Fracturas expuestas

FRACTURAS
EXPUESTAS
Dr Diego Heredia
R2 T/O
Thalia Arguello
Irm HEE

Introducción
• Las fracturas expuestas un desafío terapéutico por la
complejidad del tratamiento inicial y a la frecuencia
de las complicaciones

Introducción
• En 1561, Amboise Paré presentó el 1,- caso
(exitoso) de una fractura ex puesta.
• incisión cutánea para limpiar el segmento óseo
exteriorizado
• la alineación del foco de fractura,
• la ablación de los fragmentos óseos desprendidos
• aplicación repetida de apósitos antisépticos
No se presento complicaciones y la consolidación se logró en 3 meses
Paré A. Quinzième livre. Des fractures des os. Paris: JF Malgaigne éditeur; 1840–41 Réimpression, 1970). Chapitre XXII.

Introducción
• Coutavoz (1752), en la sesión de la Académie
Royale de Chirurgie francesa se resumía la
problemática
• dificultad del tratamiento inicial
• pocas opciones para la inmovilización inmediata
• y falta de recursos terapéuticos para las complicaciones
infecciosas y óseas
Coutavoz M. Observation sur la guérison d’une fracture de la jambe droite, avec déperdition considérable du tibia. In:
DelahaysA. editor. Paris: Mémoires de l’Académie Royale de chirurgie; 1855. p. 45-8.

Introducción
• Hubo que esperar hasta el siglo xx para asistir a
un progreso considerable en el Tto
• desarrollo de la osteosíntesis y al
• descubrimiento de los antibióticos.
• En los últimos 20 años, ha avanzado
• una conducta quirúrgica sistematizada
• técnicas de cobertura mediante colgajos

Definición
• Se denomina fractura expuesta a toda solución de
continuidad de un segmento óseo en contacto con el
medio exterior.

Definición
• La piel es la principal barrera contra la entrada de
microorganismos saprofitos y patógenos.
• Una lesión cutánea que se acompaña de una necrosis de
los tejidos blandos adyacentes favorece la penetración de
las bacterias, así como su crecimiento y la posibilidad de
que alcancen el tejido óseo subyacente.
Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 2004; 56:532-41.

Epidemiologia
• 11,5/100.000 personas año
• La > en extremidad inferior y manos
• Las fracturas abiertas más frecuentes de los huesos largos son
las que se localizan en la pierna.
• 25% de esas fracturas correspondía a la pierna

Epidemiologia

Epidemiologia
• 66% se debían a un accidente de tráfico
– Por lo general son graves, 50% de ellas correspondía a los grados IIIa y IIIb de
Gustilo
• El índice de infección de las fracturas abiertas de cualquier
grado y origen sigue siendo considerable, y varía según los
estudios entre el, 5% (GI), 13% (GII) y el 50% (GIII)

Epidemiologia
• 30 % Asociadas con grandes
politraumatismos.
• Hueso universalmente afectado es la
Tibia:
– 30 – 50 %.
– La fractura abierta de la tibia es la más
grave, lesión vascular determina más de
50% amputación.

Microbiología
• La presencia bacteriana no es sinónimo de
infección a largo plazo, ya que el riesgo
infeccioso se correlaciona mas con la
lesión de los tejidos blandos
• una fractura de grado III tiene un riesgo
infeccioso 20 veces mayor que una
fractura de grado I y II
Robinson D, On E, Hadas N, Halperin N, Hofman S, Boldur I. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance
in the choice of primary antibiotic agents and the likelihood of deep wound infection. J Orthop Trauma 2009; 3:283-6.

Microbiologia
• Esta contaminación explican la relevancia de indicar un
tratamiento antibiótico precoz en las fracturas
abiertas.
• Luego del uso de tratamiento antibiótico (GII); el
índice de infección fue del 13,9% para el grupo tratado
con placebo y del 2,3% para el tratado con una
cefalosporina.

Microbiología
• Un hueso expuesto se infecta debido a:
– más precisamente entre la cavidad medular y el exterior
– ya que un hueso expuesto al aire, incluso sin periostio, no se infecta con
facilidad.
• Las bacterias tienen dos orígenes:
• 1. contaminación primaria exógena
• 2. contaminación secundaria tardía que implica con más frecuencia a
microorganismos seleccionados por las prácticas terapéuticas.
Boibieux A, Peyramond D. Traitement médical des ostéites aiguës et chroniques. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les
infections ostéo-articulaires. Paris: John Libbey Eurotext; 2009. p. 77-86..

Microbiología
• Los microorganismos causales más
frecuentes son:
• Residentes de la flora cutánea
– (estafilococo coagulasa negativo,
Estreptococus spp, Proprionibacterium
omnes, corinebacterias, etc.)
• ambientales
– Bacillus, Clostridium, Clostridium
perfringens, etc.
Robinson D, On E, Hadas N, Halperin N, Hofman S, Boldur I. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance
in the choice of primary antibiotic agents and the likelihood of deep wound infection. J Orthop Trauma 2009; 3:283-6.

Contaminación secundaria
• La segunda fuente de
contaminación se relaciona con los
microorganismos seleccionados
por las prácticas terapéuticas.
• A menudo, estos microorganismos
son resistentes a los tratamientos
habituales

• Estafilococo coagulasa positivo
• En infecciones óseas esta presente en alrededor del 25% de los
casos
• la prevalencia del estafilococo resistente a la meticilina (SARM)
aumenta de forma constante
• No obstante, el SARM no debe considerarse exclusivamente
como responsable de infección nosocomial,
– se estima que el 20% de las personas sanas es portador de estas bacterias en
las narinas de forma permanente y el 60% de forma intermitente
• Giannoudis P, Parker J, Wilcox M. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in trauma and orthopaedic practice. J Bone Joint
Surg Br 2011;87:749-54. [16]
• Stefani S, Varaldo P. Epidemiology of methicillin-resistant staphylococci in Europe. Clin Microbial Infect 2009;9: 1179-86.
Microbiología

Mecanismo
• Inmediatamente luego de la lesión ósea, las
bacterias desencadenan una reacción inflamatoria
que se extiende por vía subperióstica hacia los
tejidos blandos y la cavidad medular
– aumento del flujo sanguíneo,
– edema inflamatorio
– compresión de los capilares y los sinusoides
• procesos que acaban originando las trombosis
venosas y arteriolares generadoras de zonas de
infartos, que de forma secundaria, se originan
focos de necrosis.
Peyramond D. Mécanismes pathogéniques. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les infections ostéo-articulaires. Paris: John
Libbey Eurotext; 2010. p. 5-8.

Mecanismo
• Estas reacciones se producen con suma rapidez, sin un tratamiento
antibiótico eficaz, una infección estafilocócica común y aguda
puede haber constituido en 72 horas los secuestros que
caracterizan a la primera etapa de la cronificación
• La adherencia bacteriana permite la coalescencia de los
microorganismos y la formación de microcolonias.
• Las bacterias de las microcolonias adquieren características
distintas
– modifican sus rasgos metabólicos aumentando sus resistencias a la fagocitosis por los
polimorfonucleares
– Y reducen su sensibilidad a la acción bacteriostática.
Peyramond D. Mécanismes pathogéniques. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les infections ostéo-articulaires. Paris: John
Libbey Eurotext; 2010. p. 5-8.

Mecanismo
• La aglomeracion bacteriana se acompaña de la formación de una matriz protectora
de polisacáridos, denominada biopelícula o glucocáliz (biofilm). Que engloba
cúmulos bacterianos, que permiten la circulación de los nutrientes.
• Este, al contrario de lo que suele admitirse, no constituye una barrera física contra la
difusión de los antibióticos, sino que se opone a la penetración de los macrófagos
• Suci PA, MittelmanMW,Yu FP, Geesey GG. Investigation of ciprofloxacin penetration into Pseudomonas aeruginosa biofilms.
Antimicrob Agents Chemother 2004; 38:2125-33.
• Klinger C. Les biofilms forteresse bactérienne. La Recherche 2005

Mecanismo
• Por tanto, la adherencia bacteriana modifica con suma rapidez el comportamiento
bacteriano frente a los antibióticos, y escapan parcialmente a los procesos
inmunitarios y a la fagocitosis
• Producen “biofilm”: estreptococos y enterococos, Pseudomonas aeuruginosa y
• las bacterias anaerobias (corinebacterias, Bacteroides sp.)
Bru J. Physiologie des bactéries lors d’infections de matériel métallique. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les infections ostéo-
articulaires. Paris: John Libbey Eurotext; 2011. p. 9-22.

Mecanismo
• Además, se modifican propiedades de las bacterias en el biofilm:
• intercambian el material genético con más facilidad, lo que favorece la
degradación de los antibióticos;
• las bacterias situadas en las regiones profundas suboxigenadas de la
biopelícula tienen un metabolismo más lento, y así se protegen de los
antibióticos que actúan durante la fase de multiplicación bacteriana
• algunos genes se encuentran sobreexpresados, en especial los que
refuerzan la impermeabilidad de la envoltura bacteriana a los antibióticos.
• Suci PA, MittelmanMW,Yu FP, Geesey GG. Investigation of ciprofloxacin penetration into Pseudomonas aeruginosa biofilms.
Antimicrob Agents Chemother 2004; 38:2125-33.
• Klinger C. Les biofilms forteresse bactérienne. La Recherche 2005

Mecanismo
• Así, cualquier infección que no se controle de inmediato con un
tratamiento eficaz, puede cronificarse y tener escasas
posibilidades de curación con una antibioticoterapia habitual.
• El tratamiento no consiste sólo en una intervención quirúrgica
ni debe ser confiado de manera exclusiva a los traumatólogos
sino multidisciplinaria, con infectólogos.
Bosse M, Gruber H, Ramp W. Internalization of bacteria by osteoblasts in a patient with recurrent, long-term osteomyelitis. J Bone
Joint Surg Am 2014; 87:1343-7.

Factores de riesgo
favorecen el desarrollo de una infección:
• una contaminación inicial considerable
• una contusión extensa de los tejidos blandos
• una fractura inestable después de la osteosíntesis
• la presencia de microorganismos contaminantes en las intervenciónes
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

Factores de riesgo

Exploración física y pruebas
complementarias
• El procedimiento diagnóstico inicial se apoya en tres puntos principales:
– anamnesis
– exploración física
– evaluación radiográfica

Anamnesis
• La anamnesis permite establecer si el mecanismo fue de baja o alta energía.
• alta energía tienen más posibilidades de producir lesiones extensas de los
tejidos blandos.
• Existe una diferencia de pronóstico entre las fracturas abiertas de dentro
hacia fuera y las de fuera hacia dentro.
• Las primeras son de trazo simple, abertura puntiforme, el daño cutáneo es
mínimo y la contaminación inicial es baja.

Anamnesis
• Las fracturas de fuera hacia dentro suelen corresponder a
traumatismos graves que causan lesiones de la piel y los tejidos
blandos.

Anamnesis
• La contaminación es considerable y se ve favorecida por:
– las necrosis cutáneas secundarias;
– el estado general del paciente antes del traumatismo
• el intervalo transcurrido entre el accidente y la atención médica.
• Las circunstancias del accidente permiten precisar una situación especial
(accidente agrícola, industrial, etc.)

Exploración física
• Después de formular el diagnóstico
clínico, se efectúa una limpieza mínima y
se aplica un apósito.
• Desde Tscherne ya se ha demostrado que el riesgo
séptico es menor si la herida se cubre con un
apósito antiséptico y se evitan sus cambios
reiterados
• Cuando el paciente llega al servicio de urgencias,
se pueden tomar fotografías digitales de la herida,
que permitirán al equipo quirúrgico evaluar la
evolución de la misma

Exploración física
• Durante la evaluación clínica, además de
buscar lesiones asociadas, se hace
hincapié en detectar las lesiones distales
a la fracturas:
– vasculares
– Nerviosas (motoras y sensitivas)
• Simplemente, se palpan los pulsos dorsal del pie
y tibial posterior y se evalúa la motricidad de los
dedos de los pies y la sensibilidad del borde
externo del pie, de la cara plantar, de la primera
comisura y de la cara dorsal.

Valoración radiográfica
• La valoración radiográfica comprende 2 proyecciones con inclusión de
las articulaciones proximal y distal

Valoración radiográfica
• El miembro afectado debe inmovilizarse con
una férula radiotransparente.
• cuerpos extraños o de imágenes gaseosas
puede orientar para el desbridamiento.
• Las radiografías también permiten
establecer el mecanismo de la lesión
• Las fracturas conminutas con fragmentos
óseos desprendidos son sinónimo de
desvascularización ósea y de lesión
considerable de los tejidos blandos.

Clasificación
• Clasificación de Cauchoix, Duparc, Boulez (básicamente usada por
francófonos)
• Clasificación de Gustilo, Mendoza, Williams (universal)
• Clasificación de la AO

Clasificación de Gustilo, Mendoza, Williams
• Gustilo et al, quienes publicaron en 1976
una serie de 1.025 fracturas abiertas
• es ineludible por su difusión internacional.
Sin embargo, requiere una nueva
evaluación-actualización
– Brumback y Jones han demostrado que la
reproducibilidad interobservador de esta clasificación
es moderada
• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des
fractures récentes de jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72
• Brumback R, Jones A. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of
two hundred and forty five orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg Am 1999;76:1162-6..

Clasificación de Gustilo, Mendoza, Williams
• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures récentes de
jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72

TIPO 1

TIPO 2

Tipo IIIA
TIPO 3

Tipo IIIB
TIPO 3

Tipo IIIC
TIPO 3

TIPO 3

Clasificación de la AO
• Ésta se basa en una clasificación por separado de las
lesiones cutáneas, musculares, tendinosas y de las
estructuras nerviosas.
• Aunque es especialmente completa, pero:
– resulta ser compleja en cuanto a su aplicación,
– carece de estudios predictivos
• Muller M, Nazarian S, Koch P. Classification A.O. of fractures. Berlin: Springer-Verlag; 1990.

Puntuación MESS (mangled extremity severity score)
• En 1990, Johansen et al establecieron una escala predictiva de
amputación para las fracturas de la pierna, a la que llamaron
MESS
• Esta escala simple confirma que las tentativas de conservación
de la pierna en las fracturas abiertas de grado IIIb o IIIc de
Gustilo, asociadas a una sección del nervio principal o a una
isquemia de más de 6 horas de duración, conduce la mayoría de
las veces a una amputación secundaria (demostrado en varios
estudios)
• Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity
trauma. J Trauma 2007;30:568-72
• RussellWL, Sailors DM,Whittle TB, Fisher Jr.DF, Burns RP. Limb salvage versus traumatic amputation. Ann Surg 2001; 213:473-81.
• Gustilo R, Merkow R, Templeman D. The management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1998;72:299-304.

• Esta escala puede ayudar a tomar una decisión difícil entre
salvar la pierna y amputarla
• Se requiere la opinión de dos cirujanos con experiencia en las
técnicas modernas de conservación de miembro
Giannoudis P, Papakostidis C, Roberts C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br
2009;88:281-9.

• Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity
trauma. J Trauma 2007;30:568-72

Tratamiento
• Tratamiento inicial
• Profilaxis antibiótica
• Profilaxis antitetánica
• Prevención de la enfermedad tromboembólica
• Lavado. Limpieza. Debridamiento
• Tratamiento quirúrgico óseo/ortopédico
Fracturas abiertas: evaluación inicial y clasificación, A. Combalía Aleu, S. García Ramiro, J. M. Segur Vilalta y R. Ramón Soler
Instituto Clínic del Aparato Locomotor. Sociedad Española de Ortopedia y Trumatologia, SECOT, Ed. Elsevier, Ab. 2015, ERTR 23452-86
ISBN

Tratamiento
• Tratamiento definitivo
• Tto quirúrgico
• VAC
• Colgajos, injertos de pares blandas
• Tratamiento de complicaciones
• Rehabilitacion/protesis
ISBN

Tratamiento
ISBN

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