Protocolos Post quirúrgicos de Tendones Flexores

Clínica de Fracturas y Ortopedia
Práctica clínica III. Octubre 2013
Alumna: Kreiker, Noralí
Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia

Universidad Nacional de Mar del Plata.
Lic. en Terapia Ocupacional.
Cátedra: Practica Clínica III.
Institución: Clínica de Fracturas y Ortopedia.
Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana.
Mg. Miranda, Claudia.
Practicante: Kreiker, Noralí.
Tema: Actualización Protocolos post quirúrgico de
Tendones Flexores.

1


Zonas Topográficas según la localización de la lesión
En su paso por antebrazo, mano y dedos los tendones flexores tienen características
anatómicas y de relación con otras partes blandas que los hacen diferentes según la
ubicación de la lesión.
La Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano (IFSSH).1
Divide a los dedos largos en 5 zonas y al pulgar en 3.

2

1

http://www.urv.cat/media/upload//arxius/URV_Solidaria/COT/Contenido/Tema_7/7.5.tratamiento_fisioterapeutico_de_les_
seccione_de_los_tendones_flexores.pdf
2
“X Jornadas de actualización en patologías del miembro superior”. Rehabilitación de tendones flexores. Alegri, Cristina.
2007.

2


Zonas en los dedos largos:
Zona I: desde la inserción del flexor profundo (FP) hasta el borde distal de la polea A4. Se
lesiona el FP.
Zona II o “tierra de nadie”: desde polea A4 hasta pliegue palmar distal. Se pueden lesionar
el flexor común superficial (FCS) y el FP.
Zona III: desde pliegue palmar distal hasta borde distal del Ligamento transverso anterior
del carpo (LTAC).
Zona IV: zona del túnel carpiano (nervio mediano se encuentra palmar a los tendones
flexores).
Zona V: zona del antebrazo. Los tendones se encuentran laxos y unidos a sus vientres
musculares.

Zonas en el pulgar:
El flexor largo del pulgar (FLP) recorre las tres zonas específicas (T1 a T3)
T1: desde la parte proximal de la polea A2 del pulgar, hasta la inserción del FLP sobre la
base de la segunda falange.
T2: desde el cuello del primer metacarpiano, a nivel de la polea A1, terminando en la parte
distal de la polea oblicua.
T3: corresponde al trayecto profundo del FLP en la eminencia tenar.

Los tendones flexores poseen la habilidad de generar grados variables de fuerza y
movimiento en diferentes localizaciones de la mano, lo cual es esencial para la versatilidad
de la mano y su capacidad de realizar una manipulación precisa y un fuerte agarre.

3


Las lesiones de estos tendones en las zonas I y II son comunes y los mecanismos
principales son:

En la zona I: es frecuente la lesión por avulsión, cuyo mecanismo deportivo es la tracción
del dedo enganchado en la ropa del contrario.
Leddy y Packer han clasificado la avulsión del FCP en tres tipos:

3



Tipo I: avulsión con retracción hasta la palma, incluye lesión vincular.



Tipo II: avulsión con retracción hasta la IFP, sin lesión de las vinculas largas.



Tipo III: con avulsión de fragmento óseo grande.

Para la zona II: cortes por agresiones o accidentes con objetos cortopunzantes que
involucran la zona palmar de la mano. Éstas lesiones producen importantes problemas
funcionales en la mano, por eso requieren un tratamiento especializado e inmediato.

Cicatrización tendinosa4
Se piensa que existen dos mecanismos de cicatrización tendinosa:
-La cicatrización extrínseca, que consiste en una invasión fibroblástica de la zona que
debe repararse a partir de los tejidos circundantes.
-La cicatrización intrínseca, que se refiere a la capacidad propia del tendón para
regenerarse.
En una reparación tendinosa Strickland describe tres fases, en las cuales los dos
mecanismos de cicatrización van a coexistir de manera indisociable (Green y cols. 1999):


Una fase inflamatoria durante los tres a cinco primeros días, caracterizada por un
edema y un hematoma.

3

“Tendones flexores”A.J.Ramos Vertiz. Editorial Atlante s.r.l. Buenos Aires 2008.
“Evaluación de los resultados de la rehabilitación en cirugía de tendones flexores de la mano en zona II en el Instituto
Traumatológico de Santiago entre los años 2004-2006”; Paulina Sáez, Consuelo Soto.
4

4




Una fase fibroblástica de tres a seis semanas, caracterizada por una gran
producción de colágeno cuya organización, se distribuye perpendicular al eje del
tendón. Este colágeno es depositado por fibroblastos que invaden el tendón desde
el tejido peritendinoso.
Entre las dos semanas y media y las tres semanas el colágeno se reorienta en el eje
longitudinal del tendón.
Mientras ocurre la cicatrización, la capa sinovial de la vaina del tendón flexor digital
se regenera, restaurando la suave superficie de deslizamiento alrededor del tendón
reparado, excepto en el sitio específico de la lesión donde persisten firmes
adhesiones entre el tendón reparado y la vaina restablecida.
A las tres semanas y media hay suficiente colágeno en la cicatriz madura del
tendón, permitiendo progresivamente grados activos de uso sin producir rotura.
La movilidad sin restricción o normal se puede lograr a las cuatro semanas y media.
Histológicamente la maduración se completa a los 128 días.



Una fase de remodelación que se extiende de seis a nueve meses, en la cual la
maduración y la organización de las fibras se efectúan con una disposición
longitudinal, bajo el efecto de los movimientos y fuerzas de tracción.

Cicatrización extrínseca:
A raíz de una lesión se produce una invasión fibroblástica desde los tejidos circundantes,
que es generadora de adherencias. Estas adherencias realizan un verdadero bloqueo
tendinoso. En condiciones favorables, sus estructuras se vuelven más laxas y se
reorganizan bajo el efecto de las fuerzas de tracción que permiten así el deslizamiento
tendinoso. En otros casos, menos favorables, se debe realizar una tenolísis.
Los factores de adherencia tendinosa más comunes son los siguientes:
 Sangrado y exudación como respuesta a la lesión.
 Invasión temprana de células inflamatorias.
 Edema.
5


 Proliferación de fibroblastos derivados del parénquima invaden tendón lesionado.
 Máxima proliferación durante la 1 semana.

La cicatrización extrínseca, acompañada de sus adherencias, es favorecida por:
 Técnica quirúrgica traumática en la extracción y manipulación de los cabos
tendinosos.
 Lesión de las vinculas.
 Mal estado o la rotura de la envoltura sinovial.
 Empleo de una sutura mal tolerada, fuente de reacciones inflamatorias.
 Inmovilización postoperatoria.

Cicatrización intrínseca:
Este tipo de cicatrización es muy interesante, ya que está libre de adherencias, por lo que
se debe intentar favorecer.
El proceso de cicatrización intrínseca sería el siguiente5:
 Entre el 1er y 2do día: se inicia cicatrización en epitendón
 Del 2do al 9no día: células del epitendón proliferan centrífugamente hacia el lecho
externo y centrípetamente hacia la cuerda tendinosa.
 Entre el 9no y 14to día: comienza la maduración celular y orientación longitudinal.
 De la 2da a la 4ta semana: se produce la proliferación de tenocitos.
La cicatrización intrínseca, que se debe buscar, es favorecida por:
 La restauración de la integridad de la envoltura sinovial que favorece la imbibición
sinovial.

5

Lindsay y asoc. ¨The fibroblast in flexor tendon healing¨. Plast. Reconstr. Surg.

6


 El revestimiento epitendinoso que al restablecer la continuidad de la superficie
tendinosa permite disminuir la reacción inflamatoria de los tejidos circundantes y
minimizar la colonización por sustancias extrínsecas.
 La movilización postoperatoria, que aumenta la resistencia, orienta las fibras de
colágeno, mejora la superficie de deslizamiento y favorece el recorrido tendinoso
disminuyendo las adherencias.
Estos dos mecanismos de cicatrización coexisten, pero son más o menos predominantes
según la importancia del traumatismo y el tipo de técnica quirúrgica practicada.

Existen diversas técnicas quirúrgicas destinadas a la reparación de los tendones flexores
de la mano, lo cual determina la calidad de la reparación y el método de rehabilitación
postoperatoria a utilizar. El tipo de sutura y la técnica de movilización varían
considerablemente entre los distintos equipos multidisciplinarios de cirugía y rehabilitación
de la mano.

Es importante tener presente que en todo tendón suturado: 6
Hay un aumento de la resistencia al deslizamiento por:
-

Movilidad articular reducida por edema o por trauma.

-

Daño en la superficie de deslizamiento tendón-vaina.

-

Disrupción del sistema de poleas.

-

Irregularidad en el sitio de reparación.

-

Adherencias en formación

Y disminución de la fuerza tensil.

Para evitar el trabajo en flexión.

6

Curso: Rehabilitación de mano. Alegri, Cristina. 2013.

7


Recientemente, se han realizado una gran cantidad de investigaciones para entender
mejor el efecto de la movilidad precoz protegida sobre la recuperación del tendón. Estos
esfuerzos han dado lugar a variaciones en los protocolos de rehabilitación existentes, que
se basan en la movilización temprana de los dedos para mejorar la fuerza tensil y el
deslizamiento de los tendones reparados (Elliot y cols. 2005, Green y cols. 1999, Strickland
2005).
Las acciones realizadas en la rehabilitación van de un período corto de inmovilización para
que el dolor y la inflamación disminuyan, seguido de una movilización progresiva para
maximizar el rango de movimiento de los dedos afectados. En base a esto se han creado
diferentes pautas de rehabilitación variando los tiempos y tipos de inmovilización y las
formas de movilización.

Hoy en día no hay un único y óptimo protocolo de movilización de uso universal, puesto
que no hay diferencias significativas en los resultados de los diferentes protocolos que
conduzcan a recomendar alguno en particular. Si hay que tener presente que el riesgo de
ruptura es más alto en los protocolos activos7.

Entonces, a la hora de elegir o no un protocolo de tratamiento y el tipo del mismo,
debemos considerar:
-

Tipo de paciente (características particulares del mismo).

-

Tipo de lesión (Estado de la lesión).

-

Tipo de sutura realizada (Resistencia de la misma).

-

Lugar de rehabilitación (Hospital General, Clínica Privada).

Uno debe poder hacer, las mejores elecciones posibles dentro del contexto que nos toque.

7

Tan Puay Ling, Edwin SY Chan Agnes BH Tan, Tan Soo Heong 2006 - Singapur General Hospital. / Cristina Alegri,
Curso: Rehabilitación de mano. 2013.

8


“El inicio recomendado de un programa temprano, está entre el 4to y el 7mo día,
dependiendo del tipo de protocolo que elijamos. Por ejemplo: Si nos gusta un Cooney (el
más arriesgado) hay que empezar, día 4to, 5to y 6to con un Duran, día 7mo seguimos con
un Duran e incorporamos el Cooney.

La ortodoxia no resulta, el manejo del conocimiento de todos los protocolos nos permite ir
trasladando con fundamento, el tratamiento de un protocolo a otro. Ser eclécticos nos va a
permitir sacar lo mejor de cada uno de los protocolos de acuerdo al sujeto que estemos
tratando.

Para determinar cuál es el mejor plan de tratamiento es importante:
1- Evaluar la condición:


¿Problemas en recabar información sobre la reparación realizada?



¿Demoras en resolver la etapa inflamatoria?



¿Bajo umbral de tolerancia al dolor post operatorio?



¿Problemas para comprender o seguir las indicaciones?

2- Juzgar qué es importante:


Estimar cada opción desde un punto de vista realista.



Establecer prioridades.

3- Tomar una decisión clínica: (seleccionar la secuencia de procedimientos entre las
alternativas posibles)


Priorizar el tratamiento anti inflamatorio los primeros días.



Iniciar con movimiento pasivo hasta superar la rigidez generada por la inflamación.



Incorporar un protocolo activo de acuerdo a la respuesta del tejido y a la respuesta
del paciente a las indicaciones.



Reforzar la comunicación con instrucciones escritas, solicitar acompañante.

9


Principios de Amadio (Clínica Mayo) para la elección del mejor protocolo


Movimientos pasivos los 1ros días hasta superar la rigidez generada por la
inflamación. -Duran-Kleinert-Washington-



Agregar Colocar-Sostener una vez lograda la completa movilidad pasiva.



Los ejercicios activos se iniciaran cuando el tendón se encuentre parcialmente
cicatrizado.

Pauta de alerta: La crepitación audible o palpable sobre el sitio de anastomosis.

Contraindicaciones comunes a todos los programas de
rehabilitación entre las semanas 1ª a 4ª


No retirar la férula sin supervisión.



No realizar movimientos con los dedos adyacentes, especialmente en las
reparaciones del flexor profundo.



No levantar o empujar objetos pesados, ni utilizar herramientas con mano contra
lateral por el riesgo de contracción sinérgica por esfuerzo8”.

ZONA I
Protocolo LEAF (Limited Extension Active Flexion)9
Primer programa creado y desarrollado por una TO. Exclusivo para las lesiones en zona I.
-Férula base: muñeca en 30/40º de flexión
MCF 30º flexión
IFP 0º de extensión

8
9

Curso: Rehabilitación de Mano. Alegri, Cristina. 2013.
Curso: Rehabilitación de mano”. Alegri Cristina. 2013.

10


-Férula estática digital: IFD en 45º de flexión

Semana 1 a 4 (Inicio 5to día)
-Programa domiciliario en 5 pasos
1) Flexión pasiva de IFD desde 45º hasta 80º = 3.49mm de excursión (sin forzar).
Objetivo: proveer un mínimo de stress mecánico al sitio de reparación sin causar gap.

2) Flexión pasiva de IFD + IFP + MCF en posición de puño.
Objetivo: proveer excursión pasiva a los flexores superficial y profundo para reducir la
fricción en preparación al ejercicio activo.

11


3) El dedo es colocado pasivamente en posición de gancho modificado (con discreta
flexión MCF).
Objetivo: alentar la excursión diferenciada entre el flexor superficial y profundo.

4) Flexión pasiva completa de MCF + extensión activa IFP.
Objetivo: prevenir la contractura en flexión de IFP.

5) Sostener pasivamente los dedos no afectados en extensión mientras se realizar un
“colocar y sostener” con el dedo afectado.
Objetivo: disminuir la tensión interna sobre el flexor profundo mientras se activa el flexor
superficial.

12


-Programa de tratamiento institucional Exclusivamente bajo supervisión
del terapista
1. Controlar el programa de ejercicios domiciliarios.
2. Retirar la férula p/ higiene y cuidado de la cicatriz.
3. Ejercicios tenodésicos.
A- La terapista sostiene todos los dedos en flexión y moviliza la muñeca pasivamente
hasta 30 - 40º de extensión.
B- La terapista flexiona la muñeca pasivamente permitiendo que los dedos se extiendan
por la acción tenodésica.

4. Ejercicios pasivos suaves (Movilización Pasiva en Flexión).
- Siempre debe preceder al ejercicio activo.
- Debe realizarse de manera lenta y repetida.
Objetivo: Reducir la resistencia generada por el edema y la tensión articular / Resistencia <
de 300gr.

13


Semana 4 a 5
Programa de tratamiento institucional Bajo supervisión del terapeuta
hasta que el paciente demuestre ser confiable
1) Controlar el programa de ejercicios domiciliarios.
2) Retirar la férula p/ higiene y cuidado de la cicatriz.
3) Ejercicios tenodésicos.
4) Ejercicios pasivos suaves.
-Ejercicios de deslizamiento tendinoso.

-Ejercicios de colocar – sostener (Place and hold).
1º Posicionar pasivamente: Muñeca: extensión 20º
MCF: flexión 75 – 80º
IFP: flexión 70 – 75º
IFD: flexión 40º
Esta posición permite reducir la resistencia desde el plano extensor.

14


2º Solicitar sostener la posición 3” ejerciendo una fuerza de 15/20gr.
Precaución: requiere práctica previa con dedo sano.
Objetivo: crear tensión interna en el sistema flexor.
-Ejercicios activos (protocolo SAM: short active motion)
Ejercicios aislados de IFD sosteniendo el dedo desde los laterales.

NO realizar ejercicios de bloqueo para no presionar sobre el sitio de la reparación.
Movilización pasiva hacia extensiónNO hasta los 45 días.

Ferulado
Férula Digital: permanente hasta 21 / 25 días.
Férula Dorsal: remodelar férula a la 4ª semana: muñeca neutra, MCF en ligera flexión
Suspender férulas entre la 6ª y 7ª semana si el deslizamiento tendinoso es satisfactorio y
la adherencia es mínima.

15


Semana 6
-Ejercicios para completar la excursión del FP.

Semana 8
-Ejercicios resistidos en el extremo de la excursión del tendón del FP.

ZONA II
Protocolo de Duran/Houser (Movilización pasiva controlada)10
3 a 5 mm de movilidad pasiva tendinosa previenen las adherencias tendinosas en zona II.
Férula dorsal, muñeca 20° de flexión, MCF en 50° de flexión, dedos en extensión.

10


16


11

0- 4,5 semanas
Cada hora: ejercicios con férula.
-10 repeticiones de extensión pasiva de la IFD con MCF e IFP en flexión.
-10 repeticiones de extensión pasiva de la IFP, con IFD y MCF en flexión.

4,5 – 5,5 semanas
-Férula dorsal discontinuada. Reemplazo por muñequera y banda elástica con tracción. ----Ejercicios activos de extensión y pasivos de flexión.

5,5 semanas
-No se utiliza muñequera.
-Ejercicios de bloqueo y de puño.

7,5 semanas
-Ejercicios activos resistidos.
-Ferulado correctivo de rigideces.

11

“Curso: Rehabilitación de mano”. Alegri, Cristina. 2013.

17


Protocolo de Kleinert (Programa de extensión activa - flexión pasiva)12
Férula de bloqueo dorsal, muñeca 45º flexión, MCF 40º, IFs en extensión. Tracción elástica
de uña a muñeca.

Kleinert13

0 a 4 semanas
-Extensión digital activa limitada por la férula. Flexión digital pasiva (tracción elástico).

4 a 6 semanas
-Flexión activa suave.

6 a 8 semanas
-No se utiliza férula.
-Ejercicios de bloqueo.
-Ejercicios de resistencia graduados.

Protocolo de Washington (Duran + Kleinert modificado)14
Férula de bloqueo dorsal, con 45° de flexión de muñeca, 40° de flexión de MCF, IFs en
neutro. Línea de tracción desde la uña, con polea en palma.
12


13


14


18


Kleinert Modificado.15

Etapa 1
1 a 3 semanas
Tratamiento institucional:
-Flexión y extensión pasiva de IFs con MCF en flexión.
-Extensión activa IFs con MCF en flexión.
Cada 2 horas en domicilio: Extensión activa de IFP e IFD dentro de la férula. Dejarse llevar
por tracción elástica.

Etapa 2
4 Semanas
-Modificar férula colocando muñeca en posición neutra.
-Suspender tracción.
-Ejercicios activos cada hora.
-Continuar movilización pasiva hacia flexión.

15


19


5 Semanas
-Movimiento activo localizado Extensión-flexión

6 Semanas
-Movimiento libre de muñeca y dedos.
-Las tomas no deben superar los 2,5 kg.

Etapa 3
Semana 8 en adelante
-Discontinuar férula.
-Incrementar uso de la mano hasta recuperar completa función en 10ma semana.

Semana 12
-Aumentar resistencia
-Uso de la mano sin restricciones

Protocolo de Strickland (Programa de movilidad activa controlada)16
-El movimiento tenodésico permitiría una mayor excursión tendinosa pasiva entre los
tendones superficiales y profundos
Férula dorsal, muñeca 20° de flexión, MCF en 50°de flexión, dedos en extensión.
Férula articulada, permite 30° de extensión de muñeca y flexión completa de muñeca,
mantiene 50° de flexión de MCF.
16


20


17

0-4 semanas
-Movilidad pasiva a lo Duran, 15 veces cada dos horas.
-Ejercicios tenodésicos en la férula articulada, 15 veces cada dos horas.

4 semanas
-Férula dorsal protectiva, se saca para ejercicios.
-Ejercicios tenodésicos. Instruir para evitar simultanea extensión de muñeca y dedos.

6 semanas
-Ejercicios de bloqueo cuando el extremo del dedo llega a 3 cm del pliegue palmar distal.

8 semanas
-Ejercicios contra resistencia progresivos.

14 semanas
-Movilidad libre e irrestricta.

17


21


Place and hold (Colocar y sostener) Clínica Mayo/Cooney/Amadio18

Programas basados en la aplicación de una carga por debajo del punto de gap o ruptura
de la reparación para beneficiar la cicatrización, la remodelación y la fuerza final de la
reparación.
Colocación pasiva en: Extensión de muñeca + Extensión MCF + Flexión IF
Solicitan una fuerza estimada entre 100 y 150gr., suficiente para superar la resistencia al
deslizamiento del tendón suturado mientras se mantiene por debajo del umbral de gap.

Movimientos sinérgicos pasivos Cooney

Secuencia: -Flexión de muñeca pasiva/extensión digital activa
-Puño + ligera extensión de muñeca pasivos
-Sostener posición x 3”

Movimientos sinérgicos pasivos Amadio

18

“Curso: Rehabilitación de Mano”. Alegri, Cristina. 2013.

22


Protocolo en tres etapas Implementado por Cristina Alegri para
zona II19
Utiliza la modificación de la férula de flexión pasiva con banda de goma y polea en la
palma de la mano del Broock Army Hospital.

Comprende: -La flexión y extensión pasiva de IFs.
-La extensión activa de las articulaciones IFs con MCF estabilizada en
flexión.

Férula de bloqueo dorsal: -flexión de muñeca en 45º
-flexión MCF en 40º
-posición neutra en IFs

Línea de tracción desde la uña hasta la mitad del antebrazo con polea en palma de mano.

19


23


1-Preparación del sistema para el día

2-Preparación del sistema para la noche

3-Con IFs en extensión si hay tendencia a la retracción en flexión

24


Etapa 1
Semana 1ª a 3ª
Tto. institucional 3 veces por semana
1- Flexión y ext. pasiva de IFs con MCF en flexión.

2- Extensión activa IFs con MCF en flexión.

25


Cada 2 horas en domicilio
1- Extensión activa de IFP e IFD dentro de la férula
2- Dejarse llevar por la tracción elástica hacia flexión

Etapa 2
Semanas 4ª a 8ª
-

Suspender extensión IF pasiva si no hay contractura.

-

Modificar férula colocando muñeca en neutro.

-

Suspender tracción.

-

Ejercicios activos cada hora.

-

Continuar movilización pasiva hacia flexión.

26


Semana 5ª Incluir en el protocolo
-

Movimiento activo localizado extensión - flexión (en ese orden).

-

Uso de la mano en actividades livianas.

-

Ejercicios de elongación de tejidos dorsales.

Semana 6ª: Incluir en el protocolo
-

Movimiento libre de muñeca y dedos.

-

Las tomas no deben superar los 2.5 kg.

-

Iniciar movilización pasiva hacia extensión s/n.

-

Incorporar férula para reducir contractura en flexión s/n.

Etapa 3
Semana 8ª en adelante
-

Discontinuar férula.

-

Incrementar uso de la mano hasta recuperar completa función en 10ª semana.

27


Semana 12ª
- Aumentar resistencia.
- Uso de la mano sin restricciones.

Inicio del movimiento activo de acuerdo a cada Protocolo
Protocolo

Inicio de movimiento activo

LEAF ( Limited Extension Active Flexion)

6ta semana

Duran/Huser (Movilización pasiva
controlada)
Kleinert (Programa de extensión activa –
flexión pasiva)
Washington (Duran+Kleinert modificado)

7ma semanas y media

Strickland (Programa de movilidad activa
controlada)

6ta semana

Alrededor de la 4ta y 6ta semana
Entre la 4ta y 5ta semana

Objetivos de la rehabilitación temprana20
-

Promover la excursión tendinosa, mientras se protege la reparación y antes que
la formación de adherencias la limiten.

-

Facilitar la cicatrización, la remodelación y fuerza final de la reparación,
aplicando una carga por debajo del punto de gap o ruptura de la reparación.

Objetivo de los programas de movilización temprana21
-

Asegurar el deslizamiento de los tendones reparados dentro de la vaina, entre los
tendones y en el sitio de reparación, antes que se completara la formación de

20
21


28


adherencias, sin provocar una brecha en la anastomosis, sin arriesgar la reparación
y con buen resultado funcional.

Posibles complicaciones de la rehabilitación funcional22
-

Adherencias: El inicio precoz de la rehabilitación permite la movilización
inmediata de los dedos previniendo así la formación de adherencias, pero el retraso
en el inicio puede resultar en la formación de tejido fibroso, produciendo
adherencias que restringen la excursión tendinosa y dificultan su deslizamiento.
Este retraso no se puede compensar con una intensidad más elevada, si no que se
debe esperar el final de la fase de protección para poder recuperar la movilidad. En
casos seleccionados se evalúa la posibilidad de realizar tenolísis.

-

Alargamiento y rotura de la sutura: La rotura tendinosa es la complicación
más temida, alcanzando una tasa de entre 4% a 10% cualquiera sea la técnica de
rehabilitación utilizada (Tang 2005) y el 91% de estos casos ocurre durante las cinco
primeras semanas (Harris y cols. 1999). Las causas de rotura son variadas. Se ha
visto que una movilización agresiva puede provocar exceso de tensión en la sutura y
en consecuencia, un alargamiento con pérdida de la eficacia de la estructura
reparada. Si se persiste con este tipo de movilización se puede llegar a producir una
rotura.

-

Rigidez articular: Durante la rehabilitación, luego de la reparación del tendón es
frecuente encontrar rigidez de las articulaciones IFP e IFD por contracturas, debido
a la inmovilización prolongada en posición de protección o el temor del paciente a
realizar las movilizaciones, también es posible que se produzca rigidez en la
muñeca. En la zona II es común la contractura en flexión de la articulación IFP por
su proximidad a la lesión y porque tiende a descansar en flexión (Pettengill 2005).

-

Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I: Es un síndrome clínico
caracterizado por síntomas como dolor, disfunción autonómica, cambios tróficos y

22


29


debilidad funcional, sin una lesión nerviosa identificable. Los signos incluyen rigidez,
edema, osteopenia, cambios tróficos de fanéreos, dificultad en la manipulación fina
y artrofibrosis.

Métodos utilizados comúnmente para evaluar las lesiones de
tendones flexores en las zonas I y II de la mano23
Buck-Gramcko
Toma en cuenta cuatro parámetros:
- La distancia del pulpejo al pliegue palmar compuesto (DPP). Pliegue formado por una
línea que pasa por el pliegue palmar distal cubital y el pliegue palmar proximal radial.
- La movilidad activa total, T.A.M.
- El déficit de extensión MCF + IFP + IFD.
- La suma de las flexiones MCF + IFP + IFD. Asignando un puntaje a cada medida, para
luego sumarlas y obtener la clasificación.
0-2.5/>200°
2.5-4/>180°
4-6/>150°
>6/< 150°

Puntaje
6
4
2
0

TAM
FLEXION COMPUESTA/EXTENSION
COMPUESTA

>160°
> 140º
>120°
<120°

6
4
2
0

DEFICIT DE EXTENSION

0°-30°
31°-50°
51°-70°
>70°

3
2
1
0

DISTANCIA PULPEJO – PALMA
FLEXION COMPUESTA

23


30


TAM de la ASSH
Mide la suma de las flexiones de las tres articulaciones digitales: MCF, IFP, IFD, menos los
déficit de extensión activa de estas mismas articulaciones. Esta cifra se convierte a
porcentaje con relación al T.A.M. de un individuo sano. Se propone un T.A.M. de 260º
cuando la valoración contralateral no es utilizable, este valor corresponde a la suma de una
flexión de 80° de la articulación MCF, 110° de la articulación IFP y 70° de la articulación
IFD.
TAM = ΣMCF + IFP + IFD – (DEFICIT EXT ΣMCF-IFP-IFD) X 100
260°
Puntuación: EXCELENTE 100%
BUENO 75- 99%
REGULAR 50%-74%
MALO < 50%

TAM de Strickland
Fue introducido por Strickland y Glogovac en 1980 y modificada en 1985. Está basado
exclusivamente en los movimientos de las 2 articulaciones IF. Es el método más usado
para valorar la reparación primaria de lesiones de zona II, a pesar de que no identifica la
posición de la articulación y es considerado indulgente.
Mide la suma de las flexiones de las articulaciones IFP e IFD, menos el posible déficit de
extensión de estas articulaciones. Esta valoración se lleva a porcentaje en relación a un
rango normal hipotético de 175º, que corresponde a una flexión de 100° de la articulación
IFP y 75° de la articulación IFD. Dado que este rango puede ser menor en muchos
individuos, algunos autores aconsejan utilizar las medidas encontradas en las
articulaciones homólogas contralaterales.

31


-TAM de Strickland.
TAM = Σ IFP + IFD –(DEFICIT EXT Σ-IFP-IFD) X 100
175°
Puntuación: EXCELENTE 85%-100% >150°
BUENO 70- 84% 125°-149°
REGULAR 50%-69% 90°-124°
MALO < 50% <90°

-TAM de Strickland modificado.
TAM = Σ IFP + IFD –(DEFICIT EXT Σ-IFP-IFD) X 100
175°
Puntuación: EXCELENTE 75%-100% >132°
BUENO 50- 74% 88°-131°
REGULAR 25%-49% 44°-87°
MALO < 25% <44°

Tubiana
Este método, que es poco utilizado y conocido fuera de Francia, incluye una apreciación de
los déficit de flexión y extensión en cinco grados, lo que permite identificar la postura de la
articulación. Luego hace una valoración combinada, en la cual da una mayor importancia al
déficit de flexión y finalmente clasifica los resultados en perfecto, muy bueno, bueno,
regular y malo.
Actualmente este método se considera tan estricto que requiere refinamiento del criterio de
puntuación (Elliot y cols. 2005).

32


Cirugía de tendones flexores de la mano: Guía para el paciente.24
Ud. ha sido sometido a una intervención quirúrgica para restablecer la función de su mano,
para poder lograr este objetivo debe cumplir con las indicaciones dadas por su médico,
kinesiólogo y terapista ocupacional. Su motivación para seguir el programa de ejercicios
determinará el resultado final óptimo de su cirugía.
Los tendones flexores de la mano se originan en una masa muscular común a nivel del
antebrazo, estos músculos permiten que los dedos de la mano puedan doblarse
normalmente.
Las fases de rehabilitación respetan los principios de la cicatrización de los tendones, los
cuales demoran aproximadamente 12 semanas. Al no respetar los tiempos se corre el
serio peligro de romperlos o retrasar el proceso normal pudiendo ser posible volver a
operar con las complicaciones que esto trae.

Fases de rehabilitación
-

Fase de protección máxima: 0-4 semanas se realizan movimientos pasivos: son
aquellos que Ud. realiza con su mano sana en su mano operada.

-

Fase de protección moderada: 4- 6 semanas se realizan movimientos activos: son
aquellos que Ud. realiza con su mano operada.

-

Fase de protección mínima: 8-12 semanas se realizan movimientos de fuerza,
como apretar o sostener objetos

La cirugía es sólo el inicio de un proceso para recuperar su mano, la rehabilitación es lo
que, en definitiva permitirá devolverlo a sus actividades usuales.

24


33


Precauciones
-

No DOBLAR los dedos.

-

No retirar la valva hasta control médico.

-

No tomar objetos con la mano lesionada.

-

No realizar deporte.

-

No realice más actividades que las indicadas.

El uso de la valva dorsal antebraquio digital debe ser por 4 semanas no debe retirarla por
ningún motivo.

Durante la noche debe dejar los dedos cubiertos para evitar que estos se doblen.

34


Pauta de ejercicios
Para realizar los ejercicios debe ayudarse de su mano contraria.

PRIMERA A CUARTA SEMANA:
REALIZAR______REPETICIONES DE _______ SERIES________ VECES AL DÍA.

1.- CON SU MANO CONTRARIA DOBLE LA PUNTA DEL DEDO, LUEGO ESTIRE HASTA
ELTOPE DE LA VALVA.

2.- CON SU MANO CONTRARIA DOBLE LA MITAD DEL DEDO, LUEGO ESTIRE HASTA
EL TOPE DE LA VALVA.

35


3.- CON SU MANO CONTRARIA LLEVE EL DEDO HACIA LA MITAD DE LA PALMA
LUEGO ESTIRE HASTA EL TOPE DE LA VALVA.

4.- CON SU MANO CONTRARIA LLEVE TODOS LOS DEDOS HACIA EL CENTRO DE
LA PALMA, LUEGO ESTIRE HASTA EL TOPE DE LA VALVA.

CUARTA SEMANA A OCTAVA SEMANA:
REALICE LOS EJERCICIOS INDICADOS CON SU MANO OPERADA.
REALIZAR______REPETICIONES DE _______ SERIES________ VECES AL DIA

36


1.- DOBLE LA PUNTA DE LOS DEDOS HASTA EL INICIO DE SU MANO, LUEGO
ESTIRE LOS DEDOS.

2.- DOBLE LOS DEDOS HASTA EL CENTRO DE SU MANO, LUEGO ESTIRE LOS
DEDOS.

3.- LLEVE LA PUNTA DE LOS DEDOS HASTA LA MUÑECA, LUEGO ESTIRE LOS
DEDOS.

37


4.- CON LA MANO EMPUÑADA, DOBLE LA MUÑECA HACIA ATRÁS, LUEGO ESTIRE
LOS DEDOS.

5.- CON LA MANO EMPUÑADA, DOBLE LA MUÑECA HACIA DELANTE, LUEGO
ESTIRE LOS DEDOS.

6.- DEDOS ESTIRADOS, LUEGO DOBLE LOS DEDOS MATENIENDOLOS ESTIRADOS,
LUEGO VUELVA LOS DEDOS A LA POSICION INICIAL.

38


7.- LLEVE EL DEDO PULGAR HASTA LA BASE DEL DEDO MEÑIQUE, LUEGO ESTIRE.

8.- JUNTE LA PUNTA DE LOS DEDOS INDICE Y PULGAR FORMANDO UNA “O”,
LUEGO ESTIRE LOS DEDOS.

9.- CON LA MANO OPERADA APOYADA EN UNA SUPERFICIE FIRME PONGA LOS
DEDOS INDICE Y MEDIO EN LA SEGUNDA FALANGE Y LUEGO DOBLE LA PUNTA
DEL DEDO, FINALMENTE ESTIRE.

39


10.- CON LA MANO OPERADA APOYADA EN UNA SUPERFICIE FIRME PONGA LOS
DEDOS INDICE Y MEDIO EN LA PRIMERA FALANGE Y LUEGO DOBLE EL DEDO,
FINALMENTE ESTIRE.

40


Bibliografía
-


-

“Evaluación de los resultados de la rehabilitación en cirugía de tendones flexores de
la mano en zona II en el Instituto Traumatológico de Santiago entre los años 20042006”; Paulina Sáez, Consuelo Soto.

-

“Lesiones de los tendones flexores” Guy Foucher. Francia.

-

“X Jornadas de actualización en patologías del miembro superior”. Alegri, Cristina.
2007.

-

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