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Revisión sobre Diabetes tipo 2
Desde la atención primaria
María Subiza R1 MF
Rafa Rotaeche. MF
Cs Alza 6 de abril 2017
Contenido
• Epidemiología DM 2 y reflexión sobre la Diabetes y comorbilidad
• Cómo utilizar la GPC sobre DM2 de Osakidetza
• Revisar la atención a la DM 2 en base a casos clínicos
• Prediabetes
• Control glucémico
• Macroangiopatía
• Microangiopatía
Epidemiología
http://tinyurl.com/n5k6dft
Epidemiología
http://tinyurl.com/n5k6dft
• Prevalencia de diabetes estimada en mayores de 18 años 13, 8 % (IC 95 %: 12,8-14,7)
• Diabetes desconocida es del 6,0 % (IC 95 %: 5,4-6,7).
• Glucemia basal alterada (GBA) 3,4 % (IC 95 %: 2,9-4,0)
• Tolerancia alterada a la glucosa (TAG) un 9,2 % (IC 95 %: 8,2-10,2)
• GBA/TAG 2,2 % (IC 95 %: 1,7-2,7)
• Trastornos relacionados con el metabolismo hidrocarbonado alrededor de un 28 % de
la población estudiada.
Epidemiología
Macro y microangiopatía
Alonso-Morán et al. BMC Public Health 2014, 14:1059 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/1059
Epidemiología
acumulación de comorbilidad
Alonso-Morán et al. BMC Public Health 2014, 14:1059 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/1059
Epidemiología
10 comorbilidades más frecuentes
Alonso-Morán et al. BMC Public Health 2014, 14:1059 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/1059
Epidemiología
Interacciones de la comorbilidad
Enfermedad a Enfermedad (EE)
La presencia de una enfermedad supone un riesgo para la aparición de una comorbilidad o cuando ésta ya
presente agrava su pronóstico (la IR aumenta el riesgo de desarrollar IC pero cuando la IR acompaña a la IC esta
tiene peor pronóstico) (la IRC empeora el pronóstico de la DM2)
Enfermedad a fármaco (EF )
La presencia de una 2ª enfermedad (ej:nefropatía) determina algún tipo de contraindicación, interacción o
ajuste de dosis en las personas que necesitan tratamiento farmacológico (Fármaco) derivadas de su 1ª enfermedad
( Ej:diabetes) o de sus complicaciones (Ej: complicaciones micro/macro de la diabetes)
Fármaco a fármaco (FF)
La utilización de un fármaco para el tratamiento de una enfermedad determina algún tipo de riesgo con el uso de otro
fármaco para tratar una determinada comorbilidad. Ej:los IECAS pueden aumentar los efectos 2º de la metformina
J Clin Epidemiol. 2014;67(11):1242-50.
Epidemiología: interacciones enfermdad a fármaco
Insuficiencia hepática y ADO
Cómo utilizar la GPC de Osakidetza
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-ghhome00/es
Las GPC en Osakidetza
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-ghhome00/es
http://www.aafp.org/afp/2014/0215/p256.htmlAm Fam Physician. 2014 Feb 15;89(4):256-258
Prioridades en las intervenciones sobre la persona con Diabetes
Casos clínicos
Caso clínico 1
• Gregorio es un varón de 69 años jubilado, casado y con dos hijos mayores e
independizados. Vive con un su mujer, quien generalmente se encarga de las
tareas domésticas.
• HTA desde hace 10 años y en seguimiento anual en CCEE de Urología por HBP. En
tratamiento con Openvas 40 mg uno por la mañana y Duodart 0.5mg/0.4 mg uno
por la noche. Acude a la consulta para recoger los resultados de analítica de
control anual.
• En analítica, se constata una glucemia basal alterada de 115; Colesterol,
triglicéridos y función renal dentro de los límites normales.
• TA 123/74 mmHg, IMC 30.12 . Regicor 3%.
• Sale a caminar dos horas diariamente. Refiere llevar una dieta variada, aunque
confiesa tomar dulces ocasionalmente. Consumo de una copa de vino “de vez en
cuando”. No fumador.
• ¿Cuáles son los FR modificables asociados a la prediabetes en este paciente?
• ¿Cuál sería el manejo inicial?
• ¿Asociaríamos al tratamiento un hipoglucemiante?
• ¿Cuándo realizaríamos el siguiente control analítico?
Caso 2 Preguntas
PREDIABETES
• Engloba a dos entidades, glucemia basal alterada (GBA) e intolerancia
a la glucosa (ITG).
* HbA1c 5,7 – 6,4% (ADA)
* HbA1c 6 – 6,4% (NICE)
*
Prediabetes y riesgo cardiovascular
Riesgo Relativo
GBA ITG HbA1c
ADA
HbA1c
NICE
Mortalidad
total
1,13
(1,02-1,25)
1,32
(1,23-1,40)
0,97
(0,88-1,07)
1,21
(0,95-1,56)
Eventos CV 1,26
(1.12-1.41)
1,30
(1,19-1,42)
1,17
(1,09-1,44)
1,25
(1,01-1,55)
Association between prediabetes and risk of cardiovascular
disease and all cause mortality: systematic review and
meta-analysis
BMJ 2016;355:i5953 | doi: 10.1136/bmj.i5953
¿Cuáles son los FR modificables asociados a la prediabetes en este paciente?
Modifiable risk factors associated with prediabetes in men and women: a cross-sectional analysis of the cohort study in primary health care on
the evolution of patients with prediabetes (PREDAPS-Study). BMC Fam Pract. 2015 Jan 22;16(1):5. Free
¿Cuál sería el manejo inicial?
Estas intervenciones son potencialmente beneficiosas para otros
ámbitos en salud, además de los efectos sobre la diabetes.
¿Qué dice la Evidencia? Calidad
La dieta y/o ejercicio son eficaces para prevenir el desarrollo de diabetes en
personas con prediabetes.
MODERADA
Diabetes alza 6_04_2017
¿Asociaríamos al tratamiento un hipoglucemiante?
Según la GPC:
• Los fármacos hipoglucemiantes, incluyendo metformina, no tienen la
indicación aprobada en la prediabetes.
• El uso de metformina como alternativa en los casos de baja
adherencia a la dieta y/o ejercicio (se requieren más estudios).
• Los fármacos poseen efectos adversos y su uso promueve la
medicalización.
¿Cuándo realizaríamos el siguiente control analítico?
Según la GPC:
• En personas de riesgo, definidas por hipertensión,
hiperlipemia, obesidad, diabetes gestacional o patología
obstétrica, glucemia basal alterada o intolerancia a la
glucosa, cribado de DM2 anual mediante GBP.
Diabetes alza 6_04_2017
Caso clínico 2
• María es una persona con diabetes tipo 2 de 68 años viuda . Está jubilada de una
empresa de limpieza. Vive con un hijo soltero que trabaja y ella se encarga de las
comidas en casa.
• DM 2 desde hace 8 años y desde hace 5 años e HTA por lo que se le trató con
medio Ameride al día. Acude a la consulta remitida desde la consulta de
enfermería para valoración de su analítica anual.
• Al repasar la historia se constata una PA elevada en los últimos meses con cifras
de PAS clínica entre 150-165 y PAD de 95-100 mm Hg , su IMC es de 28 .
• En la analítica destaca. Colesterol de 265 mg/dl, HDL 45 mg/dl , TGC: 450 mg/dl
Regicor 13 %.
• Con metformina a dosis plena y glicada de 8,2 %.Hace 6 meses 8 %. Sigue la dieta
“más o menos” aunque ha disminuido algo el consumo la sal y va a clases de
baile dos veces por semana.
• ¿ Que objetivo de HbA1c debiera de tener esta paciente?
• ¿Añadiríamos un 2º fármaco hipoglucemiante? ¿ Cual y a que dosis?
• ¿ Deberíamos de tratar con AAS a esta paciente?
• ¿Prescribiríamos hipolipemiantes?
• ¿ Que tipo de dieta debería llevar esta paciente?
• ¿ Debe realizarse autoanálisis de glucemia capilar?
• ¿Cuando le recomendaríamos realizarse cribado de retinopatía diabética?
• ¿ Debe vacunarse de la gripe?
Caso 2 Preguntas
Sobre la HTA
• ¿Le añadiríamos un 2º fármaco? ¿Cuál?
• ¿Se lo prescribiríamos a la mañana o a la noche?
• ¿Hasta qué cifras le bajamos la PA?
Caso 2 Preguntas (Cont)
¿ Que objetivo de HbA1c debiera de tener esta paciente?
¿Qué recomienda la GPC? Fuerza
En general se sugieren unas cifras objetivo orientativas menores del
7% de HbA1c. No obstante el objetivo debería estar basado en la
evaluación individualizada teniendo en cuenta el riesgo de
complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza de vida y
preferencias de los pacientes
Débil
Se sugiere plantear objetivos menos estrictos, entre 7,5%-8%, para
los ancianos, pacientes con multimorbilidad o para iniciar la
insulinización o la triple terapia.
Débil
Se sugiere implicar a las personas con diabetes tipo 2 en las
decisiones sobre su nivel objetivo de HbA1c.
Débil
Se puede considerar un tratamiento intensivo con el objeto de
reducir las cifras de HbA1c por debajo del 6,5% en pacientes jóvenes
o recién diagnosticados sin comorbilidad.
Débil
Diabetes alza 6_04_2017
¿Añadiríamos un 2º fármaco hipoglucemiante? ¿Cuál y a qué dosis?
COSTES COMPARATIVOS
(€/28 DÍAS)
Evolución del consumo de fármacos hipoglucemiantes en la CAPV (Consumo en
DDD e importe).
Datos procedentes de laDirección de Farmacia del Departamentode Salud del Gobierno Vasco
Control glucémico
• Eficacia en disminuir HbA1c
• Hipoglucemias
• Seguridad cardiovascular
• Peso
• Ajuste en insuficiencia renal
• Efectos secundarios
• Comodidad posológica
• Precio
Sulfonilureas
• Estimulan la liberación de insulina por las células β pancreáticas.
• Hipoglucemias (riesgo mayor para glibenclamida, menor para gliclazida),
aumento de peso.
• Contraindicaciones: embarazo, hepatopatía, alérgicos a sulfamidas, IR
• Limitar su uso a pacientes con un FG >45 ml/min/1,73 m2
Glinidas
• Estimulan la liberación de insulina por las células β pancreáticas.
• Hipoglucemias (menor que SU, menor vida ½)
• Contraindicaciones: hepatopatía
• Repaglinida puede utilizarse en cualquier grado de IR (iniciar a dosis
baja, 0,5 mg e ir ajustando la dosis).
Glitazonas
• Aumentan la sensibilidad a la insulina mediante el aumento de la captación y uso
de la glucosa en el músculo y el tejido graso.
• Pioglitazona única comercializada.
• Retención hidrosalina, edemas e incremento del riesgo de IC; aumento del riesgo
de osteoporosis y fracturas en mujeres; cáncer de vejiga.
• Contraindicaciones: hepatopatía, IC.
• Empleo con precaución con FG <60 ml/min/1,73 m2.
FG <30 ml/min/1,73 m2: STOP.
Mecanismos de acción
iDPP-4 (gliptinas)/Análogos de GLP-1
iDPP-4 (gliptinas)
• Estimulan la secreción de insulina de forma dependiente de la glucosa
• Bajo riesgo de hipoglucemias.
• Mayor riesgo de infecciones. Efecto neutro sobre el peso.
• Las gliptinas, a excepción de linagliptina, requieren ajuste de dosis
cuando el FG es < 50 ml/min/1,73 m2
• Sitagliptina: dosis de 50 mg si FG 30-50 ml/min/1,73 m2 , y dosis de 25 mg si
FG < 30 ml/min/1,73 m2.
• Vildagliptina: dosis de 50 mg si FG < 50 ml/min/1,73 m2 , incluida la ERC en
estadio terminal.
• Saxagliptina: dosis de 2,5 mg si FG < 50 ml/min/1,73 m2 . No recomendado su
uso si FG < 15 ml/min/1,73 m2
Diabetes alza 6_04_2017
Análogos de GLP-1
• Incrementan en el páncreas endocrino la secreción de insulina e inhiben la de
glucagón.
• Pérdida de peso, no hipoglucemias
• Tipos:
• Acción corta: *exenatida (c/12h), lixisenatida (c/24)
• Acción larga: liraglutida (c/24h), exenatida LAR (semanal)
• Efectos adversos gastrointestinales.
• Contraindicaciones: pancreatitis, IR.
• No recomendados si FG<30 ml/min/1,73 m2.
FG 30-50 ml/min: no usar los de acción larga. Los de corta con precaución.
*Exenatida diaria: escalada de dosis, siendo dosis máxima 5mg/12 h
Diabetes alza 6_04_2017
Asociaciones antidiabéticos
Alogliptina
Metformina
Asociaciones antidiabéticos
Biguanidas+inhibidor del cotransportador renal de sodio y glucosa 2 (SGLT2),
Canaglifozina+ Metformina
Empaglifozina + Metformina
Dapaglifozina+ Metformina
Inhibidores glucosidasas
• Inhiben de forma competitiva y reversible las a-glucosidasas
intestinales, retrasando la absorción de los HC y disminuyendo el pico
glucémico posprandial.
• Escasa potencia hipoglucemiante.
• Molestias digestivas.
• Contraindicadas en ERC.
SGLT2
Disminución de la
reabsorción de la
glucosa
Excreción urinaria del
exceso de glucosa (≈ 70
g/día equivalentes a
280 kcal/día*) 1
Túbulo proximal
Filtración
de la glucosa
SGLT2
Glucosa
DAPAGLIFLOZINA
i-SGLT-2: actúa mediante un mecanismo independiente de la insulina2
 Actúa con independencia de la funcionalidad de las células β2-6
 Complementa los mecanismos de acción basados en la insulina2-6
SGLT2: Cotransportador sodio-glucosa tipo 2
i-SGLT-2: mecanismo de acción
i-SGLT-2 (glifozinas)
• Inhiben la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal.
• No hipoglucemias. Pérdida de peso, TA
• Incremento de infecciones de tracto urinario y genital. Hipotensión,
depleción de volumen.
• No usar con diuréticos, si riesgo de hipovolemia (ej, GEA) o en >75a.
• Si FG <60 ml/min/1,73 m2: STOP
En monoterapia:
Se recomiendan canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina, como una
opción de tratamiento de la DM2 en adultos en los que la dieta y el
ejercicio solos no proporcionen el control glucémico adecuado y en los que
la metformina esté contraindicada o no sea tolerada, sólo si:
- De otra forma sería prescrito un iDPP4
- No es apropiado utilizar una sulfonilurea o pioglitazona
Doble terapia :
En combinación con metformina, sólo si:
- El paciente no tolera/tiene contraindicada una sulfonilurea
- La persona tiene un riesgo significativo de hipoglucemia o sus consecuencias.
Triple terapia :
Se recomiendan como una opción de tratamiento asociadas con:
- Metformina y una sulfonilurea
- Metformina y una glitazona (pioglitazona)
Se recomienda asociarlas a insulina con/sin otros antidiabéticos como una opción del tratamiento de la
DM2
No se recomienda la triple terapia de dapaglifozina con metformina y una sulfonilurea, excepto en el
contexto de un ensayo clínico.
Diabetes alza 6_04_2017
¿Le añadiríamos un 2º fármaco? ¿Cuál?
Según la GPC:
• Se sugiere añadir una sulfonilurea como doble terapia cuando el control sea insuficiente
con metformina.
• Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemias graves y son de toma
única diaria.
• Se sugiere añadir un inhibidor de DPP-4 o pioglitazona en lugar de una sulfonilurea si la
persona tiene riesgo de padecer hipoglucemia con consecuencias importantes (por
ejemplo, personas mayores, pacientes que trabajan en alturas o con maquinaria pesada)
o en personas con determinadas circunstancias sociales (viven solos) o cuando la
sulfonilurea no se tolera o está contraindicada.
Diabetes alza 6_04_2017
Diabetes alza 6_04_2017
Diabetes alza 6_04_2017
¿ Deberíamos de tratar con AAS a esta paciente?
¿Qué dice la evidencia? Calidad
No existen diferencias en las variables de Mortalidad total
y morbimortalidad cardiovascular (IAM y ACVA) en los
pacientes DM2 que toman aspirina vs placebo
Alta
No existe aumento significativo en los sangrados en los
pacientes con DM2 que toman aspirina vs placebo
Moderada
XX XX
XX X
¿Qué recomienda la GPC? Fuerza
No se recomienda el uso generalizado de AAS
en prevención primaria cardiovascular en
todos los diabéticos tipo 2.
Fuerte
¿Cuál es el antihipertensivo de elección en el diabético?
¿Qué dice la evidencia? Calidad
Los IECA previenen frente a placebo la nefropatía (progresión de normo a micro-
macroalbuminuria) y reducen la mortalidad total y son superiores a los CA en la
prevención de la nefropatía. Los IECA disminuyen la mortalidad CV frente a los BB. Los
IECA en estudios frente a ARA II no mostraron diferencias ( RS Cochrane, 2012)
Moderada
Los ARAII no fueron superiores a placebo en la reducción de mortalidad total ni
prevención de nefropatía ( RS Cochrane, 2012)
Muy baja
XX X
X
¿Qué recomienda la GPC? Fuerza
Se recomienda como tratamiento de primera línea para las personas con
DM2 e hipertensas, sin microalbuminuria, los IECA o los diuréticos
Fuerte
Considerar los ARA II en personas que no toleran los IECA Débil
Los CA pueden usarse en monoterapia como tratamiento alternativo en
las personas con DM2 hipertensas y normoalbuminúricas
Débil
¿Prescribiríamos hipolipemiantes?
¿Qué dice la Evidencia? Calidad
La población con DM tipo 2 tiene un riesgo cardiovascular incrementado con
respecto a la población sin diabetes (1). Sin embargo, los pacientes diabéticos
sin antecedente de enfermedad coronaria no pueden considerarse pacientes
de prevención secundaria, ya que su riesgo no es equivalente a estos
pacientes.
ALTA
RECOMENDACIÓN
Se recomienda estimar el riesgo coronario en pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular
para tomar decisiones de intervención hipolipemiante.
Se recomienda la utilización de las tablas del proyecto REGICOR de riesgo coronario en la
estimación del riesgo coronario en pacientes con diabetes susceptibles de prevención primaria.
Se recomienda el inicio del tratamiento con estatinas a dosis bajas-moderadas en pacientes
diabéticos tipo 2 en prevención primaria, entre 40 y 75 años con un riesgo coronario >10%
en las tablas del proyecto REGICOR.
El metanálisis de De Vries (1) específicamente diseñado para valorar la eficacia
de las estatinas en disminución de ECV en personas con DM2 sin ECV previo.
Incluye 4 ECA (ASCOT_LLA, ASPEN, CARDS, HPS).
10187 pacientes ; 3,8 años de seguimiento
Resultados:
Las estatinas reducen:
• los eventos CV y cerebrovasculares mayores (RR:0,75; IC95%: 0,67-0,95),
• los ictus fatales y no fatales (RR:0,69; IC95%: 0,51-0,92),
• el infarto de miocardio fatal y no fatal (RR: 0,70; IC95%: 0,54-0,90).
No es significativa la reducción de mortalidad por todas las causas (RR: 0,84;
IC95%: 0,65-1,09).
Tres de los cuatro ECA utilizan Atorvasvatina 10 mg y el otro Simvastatina 40
mg.
A L T A
2. ¿Qué estatina y a qué dosis recomendaríamos?
GPC sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Actualización 2014
¿Qué dice la evidencia científica? Calidad
RECOMENDACIÓN
Se recomienda el inicio del tratamiento con estatinas a dosis bajas-moderadas en pacientes
diabéticos tipo 2 entre 40 y 75 años con un riesgo coronario >10% en las tablas del proyecto
REGICOR.
Los principios activos de elección son
Simvastatina 20-40mg o Atorvastatina 10-20
mg, salvo si están contraindicadas o no se
toleran.
GPC sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Actualización 2014
2. ¿Qué estatina y a qué dosis recomendaríamos?
¿Prescribiríamos hipolipemiantes?
Clasificación de estatinas según dosis
¿ Que tipo de dieta debería llevar esta paciente?
¿Qué recomienda la GPC? Fuerza
En pacientes con DM2 se recomiendan medidas dietéticas,
preferentemente, dieta mediterránea, siempre teniendo en
cuenta las opiniones de los pacientes
Fuerte
Si la dieta mediterránea no es aceptada por el paciente, se
sugiere como segunda opción la dieta con HC de bajo índice
glucémico.
Débil
¿Qué dice la evidencia? Calidad
La dieta mediterránea, la dieta de bajo índice glucémico, la baja en
hidratos de carbono presentan mejoras en variables intermedias como
Hba1c, Peso y perfil lipídico vs otras dietas.
Moderada
La dieta alta en proteínas presenta mejoras en las variables intermedias
como Hba1c, Peso y perfil lipídico vs otras dietas
Baja
La dieta mediterránea presenta una disminución de los eventos
cardiovasculares HR: 0,71(0,61-0,90) vs dieta baja en grasas (AHA)
Moderada
¿Qué recomienda la GPC? Fuerza
Se recomienda no ofrecer de forma rutinaria el AA a los
pacientes con DM2 no tratados con insulina
Fuerte
Se sugiere el uso de AA en los siguientes grupos: pacientes con
alto riesgo de hipoglucemia, para valorar cambios en la
glucemia tras modificaciones en los estilos de vida o en el
tratamiento farmacológico, enfermedades intercurrentes,
ayunos o en la planificación de embarazo.
Débil
¿ Debe realizarse autoanálisis de glucemia capilar?
¿Qué dice la evidencia? Calidad
A los 3 años el riesgo de retinopatía derivable es inferior al 5% en
los pacientes que no padecen retinopatía diabética en todos los
estudios
Muy Baja
Los pacientes que presenta retinopatía leve no proliferativa
presentan riesgo >5% a los 2 años en función del control de Hba1c
Muy Baja
¿Qué recomienda la GPC? Fuerza
Se sugiere realizar cribado cada 3 años para pacientes
diabéticos tipo 2 sin retinopatía
Débil
Los pacientes DM2 que padecen retinopatía leve no
proliferativa, se sugiere cribado anual si tienen mal control
metabólico y bienal en los que tengan buen control de HbA1c.
Débil
¿Cuando le recomendaríamos realizarse cribado de retinopatía diabética?
¿Qué dice la evidencia? Calidad
En los pacientes DM 2,existe un aumento de mortalidad (0,35-0,61%) en
los no vacunado vs vacunados
Muy Baja
En los pacientes DM 2, existe un aumento de ingresos hospitalarios en los
no vacunado vs vacunados
Muy Baja
¿Qué recomienda la GPC? Fuerza
Se sugiere vacunar con la vacuna antigripal a los pacientes
diabéticos tipo 2.
Débil
¿ Debe vacunarse de la gripe?
Diabetes alza 6_04_2017
Caso clínico 1 bis
• María es una persona con diabetes tipo 2 de 68 años viuda . Está jubilada de una
empresa de limpieza. Vive con un hijo soltero que trabaja y ella se encarga de las
comidas en casa.
• DM 2 desde hace 8 años y desde hace 5 años e HTA por lo que se le trató con
medio Ameride al día. Acude a la consulta remitida desde la consulta de
enfermería para valoración de su analítica anual.
• Al repasar la historia se constata una PA elevada en los últimos meses con cifras
de PAS clínica entre 150-165 y PAD de 95-100 mm Hg , su IMC es de 28 .
• En la analítica destaca. Colesterol de 265 mg/dl, HDL 45 mg/dl , TGC: 450 mg/dl
Regicor 13 %.
• Con metformina a dosis plena y glicada de 8,2 %.Hace 6 meses 8 %. Sigue la dieta
“más o menos” aunque ha disminuido algo el consumo la sal y va a clases de
baile dos veces por semana.
• Valorar el caso en el supuesto de que la paciente presentara una
microalbuminuria de 200 mg /24 h y un filtrado glomerular de 40 ml/min con
una creatinina de 1,8 mg/dl
Nefropatía diabética
Se define como:
• Presencia de proteinuria > o igual a 300 mg/24 h
• Se acompaña de retinopatía diabética
• Fuerte asociación a HTA
…en ausencia de otra patología renal
• En el estudio UKPDS se observó que el riesgo de aparición de complicaciones
microvasculares (nefropatía, neuropatía y/o retinopatía) se reduce en un 37% en
10 años por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e
igualmente un 37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presión arterial
sistólica (UKPDS 38, 1998).
Diabetes alza 6_04_2017
Estadio de IRC y mortalidad cardiovascular
Cea Sorianoet al. Cardiovascular Diabetology (2015) 14:38
La mortalidad cardiovascular se correlaciona con el grado de FGR
El FGR< 30 la triplica y aumenta más del doble la tasa de IAM
Cribado de nefropatía
• La microalbuminuria es el signo más precoz del deterioro renal en las
personas diabéticas. Predice un aumento de morbimortalidad total y
cardiovascular, así como la enfermedad renal terminal.
• Se recomienda realizar el cribado de la microalbuminuria mediante la
determinación del cociente albúmina/creatinina en orina matinal, en el
momento del diagnóstico y posteriormente con una periodicidad anual.
• Se recomienda realizar una determinación anual de FG para detectar
precozmente su deterioro y valorar su evolución.
Criterios de exclusión de microalbuminuria
• Infecciones urinarias
• Fiebre
• Insuficiencia cardiaca
• Descompensaciones metabólicas
• Ejercicio intenso
Tratamiento
• Optimizar el control de la glucemia y la presión arterial para ralentizar la
progresión de la enfermedad renal diabética.
• Se recomienda iniciar IECA en aquellos con un índice albúmina/creatinina
30-299 mg/g.
• ARA II como tratamiento alternativo en caso de intolerancia.
• No se recomienda el uso de betabloqueantes, salvo que exista otra
indicación firme para su uso (cardiopatía isquémica o la insuficiencia
cardiaca).
• No se recomienda utilizar la combinación de IECA + ARA II o Aliskiren +
IECA o ARA II
• Control de FRCV
¿Qué recomienda la GPC? Fuerza
Se recomienda el tratamiento con IECA a los pacientes
hipertensos con nefropatía diabética.
En caso de intolerancia al IECA se recomienda utilizar un
ARA II.
Fuerte
Se recomienda no utilizar una terapia combinada de dos
fármacos inhibidores del SRA en el tratamiento de la HTA
Fuerte
Modificaciones en el tratamiento de María
1. Con FG entre 30 y 45 ml/min/1,73m2, se recomienda reducir al 50%
la dosis de metformina.
Además, asociaríamos un 2º hipoglucemiante:
• Sulfunilureas contraindicadas
• Alternativa: iDPP4 o repaglinida
Objetivos:
1. Control glucémico
2. Control de la presión arterial
3. Reducción de la excreción urinaria de albúmina
Diabetes alza 6_04_2017
Modificaciones en el tratamiento de María (2)
2 - 3. El tratamiento de elección de la HTA en diabéticos con
microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA II.
Se sugieren las cifras de PA < 140/90 mmHg como objetivo del
tratamiento del paciente hipertenso con nefropatía diabética.
Bibliografía principal utilizada en esta presentación
Grupo de Trabajo para la elaboración de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica Diabetes
tipo 2 [Internet] Vitoria-Gasteiz. Osakidetza, Editor. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-phgpc00/es
[Acceso abril 2017] 2014.
INFAC.2013 Vol 21 nº 9: Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2
http://tinyurl.com/lw3tvz9
INFAC.2014. Vol 22 nº 6. Nuevos antidiabéticos orales: luces y sombras
http://tinyurl.com/n5j8j5w
INFAC.2014. Vol 22 nº1/2: Dosificación de medicamentos en la enfermedad renal crónica
Protocolo con criterios de derivación de la Enfermedad Renal Crónica. Osi Donostia 2016 (documento en
intranet)http://tinyurl.com/n6zl7lf
Microvascular complications and Foot Care. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S88–S98 | DOI: 10.2337/dc17-S013
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Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Revista
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Diabetes alza 6_04_2017

  • 1. Revisión sobre Diabetes tipo 2 Desde la atención primaria María Subiza R1 MF Rafa Rotaeche. MF Cs Alza 6 de abril 2017
  • 2. Contenido • Epidemiología DM 2 y reflexión sobre la Diabetes y comorbilidad • Cómo utilizar la GPC sobre DM2 de Osakidetza • Revisar la atención a la DM 2 en base a casos clínicos • Prediabetes • Control glucémico • Macroangiopatía • Microangiopatía
  • 4. Epidemiología http://tinyurl.com/n5k6dft • Prevalencia de diabetes estimada en mayores de 18 años 13, 8 % (IC 95 %: 12,8-14,7) • Diabetes desconocida es del 6,0 % (IC 95 %: 5,4-6,7). • Glucemia basal alterada (GBA) 3,4 % (IC 95 %: 2,9-4,0) • Tolerancia alterada a la glucosa (TAG) un 9,2 % (IC 95 %: 8,2-10,2) • GBA/TAG 2,2 % (IC 95 %: 1,7-2,7) • Trastornos relacionados con el metabolismo hidrocarbonado alrededor de un 28 % de la población estudiada.
  • 5. Epidemiología Macro y microangiopatía Alonso-Morán et al. BMC Public Health 2014, 14:1059 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/1059
  • 6. Epidemiología acumulación de comorbilidad Alonso-Morán et al. BMC Public Health 2014, 14:1059 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/1059
  • 7. Epidemiología 10 comorbilidades más frecuentes Alonso-Morán et al. BMC Public Health 2014, 14:1059 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/1059
  • 8. Epidemiología Interacciones de la comorbilidad Enfermedad a Enfermedad (EE) La presencia de una enfermedad supone un riesgo para la aparición de una comorbilidad o cuando ésta ya presente agrava su pronóstico (la IR aumenta el riesgo de desarrollar IC pero cuando la IR acompaña a la IC esta tiene peor pronóstico) (la IRC empeora el pronóstico de la DM2) Enfermedad a fármaco (EF ) La presencia de una 2ª enfermedad (ej:nefropatía) determina algún tipo de contraindicación, interacción o ajuste de dosis en las personas que necesitan tratamiento farmacológico (Fármaco) derivadas de su 1ª enfermedad ( Ej:diabetes) o de sus complicaciones (Ej: complicaciones micro/macro de la diabetes) Fármaco a fármaco (FF) La utilización de un fármaco para el tratamiento de una enfermedad determina algún tipo de riesgo con el uso de otro fármaco para tratar una determinada comorbilidad. Ej:los IECAS pueden aumentar los efectos 2º de la metformina J Clin Epidemiol. 2014;67(11):1242-50.
  • 9. Epidemiología: interacciones enfermdad a fármaco Insuficiencia hepática y ADO
  • 10. Cómo utilizar la GPC de Osakidetza http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-ghhome00/es
  • 11. Las GPC en Osakidetza http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-ghhome00/es
  • 12. http://www.aafp.org/afp/2014/0215/p256.htmlAm Fam Physician. 2014 Feb 15;89(4):256-258 Prioridades en las intervenciones sobre la persona con Diabetes
  • 14. Caso clínico 1 • Gregorio es un varón de 69 años jubilado, casado y con dos hijos mayores e independizados. Vive con un su mujer, quien generalmente se encarga de las tareas domésticas. • HTA desde hace 10 años y en seguimiento anual en CCEE de Urología por HBP. En tratamiento con Openvas 40 mg uno por la mañana y Duodart 0.5mg/0.4 mg uno por la noche. Acude a la consulta para recoger los resultados de analítica de control anual. • En analítica, se constata una glucemia basal alterada de 115; Colesterol, triglicéridos y función renal dentro de los límites normales. • TA 123/74 mmHg, IMC 30.12 . Regicor 3%. • Sale a caminar dos horas diariamente. Refiere llevar una dieta variada, aunque confiesa tomar dulces ocasionalmente. Consumo de una copa de vino “de vez en cuando”. No fumador.
  • 15. • ¿Cuáles son los FR modificables asociados a la prediabetes en este paciente? • ¿Cuál sería el manejo inicial? • ¿Asociaríamos al tratamiento un hipoglucemiante? • ¿Cuándo realizaríamos el siguiente control analítico? Caso 2 Preguntas
  • 16. PREDIABETES • Engloba a dos entidades, glucemia basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucosa (ITG). * HbA1c 5,7 – 6,4% (ADA) * HbA1c 6 – 6,4% (NICE) *
  • 17. Prediabetes y riesgo cardiovascular Riesgo Relativo GBA ITG HbA1c ADA HbA1c NICE Mortalidad total 1,13 (1,02-1,25) 1,32 (1,23-1,40) 0,97 (0,88-1,07) 1,21 (0,95-1,56) Eventos CV 1,26 (1.12-1.41) 1,30 (1,19-1,42) 1,17 (1,09-1,44) 1,25 (1,01-1,55) Association between prediabetes and risk of cardiovascular disease and all cause mortality: systematic review and meta-analysis BMJ 2016;355:i5953 | doi: 10.1136/bmj.i5953
  • 18. ¿Cuáles son los FR modificables asociados a la prediabetes en este paciente? Modifiable risk factors associated with prediabetes in men and women: a cross-sectional analysis of the cohort study in primary health care on the evolution of patients with prediabetes (PREDAPS-Study). BMC Fam Pract. 2015 Jan 22;16(1):5. Free
  • 19. ¿Cuál sería el manejo inicial? Estas intervenciones son potencialmente beneficiosas para otros ámbitos en salud, además de los efectos sobre la diabetes. ¿Qué dice la Evidencia? Calidad La dieta y/o ejercicio son eficaces para prevenir el desarrollo de diabetes en personas con prediabetes. MODERADA
  • 21. ¿Asociaríamos al tratamiento un hipoglucemiante? Según la GPC: • Los fármacos hipoglucemiantes, incluyendo metformina, no tienen la indicación aprobada en la prediabetes. • El uso de metformina como alternativa en los casos de baja adherencia a la dieta y/o ejercicio (se requieren más estudios). • Los fármacos poseen efectos adversos y su uso promueve la medicalización.
  • 22. ¿Cuándo realizaríamos el siguiente control analítico? Según la GPC: • En personas de riesgo, definidas por hipertensión, hiperlipemia, obesidad, diabetes gestacional o patología obstétrica, glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa, cribado de DM2 anual mediante GBP.
  • 24. Caso clínico 2 • María es una persona con diabetes tipo 2 de 68 años viuda . Está jubilada de una empresa de limpieza. Vive con un hijo soltero que trabaja y ella se encarga de las comidas en casa. • DM 2 desde hace 8 años y desde hace 5 años e HTA por lo que se le trató con medio Ameride al día. Acude a la consulta remitida desde la consulta de enfermería para valoración de su analítica anual. • Al repasar la historia se constata una PA elevada en los últimos meses con cifras de PAS clínica entre 150-165 y PAD de 95-100 mm Hg , su IMC es de 28 . • En la analítica destaca. Colesterol de 265 mg/dl, HDL 45 mg/dl , TGC: 450 mg/dl Regicor 13 %. • Con metformina a dosis plena y glicada de 8,2 %.Hace 6 meses 8 %. Sigue la dieta “más o menos” aunque ha disminuido algo el consumo la sal y va a clases de baile dos veces por semana.
  • 25. • ¿ Que objetivo de HbA1c debiera de tener esta paciente? • ¿Añadiríamos un 2º fármaco hipoglucemiante? ¿ Cual y a que dosis? • ¿ Deberíamos de tratar con AAS a esta paciente? • ¿Prescribiríamos hipolipemiantes? • ¿ Que tipo de dieta debería llevar esta paciente? • ¿ Debe realizarse autoanálisis de glucemia capilar? • ¿Cuando le recomendaríamos realizarse cribado de retinopatía diabética? • ¿ Debe vacunarse de la gripe? Caso 2 Preguntas
  • 26. Sobre la HTA • ¿Le añadiríamos un 2º fármaco? ¿Cuál? • ¿Se lo prescribiríamos a la mañana o a la noche? • ¿Hasta qué cifras le bajamos la PA? Caso 2 Preguntas (Cont)
  • 27. ¿ Que objetivo de HbA1c debiera de tener esta paciente? ¿Qué recomienda la GPC? Fuerza En general se sugieren unas cifras objetivo orientativas menores del 7% de HbA1c. No obstante el objetivo debería estar basado en la evaluación individualizada teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes Débil Se sugiere plantear objetivos menos estrictos, entre 7,5%-8%, para los ancianos, pacientes con multimorbilidad o para iniciar la insulinización o la triple terapia. Débil Se sugiere implicar a las personas con diabetes tipo 2 en las decisiones sobre su nivel objetivo de HbA1c. Débil Se puede considerar un tratamiento intensivo con el objeto de reducir las cifras de HbA1c por debajo del 6,5% en pacientes jóvenes o recién diagnosticados sin comorbilidad. Débil
  • 29. ¿Añadiríamos un 2º fármaco hipoglucemiante? ¿Cuál y a qué dosis?
  • 31. Evolución del consumo de fármacos hipoglucemiantes en la CAPV (Consumo en DDD e importe). Datos procedentes de laDirección de Farmacia del Departamentode Salud del Gobierno Vasco
  • 32. Control glucémico • Eficacia en disminuir HbA1c • Hipoglucemias • Seguridad cardiovascular • Peso • Ajuste en insuficiencia renal • Efectos secundarios • Comodidad posológica • Precio
  • 33. Sulfonilureas • Estimulan la liberación de insulina por las células β pancreáticas. • Hipoglucemias (riesgo mayor para glibenclamida, menor para gliclazida), aumento de peso. • Contraindicaciones: embarazo, hepatopatía, alérgicos a sulfamidas, IR • Limitar su uso a pacientes con un FG >45 ml/min/1,73 m2
  • 34. Glinidas • Estimulan la liberación de insulina por las células β pancreáticas. • Hipoglucemias (menor que SU, menor vida ½) • Contraindicaciones: hepatopatía • Repaglinida puede utilizarse en cualquier grado de IR (iniciar a dosis baja, 0,5 mg e ir ajustando la dosis).
  • 35. Glitazonas • Aumentan la sensibilidad a la insulina mediante el aumento de la captación y uso de la glucosa en el músculo y el tejido graso. • Pioglitazona única comercializada. • Retención hidrosalina, edemas e incremento del riesgo de IC; aumento del riesgo de osteoporosis y fracturas en mujeres; cáncer de vejiga. • Contraindicaciones: hepatopatía, IC. • Empleo con precaución con FG <60 ml/min/1,73 m2. FG <30 ml/min/1,73 m2: STOP.
  • 36. Mecanismos de acción iDPP-4 (gliptinas)/Análogos de GLP-1
  • 37. iDPP-4 (gliptinas) • Estimulan la secreción de insulina de forma dependiente de la glucosa • Bajo riesgo de hipoglucemias. • Mayor riesgo de infecciones. Efecto neutro sobre el peso. • Las gliptinas, a excepción de linagliptina, requieren ajuste de dosis cuando el FG es < 50 ml/min/1,73 m2 • Sitagliptina: dosis de 50 mg si FG 30-50 ml/min/1,73 m2 , y dosis de 25 mg si FG < 30 ml/min/1,73 m2. • Vildagliptina: dosis de 50 mg si FG < 50 ml/min/1,73 m2 , incluida la ERC en estadio terminal. • Saxagliptina: dosis de 2,5 mg si FG < 50 ml/min/1,73 m2 . No recomendado su uso si FG < 15 ml/min/1,73 m2
  • 39. Análogos de GLP-1 • Incrementan en el páncreas endocrino la secreción de insulina e inhiben la de glucagón. • Pérdida de peso, no hipoglucemias • Tipos: • Acción corta: *exenatida (c/12h), lixisenatida (c/24) • Acción larga: liraglutida (c/24h), exenatida LAR (semanal) • Efectos adversos gastrointestinales. • Contraindicaciones: pancreatitis, IR. • No recomendados si FG<30 ml/min/1,73 m2. FG 30-50 ml/min: no usar los de acción larga. Los de corta con precaución. *Exenatida diaria: escalada de dosis, siendo dosis máxima 5mg/12 h
  • 42. Asociaciones antidiabéticos Biguanidas+inhibidor del cotransportador renal de sodio y glucosa 2 (SGLT2), Canaglifozina+ Metformina Empaglifozina + Metformina Dapaglifozina+ Metformina
  • 43. Inhibidores glucosidasas • Inhiben de forma competitiva y reversible las a-glucosidasas intestinales, retrasando la absorción de los HC y disminuyendo el pico glucémico posprandial. • Escasa potencia hipoglucemiante. • Molestias digestivas. • Contraindicadas en ERC.
  • 44. SGLT2 Disminución de la reabsorción de la glucosa Excreción urinaria del exceso de glucosa (≈ 70 g/día equivalentes a 280 kcal/día*) 1 Túbulo proximal Filtración de la glucosa SGLT2 Glucosa DAPAGLIFLOZINA i-SGLT-2: actúa mediante un mecanismo independiente de la insulina2  Actúa con independencia de la funcionalidad de las células β2-6  Complementa los mecanismos de acción basados en la insulina2-6 SGLT2: Cotransportador sodio-glucosa tipo 2 i-SGLT-2: mecanismo de acción
  • 45. i-SGLT-2 (glifozinas) • Inhiben la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal. • No hipoglucemias. Pérdida de peso, TA • Incremento de infecciones de tracto urinario y genital. Hipotensión, depleción de volumen. • No usar con diuréticos, si riesgo de hipovolemia (ej, GEA) o en >75a. • Si FG <60 ml/min/1,73 m2: STOP En monoterapia: Se recomiendan canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina, como una opción de tratamiento de la DM2 en adultos en los que la dieta y el ejercicio solos no proporcionen el control glucémico adecuado y en los que la metformina esté contraindicada o no sea tolerada, sólo si: - De otra forma sería prescrito un iDPP4 - No es apropiado utilizar una sulfonilurea o pioglitazona
  • 46. Doble terapia : En combinación con metformina, sólo si: - El paciente no tolera/tiene contraindicada una sulfonilurea - La persona tiene un riesgo significativo de hipoglucemia o sus consecuencias. Triple terapia : Se recomiendan como una opción de tratamiento asociadas con: - Metformina y una sulfonilurea - Metformina y una glitazona (pioglitazona) Se recomienda asociarlas a insulina con/sin otros antidiabéticos como una opción del tratamiento de la DM2 No se recomienda la triple terapia de dapaglifozina con metformina y una sulfonilurea, excepto en el contexto de un ensayo clínico.
  • 48. ¿Le añadiríamos un 2º fármaco? ¿Cuál? Según la GPC: • Se sugiere añadir una sulfonilurea como doble terapia cuando el control sea insuficiente con metformina. • Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemias graves y son de toma única diaria. • Se sugiere añadir un inhibidor de DPP-4 o pioglitazona en lugar de una sulfonilurea si la persona tiene riesgo de padecer hipoglucemia con consecuencias importantes (por ejemplo, personas mayores, pacientes que trabajan en alturas o con maquinaria pesada) o en personas con determinadas circunstancias sociales (viven solos) o cuando la sulfonilurea no se tolera o está contraindicada.
  • 52. ¿ Deberíamos de tratar con AAS a esta paciente? ¿Qué dice la evidencia? Calidad No existen diferencias en las variables de Mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular (IAM y ACVA) en los pacientes DM2 que toman aspirina vs placebo Alta No existe aumento significativo en los sangrados en los pacientes con DM2 que toman aspirina vs placebo Moderada XX XX XX X ¿Qué recomienda la GPC? Fuerza No se recomienda el uso generalizado de AAS en prevención primaria cardiovascular en todos los diabéticos tipo 2. Fuerte
  • 53. ¿Cuál es el antihipertensivo de elección en el diabético? ¿Qué dice la evidencia? Calidad Los IECA previenen frente a placebo la nefropatía (progresión de normo a micro- macroalbuminuria) y reducen la mortalidad total y son superiores a los CA en la prevención de la nefropatía. Los IECA disminuyen la mortalidad CV frente a los BB. Los IECA en estudios frente a ARA II no mostraron diferencias ( RS Cochrane, 2012) Moderada Los ARAII no fueron superiores a placebo en la reducción de mortalidad total ni prevención de nefropatía ( RS Cochrane, 2012) Muy baja XX X X ¿Qué recomienda la GPC? Fuerza Se recomienda como tratamiento de primera línea para las personas con DM2 e hipertensas, sin microalbuminuria, los IECA o los diuréticos Fuerte Considerar los ARA II en personas que no toleran los IECA Débil Los CA pueden usarse en monoterapia como tratamiento alternativo en las personas con DM2 hipertensas y normoalbuminúricas Débil
  • 54. ¿Prescribiríamos hipolipemiantes? ¿Qué dice la Evidencia? Calidad La población con DM tipo 2 tiene un riesgo cardiovascular incrementado con respecto a la población sin diabetes (1). Sin embargo, los pacientes diabéticos sin antecedente de enfermedad coronaria no pueden considerarse pacientes de prevención secundaria, ya que su riesgo no es equivalente a estos pacientes. ALTA RECOMENDACIÓN Se recomienda estimar el riesgo coronario en pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular para tomar decisiones de intervención hipolipemiante. Se recomienda la utilización de las tablas del proyecto REGICOR de riesgo coronario en la estimación del riesgo coronario en pacientes con diabetes susceptibles de prevención primaria. Se recomienda el inicio del tratamiento con estatinas a dosis bajas-moderadas en pacientes diabéticos tipo 2 en prevención primaria, entre 40 y 75 años con un riesgo coronario >10% en las tablas del proyecto REGICOR.
  • 55. El metanálisis de De Vries (1) específicamente diseñado para valorar la eficacia de las estatinas en disminución de ECV en personas con DM2 sin ECV previo. Incluye 4 ECA (ASCOT_LLA, ASPEN, CARDS, HPS). 10187 pacientes ; 3,8 años de seguimiento Resultados: Las estatinas reducen: • los eventos CV y cerebrovasculares mayores (RR:0,75; IC95%: 0,67-0,95), • los ictus fatales y no fatales (RR:0,69; IC95%: 0,51-0,92), • el infarto de miocardio fatal y no fatal (RR: 0,70; IC95%: 0,54-0,90). No es significativa la reducción de mortalidad por todas las causas (RR: 0,84; IC95%: 0,65-1,09). Tres de los cuatro ECA utilizan Atorvasvatina 10 mg y el otro Simvastatina 40 mg. A L T A 2. ¿Qué estatina y a qué dosis recomendaríamos? GPC sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Actualización 2014 ¿Qué dice la evidencia científica? Calidad
  • 56. RECOMENDACIÓN Se recomienda el inicio del tratamiento con estatinas a dosis bajas-moderadas en pacientes diabéticos tipo 2 entre 40 y 75 años con un riesgo coronario >10% en las tablas del proyecto REGICOR. Los principios activos de elección son Simvastatina 20-40mg o Atorvastatina 10-20 mg, salvo si están contraindicadas o no se toleran. GPC sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Actualización 2014 2. ¿Qué estatina y a qué dosis recomendaríamos?
  • 58. ¿ Que tipo de dieta debería llevar esta paciente? ¿Qué recomienda la GPC? Fuerza En pacientes con DM2 se recomiendan medidas dietéticas, preferentemente, dieta mediterránea, siempre teniendo en cuenta las opiniones de los pacientes Fuerte Si la dieta mediterránea no es aceptada por el paciente, se sugiere como segunda opción la dieta con HC de bajo índice glucémico. Débil ¿Qué dice la evidencia? Calidad La dieta mediterránea, la dieta de bajo índice glucémico, la baja en hidratos de carbono presentan mejoras en variables intermedias como Hba1c, Peso y perfil lipídico vs otras dietas. Moderada La dieta alta en proteínas presenta mejoras en las variables intermedias como Hba1c, Peso y perfil lipídico vs otras dietas Baja La dieta mediterránea presenta una disminución de los eventos cardiovasculares HR: 0,71(0,61-0,90) vs dieta baja en grasas (AHA) Moderada
  • 59. ¿Qué recomienda la GPC? Fuerza Se recomienda no ofrecer de forma rutinaria el AA a los pacientes con DM2 no tratados con insulina Fuerte Se sugiere el uso de AA en los siguientes grupos: pacientes con alto riesgo de hipoglucemia, para valorar cambios en la glucemia tras modificaciones en los estilos de vida o en el tratamiento farmacológico, enfermedades intercurrentes, ayunos o en la planificación de embarazo. Débil ¿ Debe realizarse autoanálisis de glucemia capilar?
  • 60. ¿Qué dice la evidencia? Calidad A los 3 años el riesgo de retinopatía derivable es inferior al 5% en los pacientes que no padecen retinopatía diabética en todos los estudios Muy Baja Los pacientes que presenta retinopatía leve no proliferativa presentan riesgo >5% a los 2 años en función del control de Hba1c Muy Baja ¿Qué recomienda la GPC? Fuerza Se sugiere realizar cribado cada 3 años para pacientes diabéticos tipo 2 sin retinopatía Débil Los pacientes DM2 que padecen retinopatía leve no proliferativa, se sugiere cribado anual si tienen mal control metabólico y bienal en los que tengan buen control de HbA1c. Débil ¿Cuando le recomendaríamos realizarse cribado de retinopatía diabética?
  • 61. ¿Qué dice la evidencia? Calidad En los pacientes DM 2,existe un aumento de mortalidad (0,35-0,61%) en los no vacunado vs vacunados Muy Baja En los pacientes DM 2, existe un aumento de ingresos hospitalarios en los no vacunado vs vacunados Muy Baja ¿Qué recomienda la GPC? Fuerza Se sugiere vacunar con la vacuna antigripal a los pacientes diabéticos tipo 2. Débil ¿ Debe vacunarse de la gripe?
  • 63. Caso clínico 1 bis • María es una persona con diabetes tipo 2 de 68 años viuda . Está jubilada de una empresa de limpieza. Vive con un hijo soltero que trabaja y ella se encarga de las comidas en casa. • DM 2 desde hace 8 años y desde hace 5 años e HTA por lo que se le trató con medio Ameride al día. Acude a la consulta remitida desde la consulta de enfermería para valoración de su analítica anual. • Al repasar la historia se constata una PA elevada en los últimos meses con cifras de PAS clínica entre 150-165 y PAD de 95-100 mm Hg , su IMC es de 28 . • En la analítica destaca. Colesterol de 265 mg/dl, HDL 45 mg/dl , TGC: 450 mg/dl Regicor 13 %. • Con metformina a dosis plena y glicada de 8,2 %.Hace 6 meses 8 %. Sigue la dieta “más o menos” aunque ha disminuido algo el consumo la sal y va a clases de baile dos veces por semana. • Valorar el caso en el supuesto de que la paciente presentara una microalbuminuria de 200 mg /24 h y un filtrado glomerular de 40 ml/min con una creatinina de 1,8 mg/dl
  • 64. Nefropatía diabética Se define como: • Presencia de proteinuria > o igual a 300 mg/24 h • Se acompaña de retinopatía diabética • Fuerte asociación a HTA …en ausencia de otra patología renal • En el estudio UKPDS se observó que el riesgo de aparición de complicaciones microvasculares (nefropatía, neuropatía y/o retinopatía) se reduce en un 37% en 10 años por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmente un 37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presión arterial sistólica (UKPDS 38, 1998).
  • 66. Estadio de IRC y mortalidad cardiovascular Cea Sorianoet al. Cardiovascular Diabetology (2015) 14:38 La mortalidad cardiovascular se correlaciona con el grado de FGR El FGR< 30 la triplica y aumenta más del doble la tasa de IAM
  • 67. Cribado de nefropatía • La microalbuminuria es el signo más precoz del deterioro renal en las personas diabéticas. Predice un aumento de morbimortalidad total y cardiovascular, así como la enfermedad renal terminal. • Se recomienda realizar el cribado de la microalbuminuria mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina en orina matinal, en el momento del diagnóstico y posteriormente con una periodicidad anual. • Se recomienda realizar una determinación anual de FG para detectar precozmente su deterioro y valorar su evolución.
  • 68. Criterios de exclusión de microalbuminuria • Infecciones urinarias • Fiebre • Insuficiencia cardiaca • Descompensaciones metabólicas • Ejercicio intenso
  • 69. Tratamiento • Optimizar el control de la glucemia y la presión arterial para ralentizar la progresión de la enfermedad renal diabética. • Se recomienda iniciar IECA en aquellos con un índice albúmina/creatinina 30-299 mg/g. • ARA II como tratamiento alternativo en caso de intolerancia. • No se recomienda el uso de betabloqueantes, salvo que exista otra indicación firme para su uso (cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca). • No se recomienda utilizar la combinación de IECA + ARA II o Aliskiren + IECA o ARA II • Control de FRCV ¿Qué recomienda la GPC? Fuerza Se recomienda el tratamiento con IECA a los pacientes hipertensos con nefropatía diabética. En caso de intolerancia al IECA se recomienda utilizar un ARA II. Fuerte Se recomienda no utilizar una terapia combinada de dos fármacos inhibidores del SRA en el tratamiento de la HTA Fuerte
  • 70. Modificaciones en el tratamiento de María 1. Con FG entre 30 y 45 ml/min/1,73m2, se recomienda reducir al 50% la dosis de metformina. Además, asociaríamos un 2º hipoglucemiante: • Sulfunilureas contraindicadas • Alternativa: iDPP4 o repaglinida Objetivos: 1. Control glucémico 2. Control de la presión arterial 3. Reducción de la excreción urinaria de albúmina
  • 72. Modificaciones en el tratamiento de María (2) 2 - 3. El tratamiento de elección de la HTA en diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA II. Se sugieren las cifras de PA < 140/90 mmHg como objetivo del tratamiento del paciente hipertenso con nefropatía diabética.
  • 73. Bibliografía principal utilizada en esta presentación Grupo de Trabajo para la elaboración de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica Diabetes tipo 2 [Internet] Vitoria-Gasteiz. Osakidetza, Editor. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-phgpc00/es [Acceso abril 2017] 2014. INFAC.2013 Vol 21 nº 9: Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 http://tinyurl.com/lw3tvz9 INFAC.2014. Vol 22 nº 6. Nuevos antidiabéticos orales: luces y sombras http://tinyurl.com/n5j8j5w INFAC.2014. Vol 22 nº1/2: Dosificación de medicamentos en la enfermedad renal crónica Protocolo con criterios de derivación de la Enfermedad Renal Crónica. Osi Donostia 2016 (documento en intranet)http://tinyurl.com/n6zl7lf Microvascular complications and Foot Care. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S88–S98 | DOI: 10.2337/dc17-S013 http://care.diabetesjournals.org.proxy1.athensams.net/content/40/Supplement_1/S88 Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Revista Nefrología, 2014. http://www.revistanefrologia.com/es-publicacion-nefrologia-articulo-documento-consenso-sobre-el- tratamiento-diabetes-tipo-2-el-paciente-X0211699514053673 Tratamiento con antidiabéticos en la enfermedad renal crónica. Revista Nefrología, actualización 15/02/2016. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-pdf-monografia-108