Este documento describe la tos ferina, una infección respiratoria altamente contagiosa causada por la bacteria Bordetella pertussis. Se manifiesta por accesos violentos de tos paroxística que terminan con un silbido inspiratorio. Afecta principalmente a lactantes, causando 600,000 muertes anuales. Su diagnóstico clínico se basa en los síntomas y su confirmación requiere pruebas de laboratorio como cultivo o PCR realizadas de manera oportuna. La vacunación es crucial para prevenirla.

1. TOS FERINA
ADRIANA GARCIA DE SANCHEZ
Proyecto Latinoamericano de Tos ferina
a

2. TOS FERINA
La Tos ferina (literalmente, "tos de fiera") , tos de los
100 días, pertussis o coqueluche.
Es una infección respiratoria de evolución aguda y
altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis.
Se manifiesta por la presencia de accesos violentos de
tos de tipo espasmódico y paroxístico, que se
caracterizan por concluir con la emisión de una especie
de silbido inspiratorio llamado "canto de gallo".

3. Bordetella pertussis
Se trata de un bacilo pequeño
gramnegativo y pleomórfico.
La bacteria no invade células de
la submucosa ni el torrente
sanguíneo, pero muestra
tropismo por células ciliadas del
epitelio nasofaríngeo y del árbol
traqueobronquial.
Moléculas de adhesión
(hemaglutininas) y toxinas (PT,
CTT, TAC )

4. TOS FERINA EN EL MUNDO
Se estima 600.000 fallecidos anualmente
Mayormente en lactantes
Entre las más altas causas de muerte prevenibles por
vacunación
Se estima 30 a 50 millones de casos anuales
Panamá: 43 fallecidos por tos ferina 2003-2011
36 casos positivos en 2011 (2 defunciones)
19 casos positivos en 2012

5. Estudio de caso
 Historial de la enfermedad actual: Paciente
femenina de 28 días de edad previamente sana,
llevada al pediatra por sus padres con 3 días de tos
y rinorrea.
 Historial médico: Paciente nació a las 39 semanas
sin complicaciones durante el embarazo ni el parto.
 Antecedentes sociales: Sin hermanos, no va a la
guardería.
 Revisión médica sin nada fuera de lo común
excepto tos leve y flujo nasal transparente.
 Diagnóstico de infección viral de las vías
respiratorias altas; enviada a la casa bajo cuidado
de sus padres.

6. Estudio de caso (continuación)
 Paciente llevada al pediatra una semana después
con tos. Ninguna fiebre. Paciente comiendo y
orinando bien.
 En la clínica, paciente afebril, signos vitales
estables, saturación de O2 98% en aire ambiente.
Congestión nasal y silbido leve notado en la
revisión médica.
 Prueba rápida para virus respiratorio sinsitial
negativa. Paciente recibió tratamiento de
nebulizador en la clínica con notable mejoría y
fue enviada a la casa.

7. Estudio de caso (continuado)
 Padres notaron cianosis durante un ataque de tos
la mañana siguiente y la llevaron a la clínica del
pediatra.
 En la clínica, el pediatra obser vó un episodio de
tos en el cual la paciente tosió y le dio arcadas
seguidas por cianosis de los labios y apnea que
duró 20 segundos.
 Paciente fue remitida al Hospital de Niños para
una revisión del evento aparentemente
amenazador para la vida.
 Reflujo ácido priorizado en el diagnóstico
diferencial.

8. Estudio de caso: Días en el hospital
 Días 2-3: Estudio del sistema gastrointestinal alto y
sonda de pH mostraron reflujo ácido severo y se
realizó una fundoplicación de nissen.
 Días 4-5: Paciente siguió con episodios de tos con
cianosis y apneas. Paciente recibió oxígeno nasal
por cánula. Se realizó pruebas para tos ferina y se
trató con eritromicina.
 Día 7: Prueba de tos ferina resultó positiva.

9. Estudio de caso (continuado)
 Día 8: Estado respiratorio de la paciente se
empeoró y fue intubada.
 Día 10: Estado respiratorio siguió empeorando.
Paciente puesto en oxigenación por membrana
extracorpórea.
 Día 14: Paciente desarrolló necrosis tubular
aguda, puesta en diálisis.
 Día 17: Se detectó sangrado intracraneal.
 Día 18: La familia decidió parar el apoyo.

10. • DONDE COMENZO TODO ESTO ?
QUIEN
POR QUE
 SE HUBIERA PODIDO EVITAR

11. O 3 semanas antes del nacimiento de Ana Gabriela, Juan
desarrolló rinorrea, fiebre leve y tos leve.
O Síntomas catarrales se resolvieron en una semana.
Tos intermitente siguió, peor en las noches,
interrumpía su sueño.
O La tos se puso peor, múltiples episodios de tos
paroxística por día, incontinencia urinaria ocasional
por la tos.
O Después de 3 semanas de la tos, visitó al médico.
Diagnóstico de tos post-viral, tratado con supresante
de la tos. Juan limitó su contacto con Ana Gabriela.
O Tos se resolvió después de 7 semanas.

12. Tos ferina en adolescentes y adultos
 7.041 casos de tos ferina en adultos reportados en
EEUU en 2010* (26%)
 4.996 casos de tos ferina en adolescentes en EEUU
2010 (18%)
 Incidencia de tos ferina en adolescentes y adultos de
estudios en Francia y EEUU: 66-507/100.000
 Prevalencia de tos ferina en adolescentes y adultos de
estudios en China, Dinamarca, Países Bajos, México y
EEUU: 0,2-12,4%
 54 casos reportados en adolescentes y adultos en
Panamá durante 2003-2009 (mayormente por
investigaciones de perifoco)
*
National Notifiable Diseases Surveillance System, CDC, Provisional 2010 data
Lasserre (2011), Ward (2005), Strebel (2011), Nenning (1996), Zhang (2011), Dalby (2010), de Greef (2010), Sandoval (2008)

13. El porque de los bajos números de casos de la
tos ferina en adolescentes y adultos
 Adolescentes y adultos no van a la clínica/el
hospital
 Hay baja sospecha
 Se cree que la inmunidad de la vacuna es perfecta y de por vida
 Se cree que es enfermedad de niños
 El diagnostico es difícil (se confunde)
 La confirmación es limitada
 Muchas razones explicadas en la sección de laboratorio
 Hay menos notificación
 Muchos formularios
 Médicos no ven la importancia de notificar para estos grupos

14. DIAGNOSTICO CLINICO

15. Etapas de la tos ferina
3 semanas de Etapa de
Catarral Etapa Paroxística
incubación Convalecencia
2 8 12
Inicio de tos
Transcurso de la enfermedad en semanas

16. La Tos Ferina en lactantes
 Inicialmente se ven bien
 Coriza, sin fiebre, tos leve
 Leucocitosis con linfocitosis (fx productor )
 Episodios de apnea
 Convulsiones, dificultad respiratoria, neumonía
 Co-infecciones confunden el cuadro: Adenovirus o
virus respiratorio sinsitial
Sawyer M. 2010. “Addressing an Epidemic: The clinicians’ role in preventing pertussis.” California Department of Public Health.

17. Niños (1-11 años): ¿Qué buscar?
 Una presentación más clásica
 Paroxismos (85%)
 Estridor inspiratorio (silbido agudo) (50%)
 Vómitos post-tusígenos (65-70%)
 Tos que dura >4 semanas
 Pueden presentarse antes
 Leucocitosis con linfocitosis
 Vacunas pueden bajar la severidad
 Antibióticos pueden bajar la severidad si se toman
temprano
Harnden 2006, Tozzi 2003

18. Adolescentes y adultos: ¿Qué buscar?
 Paroxismos (>75% de los casos confirmados)
 Dificultades para dormir debido a la tos
 Falta de aire por exceso de tos
 Larga duración de la tos (>14d, <3m)
 Reaparición de la tos
 Vómitos o estridor inspiratorio post-tusígeno
 Incontinencia urinaria por la tos (1/4 adultos)
 La leucocitosis con linfocitosis NO ES COMÚN
References: Ghanaie 2010, Yih 2000, Wyman 2011, Sotir 2008, De Serres 2000, Handen 2006, Eidlitz-Markus 2007, Gilberg 2002,
Postels-Multani 1995

19. Diagnósticos frecuentemente confundidos
con Tos Ferina
 Bronquitis y asma
 Reflujo gastroesofágico
 Broncoespasmo post-viral
 Sinusitis crónica
 Tuberculosis, clamidia e infección por Mycoplasma
 Infección viral de las vías respiratorias
(Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, Virus
Respiratorio Sincitial, etc.)
 Infección por hongos (Histoplasmosis,
Blastomicosis, etc.)
Sawyer M. 2010. “Addressing an Epidemic: The clinicians’ role in preventing pertussis.” California Department of Public Health.

20. Tratamiento para la Tos Ferina:
 Macrólidos / antimicrobianos azolide
 14 días de eritromicina
 7 días de claritromicina
 5 días de azitromicina (recomendado para menores de
1 mes)
 Agente alternativo
 14 días de trimetropin con sulfamethoxazole
(contraindicado para menores de 2 meses)

21. Pruebas de laboratorio y toma de
muestra
Confirmando el diagnóstico

22. Confirmación en el laboratorio puede ser
afectada por :
 Fase de obtención de la muestra
 Inter ferencia con tratamiento antibiótico
 Muestra inadecuada
 Medio de transpor te y medio de cultivo
 Tiempo entre la recolección y la prueba
 Pruebas y capacidad de laboratorio

23. Cultivo
 Esencial para laboratorio
de salud pública
 “Estándar de oro”
 100% específico, baja
sensibilidad
 Mayor tasa de positividad
para cultivo:
 Temprano en la enfermedad
 No tratado
 Lactantes (menor de 1 año)
 No vacunado
 4-10 días para resultados
 Cultivo no es difícil

24. Reacción en Cadena de la Polimerasa
(PCR)
 Detecta secuencias de ADN
 Potencialmente más sensible
que el cultivo
 Los organismos no necesitan
estar vivos
 Puede ser positivo después del
tratamiento con antibióticos
 Resultados rápidos
 Afectada por etapa de
enfermedad
 Potencial para falsos
positivos

25. TOMA DE LA MUESTRA:
Se requiere de una adecuada toma de muestra de
Hisopado o Aspirado Nasofaríngeo.

26. PUNTOS CLAVES
 Obtener la muestra:
Cultivo : en las 2 primeras semanas de tos.
PCR : en las 4 primeras semanas de tos
Cultivo antes de tratamiento antibiótico
PCR antes del 5° dia de tratamiento
 Transpor tar la muestra 4°C
Cultivo : Agar Regan Lowe
PCR : Tubo vacio esteril o Tubo Amies con carbón

27. NUNCA
 Tomar muestra nasal
 Tomar muestra faringea
 Usar hisopos rigidos de algodón
 Usar medio de transpor te líquido
 Ubicar vacunación y toma de muestra en la misma
área.
 Pedir la prueba indiscriminadamente a pacientes
asintomáticos.

28. VACUNACION
O REFUERZOS
O PERDIDA DE
INMUNIDAD

29. Grupo
Vacuna N° dosis Cronología
objetivo
Pentavalente
Menor de un año 3 2001 - 2011
(DPT-Hib_HpB)
Tetravalente
18 meses 1er. Refuerzo 2003 - 2011
(DPT-Hib)
Entre 4 a 5 años DPT 2do. Refuerzo 1958 - 2011
10 años Tdap Refuerzo 2008 - 2011
Funcionarios de
Tdap Refuerzo 2008 - 2011
salud
Puérpera Tdap Refuerzo 2009 - 2011
Pareja puérpera Tdap Refuerzo 2009 - 2011
Embarazadas Tdap Tercer trimestre 2012

30. ESTRATEGIA CAPULLO
 Población objeto :
Todos los que habitan la misma casa
del R.N. y aquellos que
regularmente estarán en contacto
durante los primeros 6 meses.
Esquema sugerido Perinatal –
inmunización de la madre,
Familiares y contactos antes de que
el lactante tenga 4 semanas.
Objetivos
Primario: Reducir la transmisión de la
enfermedad a Lactantes menores.
 Secundario: Reducir la
morbilidad en adultos.
Razón: Los adultos son una importante
fuente de infección para los
infantes no inmunizados o con
esquema de vacunación
incompleta.
 La estrategia debe reducir el riesgo
de trasmisión a los R.N.

31. Controlando la tos ferina
Enfermedad

32. O FORMULARIO DE NOTIFICACION
OBLIGATORIA
O FORMULARIO DE INVESTIGACION DE TOS
FERINA
O LA MUESTRA : Debe ir con el formulario de
notificación.

33. MUCHAS GRACIAS !