1. Programa de Intervención
PROGRAMA DE EDUCACIÓN GRUPAL PARA PERSONAS CON
TRASTORNO BIPOLAR
GROUP EDUCATIONAL PROGRAM FOR PEOPLE WITH BIPOLAR
DISORDER
Raúl Sánchez*
Médico Psiquiatra, MSc. en Neurociencias, Programa de Trastornos Bipolar, Instructor Asocia-
do, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, UC
Marcela González
Enfermera, Licenciada en Enfermería. Instructora Asociada, Departamento de Salud del Niño y
Adolescente, Escuela de Enfermería, UC
Artículo recibido el 31 de marzo, 2008. Aceptado el 22 de noviembre, 2008.
RESUMEN
El trastorno bipolar [TB] sigue el curso de una enfermedad crónica, caracterizada por la presencia de
episodios de recaídas o recurrencias alternando con periodos de remisión sintomática. Debido a lo
anterior, la mejor evolución de este, está ligada a un enfoque de tratamiento a largo plazo, dinámico
e interdisciplinario. Estudios recientes muestran la eficacia de la combinación de las intervenciones
psicosociales y la farmacoterapia en la prevención del riesgo de recurrencia. Es por esto que la edu-
cación debe ser un componente esencial en un programa de tratamiento. Los contenidos que se en-
tregarán a través de esta metodología, buscan mejorar la evolución del TB a través de: Mejorar el ni-
vel de conciencia de enfermedad; enfrentar la estigmatización y dignificar su condición de pacientes;
mejorar la adherencia al tratamiento; identificar factores gatillantes y signos prodrómicos de recaída;
enfrentamiento del estrés; establecer plan de contingencia frente a recaídas; evitar el uso de sus-
tancias que aumenten el riesgo de recaídas y promover hábitos y estilos de vida saludables. Según
los autores, no existe a la fecha estudios bien diseñados en nuestro país que muestren evidencia
acerca de la eficacia de un programa de educación en TB. El objetivo del proyecto es la evaluación
del impacto de la educación sobre las tasas de recaída, hospitalización, adherencia a tratamiento,
ausentismo laboral y/o académico, y calidad de vida en la población que se atiende. Palabras clave:
Trastorno bipolar, educación, intervenciones psicosociales, tratamiento.
ABSTRACT
Bipolar disorder [BD] is a severe, chronic illness, characterized by episodes of relapse alterna-
ting with symptomatic remissions. For this reason, its most optimal prognosis is intimately asso-
ciated with a long-term, dynamic, and multidisciplinary treatment program. Recent studies have
shown the efficacy of a combination of pharmacotherapy and psychosocial interventions in pre-
venting recurrence risk, and for this reason, psychological education must be an essential com-
ponent in a treatment program. The contents delivered by this methodology seek to improve the
course and prognosis of BD by addressing the following issues: To improve the level of insight
related to the illness; to face stigmatization and strengthen patient dignity; to improve treatment
compliance; to identify triggering factors and prodromic signs of relapse; to handle stress; to
establish a contingency plan for relapses; to prevent drug use and abuse, which increase risk of
relapse and, to promote healthy life-styles. For the authors, no well-designed studies have been
performed in our country that can show evidence regarding the usefulness of an educational in-
tervention in BD. The objective of this program is to evaluate the impact of education on relapse
rates, hospitalization, treatment compliance, work and academic absenteeism and quality of life.
Key words: Bipolar disorder, education, social interventions, treatment.
75
* Correspondencia e-mail: fsanchez@med.puc.cl

2. Programa de Intervención Sánchez, R.; González, M.
INTRODUCCIÓN 2006) ha mostrado una historia de psicosis
Las enfermedades crónicas se describen en el 38.1% de los sujetos, de al menos un
como un trastorno orgánico o funcional que trastorno por uso de sustancias en el pasa-
obliga a una modificación del modo normal do en el 49.3%, y la presencia actual de este
de vida y que persiste durante largo tiempo en el 15% de la muestra. La comorbilidad
(Ministerio de Salud [MINSAL], 2004, 2006). con los ejes I o II se ha visto asociada a un
El Trastorno Bipolar [TB] es una enfer- inicio del trastorno en edades más precoces
medad crónica, severa y recurrente que y asimismo a un peor pronóstico de la enfer-
representa un alto costo personal, familiar, medad bipolar (Dalton, Cate-Carter, Mundo,
laboral, económico y social, como asimismo Parikh, & Kennedy, 2003).
elevadas tasas de mortalidad. Es causante El 90% de los pacientes bipolares expe-
de una significativa discapacidad y un nega- rimentan recurrencia durante su vida (Solo-
tivo impacto en la calidad de vida de quienes mon, Keitner, Miller, Shea, & Keller, 1995),
lo padecen y de sus familiares (Calabrese et la cual frecuentemente ocurre durante los
al., 2003; Hirschfeld, Lewis, & Vornik, 2000; dos primeros años de un episodio inicial
Judd & Akiskal, 2003; Murray & López, (Tohen et al., 2003). La irregular adhesión a
1997; Parikh, Wasylenki, Goering, & Wong, la farmacoterapia es una de las principales
1996; Perlick et al., 1999; Perlick, Rosen- causa de recurrencia.
heck, Clarkin, Raue, & Sirey, 2001; Reinares Debido a los aspectos anteriormente
et al., 2004; Yatham et al, 2004) mencionados, la mejor evolución de las
Comparados con sujetos sanos, las per- personas con este trastorno está ligada a
sonas con TB presentan mayores dificulta- un enfoque de tratamiento a largo plazo, di-
des en su rendimiento laboral, actividades námico e interdisciplinario. En este sentido,
de esparcimiento, relaciones sociales y resulta de gran utilidad la aplicación de los
familiares (Calabrese et al., 2003; Judd & principios del Modelo de Manejo de Enfer-
Akiskal, 2003). Sin embargo, el tratamiento medades Crónicas propuesto por Wagner
oportuno y efectivo puede mejorar muchas en 1998, y adaptado al manejo del TB por
de estas consecuencias. La Organización Parikh y Kennedy (Joyce & Mitchel, 2004).
Mundial de la Salud [OMS] sitúa al TB como El primer paso del tratamiento, corresponde
la sexta causa de discapacidad laboral en el a la estabilización del episodio agudo actual
mundo entre los 15 y 44 años de edad, y en particularmente en episodios maniacos o
una proyección desde 1990 a 2020. (Murray depresivos severos. Aquí resulta crítica la
& López, 1997; OMS, 2001) evaluación del potencial riesgo suicida o de
Diversos estudios desarrollados en Eu- hetero-agresividad del paciente, y de la ne-
ropa y Norteamérica muestran que en la po- cesidad de hospitalización. El segundo paso
blación bipolar existe un incremento del ries- corresponde al establecimiento de un equi-
go de suicidio estimado en un 17-19%, es po multidisciplinario y el plan terapéutico a
decir, 15-20 veces mayor que la población largo plazo con elementos farmacológicos e
general (Chen & Dilsaver, 1996; Fagiolini et intervención psicosocial. El involucramiento
al., 2004; Goldberg, Harrow, & Grossman, de familiares y amigos en este proceso es
1995; Goodwin & Jamison, 1990; Harris & fundamental para mejorar el pronóstico y
Barraclough, 1997; Rihmer & Kiss, 2002; constituir sólidas redes de apoyo frente a
Tondo, Isacsson, & Baldessarini, 2003). recaídas o recurrencias.
Además posee una mayor incidencia de co- Para entender la utilización de la educa-
morbilidad con abuso de sustancias, trastor- ción, es necesario recordar que una de las
nos ansiosos, y trastornos de personalidad responsabilidades que tienen los equipos de
(Cassidy, Ahearn, & Carroll, 2001; Frank salud, es la de educar; la OMS en el 2001
et al., 2002; Perlis et al., 2006; Vieta et al., define la Educación para la Salud como una
2001). Un reciente estudio de seguimiento actividad educativa diseñada para ampliar
de 2000 pacientes bipolares (Perlis et al., el conocimiento de la población en relación
76

3. Programa de educación grupal para personas con trastorno bipolar
con la salud y desarrollar los valores y habi- tratamiento a través de un enfoque teórico y
lidades personales que promuevan la salud, práctico para ayudar al usuario a entender
en este contexto, la educación aparece y manejar las consecuencias de esta com-
como una metodología que será parte del pleja enfermedad, utilizando sus recursos
proceso de la rehabilitación psiquiátrica de psicológicos para generar, a partir de la ex-
los usuarios. Esta rehabilitación se entende- periencia, estrategias para hacerse respon-
rá como un proceso que brinda la posibilidad sables –y no culpables– del manejo de su
que personas disminuidas, discapacitadas o enfermedad en forma activa.
impedidas por un trastorno mental alcancen Lo fundamental del programa de educa-
su nivel óptimo de funcionamiento indepen- ción, recoge la inmensa experiencia de los
diente en la comunidad. Supone mejorar las investigadores Francesc Colom y Eduard
competencias individuales y a la vez introdu- Vieta de la Universidad de Barcelona, quie-
cir cambios en el entorno. La rehabilitación nes lo han apoyado constantemente.
psicosocial no es una mera técnica, sino un El propósito del programa es ayudar a
proceso integral. que las personas diagnosticadas con TB
La base teórica que guiará esta propues- mejoren su calidad de vida.
ta de intervención se sustenta en los plan- Los objetivos específicos buscan que los
teamientos de Jane Vella (1995) quien parte beneficiarios:
del supuesto que los adultos aprenden de - Conozcan la definición, causas, factores
mejor forma a través del diálogo, ella plan- asociados, síntomas y tratamiento del
tea, entre otros, los siguientes principios que TB.
son claves en este proceso (Vella, 1995): - Incorporen estos elementos a través de
- Definición de las necesidades: la partici- actividades prácticas basadas en su pro-
pación de los educandos para definir lo pia experiencia.
que se va a aprender. - Identifiquen sus síntomas prodrómicos
- Seguridad en el medio ambiente y en el de recaída.
proceso. - Generen estrategias para mejorar adhe-
- Una buena relación entre el educador y rencia al tratamiento.
el educando que permita el aprendizaje y - Valoren la importancia de las redes de
desarrollo. apoyo.
- Una cuidadosa atención a la secuencia - Tomen conciencia de su responsabilidad
del contenido y al refuerzo. en el manejo de su enfermedad.
- Práctica: acción con reflexión o aprendi- Estos pudieran parecer ambiciosos, pero
zaje por ejecución. cada día se publican evidencias acerca de
- Respeto por el educando como sujeto de sus beneficios. En efecto, psicoeducación y
su propio aprendizaje. farmacoterapia se combinan para potenciar
- Cognitivo, afectivo y psicomotor: ideas, la efectividad terapéutica.
sentimientos, acciones. Los contenidos a desarrollar en el pro-
- Inmediatez: uso inmediato de lo aprendi- grama educativo para los pacientes con TB
do incluyen:
- Roles claros y desarrollo de estos. - Tasas de recurrencia y su condición de
- Trabajo en equipo: uso de grupos peque- cronicidad.
ños. - Factores gatillantes.
- Compromiso de los alumnos con el pro- - Estrategias para identificar factores gati-
ceso de aprendizaje. llantes en su caso particular.
- Responsabilidad en el aprendizaje - Agentes farmacológicos, indicaciones,
ventajas y potenciales efectos colatera-
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN les.
En la intervención se utilizara esta meto- - Manejo conductual y ambiental de sínto-
dología en pro de fortalecer la adherencia al mas.
2008, Horiz Enferm, 19, 2, 75-82 77

4. Programa de Intervención Sánchez, R.; González, M.
- Detección temprana de síntomas prodró- duración de la primera recaída, de las
micos de recaída. hospitalizaciones y mejoría en los niveles
- Plan de emergencia o contingencia. séricos de litio
- Riesgos asociados al uso de drogas, al- Miranda (2003) refiere que las inter-
cohol y otras sustancias estimulantes. venciones grupales muestran un impacto
- Hábitos de vida saludables como calidad positivo entre quienes participan, siendo
de sueño, alimentación, relaciones socia- los talleres educativos los que presentan
les, etc. mejores resultados en cuanto a disminución
- Estrategias de manejo de estrés y resolu- de sintomatología depresiva, estrés y ago-
ción de problemas. tamiento y en el aprendizaje de destrezas
- Importancia de las redes de apoyo. que mejoran el bienestar psicosocial de los
Estudios recientes, metodológicamente participantes.
confiables, muestran la eficacia de la com- Además es relevante considerar que esta
binación de las intervenciones psicosociales metodología de trabajo aumenta la eficien-
y la farmacoterapia en la prevención del cia y reduce los costos económicos para los
riesgo de recurrencia en episodios bipolares usuarios y servicio de salud.
(Colom et al., 2003; Goodwing & Jamison
2003; Calabrese et al., 2004) y por ende, la Público Objetivo
psicoeducación es un componente esencial El programa está proyectado para los
del programa de tratamiento del TB (Colom beneficiarios de la Red de Salud de la UC
et al., 2003; Lam et al., 2003; Miklowitz, que cumplan con los criterios que establece
George, Richards, Simoneau, & Suddath, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
2003; Perry, Tarrier, Morris, McCarthy, & Trastornos Mentales [DSM-IV] de TB tipos
Limb, 1999). I, II, y ciclotimia (American Psychiatric Asso-
Acerca de los beneficios del trabajo ciation, 1994). Deben estar estables según
educativo grupal se destaca que este logra: evaluación clínica de sus respectivos tratan-
(Colom et al., 2003; Miranda, 2003; Scott & tes y dispuestos para su ingreso al grupo y
Colom, 2005; Toseland & Mc Callion, 1997) ser mayores de 18 años de edad. Además,
- Reforzar positivamente a los pares se incorporará a las redes de apoyo de los
- Oportunidad para que los miembros ex- usuarios a través de 3 sesiones dedicadas
pongan sentimientos y emociones repri- a ellos.
midas En cuanto al número de participantes,
- Validar las experiencias personales de experiencias de otros grupos muestran que
cada participante el número ideal por sesión es entre 8 y 12
- Disminuir el aislamiento social e incre- pacientes. Es necesario, además, conside-
mentar la red de apoyo rar una tasa de abandono de un 25% de los
- Disminuir el estigma de los participantes sujetos.
en torno a la enfermedad El proyecto está planificado para ser im-
- Adquirir habilidades de enfrentamiento plementado en las dependencias del centro
de situaciones estresantes médico San Joaquín o de la Clínica San
- Apoyar el cuidado continuo entre pares Carlos de Apoquindo de la UC que cumplan
- Conocer las estrategias de afrontamiento con las características de privacidad, espa-
de la patología (erradas y/o asertadas) cio y ambiente acogedor.
- Mejorar la conciencia de enfermedad El programa está planificado para ser
- Facilitar el aprendizaje a través del diá- realizado como taller educativo, grupal,
logo participativo, en un programa de 10 sesio-
- Mejorar la confianza en sí mismo nes, con frecuencia semanal en día hábil,
- Mejorar el funcionamiento social y con- y de 90 minutos de duración cada sesión
ductual (Anexo 1)
- Disminuir el número total de recaídas,
78

5. Programa de educación grupal para personas con trastorno bipolar
Evaluación del TB, también existe creciente evidencia
La evaluación de resultados se realizará acerca del impacto de los factores de es-
mediante el seguimiento de los pacientes a trés ambiental y psicológico, estilos de vida
través de la aplicación de dos instrumentos y de autocuidado en el pronóstico de la
antes de iniciar el programa y a los seis y enfermedad.
doce meses del término de este: Hasta el presente no existe una adecua-
- Functioning Assesment Short Test da estrategia farmacológica que por sí sola
[FAST]:, instrumento validado en el año logre el tratamiento efectivo de las recaídas
2007 en español, consta de 24 ítemes episódicas ni la prevención de ellas una vez
que dan cuenta de la autonomía, funcio- alcanzada la eutimia. Más aún, una de las
namiento laboral, funcionamiento cogni- principales causas de recaída es la mala ad-
tivo, manejo de finanzas, relaciones in- herencia al tratamiento farmacológico. Su-
terpersonales y tiempo libre en personas mado a lo anterior, el carácter de patología
con TB. crónica del TB ha abierto la necesidad de
- OQ 45.2: Este test también ha sido vali- las intervenciones psicosociales agregadas
dado en nuestro país por De la Parra y al manejo farmacológico. Dentro de estas,
Von Bergen en el 2006. Mide los cambios la educación de usuarios y de sus redes de
terapéuticos en cuanto a sintomatología, apoyo es un recurso bien valorado en cen-
relaciones interpersonales y rol social. tros clínicos de Europa y Norteamérica, pero
Además se seguirá la evolución de los es aún un recurso terapéutico pobremente
usuarios en cuanto a tasa de recaídas en desarrollado en Chile. Estudios muestran
cualquier episodio bipolar (depresivo, ma- que la educación grupal impacta en la re-
niaco/hipomaniaco, o mixto), adherencia ducción de las tasas de recaídas y su grave-
a la farmacoterapia, tasa de ausentismo dad, número y duración de hospitalizaciones
laboral/académico y número y duración de y el cumplimiento farmacológico. Como
admisiones hospitalarias. fue discutido previamente, la modalidad de
La evaluación del proceso del programa educación grupal tiene ventajas sobre la
educativo se medirá a través de la tasa de individual que la hace un mejor recurso tera-
asistencia, la tasa de abandono y el cum- péutico en su relación costo-beneficio.
plimiento de horarios y contenidos de cada Respecto al proyecto, se destacan las
sesión. siguientes fortalezas:
En cuanto al impacto del programa se - Originalidad en el medio nacional y la
pretende obtener evidencia clara y explícita posibilidad de obtener datos relevantes
que apoye la planificación de estrategias en acerca de la población con TB en Chile,
políticas públicas en población chilena de con los que se pueden elaborar planes
pacientes bipolares. de mejoría en las políticas públicas en
salud mental, destinadas a este grupo
CONCLUSIONES - El programa educativo forma parte de un
Existe consenso en la actualidad res- Programa de Asistencia e Investigación
pecto a que el TB constituye una enferme- en TB, esto permite una monitorización
dad severa, crónica y recurrente. Especial más acuciosa de los usuarios que reci-
preocupación merecen las evidencias de ben educación.
déficit neurocognitivo en memoria de trabajo - Formación de un equipo de trabajo inter-
y funciones ejecutivas, las cuales pudieran disciplinario, que integra miradas comple-
dar cuenta de la significativa disfunción ob- mentarias desde psiquiatría, enfermería y
servada en los roles académico, laboral y psicología, como asimismo colaboración
social de estos usuarios. entre las Escuelas de Medicina y Enfer-
Mayor preocupación aún generan las mería.
elevadas tasas de suicidio. Si bien existe - Experiencia acumulada del equipo desde
consenso acerca de las bases biológicas el año 2006, que si bien no es aún ex-
2008, Horiz Enferm, 19, 2, 75-82 79

6. Programa de Intervención Sánchez, R.; González, M.
tensa, ya constituye una línea de trabajo Red Chilena de calidad de vida. Santiago,
asistencial y de investigación. Durante Chile: Autor.
2007 se realizaron dos experiencias pi- Colom, F., Vieta, E., Martínez-Aran, A., Reina-
loto que beneficiaron a 22 pacientes y 30 res, M., Goikolea, J., Benabarre, A., et al.
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redes de apoyo con una adherencia a las
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intervenciones cercana al 90%.
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- Ausencia de financiamiento externo ac- De la Parra, G. & Von Bergen, A. (2006). Medi-
tual, lo cual dificulta el acceso libre de ción de los resultados en psicoterapia:
Uso del OQ-45.2, un instrumento validado
todos los pacientes a participar de esta
en Chile. Gaceta Universitaria, 2, 208-
modalidad educativa
222.
Finalmente el realizar un programa como Fagiolini, A., Kupfer, D., Rucci, P., Scott, J., No-
este pretende generar la oportunidad de vick, D., & Frank, E. (2004), Suicide at-
cambiar la visión del TB con bases pura- tempts and ideation in patients with bipolar
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tregándoles a los usuarios la oportunidad de Frank, E., Cyranowski, J., Rucci, P., Shear, M.,
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8. Programa de Intervención Sánchez, R.; González, M.
Anexo 1: Objetivos de las sesiones educativas: Una mirada al Trastorno Bipolar
Sesión Objetivos
1 Conocer a los integrantes del grupo y sus expectativas
Socializar los objetivos de la intervención
Introducir conceptos generales de TB
Motivar la participación de los integrantes: ¿Cuál es la causa de mi TB?
2 Compartir trabajo personal
Definir el concepto de TB
Identificar causas y factores gatillantes
Conocer cronicidad de la enfermedad
Motivar la participación de los integrantes: ¿Cuándo le diagnosticaron su TB?
3 Compartir trabajo personal
Compartir experiencia del estigma del diagnóstico
Conocer consecuencias del retardo del diagnóstico
Conocer la comorbilidad del cuadro
Motivar la participación de los integrantes: Viviendo con el diagnóstico de TB
4 Compartir trabajo personal
Identificar signos y síntomas del episodio maniaco
Identificar la diferencia entre manía y alegría
Motivar la participación de los integrantes: ¿Cuáles son las características del episodio depresivo?
5 Compartir trabajo personal
Identificar signos y síntomas del episodio depresivo
Identificar la diferencia entre depresión, tristeza y duelo
Motivar la participación de los integrantes: Confeccionar una carta de mi ánimo
6 Compartir trabajo personal
Identificar episodios en las cartas del ánimo elaboradas
Introducir elementos generales del tratamiento farmacológico
Comenzar a preparar el cierre de la intervención entre los participantes
Motivar la participación de los integrantes: ¿Qué costos ha tenido para ti no tomar correctamente la me-
dicación?
7 Compartir trabajo personal
Conocer opciones de tratamiento farmacológico
Identificar consecuencias del uso de sustancias con la terapia farmacológica
Motivar la participación de los integrantes: ¿De qué forma puedo mejorar la adherencia a los medicamen-
tos?
8 Compartir trabajo personal
Identificar predoctores de recaída
Recordar cierre próximo
Motivar la participación de los integrantes: ¿Puedo identificar mis síntomas de recaída?
9 Compartir trabajo personal
Recordar plan de tratamiento y elementos que lo componen
Afrontamiento del estrés
10 Identificar elementos del autocuidado para la salud
Resumir aspectos relevantes
Cierre de la intervención
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