Este documento presenta un caso clínico de una anciana frágil de 82 años con varios diagnósticos como espondiloartrosis, hipertensión y fibrilación auricular. Se realizó una valoración completa usando varias escalas, lo que llevó a varios diagnósticos enfermeros como dolor, riesgo de hiper/hipotensión, riesgo de caídas e incontinencia urinaria funcional y desequilibrio nutricional. Se desarrolló un plan de cuidados enfocado en estos diagnósticos y se evaluaron los

1. Iván Torres Marín
3º de Enfermería
Grupo A Subgrupo 3
Seminario 10 – 11
Enfermería del Envejecimiento 2015/2016
Caso Clínico:
Anciano Frágil

2. ÍNDICE
 1. INTRODUCCIÓN
• Proceso Enfermero
• ModeloEnfermero  VirginiaHenderson
 2. DESARROLLO
• Valoración
• Diagnóstico
• Planificación
• Ejecución
• Evaluación
 3. CONSIDERACIONESÉTICAS
 4. REFLEXIÓN Y CONCLUSIÓN
 5. BIBLIOGRAFÍA

3. 1. INTRODUCCIÓN
ESPONDILOARTROSIS:
Proceso de reforzamiento de los elementos
que dan estabilidad a la columna, lo que se
manifiesta con un engrosamiento de todo el
sistema ligamentario y la aparición de
osteófitos o “picos de loro” observables en los
estudios radiográficos.
Manifestaciones clínicas:
-Dolor
-Debilidad y entumecimiento de estructuras
pélvicas.

4. Proceso
Enfermero
Forma dinámica y
sistematizada de brindar
cuidados enfermeros.
Eje de todos los abordajes
enfermeros, el proceso
promueve unos cuidados
humanísticos centrados en
unos objetivos (resultados)
eficaces.
Impulsa a las enfermeras a
examinar continuamente lo
que hacen y a plantearse
cómo pueden mejorarlo
5
ETAPA
S
VALORACIÓN
-Recogida de datos
-Validación de datos
-Organización de datos
DIAGNÓSTICO
-Análisis de datos
-Formulación de
problemas
PLANIFICACIÓN
-Fijar prioridades
-Formular NOC
-Determinar NIC
-Registro del plan
EJECUCIÓN
-Realización de NIC
-Registro de NIC y
respuesta del
paciente
EVALUACIÓN

5. Modelo Enfermero
VIRGINIA HENDERSON
- Definió la Enfermería
- Modelo humanístico
- Fomenta el autocuidado
de la persona
- Otorga a la enfermera un
rol complementario /
suplementario en la
satisfacción de las 14
necesidades básicas de la
persona.
Ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de actividades para:
salud, recuperación o muerte digna. Las realizaría por sí mismo si tuviera
fuerza, voluntad y conocimientos. Ayudar a lograr su independencia a la
mayor brevedad posible
INDEPENDENCIA
AUTONOMÍA
DEPENDENCIA
Fuerza física o psíquica
Voluntad
Conocimientos
Falta de
Falta de autonomía 
Agente de autonomía
asistida

6. 2. DESARROLLO
Valoración
Exploración
Física
Datos
Generales
Antecedentes
patológicos:
Caídas
Prótesis en meniscos
en ambos miembros
inferiores
Mujer
82 años Diagnóstico actual:
Espondiloartrosis
HTA
Hipercolesterolemia
Fibrilación auricular
TA: 130/85
FC: 70 (rítmico)
FR:12
Talla: 153cm
Peso: 80Kg
IMC: 34
(obesidad grado
1)

7. Medicación actual
 -Paroxetina 20MG cada 24 horas
 -Omeprazol 20MG cada 24 horas
 -Neurontin 200MG cada 8 horas
 -Losartan 100MG/Hidroclorotiazida 25MG cada 24 horas.
 -Paracetamol 1g cada 24 horas.
 -Metamizol 575 mg cada 12 horas.
 -Simvastatina 20mg cada 24 horas.
 -Amlodipino 10mg cada 24 horas.
 -Domperidona 10mg cada 8 horas
 -Sintrom 4mg; 1 comprimido cada 24 horas (variable según TAO)
 -Absorbente incontinencia urinaria Diaanato 80 u. talla única 3 unidades /24 horas.

8.  14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚNVIRGINIAHENDERSON
Necesidad de comer y beber:
No sigue ninguna dieta, tiene problemas para mantener un peso adecuado.
Además expresa que no está conforme con su peso actual y que le gustaría
perder peso.
Ingesta superior a sus necesidades. Tiende a abusar del pan de molde.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas
EL grado de actividad cotidiana es escaso, se mueve pero se mantiene una
gran parte de su tiempo sentada debido a su inestabilidad por la reducción
de movilidad de sus miembros inferiores. No puede desplazarse sola,
requiere de la ayuda de alguien para no caerse cuando anda, aunque ella
usa andador. Puede mantenerse en pie (sin deambular) ella sola sin ayuda.
No realiza ejercicio físico acuerdo a su situación.

9.  14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚNVIRGINIAHENDERSON
Eliminar por todas las vías corporales
El número de micciones es adecuada pero tiene perdidas de orina que ella lo relaciona que es por culpa de
los partos.
Su hija añade que se orina a veces debido a que no va al baño con la frecuencia que debería. Usa
absorbentes prescritos por enfermería.

10. Escalas aplicadas
 EscalaNorton: 15/20 (bajo riesgo de úlceras por decúbito)
 Test de Pfeiffer: 7/10 (compatible con la normalidad)
 Test del informador versión abreviada (TIN): 48/85 (sin deterioro cognitivo)
 Índice de valoraciónde Barthel: 45/100 (dependencia severa)
 Índice de Lawton y Brody: 3/8 (escasa dependencia)
 Escalade ansiedad - depresión de Goldberg: subescala de ansiedad (o);
subescala de depresión (5)
 Escalade depresión geriátricaYesavage: 6/15 (probable depresión)
 Nuevoinventariode intolerancia haciala incertidumbre:
- ParteA: 27/75
- ParteB: 55/150
 Nuevo cuestionarioPP: 68/125

11. Diagnóstico
Complicaciones
Potenciales (CP)
Complicaciones
Reales
Dx Autonomía
-Complicación real de dolor.
-Complicación potencial de hiper/hipotensión 2ª a tto con
hipotensores.
-Complicación potencial de hemorragias 2ª a tto con
anticoagulantes.
-Complicación potencial de caídas 2ª
inestabilidad/desequilibrio.
No presenta problemas de autonomía ya que sus necesidades
están suplidas por su hija.

12. Diagnóstico
Dx independencia
-Incontinencia urinaria funcional r/c debilidad de las
estructuras pélvicas de soporte m/p pérdida de orina antes de
llegar al inodoro.
-Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las
necesidades r/c aporte excesivo con relación a la actividad
física (gasto calórico) m/p peso corporal superior en un 20% al
ideal según la talla y constitución corporal.

13. Planificación
Complicación
Real
CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC
-DOLOR [1605] CONTROL DEL DOLOR
Indicadores:
-[160511] Refiere dolor controlado.
Escala actual: 4 (frecuentemente
demostrado) sobre 5. (N4)
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES: NIC
[2300] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
Actividades:
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

14. Planificación
Complicación
Potencial
CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC
-HIPER/HIPOTENSIÓN Y
HEMORRAGÍAS
[1608] CONTROL DE SÍNTOMAS
Indicadores:
- [160811] Refiere control de los
síntomas. Escala actual 5 (siempre
demostrado) sobre 5. (N5)
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES: NIC
[6610] IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
Actividades:
-Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
-Aplicar las actividades de reducción del riesgo.

15. Planificación
Complicación
Potencial
CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC
-CAÍDAS [1912] CAÍDAS
Indicadores:
-[191202] Caídas caminando. Escala
actual 4 (de 1 a 3 caídas) sobre 5.
(N5)
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES: NIC
[6490] PREVENCIÓN DE CAÍDAS
Actividades:
-Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.

16. Planificación
Diagnóstico de Independencia CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC
-INCONTINENCIA URINARIA
FUNCIONAL
[0503] ELIMINACIÓN URINARIA
Indicadores:
-[50331] Micción frecuente. Escala actual: 2
(escasa micción frecuente) sobre 5; objetivo
a conseguir: 5 (adecuada micción frecuente).
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES: NIC
[0600] ENTRENAMIENTO DEL HÁBITO URINARIO
Actividades:
-Establecer un intervalo de tiempo para ir al baño preferiblemente no inferior a 2
horas.

17. Planificación
Diagnóstico de Independencia CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC
-DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL: INGESTA
SUPERIOR A LAS
NECESIDADES
[1841] CONOCIMIENTO: MANEJO DEL
PESO
Indicadores:
-[184105] Relación entre dieta, ejercicio y
peso. Escala actual: 2 (conocimiento escaso)
sobre 5; N4 (conocimiento sustancial).
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES: NIC
[1260] MANEJO DEL PESO
Actividades:
-Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.
-Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el
ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.

18. Se realizan 3 visitas en total y se evaluarán
los resultados a los 15 días.
Ejecución
-1ª visita:
Entrevista y
recogida de datos.
Además se
aprovechó esta
visita para realizar
control del TAO y
para vacunación
de la gripe.
2ª visita: Se realizan las actividades
programadas en la planificación,
basadas en los conocimientos, y
mediante estrategias de adhesión
terapéutica, llegar a un acuerdo con la
persona para que vaya al baño con
más frecuencia y usar el feedback para
tener la certeza de que ha entendido
los conocimientos con respecto al
manejo de su peso.
-3ª visita: Acabado
el plazo de 15 días
se evaluaran los
resultados de las
intervenciones.

19. Evaluación
Complicación
Real/Potencial
CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC Escala Likert
-CR:Dolor
-----------------------------------
-CP: Hiper/hipotensión y
hemorragías
-----------------------------------
-CP: Caídas
NOC: [1605] CONTROL DEL DOLOR
-[160511] Refiere dolor controlado. (N4)
-----------------------------------------------------------
NOC: [1608] CONTROL DE SÍNTOMAS
- [160811] Refiere control de los síntomas. (N5)
-----------------------------------------------------------
NOC: [1912] CAÍDAS
-[191202] Caídas caminando. (N5)
Inicial: 4; Final: 4
------------------------
Inicial: 5;Final: 5
------------------------
Inicial: 4;Final: 5
Diagnóstico de
Independencia
CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC Escala Likert
-Incontinencia urinaria
funcional.
--------------------------
-Desequilibrio
nutricional: ingesta
superior a las
necesidades.
NOC: [0503] ELIMINACIÓN URINARIA
-[50331] Micción frecuente: (N5)
-------------------------------------------------------------
NOC: [1841] CONOCIMIENTO: MANEJO DEL PESO
-[184105] Relación entre dieta, ejercicio y peso: (N4)
Inicial: 2;Final: 3
---------------------
Inicial: 2;Final: 4

20. Consideraciones éticas
Permisoverbal del paciente y su mujer para la realizaciónde este
caso, así como para el uso de sus datos personales.
Mantenimiento de la confidencialidad.
Respeto y empatía.
Recogidade datos generales, específicos y de las
exploraciones físicas realizadas, con la intenciónde tener la
mayor información posible para poder realizarle un plan de
cuidados adaptados a todassus NB iniciales y posteriores
que puedan aparecer en el proceso evolutivo de su
enfermedad

21. REFLEXIÓN Y
CONCLUSIÓN
Importancia de la educaciónen el adultosano sobre su
autocontrol
Realizaciónde actividades saludables en su vidadiaria
Identificacióny control de factores de riesgo

22. BIBLIOGRAFÍA
 -Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato para
uso clínico. [Internet] Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Igualdad,
Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía. [Consultado el 11 de
diciembre de 2015]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/do
cumentosAcc.asp?pagina=pr_desa_Innovacion5
 -Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. NNN Consult. [Recurso electrónico]
Disponible en: http://0-www.nnnconsult.com.fama.us.es/
 -Reflexiones sobre espondiloartrosis, canal lumbar estrecho degenerativo
y vejez. Rafael Mota Bolfeta. [Consultado el 12 de diciembre de 2015]
Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-
2005/ot052b.pdf

23. GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN
Trabajo realizado por:
Iván Torres Marín