORMONALES
Combinados
E + P
Vía oral,
vaginal,
transdérmica
OMSm IV
Valv mecánicas
C. Isquémica
HTP
Disfuncion VI
MCD
Fontan
Cianosis
Kawasaki
Enf. aorta

NO
HORMONA
LES
HORMONALES
Los inyectables con
Medroxiprogesterona NO
adecuados para pacientes con
IC  tendencia a retención
líquidos
Gestágenos
sólo
Vía oral, IM,
sc, DIU-LNG
• No aumentan el riesgo de
trombosis
• No alteran significativamente la
TA
• Se permiten en fumadoras
• Reducen la perdida sanguínea
menstrual
• En VO, la tasa de fallo es alta,
10%(cumplimiento indispensable)
• Se permite la inserción con ACO,
no interacción
• DIU con insertor más pequeño

RIESGOS Y CURSO DE LA GESTACION. HERENCIA.
Riesgos de la gestación
Herencia
Evaluación fetal
Riesgo de
aborto 1T
Cardiopatía en la
descendencia
Parto pretérmino
Restricción de
crecimiento
Mortalidad
Trastornos hipertensivos
Factores predictores
de eventos adversos
Parto y puerperio Lactancia
materna
Greutmann, M. Eur Heart. 2015

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Informar acerca de la necesidad de continuar con algunos tratamientos
• Clasificación FDA en categorías A-X en desuso
• Insistir en la importancia de un buen cumplimiento terapéutico
• Fármacos DESACONSEJADOS DURANTE LA GESTACION:
- Amiodarona (alteraciones tiroideas, bocio, CIR)
- Atenolol (hipospadias, bradicardia, hipoglucemia, restricción de crecimiento)
- IECAS y ARA-II (displasia renal, oligoamnios, trastornos osificación, CIR,
anemia)
- Espironolactona (efecto antiangiogénico, hendiduras orales)
- Eplerrenona (escasa experiencia)
- Acenocumarol (embriopatía en semanas 6-12, hemorragia fetal)
Hebson C. Clin Perinatol. 2016. Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006

ABORTOS DE PRIMER TRIMESTRE
• La tasa global de abortos en
cardiopatía es del 10-20%, similar a la
población general
• Existen grandes diferencias entre
cuadros:
- CIA, CIV: 7-10%
- Miocardiopatía hipertrófica: 15%
- PAVSD
- Cardiopatía congénita cianótica
- Circulación de Fontan
• La tasa de aborto en pacientes con
anticoagulantes orales a alta dosis es
del 28%
30-40%
Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018.
Van Hagen IM (ROPAC). Circulation 2015
Drenthen W. J Am Coll Cardiol. 2007.

• Riesgo cardiopatía congénita población
general: 0,7-1%.
• Riesgo de afectación con un padre afecto: 5%
• Riesgo de afectación con un hijo previo afecto:
10%
• Riesgo de afectación fetal es mayor :
• Madre > padre
• Tipo cardiopatía: 10-20% en Ao bicúspide
si madre afecta
• Hijos padres CC herencia AD (Marfan, MCH o
síndrome QT largo): 50% independientemente
del padre afecto.
Hebson C. Clin Perinatol 2016. Warnes CA. Circ J 2015. Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018.
RIESGO DE CARDIOPATÍA EN LA DESCENDENCIA

RIESGO DE CARDIOPATÍA EN LA DESCENDENCIA
• El riesgo de recurrencia cuando el patrón de herencia
es poligénico es difícil de predecir
• El fenotipo final es muy variable.
• Consejo genético. 2 funciones:
- Identificar familiares asintomáticos en riesgo
- Establecer el patrón de seguimiento adecuado
• Se aconseja en casos de:
- Miocardiopatías y canalopatías
- HTP o enfermedad venooclusiva pulmonar
hereditaria
- Antecedentes familiares
- Patología de la aorta torácica
- Defectos asociados a alteraciones genéticas en
presencia de rasgos dismórficos o retraso del desarrollo
- En presencia de anomalías congénitas no cardiacas
en síndromes de Marfan, Wiliams-Beuren, Alagille,
Noonan, Holt-Oram y en la delección 22q11).
DEFECTO CONOCIDO
DIAGNÓSTICO
GENÉTICO
PREIMPLANTACIONAL
(Turner, T21, Holt
Oram, Marfan)
Chaix MA. Genetic testing in congenital heart disease: A clinical approach. World J Cardiol 2016. Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018

DIAGNÓSTICO PRENATAL EN LA MADRE CON CC
• Ecografía semana 12-14
- Cribado de CR
- Valoración de TN (P 95-99, 2%)
- Valoración anatómica precoz (S70-80%)
- Marcadores ecográficos secundarios
- Realización de BC/Amniocentesis
• Ecocardiografía fetal precoz (16-18 semanas)
• Ecocardiografía completa en semana 20-22

FACTORES PREDICTORES DE EVENTOS ADVERSOS
NEONATALES
• Obtenidos de estudios con pacientes cardiópatas (CARPREG, ZAHARA, ROPAC), de
cohortes canadienses y europeas
• Se han descrito muy escasos modelos predictivos para las complicaciones
neonatales
Clase funcional III-IV o cianosis basal
Obstrucción al tracto de salida del VI
Tabaquismo activo
Saturación basal de O2 <90%
Gestación múltiple
Utilización de anticoagulantes orales
Utilización de fármacos cardiológicos previos
Válvula mecánica cardiaca
Evento cardiaco materno en la gestación
Disminución del GC en la gestación
Doppler uteroplacentario patológico
Siu SC. Circulation. 2001
Drenthen W. Eur Heart J. 2010

FACTORES PREDICTORES DE EVENTOS ADVERSOS
NEONATALES
• La tasa global de complicaciones perinatales se sitúa entre el 20-30%
• La presencia de eventos maternos se correlaciona directa y
significativamente con la de eventos perinatales (PP, Bajo peso, Apgar bajo)
• La clasificación OMSm se correlaciona peor con el pronóstico fetal que con
el materno
Van Hagen IM. Heart, 2017.
Emmanuel Y. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO
• La tasa de fetos PEG/CIR está aumentada con respecto a la población general (3%)
• La mayor parte de los estudios muestran una tasa global entre el 10-20%
• L a disfunción cardiaca y vascular podría conducir a una placentación anómala con
alteraciones del crecimiento
• La severidad y frecuencia del cuadro depende del tipo de cardiopatía (hasta un 60%
en pacientes con cianosis, un 40% en Eisenmenger y un 20% en TGA y AP-CIV)
Drenthen W. J Am
Coll Cardiol. 2007.
Siu SC. Circulation.
2001
Regitz-Zagrosek V.
Eur Heart J. 2018

• Existe una correlación entre parámetros Doppler y pronóstico perinatal
• En pacientes con CC, el IP medio de Uterinas y AU es más elevado
• El IP/IR> P90 en la AU en semana 32 se asocia de forma significativa a la
presencia de restricción del crecimiento y eventos perinatales
Pieper PG. Circulation. 2013
Goya M. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016

• El uso de betabloqueantes también aumenta la incidencia de bajo peso al
nacimiento, especialmente el uso de atenolol.
• El aumento inadecuado del gasto cardiaco materno y la disfunción
diastólica son hallazgos que, junto con la alteración del Doppler en el 3T,
se asocian a restricción del crecimiento.
Wald RM. J Am Heart
Assoc. 2015.
Bamfo JE. Ultrasound
Obstet Gynecol 2008.
Hebson C. Clin Perinatol
2016

PARTO PRETÉRMINO
• El parto pretérmino en la gestante cardiópata está aumentado con
respecto a población general.
• 3 mecanismos:
- Evento cardiaco o MEG materno
- Restricción de crecimiento severa fetal
- Parto pretérmino espontáneo
• La tasa de parto pretérmino se sitúa entre el 15-20% en la mayoria de
estudios (CARPREG 16%, ZAHARA 12%, DRENTHEN 16%).
• No hay factores predictores específicos.
• No hay estudios que relacionen directamente acortamiento cervical y
cardiopatía materna
Iatrogénico
Siu SC. Circulation. 2001. Drenthen W. Eur Heart J. 2010. Thompson JL. Obstet Gynecol. 2015

PARTO PRETÉRMINO
• La APP es frecuente en algunas
cardiopatías:
- TGA (30-40%)
- Atresia pulmonar con CIV (25-30%)
- Estenosis mitral y aórtica (20-30%)
- Fontan (20-25%)
• Sin embargo, el PP real es de hasta el 60%
en Eisenmenger, un 45% en cianóticas y un
30-35% en TGA y CIV
De Laat MW. Reprod Sci. 2013
Drenthen W. J Am Coll Cardiol.
2007.
El compromiso
hemodinámico de las
cardiopatías complejas y la
menor capacidad de aumento
de GC se han implicado en el
aumento de PP

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
• La tasa global de trastornos hipertensivos en pacientes con cardiopatía es similar a la
de población general (3-8%)
• CARPREG 5%, ZAHARA 4.5%, Drenthen 8%
• La incidencia de preeclampsia y trastorno hipertensivo es mayor en:
- Coartación de aorta (15-20%)
- Estenosis aórtica y TGA (12-15%)
• Los factores que se han asociado a su aparición en estudios multivariantes son:
- HTA previa, OR 2.58 (1.24-6.39)
- Enfermedad valvular aórtica, OR 2.62 (1.25-5.5)
• Valorar profilaxis AAS
Rodriguez-Lopez M.2017 PLoS
ONE 12(5)
Vriend JW. European Heart Journal (2005)
Van Hagen IM. Heart. 2017

MORTALIDAD FETAL Y NEONATAL
• La tasa de mortalidad perinatal global en población general es de 0.5-1%
• En cardiopatía materna esta ligeramente elevada: CARPREG 3-4%, ZAHARA 4%,
Drenthen 4%
• La mortalidad fetal es dependiente del estado materno:
- En HTP y en síndrome de Eisenmenger se sitúa en 20-30%
- En cardiopatías con cianosis, el factor pronóstico más importante es la
hipoxemia materna (relacionada con Hb):
Saturación O2 >90%, Mortalidad 12%, TRNV 92%
Saturación O2 <85%, Mortalidad 85%, TRNV 12%
Presbitero P. Circulation. 1994.
Siu SC. Circulation. 2001.

• Un factor fundamental que aumenta la morbi-mortalidad perinatal es el
uso de anticoagulación oral (portadoras de válvula mecánica)
• La tasa de muerte fetal global en pacientes tratadas con anticoagulación
oral es del 32% (y es dosis dependiente) vs 12% con HBPM
• Sin embargo, la tasa de trombosis valvular materna es mayor con HBPM
(10%) que con anticoagulantes orales (4-5%)
Steinberg ZL. Journal of the American College of Cardiology. 2017. Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018

• Estudios más recientes han demostrado que si la dosis de anticoagulante
oral precisa para la madre es baja (<2mg de acenocumarol), se obtiene
un resultado materno similar a la alta dosis con un mejor pronóstico fetal
(tasa de muerte fetal del 14-19%, comparable a HBPM).
• Se debe considerar el mantenimiento de este régimen en la gestación
• También existe un aumento de la incidencia de hemorragia cerebral y
alteraciones oculares cuando se utilizan anticoagulantes orales en 2º y 3º
trimestres
Xu Z. Canadian J of Cardiology. 2016.

FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN Y VÍA DEL PARTO
Paciente cardiópata  Paciente de alto riesgo: equipo multidisciplinar
y en centro terciario. Plan establecido en consenso.
MOMENTO
VÍA
• Ideal  inicio espontáneo y a término
• Si no ocurre… INDIVIDUALIZAR (no guías)
• Asintomática  38-39 semanas. Bishop favorable: inducción
• No favorable: inducción 40 semanas
• Ideal  VAGINAL: menor riesgo de sangrado, trombosis y de infección
• Inducción: Oxitocina indicada. Amniorrexis.
No contraindicación misoprostol o dinoprostona (riesgo
teórico de vasoespasmo y bajo riesgo de arritmias)
Plantear métodos mecánicos en pacientes más graves
Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018 . Hebson C. Clin Perinatol. 2016

SE INDICARÁ UNA CESÁREA EN:
• Sd. Marfan con diámetro aórtico >45mm (considerar entre 40-45mm)
• Disección Ao aguda o crónica
• IC refractaria a tratamiento
• Valorar: formas graves de HTP, Einsenmenger o IC aguda
• Toma de anticoagulantes orales en las 2 semanas previas (riesgo
hemorragia cerebral fetal)
• Considerar en EM con clase funcional III-IV o con HTP
• Se aconseja en estenosis aórtica severa sintomática
• Fuera de estas indicaciones, la cesárea programada no aporta
beneficio en cuanto a mortalidad materna y neonatal, fallo cardiaco
materno, Apgar y hemorragia postparto vs parto vaginal programado
(estudio Registro Europeo de Embarazo y Enfermedad Cardiaca).
Tampoco hay diferencias entre cesarea programada y urgente.
Tasa cesáreas
y cardiopatía
21-50%
Ruys TPE. Heart. 2015. Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018

DURANTE
EL PARTO
• Monitorización materna: TA y FC
• Analgesia epidural: recomendada: reduce
actividad simpática (dolor). Hipotensión.
• Fase expulsivo: pasivo y si precisa asistir con
instrumental (evitar efectos no deseados
Valsalva). Aumento 50% GC
CUIDADOS
POSTPARTO
• Tras alumbramiento: oxitocina  evitar HPP
• Otros fármacos HPP: metilergometrina:
contraindicado por riesgo de VC e HTA (>10%)
• Vigilancia fluidos (primeras 24-48h): puede
precipitar IC en pacientes con cardiopatía
estructural (consejo monitorización
hemodinámica 24h)
Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018 Hebson C. Clin Perinatol. 2016

• Recomendada (bajo riesgo bacteriemia por mastitis)
• Revisión fármacos (www.e-lactancia.org)
• Pueden utilizarse múltiples fármacos (incluidos IECA y
ARA II)
• Presentan un riesgo alto:
- Amiodarona (hipotiroidismo y cambios CV en el RN
- Atenolol (cianosis, bradicardia, hipotensión)
- Irbesartan (no experiencia)
- Clopidogrel y ticlopidina
LACTANCIA MATERNA
Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018 Hebson C. Clin Perinatol. 2016

TOMA DE DECISIONES
Valoración cardiológica completa
Explicación de posibles riesgos y evolución
de la gestación
Toma de decisiones con toda la
información disponible
No gestación
Anticoncepción adecuada
Gestación
Planificación
Greutmann, M. Eur Heart. 2015

PLANIFICACIÓN DE LA GESTACIÓN
• Paciente clínicamente estable con buena clase
funcional
• Fármacos compatibles:
- Mantener si indicados (A, B, C si paciente
sintomática. Beneficio > Riesgo)
- Retirar los contraindicados
- Ajuste de antihipertensivos en función de TA (baja
en el 1 y 2T)
• Suplementación preconcepcional con 400 mcg de
folatos 2 meses antes
• Suplementación durante la gestación y lactancia con
200 mcg de yodo y 400 mcg de folatos
Regitz-Zagrosek V. Eur Heart J. 2018. Control prenatal del embarazo normal. Protocolo SEGO. 2017

PRINCIPIOS GENERALES DEL CUIDADO DE
PACIENTES GESTANTES CON CARDIOPATÍA
• Adaptación de la actividad física a la cardiopatía de base y la clase
funcional
• Cumplimiento cuidadoso del tratamiento farmacológico y vitamínico
• Instruir a la paciente acerca de síntomas de alarma. CONSULTA RÁPIDA
• Control de FRCV: Obesidad, tabaco
• Prevención y TRATAMIENTO PRECOZ DE LA ANEMIA
• Cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática
• Calendario de vacunación actualizado previo. VACUNAS GRIPE Y TOS
FERINA
• Evitar reposo el decúbito supino, reposo en DLI
Emmanuel Y. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015. Greutmann, M. Eur Heart. 2015. Regitz-Zagrosek
V. Eur Heart J. 2018.

CONCLUSIONES
• La mayor parte de las pacientes cardiópatas pueden tener gestaciones a término
• Es necesaria una valoración y control multidisciplinar
• Las gestaciones deben de ser planificadas y seguidas de una completa consulta
preconcepcional
• Los tratamientos farmacológicos no contraindicados se deben mantener
• Las pacientes con gestación desaconsejada deben recibir anticoncepción eficaz
• La incidencia de cardiopatía en descendencia excepto síndromes es de un 4-5%
• Las pacientes presentan un ligero aumento de riesgo general de restricción de
crecimiento, parto pretérmino y mortalidad
• La vía del parto será la vaginal si no existen contraindicaciones expresas
• Se permite la lactancia materna

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