Este documento describe los cambios fisiológicos durante el embarazo en mujeres con cardiopatías congénitas y el enfoque de atención multidisciplinario requerido. Se clasifica el riesgo materno y perinatal, se identifican factores de riesgo y se discuten opciones de tratamiento médico, intervencionista y quirúrgico según el riesgo. El objetivo es orientar a las pacientes, maximizar la seguridad materna y neonatal, y mejorar los resultados a través de un trabajo en equipo entre especialistas.

1. SERVICIO DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
Agosto 2018

3. Introducción
•Las enfermedades
cardiacas son la principal
causa de mortalidad
materna durante el
embarazo
www.cemach.org.uk

4. Cardiopatías congénitas
• Los avances en las alternativas de tratamiento
(cirugía, intervencionista) han modificado su
historia natural
• 9 de cada 10 niños con cardiopatía congénita
sobreviven… la mitad SON MUJERES… y
llegarán a la edad reproductiva
Heart 2001;85:438-43
BMJ 2006;332:401-6

5. El problema es doble
• Riesgo materno:
• Insuficiencia cardiaca, tromboembolia y arritmias
• Riesgo fetal:
• Retraso en crecimiento intrauterino, prematurez,
hemoragia intracraneal, muerte fetal

6. El reto
• Asesoramiento antes del embarazo
• Alternativas de anticoncepción
• Cuidados médicos óptimos durante la gestación
Heart 2001;85:438-43

7. Lo primero: conocer lo “normal”
BMJ 2006;332:401-406

8. Cambios circulatorios
↑ gasto cardiaco 30-50%
↑ volumen sanguíneo 18-25%
↓diferencia AV de O2
↑Contractilidad miocárdica
↑Frecuencia cardiaca 20% (10-20 lpm)
↑Volumen plasmático 40-50%
↓ presión arterial sistémica
↑ presión de pulso
•↓ diastólica > ↓ sistólica
↑ flujo regional (útero, glándula mamaria, riñón, piel)
↓ resistencias vasculares (sistémicas y pulmonares)
↔PVC
↔ Cuña
Hipercoagulabilidad
BMJ 2006;332:401-406
Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–10

9. Cambios Hemodinámicos
Resistencias vasculares
BMJ 2006;332:401-406
Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–10
Presión Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Gasto Cardiaco

10. Cambios respiratorios
↑Ventilación por minuto 45%
↑ Consumo de oxígeno 20%
↑ PaO2
↓PaC02
↓ Capacidad residual funcional
40%
Capacidad inspiratoria
↑ Volumen Tidal
↔ Capacidad Vital
↔ Capacidad total
↔Compliance pulmonar
↓ Resistencia de vía aérea
Alcalosis respiratoria
compensada
BMJ 2006;332:401-406
Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–10

11. Cambios estructurales
Pueden ser mal tolerados en
las cardiópatas
• Hipertrofia miocárdica
• Dilatación de cavidades cardiacas
• Insuficiencia valvular
• Contractilidad se deprime ligeramente
• Dilatación de diámetro de raíz aórtica
Otras complicaciones a
considerar
• Fenómenos proarrítmicos
• Trombosis
Echocardiography 1996;13:135-4
Int J Cardiol 1992;40:265-72
Eur Heart J 2005;26:914-20
BMJ 2006;332:401-406
Int J Cardiol 2007;122:143-8

12. El momento del parto
Cambios hemodinámicos por el dolor y ansiedad
Las contracciones uterinas
• 50% FC y GC volumen intravascular (300-400 ml)
GC por descompresión de vena cava inferior y
transferencia de sangre desde el útero contraído
Se debe individualizar y trabajar en equipo
Am J Cardiol 1997;80:1469-7

13. Lo segundo: Valorar el riesgo

14. Factores de riesgo maternos
Eur Heart J 2010;31:2124-213

15. Factores de riesgo
neonatales
Eur Heart J 2010;31:2124-213

16. Clasificación modificada de
OMS de riesgo
cardiovascular materno

17. Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44

18. Riesgo perinatal
No incrementan Incremento ligero Incremento moderado
mortalidad
Alto riesgo de muerte
materna
No reparadas
EP
PCA
Prolapso de la
válvula mitral
Reparadas
CIA
CIV
PCA
CAP-VP
No reparadas
CIA
CIV
Reparadas
TF
No reparadas
TF
CC de VD sistémico
Reparadas
De cirugía de Fontan
HAP severa
FEVI<30%,
NYHA III-IV
Cardiomiopatía periparto con
lesión previa
CoA severa
Sx Marfan con dilatación
aórtica >45mm
Aorta bivalva con dilatación
>50 mm
Arritmias
Endocarditis
Arritmias
Endocarditis
Tromboembolia
Falla del VD o ventrículo sistémico
Disección
Insuficiencia cardiaca
Muerte
Sin riesgo
1-2 visita durante el embarazo Visita cada 3 meses
Revisión cardiológica y
obstétrica cada 1-2
meses
Se recomienda
interrumpir el embarazo,
caso contrario el
seguimiento es continuo

19. Riesgo perinatal
No incrementan Incremento ligero Incremento moderado
mortalidad
Alto riesgo de muerte
materna
Pueden ser manejados en
segundo nivel de atención
Evaluación en segundo nivel Evaluación en tercer nivel

20. Mortalidad materna según la CF
CLASE Mortalidad %
I Asintomática Sin limitación de
actividad física
0.1
II Disnea grandes
esfuerzos
Actividad
ordinaria produce
palpitaciones,
disnea o angina
0.5
III Disnea de
mínimos esfuerzo
Normalidad tan
solo en reposo,
imposible
actividades físicas
menores
5.5
IV Disnea de reposo Insuficiencia
cardiaca o angina
de reposo
6
J Am Coll Cardiol 1998;31:1650-7
Circulation 1994;84:2673-6
J Am Coll Cardiol 2007;49:2303-1

21. Tópicos Especiales

22. Riesgo de herencia
• Madre con cardiopatía, riesgo
6.7%
• Padre con cardiopatía, riesgo
2.1%
• Dos hermanos afectos, riesgo
7.3%
Circulation 1997;96:2789-94
Circulation 2001;104:515-21
Circulation 2006;113:517-24

23. Fármacos no seguros
IECA
• Afectan desarrollo renal
del feto
ARA II
• Afectan desarrollo renal
del feto
Amiodarona
• Hipotiroidismo
neonatal, prematuridad,
problemas del
neurodesarrollo
Espironolactona
• Anomalías genitales
Acenocumarina
• Embriopatía y sangrado
N Engl J Med 198;338:1128-3
Cardiol Rev 2004;2:100-87
Cardiol Rev 2004;2:201-21

24. Fármacos relativamente
seguros
• Aspirina
• Diuréticos
• Beta-bloqueadores
• Cierto retraso en el crecimiento
• Digoxina
• Calcioantagonistas
• Adenosina
• Procainamida
• Pseudolupus
• Lidocaína
• Flecainida
N Engl J Med 198;338:1128-3
Cardiol Rev 2004;2:100-87
Cardiol Rev 2004;2:201-21

25. Anticoagulación oral
• Suspender ACO hasta la semana 12
• Reiniciar ACO entre semana 12 a semana 36
• Suspender en la semana 36
• Estos cambios se hacen en el hospital
• Se usa heparina de bajo peso molecular y se debe
monitorizar el factor anti Xa
• Se usa heparina no fraccionada para mantener TTPa
2 veces el control

26. Arritmias graves
• Fármacos
• Maniobras vagales
• Desfibrilador implantable
• Marcapasos (guiado por ecografía)
Eur Heart J 2001;22:458-64
Am J Emerg Med 1992;10:548
Circulation 1997;96:2808-12

27. Cardiología Intervencionista
• La dosis de radiación en los procedimientos
comunes no resulta deletérea para el producto
• El límite es <50mGy (una valvuloplastía mitral o
una angioplastía coronaria <20mGy)
• Protección del abdomen
• En segundo trimestre (útero pequeño)
• Contraste no teratogénico pero relacionado con
hipotiroidismo
Neth Heart J 2012;20:125-28
ACOG Committee Opinion no 299;647-6

28. Cirugía cardiaca
• Mortalidad similar a población general
• Se reserva a pacientes refractarias al tratamiento
médico
• Pérdida fetal 30%
• La DCP afecta la viabilidad del feto
• Cesárea
Tex Heart Inst J 2008;35:307-1
Neth Heart J 2012;20:125-28

29. Maniobras de reanimación
• Decúbito lateral izquierdo 15-30º
• Compresiones pectorales en posición superior
• No utilizar la vía femoral para administrar
fármacos
• Cesárea urgente
Circulation 2005;112 (suppl 24):IV1-203

30. Conclusiones
• El progreso en técnicas quirúrgicas han incrementado
el número de embarazos en mujeres con cardiopatías
simples y complejas
• Se debe orientar antes los potenciales riesgos
materno-fetales
• Se debe hablar el riesgo de herencia

31. • Promover la indicación de ecocardiograma fetal
• Labor de equipo entre el cardiólogo, el obstetra,
perinatólogo y neonatólogo… cardiopediatra
• Mujeres en CF I-II tendrán mejores resultados

32. • ANTICOAGULACION ORAL en 2º y 3er trimestre, hasta la semana
36
• Primer trimestre y después de semana 36= heparina de bajo
peso /heparina no fraccionada
• Pacientes cianóticas y en CF III-IV son de muy alto riesgo
• Contraindicar embarazos… salva vidas