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Urgencias urológicas

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  1. 1. EMERGENCIAS UROLÓGICAS ESPLENECTOMÍA: ¿CUÁNDO OPERAR? MODULO: VII PARALELO: B3
  2. 2. TRAUMATISMOS UROLÓGICOS Las lesiones urológicas traumáticas se dan en un 10% de los traumatismos abdominales penetrantes y en un porcentaje muy variado de las contusiones abdominales. Lesiones renales 1, 4 y 3,25% de casos. De traumatismos penetrantes 4-8% Una rotura vesical intraperitoneal simple se puede tratar de forma competente por un cirujano no urólogo. pero los traumatismos extensos del trígono que afectan a la porción intramural del uréter o que se continúan con una lesión rectal penetrante importante suponen un desafío para los urólogos y los no urólogos.
  3. 3. El sistema de estadificación de los traumatismos renales ha quedado bien establecido en la literatura médica urológica.
  4. 4. TRAUMATISMOS RENALES Estudios de imagen TC con contraste facilita la selección de los pacientes con traumatismos renales que precisan tratamiento conservador. Brinda la ventaja de un análisis detallado de la vasculatura renal y de los desgarros parenquimatosos. Detecta los fragmentos parenquimatosos desplazados o no perfundidos y la extravasación urinaria, y reconoce lesiones no urológicas Por otro lado, esta técnica puede proporcionar una información anatómica útil para entender la lesión y explorar la función del riñón contralateral no dañado. Tratamiento: Grado 1-3: conservador. Grado 5: cirugía. Grado 4: cirugía reservada- hemodinamicamente.
  5. 5. TRAUMATISMOS URETERALES Estudios de imagen La TC con contraste o la PIV completa detectan con precisión los traumatismos ureterales. Los traumatismos ureterales se encuentran entre los más frecuentes y pueden ocasionar una morbilidad importante y evitable.. Tratamiento: Penetrante Solo cirugía. Endoprótesis Guiada por cistoscopia o radiología Prevenir Isquemia Oclusión Edema Extravasación
  6. 6. TRAUMATISMOS VESICALES Estudios de imagen Los traumatismos vesicales en el seno de una lesión penetrante o contusa de la pelvis se sospechan, de ordinario, por la presencia de macrohematuria, que es casi constante. Si se planifica la laparotomía de un traumatismo pélvico penetrante, en la mayoría de los casos no se requiere ningún estudio preoperatorio de imagen de la vejiga.. Ante una contusión, la cistografía de esfuerzo ayuda a separar una lesión intraperitoneal de otra extraperitoneal. Distender vejiga para exponer extravasación y evitar falsos negativos. Intraperitoneal Extraperitoneal Daña porción retropúbica anterolateral. Sobre pared anteroinferior de abd-daño en cúpula vesical Tratamiento: Extraperitoneal Intraperitoneal Y si el daño es mínimo-conservador o sino cirugía Macrohematuria casi constante Exploración y reparación en el quirófano
  7. 7. TRAUMATISMOS URETRALES Estudios de imagen Debe efectuarse una uretrografía retrógrada antes de insertar la sonda de Foley. La indicación clásica en el traumatismo uretral es la emisión de sangre por la uretra o por el meato uretral después de una contusión o traumatismo La aplicación correcta de la uretrografía retrógrada obliga a llenar toda la uretra y el paso del contraste hasta la vejiga si no ha desaparecido la continuidad por culpa de la lesión Tratamiento  Muy pocas lesiones exigen cirugía, salvo las que producen sangrado externo abundante, como en un trauma penetrante.  En lesiones de porción ant. O post. De uretra-colocar catéter suprapúbico antes que manipula uretra.
  8. 8. TRAUMATISMOS GENITALES Las lesiones penetrantes de los genitales externos exigen la exploración quirúrgica en la inmensa mayoría de los casos. El objetivo en las lesiones del pene es eliminar el material extraño, limpiar la herida, lograr la hemostasia, detectar cualquier defecto de la túnica albugínea o de la uretra y reparar correctamente la lesión En las lesiones testiculares las tareas esenciales comprenden el desbridamiento del parénquima desvitalizado, el cierre de la cápsula (túnica albugínea del testículo) y la reparación del escroto. La orquiectomía se reserva para las lesiones que destruyen gran parte de la perfusión sanguínea testicular o para las lesiones parenquimatosas que no dejan ningún parénquima viable para el rescate.
  9. 9. TORSIÓN TESTICULAR Deformidad congénita en la que el testículo no se inserta normalmente dentro del compartimento escrotal sino que rota libremente sobre el pedículo del cordón espermático. Si no se procede a una detorsión inmediata aparece : Edema, obstrucion arterial y venosa que ocasiona un infarto testicular si no se interviene, nausea, vomito,
  10. 10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:  Epididimitis  hernia encarcelada  torsion del epididimico. DIAGNOSTICO Se confirma mediante ecografia Doppler, que revela la ausencia de flujo arterial hacia el testiculo. La cirugia consiste en una incision del escroto, la inspeccion del testiculo con su detorsion y la fijacion con sutura a la pared escrotal interior TRATAMIENTO
  11. 11. PRIAPISMO El priapismo es una erección del pene prolongada, no deseada y, a menudo, dolorosa, que ocurre sin ninguna estimulación sexual. CAUSAS drepanocitosis, medicamentos, traumatismos pélvicos , genitales y neoplasias SINTOMAS erección sostenida y dolorosa por mas de 4 horas dolor
  12. 12. es caracteristico de la drepanocitosis; el enlentecimiento de la sangre dentro de los cuerpos cavernosos hace que se acumule material oscuro y espeso CLASIFICACION PRIAPISMO CON FLUJO BAJO PRIAPISMO CON ALTO FLUJO Caracteristico de los traumatismos penianos subperineales, en los que se establece una fistula entre la arteria central del cuerpo cavernoso y el espacio vascular intracavernoso.
  13. 13. DIAGNOSTICO Análisis de sangre. La cantidad de glóbulos rojos y plaquetas proporciona evidencia de enfermedades, tales como la anemia de células falciformes u otros trastornos sanguíneos, Ultrasonido. se puede usar para medir el flujo de sangre dentro del pene Prueba de toxicología. para detectar drogas ilegales o sin receta que pueden ser la causa del priapismo.
  14. 14. Aspiración. consiste en aspirar la sangre de los cuerpos cavernosos del pene con anestesia local, utilizando una pequeña aguja y una jeringa, Inyección intracavernosa. Si el procedimiento de aspiración no es suficiente se pueden practicar inyecciones de fenilefrina en el tejido esponjoso del pene. Derivación quirúrgica. cirujano puede implantar una derivación, un pasaje que se inserta quirúrgicamente en el pene para desviar el flujo de sangre y permitir la circulación vuelva a la normalidad. TRATAMIENTO
  15. 15. COLICO RENOURETERAL Sindrome doloroso paroxístico que se produce por alteraciones del flujo urinario que ocasionan aumento de presión y distensión de la via urinaria
  16. 16. ETIOLOGIA INTRINSECA RENAL Litiasis, pielonefritis, pionefritis, tumores malignos o benignos INTRINSECA URETERAL Tumores del urotelio, malformaciones congénitas, estenosis, ureterales, reflujo de las vías urinarias
  17. 17. CLINICA Dolor tipo colico unilateral intenso referido a un flanco. Se localiza: Fosa lumbar Angulo costovertebral Margen inferior de la 12 costilla Paciente: Agitacion Busca una posición antialgica
  18. 18. DIAGNOSTICO Radiografia Ecografia Urotac Urografia excretora TRATAMIENTO
  19. 19. HEMATURIA MACROSCOPICA Es la presencia de sangre en la orina durante la micción, que puede proceder de cualquier nivel de la via urinaria, desde el glomérulo hasta el esfínter urinario externo
  20. 20. CAUSAS GLOMERULAR Glomerulonefritis aguda Nefritis lupica Hematuria por ejercicio intenso VESICAL Neoplasia Infeccion traumatismo RENAL Enfermedad renal poliquistica Adenocarcinoma renal Infeccion renal litiasis PROSTATICAS Hiperplasia benigna de la próstata Adenocarcinoma prostatico
  21. 21. TRATAMIENTO Si es intensa se realiza sondaje y lavado continuo Si es masiva recurrir a citoscopio para evacuación de coagulos y lavado vesical Si es leve y sin coagulos tratamiento ambulatorio La prueba de los tres vasos de guyon evalua con exactitud este fenómeno: El paciente orina tres veces durante la misma micción:  Si la sangre aparece en el primer vaso y no en los restantes el sangrado viene de la uretra o próstata  Si aparece al final de la micción viene de la vejiga  Si la coloración es la misma en los tres vasos es de origen renal  Urocultivo y antibiograma:  eco DIAGNOSTICO
  22. 22. RETENCION URINARIA AGUDA Es la imposibilidad de vaciamiento voluntario del contenido vesical por vía uretral, que aparece de forma aguda
  23. 23. ETIOLOGIA OBSTRUCCION ANATOMICA Crecimiento prostático Tumore vesicales Litiasis Estenosis uretral OBSTRUCCION FUNCIONAL Vejiga neurogenica Toxicidad por drogas dolor
  24. 24. DIAGNOSTICO EXPLORACION FISICA: (globo vesical) Intenso dolor suprapubico e imposibilidad de evacuar la vejiga. Paciente expresa inquietud y desesperación Examen de orina Ecografia abdominal
  25. 25. TRATAMIENTO El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista
  26. 26. GANGRENA DE FOURNIER Fascitis necrosante rápidamente preogresiva de la zona genital, perineal y perianal producida por microorganismos aerobios y anaerobios que actúan sinergicamente Diabetes Alcoholismo Uso de drogas intravenosas Inmunosupresion HIV cancer FACTORES PREDISPONENTES
  27. 27. ETIOLOGIA AEROBIOS GRAMNEGATIVOS COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS BACTERIAS ANAEROBICAS E. Coli pseudomona auriginosa Proteus mirabalis klebsiella pneumoniae Enterocococs stafilococo aeureus Estafilococo epidermitis Bacteroides fragilis bacteroides melaninogenicus Estreptococus clostridium
  28. 28. MANIFESTACIONES Malestar general Edema Dolor de la zona genital o rectal Fiebre Areas de necrosis Olor fétido caracteristico DIAGNOSTICO La protoscopia permite definir la extensión de la infección y plantear el manejo quirúrgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta región TAC, RM
  29. 29. TRATAMIENTO Estabilizacion del paciente metabolica y hemodinamicamente Antibioticos contra anaerobios y aerobios Debridamiento de la piel y tejido celular subcutáneo de la parte afectada
  30. 30. IRRIGACIÓN: arteria esplénica
  31. 31. Trastornos de los eritrocitos Congénitos - Esferocitosis hereditaria. - Deficiencias enzimáticas de los eritrocitos. - Deficiencia de piruvato cinasa. - Deficiencia de glucosa-6- fosfato deshidrogenasa. Adquiridos - Anemia hemolítica autoinmunitaria con anticuerpos calientes. - Hemoglobinopatías. - Talasemia.
  32. 32. Leucemia linfocítica crónica Tricoleucemia Enfermedad de Hodgkin Linfoma no Hodgkin
  33. 33. Púrpura trombocitopénica idiopática Púrpura trombocitopénica trombótica
  34. 34. Leucemia mieloide aguda Leucemia mieloide crónica Leucemia mielomonocítica crónica Trombocitemia esencial Policitemia verdadera Mielofibrosis (metaplasia mieloide agnógena)
  35. 35. Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Niemann- Pick Amiloidosis Sarcoidosis
  36. 36. • Bacterias que causan con mayor frecuencia infecciones graves en hospedadores asplénicos son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B y meningococos. Vacunación • Menor pérdida sanguínea durante la operación porque el bazo está menos vascularizado y menor tamaño esplénico, lo que permite la disección y extirpación más sencillas. Embolización de la arteria esplénica • Los pacientes sometidos a esplenectomía deben tratarse con profilaxis contra TVP, incluidos los dispositivos de compresión secuencial y heparina subcutánea (5 000 U). Profilaxis contra trombosis venosa profunda
  37. 37. Vacunarse cuando menos una semana antes de la intervención con vacunas polivalentes neumocócica, meningocócica y para Haemophilus. Valorar la posible necesidad de transfusión de hemoderivados y optimizar el estado de coagulación preoperatorio. Solicitar tipificación sanguínea y pruebas para detección de anticuerpos en los pacientes normoesplénicos sometidos a esplenectomía electiva. Enfermos anémicos deben recibir antes de la operación transfusiones hasta lograr una hemoglobina de 10 g/100 ml Personas con esplenomegalia es necesario tener a disposición durante el procedimiento cuando menos dos a cuatro unidades de sangre con compatibilidad cruzada. La trombocitopenia puede corregirse de manera temporal con transfusiones de plaquetas.
  38. 38. Se coloca al individuo en posición supina, y el cirujano se sitúa en el lado derecho del enfermo. Se prefiere una incisión subcostal izquierda paralela al reborde costal izquierdo y dos traveses de dedo debajo de él. Una incisión en la línea media es óptima para exponer un bazo roto
  39. 39. La técnica se describe tanto con método abierto como laparoscópico. Es necesario desplazar de manera apropiada el bazo, y ligar y cortar los vasos del hilio esplénico unidos al segmento por extirpar. El segmento desvascularizado del bazo se secciona a lo largo de una línea obvia de demarcación. La hemorragia de la superficie de corte del bazo suele limitarse y se puede controlar mediante estrategias diversas, como cauterización, coagulación con argón o aplicación directa de agentes hemostáticos, como gasa de celulosa y pegamento de fibrina.
  40. 40. Se relaciona con muchas intervenciones quirúrgicas que realizan a menudo los cirujanos de abdomen, como fundoplicatura gástrica; colectomía; reparación de hernia paraesofágica; nefrectomía, y operaciones vasculares abdominales y pélvicas. También hay informes de lesiones esplénicas después de procedimientos endoscópicos, como colonoscopia.
  41. 41. El mecanismo de lesión transoperatoria más frecuente es la tracción inadecuada del bazo sobre su inserción peritoneal. Los desgarros capsulares son las lesiones más frecuentes, pero también ocurren laceraciones del parénquima y hematomas subcapsulares. El polo inferior es el que sufre lesiones más a menudo por su orientación, así como por la mayor concentración de inserciones peritoneales que hay en esa zona. Las incisiones y técnicas deben ajustarse tanto a las circunstancias del paciente como a la experiencia del cirujano.
  42. 42. BIBLIOGRAFÍA: • SABISTON, Tratado de cirugía: fundamentos biológicos de la practica quirúrgica moderna, booksmedicos.org 19ava Edición. • SCHWARTZ, Principios de cirugía. Novena edición. Editorial Mc Graw Hill. EDITORES, S. A. de C. V. Cap. 40. Urología • Urgencias urológicas, servicio de urología del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, Asociación Española de Urología

Notas del editor

  • Los mejores resultados de la detorsion en las primeras 4 h del inicio del dolor.
    Despues de 8-12 h se reduce la probabilidad de mantener funcion del testiculo.
  • Si persiste durante mas de 2 a 3h, hay que adoptar
    medidas, en la mayoria de las ocasiones, para revertirlo.
  • Tratamiento hidratación,
    oxigenacion, analgesia, correccion del estado de la hemoglobina y
    transfusiones)

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