Este documento describe el metabolismo del agua en el cuerpo humano, incluyendo los compartimentos de líquidos intracelulares y extracelulares. También explica conceptos como osmolaridad, equilibrio hídrico, factores que estimulan la liberación de hormona antidiurética, y regulación del volumen extravascular. Por último, detalla el plan de hidratación, incluyendo valoración del estado de hidratación, cálculo de requerimientos, y uso de diferentes soluciones.

1. Fluidoterapia y
Monitoreo 2015

2. Metabolismo del Agua
•Agua corporal total
• Adulto masculino 60% (42L) del peso corporal
• Adulto femenino 50%
• Anciano 50%
• Obeso 50%

3. Metabolismo del Agua
•Agua corporal total= 60% (42 L) para 70 Kg
Líquido extracelular(LEC) Líquido intracelular(LIC)
Plasmática = 4,5% (3L) Celular = 40% (28L)
Intersticial = 11,5% (8L)
Tejido conectivo = 4,5% (3L)
Hueso = 3% (2L)
Transcelular = 1%(1L)

4. Compartimientos
ACT 60%(42L) LEC 1/3 (14L) L. Extravas. 3/4 (10,5L)
LIC 2/3 (28L) L. Intravas. 1/4 (3,5L)

5. Osmolaridad
•Concentración de las partículas osmóticamente activas contenidas en una disolución, expresada
en osmoles o en miliosmoles por litro de disolvente.
Ósmosis
Presión
osmótica
Tonicidad
• El paso de las moléculas de disolvente a través de una
membrana semipermeable, sin permitir el paso de las
moléculas de soluto, que separa dos disoluciones
• Es la presión que se debe aplicar a una solución
para detener el flujo neto de disolvente a
través de una membrana semipermeable
• Describe la presión osmótica efectiva de
una solución comparada con la del plasma

6. Osmolaridad
• Osmolaridad: expresión de solutos disueltos en una solución
• Osmp = Na+ (mEq/L) x 2 + Urea (mg/dl) / 6 + Glu (mg/dl) / 18
• Osmolaridad plasmática efectiva = 2 X Na + plasmático + Glucosa plasmática / 18
Osmolaridad plasmática normal  280-295 mOsm/Kg

7. Compartimientos e importancia
terapéutica
ACT 60%(42L) LEC 1/3(14L) L.Extravas. ¾ (10,5L)
LIC 2/3(28L) L.Intravas. ¼ (3,5L)
1000ml Dex5% LEC 333ml L.Extravas. 250ml
L.Intravas. 83ml
LIC 666ml
1000ml S.Fisiol LEC 1000ml L.Extravas. 750ml
L.Intravas. 250ml
LIC 0ml

8. Soluciones
•Isotónicas
• Solución fisiológica 0,9%,
• Ringer Lactato
•Hipotónicas
• solución de Dextrosa al 5%
•Hipertónicas
• soluciones de ClNa hipertónicas al 3%, 7,5%,
El uso de cada tipo de solución depende del cuadro clínico del paciente

9. Soluciones
Electrolitos (mEq/l)
Na K Ca Cl mOsm/l pH
Sol. Fisiológ. 0,9% 154 - - 154 308 5
Ringer Lactato 130 4 2,7 109 273 6,5

10. Equilibrio normal del agua
• Ingresos: sed primaria o secundaria o social
• Excreción: acción renal de la HAD
Osmol.plas. Hipertonicidad Deshidratación IC
permeabilidad en nefrón distal Síntesis de HAD
Orina concentrada Osmol.plas.
> 295 mOsm osmorreceptores SED

11. Equilibrio normal del agua
•El balance del agua, al regular la osmolaridad de los
líquidos, regula el volumen del intracelular.

12. Factores que estimulan la liberación de
HAD
•Osmolaridad plasmática
•Pérdida del intravascular
•Náuseas, hipokalemia, drogas

13. Regulación del volumen extravascular
•La cantidad de sodio(Na) determina el volumen del espacio
extracelular

14. Regulación del volumen extravascular
Mecanismos aferentes: sensores
•Barorreceptores arteriales (alta presión)
• Seno carotideo
• Arco aórtico
•Barorreceptor intrarrenal
• Aparato yuxtaglomerular (arteriola aferente, mácula densa)
•Barorreceptores venosos (baja presión)
• Auriculares
• Venas pulmonares
• Ventricular izquierdo

15. Regulación del volumen extravascular
Mecanismos eferentes
•Filtración glomerular
•Factores peritubulares
•Aldosterona
•Peptido natriurético atrial
•Angiotensina II
•Nervios renales
•Catecolaminas
•Prostaglandinas

16. Plan de hidratación
•Antecedentes, enfermedad de base y motivo de ingreso actual
•Valoración del estado de hidratación
•Valoración de la volemia
•Valoración del laboratorio - Rx de torax - ECG
•Elaboración diagnóstica y fisiopatológica del estado hidrosalino
•Enfoque terapéutico de la enfermedad de base y de la alteración
hidroelectrolítica

17. Plan de hidratación
•Antecedentes de enfermedad de base
• Insuficiencia cardíaca
• Insuficiencia renal crónica
• Insuficiencia hepática- cirrosis – síndrome ascítico edematoso
• Síndrome nefrótico
• Diabetes
• Desnutrición
• Obesidad
• Neoplasias
•Edad
•Intercurrencia actual
• Modifica el plan según cuadro

18. Plan de hidratación
•Valoración del estado de hidratación
•Normohidratado
•Deshidratado
• Sed, piel y mucosas secas, disminución de presión ocular, signo del pliegue. (baja sensibilidad)
• Aumento de la urea y del Hto, alcalosis metabólica

19. Causas de depleción de volumen
•Pérdidas renales de líquidos
• Déficit de HAD:
• Diabetes insípida central y nefrogénica
• Déficit de aldosterona(hipoaldosteronismo):
• Enfermedad de Addison
• Inhibidores de la aldosterona
• Hipoaldosteronismo hiporreninémico
• Diuresis osmótica(glucosuria)
• Diuréticos
• Fase poliúrica de la necrosis tubular aguda
• Reversión de la insuficiencia renal obstructiva
• Enfermedades tubulares renales

20. Causas de depleción de volumen
• Pérdidas gastrointestinales
• Vómitos
• Diarreas
• Fístulas
• Íleo
• Cutáneas
• Sudoración
• Quemaduras

21. Volumen circulante efectivo
•Porción del volumen intravascular que contribuye a la perfusión tisular.
•Disminuye en la hipovolemia pero no se correlaciona necesariamente con el estado de volumen.
•La perfusión orgánica depende también del volumen minuto cardíaco, del tono arterial y de la
distribución circulatoria.
•Ejemplo: en la I. Cardíaca puede ser óptimo el estado de volumen pero el efectivo disminuido.

22. Plan de hidratación
•Sobrehidratado
• Edemas, ascitis, derrame pleural, edema pulmonar
•Confusa
• Combinación de signos de deshidratación y sobrehidratación
•Indefinida
• En ancianos y obesos es dificultoso

23. Causas de sobrecarga de volumen
•Insuficiencia cardíaca
•Cirrosis hepática
•Síndrome nefrótico
•Insuficiencia renal crónica
•Glomerulonefritis aguda
•Síndrome de Cushing
•SIHAD

24. Plan de hidratacion
Valoración de la volemia
•Difícil por clínica, pobre sensibilidad y especificidad.
•Síntomas y signos dependientes de velocidad de instauración, causa,
edad del paciente, reserva funcional y mecanismos compensadores.

25. Plan de hidratación
Valoración de la volemia
• Hipovolemia
• Hipotensión y taquicardia ortostática (inespecífico)
• Hipotensión y shock
• Colapso yugular
• PVC < 6 cm H2O o aspirativa
• VCI < 2 cm con colapso inspiratorio > 50%
• Relleno capilar lento, mucosas y axilas secas, disminución de turgencia de la piel, ojos hundidos.

26. Plan de hidratación
Valoración de la volemia
• Hipervolemia
• Hipertensión arterial
• Ingurgitación yugular
• PVC > 12cm H2O(orienta)

27. Plan de hidratación
Valoración de la volemia
• Hipovolemia absoluta:
• Disminución del contenido intravascular
• Hipervolemia relativa:
• Alteración en la relación continente contenido. Ejemplo: sepsis

28. Plan de hidratación
Valoración del laboratorio
• Urea
• Creatinina
• Hto
• Na plasmático
• Na urinario
• Estado acido- base
• Osmolaridad

29. Plan de hidratación
Valoración de Rx de Torax
• Cardiomegalia
• Hipertensión venocapilar (intersticio- alvéolo)
• Derrame pleural
Valoración del ECG
• Arritmias
• Cardiopatía

30. Indicación de vías o plan de hidratación
parenteral
Absolutas
• Hidratación que no puede utilizar la vía digestiva: vómitos, hemorragia digestiva, preoperatorio,
abdomen agudo, pancreatitis, íleo, alteración del estado de conciencia, etc.
• Paciente crítico de cualquier causa: politraumatizado, shock, sepsis severa, estado del mal epiléptico,
etc.
Relativa
• Administración de medicación EV(ATB, diuréticos,etc.).

31. Plan de hidratación
Requerimientos basales
• Agua: 35ml/Kg/ día
• Potasio: 60-100 mEq./d
• Na: 75-200 mEq./d

32. Cálculo de ingresos
Agua Exógena Alimentos e ingesta oral
Parenteral (PHP-tranfusiones)
Endógena Oxidación: 200-300 ml/día
Inanición: hasta 2000ml/día
Na Alimentos
PHP: 500cc Solución fisiol. 0,9%= 75 mEq
Potasio Alimentos
Ampolla de ClK= 15 mEq

33. Cálculo de egresos
Agua Pérdidas insensibles Perspiración: 600ml/día
(1000ml) Respiración: 400 ml/día
Diuresis: pérdida obligada: 400-600 ml/d
Catarsis: por cada deposición: 200ml
Balances
• Balance entre ingresos y egresos: +/- 500ml (neutro)
• Si es > los ingresos que egresos: positivo
• Si es < los ingresos que los egresos: negativo

34. Cálculo de egresos
•Sudoración continua: 500 ml/día
•Diarrea: número de deposiciones
•Drenajes
•Fístulas
•Débito por SNG
•Taquipnea: 100 ml/ cada 5 respiraciones en exceso
•Fiebre :150 ml/día por cada grado en exceso
•Temperatura ambiental > 30 º: 250-1000ml por cada 5º
•Eventración 1000-2000 ml/día
•Peritoneo 1000-2000 ml/día

35. Interconversión entre macrogotas,
microgotas y ml/h
•Macrogotero: macrogotas = 1mL = 20 gotas
•Microgotero: microgotas = 1ml = 60 gotas
•Para pasar de macrogotas a microgotas mutiplicar X 3
•Para pasar de macrogotero a ml/h multiplicar X 3
•Para pasar de microgotas/min a ml/hora usar el mismo valor absoluto

36. Ejemplo
•Para pasar 500ml en 24hs.:
• Macrogotas:
• 1ml = 20 gotas entonces 500ml = 10000 gotas
• 24hs = 1440 min. 10000/1440 = 7 macrogotas/min.
•Microgotas:
• 1ml= 60 microgotas entonces 500ml = 30000 gotas
• 24hs = 1440 min. 30000/1440 = 21 microgotas / min.
•Bomba de infusión:
• 500ml /24hs = 21 ml/h = 21 microgotas / min.

37. Manejo de fluidos
Soporte hemodinámico
Disminución del volumen intravascular
Disminución de la descarga sistólica
Disminución del volumen minuto
Hipoperfusión

38. Manejo de fluidos
Soporte hemodinámico
Reposición del volumen intravascular
Aumento de la descarga sistólica
Aumento del volumen minuto
Mejorar la perfusión tisular

39. Indicaciones de bolos de fluidos
•Shock
•Hipotensión
•Bajo volumen urinario
•Volumen minuto bajo, inadecuado para las necesidades de los tejidos
•Lactacidemia elevada
•Saturación venosa central baja
•Exceso de base aumentado

40. Indicadores macrocirculatorios
Volumen cardíaco
Volumen sistólico X frecuencia cardíaca
Precarga Contractilidad Postcarga
del VD
PVC

41. Presión venosa central
•Medición utilizada para “inferir “ a través de un registro de presión (PVC) un “estado de
volumen” sanguíneo central.
Valor afectado por múltiples variables!!
•Sujeto a debate como valor guía para el manejo de la resucitación del paciente crítico.

42. Medición de la presión venosa central
•Es el método invasivo más simple y más frecuentemente usado para evaluar la precarga
ventricular derecha.
•Medición en posición supina a nivel de línea media-axilar – 4to espacio intercostal
•Medir al final de la espiración

43. Presión venosa central
Valor óptimo de PVC
•Bajo < 6 cm H2O
•Alto > 12 cmH2O
•Un valor puede ser útil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto clínico
•Una PVC baja en pacientes críticos orienta a una resucitación con fluidos con un adecuado
monitoreo

44. Valoración de PVC por ecografía
Evaluación de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio(%) PVC(mmHg)
< 1,5 > 50% 0 - 5
1,5 - 2,5 > 50% 5 - 10
1,5 - 2,5 < 50% 10 - 15
> 2,5 poca variación 15 - 20
respiratoria

45. Vena cava inferior
Indice de vena cava en paciente no ventilado
• Diámetro inspiratorio/diámetro espiratorio X 100
• Cambio > 50% entre inspiración y espiración indica una PVC < 8 mmHg con una sensibilidad
del 91% y una especificidad del 94 %

46. Vena cava inferior

47. Vena cava inferior

48. Vena cava inferior

49. Vena cava inferior
Índice de vena cava en paciente en ARM
•Indice de distensibilidad de la VCI:
• (diámetro máximo- diámetro mínimo)/diámetro mínimo X 100
•Un IDVCI > 18% corresponde a un aumento del 15% del índice cardíaco con volumen
• Dar fluidos

50. Algoritmo de VCI
Ecografía de VCI
Respiración espontánea Paciente en ARM
< 20 mm E. y > 20 mm E. IDVCI > 18% IDVCI < 18%
colapso I. > 50% colapso < 50%
Hipovolemia No hipovolemia Hipovolemia No hipovolemia
Resucitación con Resucitación con
Volumen Volumen

51. Presión arterial media
•Presión arterial sistólica
• La más alta presión con la contracción ventricular
•Presión arterial diastólica
• La presión mientras el corazón esta en fase de reposo y llenado y se mantiene el flujo.
•Presión arterial media
• Deriva de una proporción de tiempo de la sístole y la diástole y refleja mejor la presión en las arteriolas
y pequeños vasos.

52. Indicadores macrocirculatorios
Volumen cardíaco
Volumen sistólico X frecuencia cardíaca
Precarga Contractilidad Postcarga
del VD
Presión arterial

53. Presión arterial media
Determinantes de la presión arterial
• Volumen minuto
• Resistencia periférica
•En distintos tipos de shock puede haber alto/bajo volumen minuto y alta/baja resistencia
periférica
La medición estática de la presión arterial no permite determinar que mecanismos son los
responsables del tipo de shock

54. Presión arterial media
Autorregulación regional del flujo renal
•Se mantiene adecuadamente en un amplio rango de presión arterial media.
•Por debajo del valor límite inferior, el flujo es presión dependiente.

55. Presión arterial media
Autorregulación regional del flujo
• Una PAM < 65 mm Hg implica una hemodinamia inadecuada.
Por el contrario una PAM > 65 mm Hg no aumenta el flujo sanguíneo.

56. Presión arterial media
Presión arterial media (MAP) real
área bajo la curva de presión
tiempo del ciclo cardíaco

57. Presión arterial media
Presión arterial media (MAP) aproximada
PAD + ( 1/3 PAS- PAD) Fórmula válida cuando
la frecuencia cardíaca
o es baja y la diástole ocupa
2/3 del ciclo cardíaco
(2 . PAD + PAS) Con frecuencias altas
3 sobreestima la PAM

58. Presión arterial media
Implicancia terapéutica
Estimada  no invasiva con manguito:
• manual
• automática
Problemas en el paciente en shock:
Sobrestima la PAD en 4-10 mm Hg
Subestima la PAS hasta 20 mm Hg

59. Presión arterial media
Medida  invasiva continua
•Indicada para:
• Inestabilidad hemodinámica
• Infusión continua de vasopresores
• Monitoreo dinámico de la precarga y otras variables