Defecto compartamental (anterior, apical, posterior), POP-Q, colporrafia anterior, reparacion paravaginal, suspension del ligamento uterosacral, sacrocolpopexia abdominal, colpocleisis, plicatura rectovaginal, alerta FDA de mallas

1. PROLAPSO DE ÓRGANO
PÉLVICO
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
ABDOMINAL Y VAGINAL
Katherine Henríquez
UROLOGÍA

2. Prolapso de Órgano Pélvico
Cirugía Reconstructiva
 Prolapso de órgano visceral → defecto de
compartimento
 Multicompartamental
 Metas
 Restaurar de anatomía normal vaginal
 Mantener función sexual y visceral
 Tratamiento individualizado
 Entender metas y expectativas del paciente

3. Anatomía Quirúrgica del Piso
Pélvico
 Andamio óseo
Estructuras de Soporte
 Ílion, isquium y pubis
 Espina isquiática
 Agujero obturador

4. Anatomía Quirúrgica del Piso
Pélvico
Estructuras de Soporte
 Musculatura del piso pélvico
 Diafragma pélvico
 M. elevador del ano
 M. pubococcígeo
 Pubouretral
 Pubovaginal
 M. iliococcígeo
 M. coccígeo (isquiococcígeo)
Unidad Funcional

5. Anatomía Quirúrgica del Piso
Pélvico
Estructuras de Soporte
 Diafragma urogenital
 Límites
 Sínfisis púbica
 Rama isquiopúbica
 Cóccix
 División (tuberosidad isquiática)
 Urogenital (anterior)
 Anorectal (posterior

6. Anatomía Quirúrgica del Piso
Pélvico
 Fascia endopélvica
 Tejido fibromuscular que
estabiliza vísceras pélvicas
 Parametrio
 Ligamento cardinal
 Ligamento uterosacro
 Paracolpio
 Arco tendinoso m.
elevador del ano
 Fascia pélvica del arco
tendinoso
Estructuras de Soporte

7. Anatomía Quirúrgica del Piso
Pélvico
Soporte Compartamental
Compartimento Estructuras de soporte
Anterior • Fascia endopélvica (periuretral y pubocervical)
• Fascia pélvica del arco tendinoso
• Músculo elevador del ano
Apical Complejo ligamentario cardinal / uterosacro
Posterior Fascia rectovaginal (Denonvilliers)

8. Prolapso de Órgano Pélvico
Defecto Compartamental

9. Prolapso de Órgano Pélvico
Defecto del Compartimento
Anterior
CISTOCELE CENTRAL
Separación o atenuación de
fascia pubocervical
→ pérdida de rugosidad vaginal
CISTOCELE LATERAL +/- URETROCELE
Separación de fascia pubocervical y
ligamentos pubouretrales
→ se preserva rugosidad vaginal

10. Prolapso de Órgano Pélvico
Defecto del Compartimento
Apical
ENTEROCELE
 Disrupción del ligamento
cardinal/uterosacro
 Defecto apical o posterior alto
 +/- prolapso de cúpula vaginal
 Tipos
 Congénito
 Pulsión
 Tracción
 Iatrogénico

11. Prolapso de Órgano Pélvico
Defecto del Compartimento
Apical
PROLAPSO UTERINO
 Pérdida del soporte cardinal
uterosacral
 Prolapso concomitante con vejiga,
intestino delgado y recto
 Incidencia de prolapso de cúpula
vaginal luego de histerectomía
18.2%
 Eversión vaginal compleja
 7% prolapso apical y cistocele
 30% prolapso apical y rectocele
 30% cistocele y rectocele

12. Prolapso de Órgano Pélvico
Defecto del Compartimento
Posterior
RECTOCELE
 Atenuación o desgarro de
fascia rectovaginal
 Bajos, mediovaginal o
altos
 0.1-16% cirugías POP
 Rectocele perineal

13. Prolapso de Órgano Pélvico
Preparación Preoperatoria
 Individualizar manejo
 Edad
 Comorbilidades
 Grado de prolapso
 Síntomas
 Cirugías previas
 Nivel de actividad física y sexual
 Grado de afección en calidad de
vida
Tasa de recurrencia
aumenta con cada
corrección quirúrgica
del defecto

14. Prolapso de Órgano Pélvico
Preparación Preoperatoria
 Establecer objetivo quirúrgico
 Restaurar
 Defectos discretos en capas fibromusculares de fascia
endopélvica → uso de estructuras de soporte endógeno
 Compensar
 En tejido nativo débil o cirugías fallidas → ubicar un injerto para
reforzar la reparación
 Obliterar
 Alivio sintomático con mínima morbilidad
 Contraindicado en sexualmente activos

15. Prolapso de Órgano Pélvico
Preparación Preoperatoria
 Abordajes de reconstrucción
del piso pélvico
 Vaginal
 Abdominal (más duradero)
 Abierto
 Laparoscópico
 Combinado
 +/- cirugía anti-incontinencia
Abordaje vaginal con
menores:
• complicaciones
• tiempo operatorio
• estadía hospitalaria
• tiempo de recuperación

16. Prolapso de Órgano Pélvico
Preparación Preoperatoria
 Consentimiento informado
 Cirugía planificada, alternativas y
propósito
 Beneficios, riesgos, complicaciones
 Recomendaciones generales
 Antibióticos profilácticos
 Profilaxis de TVP
 Entrenamiento en cateterización limpia
intermitente
 Terapia estrógeno local con crema
vaginal 6 semanas preoperatorias
Ausencia de síntomas
influye en la satisfacción
del paciente más que la
eliminación del prolapso
anatómico

17. Prolapso de Órgano Pélvico
Factores de Riesgo
 Falla quirúrgica
 Edad
 Paridad
 Tabaquismo
 Deficiente calidad tisular
 Condiciones que alteren cicatrización
 Diabetes
 Corticoides
 Condiciones que ejerzan fuerza/presión sobre la reparación
 Constipación crónica
 EPOC
 Obesidad

18. Prolapso de Órgano Pélvico
Materiales de Injerto
A pesar del aumento del uso de material de injerto interpuesto en
la reconstrucción del piso pélvico,
hay poca información controlada que recomiende su uso

19. Prolapso de Órgano Pélvico
Materiales de Injerto
Más deseable
(promueve defensas
e infiltración tisular)
Más común: malla
de prolipropileno
Mayor respuesta a
cuerpo extraño
Mayores tasas de
erosión

20. Prolapso de Órgano Pélvico
Materiales de Injerto

21. Prolapso de Órgano Pélvico
Materiales de Injerto

22. Prolapso de Órgano Pélvico
Abordajes Quirúrgicos

23. Prolapso de Órgano Pélvico
Colporrafia Anterior
 Kelly 1913
 Plicatura a fascia
pubocervical para corregir
defecto central
 Sutura interrumpida
absorbible 2-0 desde
cuello vesical a ápex
vaginal

24. Prolapso de Órgano Pélvico
Colporrafia Anterior
 Complicaciones
 5-7% sobreactividad del detrusor de novo
 Incontinencia urinaria de estrés de novo
 Retención urinaria aguda / alteración del vaciado vesical
 Sangrado

25. Prolapso de Órgano Pélvico
Reparación Paravaginal
Transvaginal
 White 1909
 Sutura de surco lateral vaginal
a línea blanca de fascia
pélvica
 Richarson 1976
 Abordaje abdominal
 Reconectar fascia
pubocervical al arco
tendinoso de fascia pélvica

26. Prolapso de Órgano Pélvico
Reparación Paravaginal

27. Prolapso de Órgano Pélvico
Reparación Anterior con Injerto
Fascia cadavérica Dermis porcina Malla de Polipropileno

28. Prolapso de Órgano Pélvico
Reparación Anterior con Injerto

29. Prolapso de Órgano Pélvico
Suspensión del Ligamento
Uterosacral
 Sutura en porción intermedia lateral a medial
 ↓ riesgo de tracción ureteral
 1cm posterior al ligamento uterosacro palpable a nivel de la espina
isquiática

30. Prolapso de Órgano Pélvico
Suspensión del Ligamento
Uterosacral

31. Prolapso de Órgano Pélvico
Suspensión del Ligamento
Uterosacral

32. Prolapso de Órgano Pélvico
Fijación del Ligamento
Sacroespinoso
 Tasa de éxito comparable
a abordajes abdominales
 Alteración del eje vaginal
 Desplazamiento apico-posterior
y hacia derecha
en fijación unilateral
 Vulnerable en defecto
compartimento anterior
 Complicación
 Dolor glúteo por
atrapamiento del nervio
pudendo

33. Prolapso de Órgano Pélvico
Fijación del Ligamento
Sacroespinoso

34. Prolapso de Órgano Pélvico
Sacrocolpopexia Abdominal

35. Prolapso de Órgano Pélvico
Sacrocolpopexia Abdominal

36. Prolapso de Órgano Pélvico
Colpocleisis

37. Prolapso de Órgano Pélvico
Colpocleisis

38. Prolapso de Órgano Pélvico
Plicatura Rectovaginal

39. Prolapso de Órgano Pélvico
Reparación del Compartimento
Posterior

40. Prolapso de Órgano Pélvico
Equipo de Reparación

41. Prolapso de Órgano Pélvico
Comunicado de Alerta FDA
2008/2011

42. Prolapso de Órgano Pélvico
Comunicado de Alerta FDA
2008/2011

43. Prolapso de Órgano Pélvico
Seguridad de Mallas
Uroginecológicas

44. Prolapso de Órgano Pélvico
Efectividad de Mallas
Uroginecológicas

45. GRACIAS