El documento describe el caso de un paciente de 54 años que ingresó a emergencias por priapismo isquémico de más de 24 horas. Presentaba dolor peneano y erección prolongada. El examen físico reveló un pene erecto y encorvado. El diagnóstico fue priapismo isquémico y requirió tratamiento quirúrgico de derivación caverno-esponjosa.

1. CASO CLINICO 1
 Paciente varon de 54 años
 Antecedente relacion sexual anterior al episodio
consumo de alcohol y cocaina.
 Ingreso por emergencia
 Signos y sintomas principales:
 Ereccion prolongada + de 24 horas
 Dolor peneano
 Examen fisico :
 sistema geniourinario : Pene erecto encorvada
 DX PRIAPISMO ISQUEMICO
 TTO QX DERIVACION CAVERNO-ESPONJOSO

2. MR2 HAROLD OBREGON ROMERO
DEPARTAMENTO DE UROLOGIA
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS
PRIAPISMO

3. FISIOLOGIA DE LA ERECCION
MUSCULO LISO DE CUERPOS CAVERNOSOS Y PAREDES
ENDOTELIALES (CONTRACCION TONICA BASAL)
ESTIMULO SEXUAL
LIBERACION DE NEUROTRANSMISORES EN NERVIOS
CAVERNOSOS CON EL OXIDO NITRICO (RELAJACION DEL MUSCULO
LISO)
DILATACION DE ARTERIAS Y ARTERIOLAS POR AUMENTO DEL FLUJO
SANGUINEO COMPRESION DE PLEXOS VENULARES
SUBALBUGINEOS ATRAPAMIENTO DE SANGRE EN SINUSOIDES
CIERRE DE VENAS EMISARIAS, PRESION INTRACAVERNOSA 100mmHg
CONTRACCION DE MUSCULO ISQUIOCAVERNOSO

6. DEFINICION
Guidelines European Association of Urology Guidelines on Priapism 2015
 Es una ereccion persistente parcial o total debida a una
disfuncion de los mecanismos que regulan la
tumescencia , la rigidez y la flacidez del pene.
 Dura + de 4 horas después de finalizado la estimulación
sexual y el orgasmo o no esta relacionado con
estimulacion sexual.
 Es una emergencia medica donde el objetivo es lograr la
detumescencia y preservar la funcion erectil.
 El termino priapismo se origino en referencia al dios
griego Priapo , asociado a la fertilidad y la proteccion de
la horticultura.

7. FISIOPATOLOGIA DEL PRIAPISMO
 El priapismo isquémico se produce como consecuencia
de un desequilibrio entre los mecanismos
vasoconstrictores y vasorrelajantes que predisponen al
pene a experimentar hipoxia y acidosis.
 Asi hay un desequilibrio del oxido nitrico , que produce
una señalizacion molecular aberrante, una desregulacion
de la PDE5 , una produccion excesiva de adenosina ,
todo lo que traduce en u aumento de la relajacion del
musculo liso de los cuerpos cavernosos y una inhibicion
de la vasoconstriccion en el pene .

8. PATOLOGIA DEL PRIAPISMO
 PATOLOGIA
 Cambios macroscópicos y microscópicos
ocurren en el pene en asociación con
priapismo.
 El priapismo isquémico es bien
reconocido para manifestar necrosis de
los tejidos del pene y fibrosis progresiva
como cambios en etapa terminal . estos
estructural cambios afecten
negativamente a la reactividad física del
tejido erectil y su elasticidad .
 Los factores metabólicos de hipoxia,
acidosis, y contribuyen a Glucopenia
deteriorando los cuerpos cavernosos y el
tono del músculo liso.
 Estos cambios tienen se ha confirmado
en el desarrollo tan pronto como 4 horas
después de inicio de priapismo, lo que
sugiere que este es el crítico intervalo
después del cual la duración de la
isquemia conduce a la disfunción tejido
eréctil irreversible .

9. EPIDEMIOLOGIA
Guidelines European Association of Urology Guidelines on
Priapism 2015
 Ocurre en todas las edades.
 Tasa de incidencia en poblacion general es bajo 0.5-0.9
casos x 100000 personas-año.
 En pacientes con enfermedad de celulas falciformes la
prevalencia representa 3.6% en pacientes < de 18 años
y aumenta hasta 42% en > 18 años.
 Entidad poco comun en servicios de emergencias.
 El promedio de edad de presentacion es de 20.4 años ,
con una rango de edad entre los 2.5 años y 38 años.
 Los episodios de priapismo en pacientes jovenes esta
relacionado con enfermedad de celulas falciformes y en
los pacientes mayores es secundario al consumo de
medicamentos.

10. CLASIFICACION
Guidelines European Association of Urology Guidelines on Priapism
2015
 PRIAPISMO ISQUEMICO (BAJO
FLUJO O VENOCLUSIVO)
 + 95% de los casos .
 Dolor peniano
 Ereccion persistente y rigidez de cuerpos
cavernosos.
 Ausencia o reduccion flujo arterial
intracavernoso.
 Cambios ambiente metabolico de cuerpos
cavernosos con HIPOXIA, HIPERCAPNIA
Y ACIDOSIS.
 = Sindrome compartimental muscular.
 Es una EMERGENCIA MEDICA
 La intervencion mas alla de 48 a 72 horas
ayuda aliviar la ereccion y dolor pero tiene
poco beneficio en funcion erectil
 La enfermedad de celulas falciformes es
la causa mas frecuente en la infancia
representa 63%.
 La probabilidad de un hombre con
depranocitosis de presentar priapismo
isquemico de por vida es de 29% a 42%.
 El priapismo secundario a lesiones
solidas invasoras metastasicas es muy
inusual , donde la neoplasia maligna
primaria se encuentra en el aparato
urogenital ( prostata y vejiga).
 El priapismo iatrogenico por inyecciones
intracavernosas producen priapismo
isquemico con productos como
papaverina , alprostadilo , y
combinaciones de
papaverina/fentolamina/alrpostadilo.

12. Guidelines European Association of Urology Guidelines on Priapism 2015

13. CLASIFICACION
 PRIAPISMO ARTERIAL (ALTO FLUJO O NO ISQUEMICO)
 Ereccion peristente causado por desregulacion del flujo arterial aferente
hacia los cuerpos cavernosos.
 CLINICA : CUERPOS CAVERNOSOS SON TUMESCENTES, NO
RIGIDOS , NO DOLOR PENIANO .
 Antecedente de traumatismo no penetrante en pene o lesion iatrogenica
con aguja.
 A menudo hay un retraso entre la lesión y el desarrollo del priapismo que
puede ser de hasta 2-3 semanas
 No requiere intervencion quirurgica de urgencia.
 La aspiracion muestra una sangre arterial roja brillante.
 Causa mas frecuente es una LESION EN SILLA DE MONTAR.
 Otros mecanismos , traumatismo durante coito , trauma de puntapie en
pene o el perine , fx pelvianas, traumatismo del RN varon , laceracion con
agujas , complicaciones de pruebas dx en pene , y erosiones vasculares
que complican invasion metastasica de cuerpos cavernosos.

14. Guidelines European Association of Urology Guidelines on Priapism 2015

16. CLASIFICACION
 PRIAPISMO RECURRENTE O INTERMITENTE
 Caracteriza por un patron de recidivas.
 El termino se impuso para el dx de los hombres con drepanocitosis
en los que se presentan erecciones recurrentes no deseadas y
dolorosas .
 Paciente tipico que despierta con ereccion que persiste hasta 4
horas y cuyo dolor con aumento progresivo .
 Pueden culminar con un priapismo isquemico permanente.
 Todo paciente con priapismo isquemico tiene riesgo elevado de
priapismo recurrente.
 Pacientes con drepanocitosis pueden presentar priapismo
recurrente desde la infancia.
 La gestión de priapismo de alto flujo no es una emergencia, porque
el pene no es isquémica.
 El tratamiento conservador.

17. PRIAPISMO EN LOS NIÑOS
 En niños y adolescentes el priapismo se relaciona
con mayor frecuencia con la depranocitosis .
 La incidencia se encuentra en 2-6% en clinicas
pediatrica.
 La mayoria corresponde a priapismo isquemico.

18. EVALUACION Y DIAGNOSTICO DEL
PRIAPISMO
 ANAMNESIS : definir si es isquemico, si hay dolor
peniano progresivo

19. EVALUACION Y DIAGNOSTICO
 EXAMEN FISICO
 INSPECCION :
 Examinar y palpar pene y
determinar la extension y grado
de tumescencia y rigidez ,
compromiso de cuerpos
cavernosos , presencia de dolor
y signos de traumatismos en
perine .
 Priapismo isquemico cuerpos
cavernosos rigidos , aunque
glande y cuerpo esponjoso no lo
esta.
 Examen de abdomen , testiculos
, recto y prostata es util para
identificar un cancer primario.

20. ECO DOOPLER COLOR Y RM
 La ecografía doppler es la primera técnica de imagen para el diagnóstico del priapismo.
 En las imágenes en escala de grises, las áreas adyacentes a la arteria dañada se
manifiestan como un área hipoecoica rodeada del tejido cavernoso normal
hiperecogénico.
 Cuando aplicamos el Doppler color, se debe buscar la arteria cavernosa dañada que
mostrará un flujo aumentado y turbulento, con velocidades sistólicas aumentadas. Esto
es debido a que se ha formado una fístula arterio-cavernosa entre la arteria lesionada y
el espacio lacunar adyacente .
 Otra de las características es la formación de un pseudoaneurisma en el tejido
cavernoso dañado, que aplicando el Doppler color mostrara la típica imagen del “Yin-
Yang” debido al flujo turbulento que existe en el interior de la lesión.
 Uso de RM en priapismo evaluando 3 posibles funciones : observacion de una fistula
arteriolosinusoidal establecida, demostrar la presencia y extension de trombo tisular y el
infarto en el musculo liso de los cuerpos cavernosos ; y otra funcion en obtener
imágenes de mestastasis en los cuerpos cavernosos .
 La resonancia magnética del pene puede predecir la viabilidad del músculo liso y la
función eréctil.

23. TRATAMIENTO

24. TRATAMIENTO MEDICO
 TRATAMIENTO MEDICO DE PRIAPISMO
ISQUEMICO
 No se recomienda la administracion de farmacos por
via oral para el tratamiento del priapismo isquemico
agudo + de 4 horas.
 El tratamiento recomendado es la descompresion de
los cuerpos cavernosos mediante aspiracion.
 Este procedimiento revierte de inmediato la ereccion
y alivia dolor.

25. TRATAMIENTO MEDICO
 TRATAMIENTO MEDICO DE PRIAPISMO ISQUEMICO
 La aspiracion se debe repetir hasta que no se observe la salida de
sangre oscura de los cuerpos cavernosos , y hasta que se obtenga
sangre roja fresca .
 Si la aspiracion de los cuerpos cavernosos no es exitosa debe
indicarse una inyeccion de un agonista α-adrenergico o irrigacion .
 El panel de recomendaciones de AUA aconseja la aspiracion
seguida de una inyeccion intracavernosa de simpaticomimetico .
 La fenilefrina es un agonista del receptor α1-adrenergico que no
produce efectos cardiacos inotropicos ni cronotropicos mediados
por el receptor β-adrenergico y se considera el agente de eleccion.
 Dosis de fenilefrina 200 ug/ml en solucion fisologica y se administra
entre 0.5 y 1 m de manera intermitente cada 5 a 10 minutos.

26. PRIAPISMO
Manejo Médico
Descompresión del cuerpo cavernoso
por ASPIRACIÓN

27. PRIAPISMO
Manejo Médico
 Aguja 19-21 G
 Punción en unión peno-escrotal
 3 y 9 del reloj
 Aspirar al comprimir pene por debajo
de la aguja
 Resolución 30-36%
 Fallido → inyección
intracavernosa de α-
adrenérgico
ASPIRACIÓN DEL CUERPO
CAVERNOSO

28. PRIAPISMO
Manejo Médico
ASPIRACIÓN DEL CUERPO
CAVERNOSO

29. PRIAPISMO
Manejo Médico
SIMPATICOMIMÉTICOS Eficacia Efectos adversos
Intracavernoso Fenilefrina 200
ug
43 – 81 % Cefalea, vértigo,
hipertensión,
bradicardia refleja,
taquicardia, arritmias
Oral Terbutalina 5 mg
Pseudoefedrina
28 – 36%
No se recomienda
simpaticomiméticos
orales en el manejo
de priapismo
isquémico agudo > 4
h

30. PRIAPISMO
Manejo Médico
 Fenilefrina
 Selectivo α1 adrenérgico
 Sin efectos cardiacos β inotrópicos ni cronotrópicos
 De elección
 Dilución en salina normal a concentración 200 ug/mL
 0.5 - 1 ml cada 5 - 10 min
 Dosis máxima 1 mg
SIMPATICOMIMÉTICOS

31. PRIAPISMO
Manejo Médico
 Terapia sistémica sola no es efectiva (Rogers, 2005)
 Hidratación
 Analgésicos
 Oxígeno
 Bicarbonato
 Transfusión de glóbulos rojos
 Tasa alta de éxito con aspiración / irrigación /
inyección intracavernosa de simpaticomiméticos
(Mantadakis, 2000)
 Intervención escalonada si es recurrente
ANEMIA FALCIFORME

32. PRIAPISMO
Manejo Médico
 Etilefrina 25 – 100 mg/día (Okpala, 2002)
 0.5 mg/kg cada noche por 1 mes ó 0.25 mg/kg bid
 ↓ 72% frecuencia y duración de episodios de priapismo
RECURRENTE O
INTERMITENTE

33. PRIAPISMO
Manejo Médico
 Supresión de efectos androgénicos
 Dietilestilbestrol (DES)
 Agonistas GnRH (goserelina, leuprolide)
 Antiandrógenos (flutamida, bicalutamida, clormadinona)
 Finasteride
 Ketoconazol y prednisona
 Baclofeno (receptores GABAB) → lesión médula espinal
 Inhibidores PDE5 a largo término (sildenafil)
RECURRENTE O
INTERMITENTE

34. TRATAMIENTO MEDICO
 TRATAMIENTO MEDICO DE PRIAPISMO
RECURRENTE
 OBJETIVOS : la prevención de episodios futuros ,
conservación de la funcion eréctil y el mantenimiento de
un equilibrio entre los riesgos y los beneficios de las
diversas opciones terapeuticas.
 Se puede indicar un agonista α-adrenergico por via oral
todos los dias para el tratamiento de pacientes con
priapismo recurrente asociado a hemoglobionopatia .
 Se puede usar inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo 5
(PDE5) por via oral todos los dias como citrato de
sildenafilo y tadalafilo .

35. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE
PRIAPISMO ISQUEMICO
Aspiración penil e inyección con
simpaticomiméticos FALLIDO (al menos
1 h)
Efectos cardiovasculares significativos
con simpaticomiméticos
INDICACIONES

36. PRIAPISMO ISQUEMICO
Manejo Quirúrgico
Entre mayor dure el episodio de priapismo
isquémico, mayor la probabilidad de
compromiso futuro de la función eréctil
Priapismo > 24 h →
90% disfunción eréctil

37. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
Derivación debe considerarse en
priapismo isquémico que dure ≤ 72 h
Reversión del
Priapismo
28% derivación
Erecciones
espontáneas
< 12 h 100%
12 – 24 h 78%
24 – 36 h 44%
> 36 h -
trombosis cavernosa
Bennett N, Mulhall J. SO. J Sex Med. 2008;5(5):1244.

38. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
 Reoxigenación del músculo liso cavernoso
 Reestablecer flujo sanguineo aferente a los cuerpos
cavernosos a traves de la desobstruccion del flujo
venosos aferente .
 Lo que requiere la Creación de fistula entre los
cuerpos cavernosos y el glande , los cuerpos
cavernosos y el cuerpo esponjoso o los cuerpos
cavernosos y las venas dorsales o safenas.
OBJETIVOS DE LA
DERIVACIÓN CAVERNOSA

39. PRIAPISMO ISQUEMICO
Manejo Quirúrgico
Localización Sitio de Fístula Técnicas
Derivacion Distal
(1era opcion de
derivacion entre
cuerpos cavernosos y
el glande)
Glande
• Percutáneo (menos invasivo bajo anestesia local)
Ebbehoj (1974)
Winter (1976)
T-shunt (Brant, 2009)
• Abierto (considerar si fracasa derivacion
percutanea)
Al-Ghorab (Hanafy, 1976; Borrelli, 1983)
Corporal Snake (Burnett, 2009)
Derivacion Proximal
(comunicación entre
cuerpos cavernosos
y esponjoso)
Cuerpo esponjoso
• Abierto
Quackles (1964) → unilateral ( mayor frecuencia)
Sacher (1972) → bilateral
Derivacion Venosa
(Riesgo de
tromboembolia)
Vena safena Grayhack (1964)
Vena dorsal del pene Barry (1976)
DERIVACIÓN CAVERNOSA

40. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN
CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL –
PERCUTÁNEA, Winter)
Une cuerpos
cavernosos con glande
a traves de una fistula

41. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL – PERCUTÁNEA, Ebbehoj /
Brant)

42. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN
CAVERNO-
GLANULAR
(DISTAL – ABIERTA,
Al-Ghorab)

43. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN
CAVERNO-
GLANULAR
(DISTAL – ABIERTA,
Al-Ghorab)

44. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-
ESPONJOSO
(PROXIMAL – ABIERTA,
Quackles /Sacher)

45. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-ESPONJOSO
(PROXIMAL – ABIERTA, Quackles /
Sacher) insicion perineal

46. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-
VENOSO
(Grayhack / Barry)

47. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
 Factores para reversión quirúrgica exitosa
 Evacuación del trombo intracavernoso
 Reestablecimiento del flujo intracavernoso
 Permeabilidad de la derivacion
EVALUACION DE LA PERMEABILIDAD DE LA DERIVACION
EN LOS CUERPOS CAVERNOSOS
Sangre roja brillante en el material aspirado de los cuerpos
cavernosos.
Gases en sangre de los cuerpos cavernosos
Ecografia doopler color
Medicion de la presion intracavernosa
Maniobra de compresion peniana (compresion y liberacion)

48. IMPLANTE INMEDIATO DE PROTESIS
PENIANA
 La evolucion natural del priapismo isquemico no
tratado o del priapismo refractario a las
intervenciones se caracteriza por fibrosis extensa,
reduccion de longitud peniana y disfuncion erectil
completa .
 Se debe documentar la funcion erectil basal , la
duracion del priapismo y el antecedente de
priapismo recurrente y de otras intervenciones.

49. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
IMPLANTE INMEDIATO DE PRÓTESIS
PENIL
• Preservación de longitud penil
• Fácil inserción
Ventajas
• Mayor tasa de revisiones
quirúrgicas y complicaciones
(infección, lesión uretral,
migración/erosión)
Desventajas
Ralph DJ, Garaffa G, Muneer A, et al. The immediate insertion of a penile
prosthesis for acute ischaemic priapism. Eur Urol 2009;56:1033–8.

50. PRIAPISMO
Manejo Quirúrgico
CONSIDERAR LA INSERCION
INMEDIATA DE PRÓTESIS PENIL
Aspiración e inyección
intracavernosa de
simpaticomimético FALLIDA
Derivación caverno-esponjosa
proximal y distal FALLIDA
Duración de isquemia ≥ 36 h

51. TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL
PRIAPISMO NO ISQUEMICO
 El priapismo arteriaL no es una emergencia y puede tratarse con
conducta expectante.
 El dx se realiza con ecografía doopler color del pene y periné.
 La aspiracion peniana y la inyección con agonistas-adrenergicos no
se recomiendan para el priapismo de flujo elevado.
 Antes de la angioembolizacion se debe mantener una conversacion
con el paciente para explicarle la probabilidad de resolucion
espontanea , los riesgos de disfuncion erectil relacionada al tto y la
ausencia de consecuencias significativas si e retrasan las
intervenciones.
 En pacientes que requieren alivio inmediato se puede realizar
embolia arterial selectiva.
 El efecto colateral mas significativo de la embolizacion arterial es la
disfuncion erectil.
 Se recomienda la guia ecografica doopler color durante la
exploracion para localizar la fistula.