2. DATOS DE FILIACIÓN
• N o m b r e : N N
• E d a d : D o s h o r a s d e v i d a
• G é n e r o : F e m e n i n o
• F e c h a d e n a c i m i e n t o : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 8 ; 1 7 h 5 5
• L u g a r d e n a c i m i e n t o : B a b a h o y o
• R e s i d e n c i a h a b i t u a l : N o r e f i e r e
• R e s i d e n c i a o c a s i o n a l : N o r e f i e r e
• O c u p a c i ó n : N o t i e n e
• E t n i a : M e s t i z a
• F u e n t e d e i n f o r m a c i ó n : M é d i c o , i n d i r e c t a
4. ENFERMEDAD ACTUAL
• Neonato único nacido vivo de sexo femenino, proveniente de
parto por cesárea segmentaria, de 39 semanas de gestación; activo
reactivo, grande para la edad gestacional es ingresado al área de
Neonatología por presentar aproximadamente a las dos horas de
vida extrauterina tiraje intercostal visible, retracción xifoidea,
quejido espiratorio.
5. REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y
SISTEMAS
Órganos de
los
sentidos:
SPA
Cardiocircu
latorio:
SPA
Respiratorio
:
Lo referido en
la enfermedad
actual
Genitourinario: SPA
Gastrointestinal
SPA
• SPA
Endocrino
metabólico:
• SPA
Hemolinfopoyético
:
• SPA
Osteomuscular:
• SPA
Neurológico:
6. ANTECEDENTES
• Controles prenatales: 5
• Embarazo a término 39
semanas
• Sin patología
Prenatales
• Parto por cesárea
• Apgar
• 1 min: 7/10
• 5 min: 9/10
• Medidas antropométricas
• Peso: 3913 gramos
• Talla: 52 cm
• PC: 36 cm
• Pinzamiento oportuno del cordón
Natales
13. EXAMEN FÍSICO GENERAL
• Recién nacido inconsciente
Estado de consciencia
• Decúbito dorsal con cabecera elevada.
Activo, reactivo a los estímulos
Posición grado de actividad
Buenas condiciones higiénicas
15. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA Y CUELLO
• Cráneo: Normocefálico. Con presencia de fontanelas anterior y
posterior normales
• Ojos: Simétricos cerrados, responden a estímulos.
• Oídos: Pabellón auricular con adecuada implantación, conducto
auditivo externo permeable, presencia de vellos.
• Nariz: Fosas nasales permeables.
• Boca: Simétrica, mucosas orales semi húmedas
• Cuello: Móvil, sin alteraciones.
16. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
• Simétrico, expansible con visible tiraje intercostal, retracción xifoidea y presencia de quejidos
espiratorios a la auscultación.
TÓRAX
• Suave, depresible a la palpación, eliminación fisiológica vesical e intestinal presentes, cordón
umbilical con buen proceso de cicatrización en condiciones favorables de higiene.
ABDOMEN
• Simétricas, móviles
EXTREMIDADES
• Vagina: con presencia de secreción mucosa
• Recto y ano: permeables.
GENITALES
25. Dextrosa al 10 % 100 ml
intravenoso 11 mililitros
por hora
Ampicilina 390 miligramos
intravenoso cada 12 horas
Gentamicina 19.5
miligramos intravenoso
cada día
26. Se realizó un
seguimiento del neonato
en sus tres días de
hospitalización
Obtuvo una evolución
favorable
Tuvo una mejoría a las
17 horas de vida
extrauterina
Se retiró el oxígeno por
el casco cefálico y tuvo
buena respuesta al
respirar al ambiente
Fueron dados de alta la
recién nacida y su
progenitora
