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ACCESOS VENOSOS
CATETERES
José de Jesús Tapias
Martinez
∆
OBJETIVOS
Reconocer las complicaciones
Control Radiologico
Reducir los riesgos de Infeccion
Maniquies de entrenamiento
Examen de autoevaluacion
Consideraciones anatomicas
Cuestiones Pre Procedimiento
Puncion de Vena Yugular Int.
Puncion de Vena Subclavia
Tipos de Cateteres venosos
Lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura
venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por
maniobras de punción o individualización quirúrgica, con el
objetivo de administrar soluciones parenterales, medicinas,
realizar determinaciones hemodinámicas o extraer sangre
para analizar
Definición
ACCESO VENOSO
YUGULAR
INTERNA
YUGULAR
EXTERNA
VENA
SUBCLAVIA
Consideraciones Anatomicas
Vena Yugular Interna
Consideraciones Anatomicas
•La vena yugular interna y la vena
subclavia son las mas comunmente
usadas para obtener accesos al
sistema venoso central.
•La vena yugular interna derecha
es preferida, respecto de la
izquierda, dado que “cae” mas
directamente en la vena cava
superior
Consideraciones Anatomicas
VYI
AC
Consideraciones Anatomicas
•La vena yugular interna es
relativamente superficial y se
encuentra cercana, anterior y lateral
a la arteria carotida.
•El conducto toracico esta muy
proximo a la vena yugular interna
izquierda. Su puncion accidental
puede causar un quilotorax
•El vertice pulmonar esta cercano y
posterior a la vena subclavia y a la
arteria carotida
Yugular Interna v.
Subclavia v.
Carotida a
Conducto
Toracico
Consideraciones Anatomicas
La vena subclavia se extiende desde
el borde lateral de la primera
costilla hasta la articulacion
esterno-cavicular para luego
formar un tronco comun con la
vena yugular interna
La vena subclavia se situa por
debajo de la clavicula y por arriba
de la arteria subclavia
No es infrecuente encontar un par
de valvulas en la terminacion de la
vena subclavia
Observe la proximidad del nervio
frenico con la vena subclavia en
ambos lados
Consideraciones Anatomicas
Para acceder a la vena
yugular interna son muy
buenas referencias las
inserciones claviculares y
esternales del musculo
esternocleidomastoideo
Observe la proximidad de la
traquea y el esofago
Traquea Esofago
Vena Yugular Interna derecha a Vena CavaVena Yugular Interna derecha a Vena Cava** 16.0 cms.16.0 cms.
Vena Subclavia derecha a Vena CavaVena Subclavia derecha a Vena Cava** 18.4 cms.18.4 cms.
Vena Yugular Interna izquierda a Vena CavaVena Yugular Interna izquierda a Vena Cava 19.1 cms.19.1 cms.
Vena Subclavia izquierda a Vena CavaVena Subclavia izquierda a Vena Cava 21.2 cms21.2 cms
Distancias Aproximadas
Consideraciones Anatomicas
VENA
FEMORAL
ARTERIA
FEMORAL
Consideraciones Anatomicas
Vena Femoral
 Dos traveces de dedo
(aprox 4 cm) por debajo
del ligamento inguinal y
por dentro de la arteria
 A medio camino entre
la Sinfisis Pubiana y la
Espina Iliaca Antero-
Superior
Consideraciones Anatomicas
BASILICA
CEFALICA
Consideraciones Anatomicas
Venas Basilica y Cefalica
Consideraciones Anatomicas
Pre-Procedimiento
Rx de Torax
Coagulograma
Rx de Torax
Coagulograma
Elementos del Cateter
09/25/13
Lugar Pro’s Con’s
Yugular
Externa
Facil
visualizacion
Segura para
pacientes con
coagulopatias
Bajo riesgo de
neumotorax
Dificil de punzar
Posibilidad de
pasar el cateter al
brazo
Sitio de Eleccion
Yugular externa
09/25/13
Sitio de Eleccion
Lugar Pro’s Con’s
Yugular
Interna
Gran vaso
Facil de localizar
Facil acceso
Corto trayecto a la
vena cava superior
Bajo riesgo de
neumotorax
Incomodo para el
paciente
Dificil cura y
mantenimiento
Cerca de la arteria
carotida
Facil contaminación
Dificultad para el
maintenimiento en
las lesiones de
traquea y cuello
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Rote la cabeza hacia el lado izquierdo.
Cubra el cabello del paciente con un
gorro quirurgico
Afeite si hubiera bello en el cuello
Prepare un amplio campo quirurgico
esteril
Pinte con clorhexidina (u otro
antiseptico) desde la mandibula
inferior y cuello hasta la clavicula.
Hagalo desde el centro del area y en
forma circular hacia afuera
Cubra totalmente al paciente incluyendo
cabez, torax y abdomen.
Palpe el pulso carotideo y reconozca los
demas reparos anatomicos:
– Traquea
– Vena yugular externa
– M. esternocleidomastoideo
Yugular
Externa
Pulso
Carotideo
Traquea
M. esternocleidomastoideo
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Coloque al paciente en una leve
posicion de Trendelenburg
Continuamente palpe y sostenga la
arteria carotida.
Anestesie desde lo alto del cuello
hasta por encima de la vena
yugular externa.
Realice una anestesia adecuada y
profunda pero evite borrar los
reparos anatomicos con volumenes
importantes de lidocaina
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Mientras palpa la arteria carotida avance
con la aguja atraves de la piel
Coloque la aguja-jeringa a 30° teniendo
como referencia el angulo formado
entre los haces esternal y clavicular del
esternocleidomatoideo
Avance lentamente siguiendo el margen
lateral del musculo y ejerciendo una
leve succion con la jeringa
Si la presion venosa es baja no habra
dificultad en atravesar la vena yugular
y entonces no observaremos el “flash”
de sangre en la jeringa.
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Este seguro que la sangre fluye
facilmente al aspirar.
Si es posible, antes de retirar la
jeringa pidale al paciente que
interrumpa durante unos segundos la
respiracion. Esto minimiza la
posibilidad de entrada de aire atraves
de la aguja al retirar la jeringa
Si accidentalmente se punzara la
arteria carotida, retire la aguja y
presione sobre la arteria sin ocluirla
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Avance el alambre guia
atraves de la aguja. Este
deberia pasar facilmente a
la vena. Si asi no fuera, rote
el alambre guia y avance
suavemente. Si no
progresa, retire el alambre
y la aguja al unisono!!
Si se intenta sacar el
alambre atraves de la aguja
se podria cortar
Dejando el alambre en su lugar
quite cuidadosamente la aguja.
Luego avance con un dilatador
teniendo al alambre como
guia. Una pequeña insicion el
la piel ayudara a intriducir el
dilatador.
Avance con este hasta que este
totalmente introducido. Luego
quitelo cuidadosamente
.
.
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Avance con el cateter
sobre el alambre guia.
Una vez introducido el
cateter retire el alambre
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Corrobore que puede
aspirar sangre
atraves del lumen
(es). Luego lavelos
con solucion salina.
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Asegure el cateter con varios
puntos de sutura
Selle la zona de insercion con
gasas estriles y secas o
apositos transparentes
Ordene una Rx de torax para
corroborar la correcta
localizacion del cateter.
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
09/25/13
Sitio de Eleccion
Lugar Pro’s Con’s
Subclavia Gran vaso
Tolera altos
flujos
Facil curacion y
mantenimiento
Sin restriccion
para el paciente
Baja tasa de
infeccion
Cerca del vertice
pulmonar
Cerca de la
arteria subclavia
Dificil control del
sangrado
Riesgo de
neumotorax
Una vez confirmado el procedimiento y si
no fuera una emergencia, Ud. debe hacer
firmar a la familia el Consentimiento
Informado
Solicite una rutina de laboratorio donde
debe priorizar el estudio de la coagulacion
Cubra al paciente con un campo esteril
Reconozca siguientes reparos anatomicos:
– Clavicula
– Primera costilla
– Hueco supraesternal
– Proceso Coracoideo
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Primera
costilla
Proceso
Coracoideo
Hueco
supraesternal
Clavicula
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Cubra el cabello del paciente con un gorro
quirurgico
Afeite, suavemente, si tuviera bello en el
cuello y region supra e infraclavicular
Prepare un amplio campo quirurgico esteril
Pinte con clorhexidina desde la mandibula
inferior y cuello hasta aprox. 15 cm por
debajo de la clavicula. Hagalo desde el
centro del area y en forma circular
Rote la cabeza hacia el lado contralateral a la
vena que va a punzar. La extensión del
brazo omolateral puede enderezar una vena
subclavia tortuosa y facilitar el pasaje del
alambre de guía
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Coloque al paciente en posición de
Trendelenburg leve.
Un rollo pequeño entre los hombros
puede abrir el espacio entre la
clavícula y la primera costilla y
facilitar el procedimiento.
Anestesiar el tejido y las estructuras
adyacentes al hueso. Estas incluyen
la primera costilla y la clavícula.
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Dirija la aguja hacia el hueco
supraesternal, succionado suave y
permanentemente.
Esta debe pasar por debajo de la clavicula.
Haga al paciente contener la respiracion,
esto puede alejarnos de la pleura
pulmonar
Si el paciente estuviera en ARM, en el
momento de pasar por debajo de la
clavicula haga que quien lo asista
desconecte el respirador
Una vez que la sangre está presente en la
jeringa, rote el bisel de la aguja 90° en
dirección caudal.
Es importante que la direccion de
la aguja, y sobretodo cuando se
esta por debajo de la clavicula,
sea de abajo hacia arriba para
evitar punzar la pleura y generar
un neumotorax
La aparicion de burbujas en la
jeringa durante el procedimiento
puede estar denunciando una
puncion pulmonar
Clavicula
Subclavia V.
1st
Costilla
Neumotorax
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Subclavia V.
•Pase el alambre guía lentamente si
no nota resistencia.
•Algunas veces el alambre puede
pasar a la vena yugular. Si es así,
retire unos centimetros el alambre y
girelo suavemente. Esta maniobra
facilitará el pasaje a la vena cava
superior
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
•Haga una pequeña incisión
con un bisturi
•Tracciónando del alambre guía
introduzca el dilatador hasta el
vaso sanguíneo.
•Puede tener alguna resistencia
al pasar el dilatador o el
catéter entre la clavícula y la
primera costilla.
•Tome cuidados especiales
para no doblar el alambre guía
o retorcer o mellar el
dilatador al pasar por debajo
de la clavicula
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Asegure el cateter con varios
puntos de sutura
Corrobore que puede aspirar
sangre atraves del lumen
(es). Luego lavelos con
solucion salina.
Selle la zona de insercion con
gasas estriles y secas o
apositos transparentes
Ordene una Rx de torax para
corroborar la correcta
localizacion del cateter.
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
1 2 3
5 6
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Puncion del Confluente
Yugulo-Subclavio
Puncion del Confluente
Yugulo-Subclavio
09/25/13
Lugar Pro’s Con’s
Femoral Facil acceso
Gran vaso
Buen acceso
durante la
reanimacion
Movilidad disminuida
Riesgo aumentado de
trombosis, flebitis e
infección
Facil contaminación
Cerca de la arteria
femoral
Dificil mantenimiento y
curacion
Sitio de Eleccion
V= Vena Femoral / A= Arteria Femoral / N= Nervio Femoral
1= Abductor largo / 2= Abductor corto / 3= Pectineo / 4= Psoas Iliaco
5= Sartorio
Puncion Femoral
Tecnica esteril
Anestesie con Lidocaina al 2%
Introduzca la aguja a 45o
respecto de la
piel y apunte el bisel hacia el ombligo
Para que un cateter, colocado en una vena,
sea considerado CVC, su extremo distal
debe estar situado en la vena cava superior
CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
Definición
CATETERES
Material
POLIETILENO
TEFLON
PVC
ELASTOMERO HIDROGEL
SILICONA
POLIURETANO
Polietileno
 Ventajas: Duro y firme; resistente a
las grasas y aceites, así como a otros
agentes químicos.
Desventajas: Puede hacerse
demasiado rígido. Al hacerse un nudo, el
material mantiene memoria
Material
Teflón
 Ventajas: Resistente a los agentes
químicos. Muy flexible.
 Desventajas: Memoria; alta incidencia de
trombosis; puede hacerse rígido.
Material
PVC
 Ventajas: Firme en la inserción pero
flexible dentro del vaso; resistente a la
abrasión.
 Desventajas: Alta absorción de algunas
drogas; alta incidencia de trombosis
Material
Elastómero Hidrogel (gomas o cauchos)
 Ventajas: es previsible un ablandamiento y
cambio de tamaño en contacto con la sangre;
rígido en la inserción.
 Desventajas: debe ponerse en contacto
con líquido antes de su inserción.
Material
Silicona
 Ventajas: Es el más biocompatible;
tromborresistente; muy flexible y manejable.
Resistente a las mezclas químicas.
 Desventajas: Puede hacer nudos; tolera
mal las presiones. Algunos de ellos no pueden
colocarse por técnica percutánea.
Material
Poliuretano
 Ventajas: Alto grado de biocompatibilidad;
duradero; tromborresistente; resistente a la
mayoría de los químicos; poca tendencia a
hacer nudos; las paredes del catéter pueden ser
muy finas.
Material
CATETERES VENOSOS CENTRALES
• Pacientes que requieran múltiples accesos venosos
periféricos.
• Pacientes con limitado capital vascular periférico.
• Pacientes que precisan monitorización de Presión Venosa
Central.
• Pacientes que requieren Nutrición Parenteral
• Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de
Fluidos ó Sangre.
• Pacientes a los que se extraen muestras sanguíneas
frecuentes.
• Pacientes bajo técnicas depuradoras renales (dialisis).
• Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares,
con valores de PH extremos o sustancias causticas
INDICACIONES
CATETERES VENOSOS
PERIFERICOS
CENTRALES
TEMPORALES (no tunelizados)
PERMANENTES (tunelizados)
SEMI-IMPLANTABLES ( ej:Hickman, Broviac )
IMPLANTABLES ( Port-a-cath )
PICC
CATETER ATRAVES DE UNA CANULA
Ej: PICC
CATETER ATRAVES DE AGUJA DE METAL
Ej: Trocar
Enelsen
CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA
Ej:
Tecnica
de Seldinger
Ej:
Abbocath
CATETER SOBRE AGUJA
CANALIZACION VENOSA
?
PICC
Tunelizado
Implantado
ACCESOS
VENOSOS
ALGORITMO PARA LA ELECCION DEL CATETER
TIPO DE TERAPIA A INFUNDIR
OSMOLARIDAD PH CAUSTICA
<500 >500 <5 5-9 >9 NO SI
ACCESO PERIFERICO ACCESO CENTRAL
DURACION DE LA TERAPIA DURACION DE LA TERAPIA
<3 DIAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS
PICC
CVC
PICC
CVC Tunelizado
PORTACAT
La relacion entre el Paciente y el Disposivo son factores que inducen tambien la eleccion
CANULA CANULA
Cambio cada 48 a 72 hs
ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESO
Estado anatomo-vascular
Enfermedad del paciente
 Numero, tipo y osmolaridad de las soluciones
a infundir
 Flujo requerido
 Frecuencia de uso
Duracion del uso (dias, semanas o meses)
 Preferencias - Medico / Paciente
VELOCIDAD DE FLUJO (F)
F =
d ( P – P )
16 L
1 2
µ
µ
d = diametro interno
P = presion en la entrada
P = presion en la salida
L = longitud
= viscosidad
2
1
1 Fr = 0,33 mm
Velocidad de Flujo
CVC impregnado en ATBCVC impregnado en ATB
MMinocyclineinocycline (Tetraciclina) y R(Tetraciclina) y Rifampiifampicinacina
 LaLa LubricLubricacion se activaacion se activa
instantaneamente al ponerse eninstantaneamente al ponerse en
contacto con la sangrecontacto con la sangre
 Con la temperatura corporalCon la temperatura corporal
aumenta la complianceaumenta la compliance
Facilita la insercion y la tolerenciaFacilita la insercion y la tolerencia
en los de larga duracionen los de larga duracion
 Disminuyen los mecanismos deDisminuyen los mecanismos de
trauma tisulartrauma tisular
 ReduceReduce lala adhesionadhesion plaquetariaplaquetaria yy
la aglomeracionla aglomeracion bacteriabacterianana
Aumenta la tromborresistenciaAumenta la tromborresistencia
Cateteres Autolubricados y con HeparinaCateteres Autolubricados y con Heparina
 Reduce el trauma sobre el endotelioReduce el trauma sobre el endotelio
vascularvascular
 ReduceReduce lala incidencincidenciaia en la formacion deen la formacion de
trombostrombos
 MinimiMinimiza lasza las infecinfecccionioneess
 Facilita laFacilita la inserinserccionion
 Aumenta la tolerancia en los de largaAumenta la tolerancia en los de larga
permanenciapermanencia
Extremo del CateterExtremo del Cateter
CVC PERCUTANEO ( no tunelizable )
CVC PERCUTANEO (no tunelizado)
CATETERES VENOSOS CENTRALES
PERCUTANEOS (no tunelizables)
VENTAJAS
• INSERCION, CAMBIO Y REMOCION
FACILES
• PROCEDIMIENTO AL LADO DE LA
CAMA
• FACIL CONTROL DE INFECCIONES
• DISPONIBLES EN VARIOS LUMENES
DESVENTAJAS
• REMOCION ACCIDENTAL
. > PROPENSION A LAS INFECCIONES
• RIESGOS EN LA INSERCION
• TERAPIAS A CORTO PLAZO (< A 4
SEMANAS)
• DIFICULTAD PARA LA ACTIVIDAD DEL
PACIENTE
• IRRIGACION DIARIA CON HEPARINA
3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes
C
A
T
E
T
E
R
E
S
M U L T I L U M E N
MULTILUMEN ??
SE REQUIERE CVC ?
SI NO
ARBOL VENOSO ADECUADO ACCESO PERIFERICO
SI NO
TERAPIA MULTIPLE CATETER MULTILUMEN
SI
NO
CATETER
MULTILUMEN CATETER UNA SOLA VIA
Usar una via
exlusiva para
Nutricion Parenteral
Proximal
Muestras sanguíneas
Medicación
Administración de sangre
Distal
Monitorización PVC
Altos flujos de líquidos viscosos
Coloides
Medicación
Nutricion Parenteral *
Sugerencias para el uso de las distintas luces en los
cateteres multilumen
* En caso de administrar Nutricion Parenteral, se debe usar esta
luz exclusivamente para dicho fin
Cateteres Centrales de Insercion
Periferica / PICC
1. Silicona o Poliuretano
2. Simple o doble lumen
3. Bajo flujo
4. Corta o larga duracion
5. Facil acceso
PICC
CVC DE INSERCION PERIFERICA / PICC
CATETERES VENOSOS CENTRALES
CON INSERCION PERIFERICA (PICC)
VENTAJAS
• BAJOS COSTOS DE INSERCION
• SIN RIESGO DE NEUMOTORAX
• < RIESGO DE INFECCION
• REMOCION FACIL
• SE COLOCAN AL PIE DE LA CAMA
• PARA CORTO Y LARGO PLAZO
DESVENTAJAS
• SISTEMA VENOSO PERIFERICO
INTACTO
• BAJO FLUJO DEBIDO AL PEQUEÑO
LUMEN Y GRAN LONGITUD
• DIFICULTAD PARA LA
EXTRACCIOIN DE SANGRE
• INFUSIONES DIARIAS DE
HEPARINA
• CAMBIO DIARIO DE VENDAJES
3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes
CATETER TUNELIZADO
1. Simple o doble lumen
2. Flujo variable
3. Larga permanencia
4. Facil acceso
5. Cuff – Dacron / Plata / ATB
CATETER TUNELIZADO - COLOCACIONCATETER TUNELIZADO - COLOCACION
VARILLA PARA TUNELIZACION
INTRODUCTOR DESCARTABLE (“Chaucha”)
CVC SEMI-IMPLANTABLE
PARA TUNELIZACION
“MANGUITO”
CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION
CVC SEMI-IMPLANTABLE TUNELIZADO
CATETER GROSHONG
Con Valvula Sensible a la Presion
CATETERES VENOSOS CENTRALES
SEMI-IMPLANTABLES (Túnelizados)
VENTAJAS
• < FRECUENCIA DE INFECCIONES
• MENOR RIESGO DE REMOCION
• DURACION INDEFINIDA
• EL PACIENTE LO PUEDE UTILIZAR
• DISPONIBLE EN VARIOS
LUMENES
DESVENTAJAS
• TROMBOSIS VENOSA
• REMOCION MAS DIFICIL
• INFUSIONES RUTINARIAS DE
HEPARINA
• RESTRICCION A LAS ACTIVIDADES
DEL PACIENTE
• IMPOSIBILIDAD PARA CULTIVAR LA
PUNTA
3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes
PUERTO SUBCUTANEO
1.Simple o doble lumen
2. Flujo – habitualmente bajo
3. Larga permanencia
4. Su utilizacion requiere puncion con aguja
CATETER TOTALMENTE IMPLANTABLE
COLOCACION QUIRURGICA DEL PUERTO
PUERTO TOTALMENTE IMPLANTABLE
AGUJAS HUBER
Dispositivo para Localizacion y
Fijacion del Puerto
Plastico/Titanio Titanio Plastico Doble Lumen
PUERTOS SUBCUTANEOS
CATETERES VENOSOS CENTRALES
IMPLANTABLES
VENTAJAS
• MENOR TASA DE INFECCION
• NO REQUIERE CUIDADO DIARIO
• SE HEPARINIZAN MENSUALMENTE
• NO LLEVA APOSITOS
• POCA LIMITACION A LA ACTIVIDAD
DEL PACIENTE
• DISPONIBLES CON UNA Y DOS VIAS
• < COSTO DE MANTENIEMENTO
• FACILMENTE DISIMULABLES
DESVENTAJAS
• PUEDEN MIGRAR EN EL BOLSILLO
• DIFICULTAD PARA EL ACCESO
• PUNCION CON AGUJA NO
CORTANTE
• DIFICIL CONTROL DE LA
INFECCION
• > PROPENSION A LA
EXTRAVASACION
• > COSTO DE INSERCCION
• DURACION LIMITADA 1000-
2000 PUNCIONES
Maniquies para Entrenamiento
Oclusion del Cateter
Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.
Causas Potenciales de
Oclusion del Cateter
NoNo trombotictromboticasas (42%)(42%)
•MecanicaMecanicass
•PrecipitaPrecipitadosdos
•DepositDepositooss LipidLipidicosicos
TromboticTromboticasas (58%)(58%)
TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOS
UROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1 ml, e inyectarlo
dentro del cateter ocluido
ESTREPTOKINASA: Instile lentamente 250.000 UI en 2 ml de solucion
dentro del cateter, cierrelo durante 2 hs. Luego aspire el contenido y lave
con solucion salina
Craig Feied MD. G.Washington University Febrero 2001
ALTEPLASA: Es un activador del plasminógeno tisular, induce la
conversión de plasminógeno a plasmina lo cual está intimamente
involucrado en la fibrinolisis y la disolución del coágulo
Ensayos clínicos que utilizaron t-PA para la limpieza de catéteres
demostraron que es significativamente mejor que la uroquinasa para
resolver completamente la oclusión e inducir un rápida funcionalidad
del catéter Haire WD, Atkinson JB, Stephens LC
Thromb Haemost 72: 543-547, 1994.
Alfimeprasa (estudio en fase III)
Set para Reparacion de
Cateteres de
Larga Permanencia
Reconozca las Complicaciones
del Procedimiento
• Puncion arterial
– Yugular interna 6.3-9.4 %
– Subclavia 3.1-4.9 %
•Mucho más común al intentar
punzar la yugular externa.
•Fácil de reconocer por el flujo
sanguineo.
•Se debe realizar compresion
manual sin llegar a ocluir la
arteria carotida
• Si la arteria subclavia es
punzada, aplicar presión por
arriba y por debajo de la
clavícula.
Complicaciones del Procedimiento
• Puncion arterial
• Neumotorax
– Yugular interna .1-.2%
– Subclavia 3.1-4.9%
•Más comun con la puncion
subclavia.
•Tambien puede ocurrir con la
yugular interna si el sitio de
puncion esta muy cerca del
vertice pulmonar
•Frecuentemente se observa
dolor, tos y dificultad para
respirar. Estos síntomas pueden
estar ausentes en un paciente
intubado o sedado.
•No siempre se observa ingreso
de aire o burbujas en la jeringa
Complicaciones del Procedimiento
Puncion arterial
Neumotorax
Arritmias
•Se pueden registrar bradicardias
por estimulo del seno carotideo al
hacer presion en la colocacion de un
cateteren en la yugular interna
•Las arritmias ventriculares pueden
ser un signo cuando el alambre guía
o el catéter está en el ventrículo
derecho.
•La posición prolongada en
Trendelenburg puede aumentar la
precarga cardiaca y empeorar una
isquemia miocardica que queda
ahora al descubierto como una
arritmia ventricular
Complicaciones del Procedimiento
• Puncion arterial
• Neumotorax
• Arritmias
• Embolos de aire
• Frecuentemente ocurre en pacientes
hipovolemicos.
• Se puede observar disnea,
broncoespasmo, desasosiego
• Coloque al paciente en Trendelenburg, y
haga que contenga la respiracion
Complicaciones del Procedimiento
• Puncion arterial
• Nneumotorax
• Arritmias
• Embolos de aire
• No puede avanzar el
alambre guia
• La razon mas comun es no haber
ingresado a la vena.
• No progrese el alambre en contra
de alguna resistencia.
• Rotar el alambre guía mientras
avanza puede ayudar, si estamos
dentro de una vena muy tortuosa.
• Extender el brazo homolateral al
sitio de puncion puede ser útil ante
la dificultad de poder avanzar en la
vena subclavia.
• Si no progresa retire el alambre y
la aguja al unisono!!
• Si se intenta sacar el alambre
atraves de la aguja se podria
cortar
Complicaciones del Procedimiento
• Puncion arterial
• Nneumotorax
• Arritmias
• Embolos de aire
• No puede avanzar el
alambre guia
• Sangrado
Hematoma
– Yugular interna.1-2.2 %
– Subclavia 1.2-2.1 %
• Si sangrara alrededor del
catéter podria sugerir una
canulación arterial.
• Alteraciones de la coagulacion?
• El sangrado persistente
aumenta el riesgo de infección.
• NO CONTINÚE reemplazando
la curacion
• QUITE EL CATETER
Complicaciones del Procedimiento
Cuestiones Pre Procedimiento
• Una vez finalizado el
procedimiento deje una
curacion, con gasa seca
esteril, “sellando” el sitio de
insercion.
• Es de buena practica dejar
escrito, sobre la curacion, la
fecha de la colocacion.
• Para cumplir con el protocolo
de curaciones tambien debe
dejarse escrita la fecha de la
ultima cura
• SOLICITE RX DE CONTROL!!!
Anormalidades Radiologicas
Observe que el cateter ingreso por la
vena subclavia pero, luego avanzo
por la yugular interna (o externa?)
Observe que el alambre guia
esta en la arteria pulmonar,
luego de haberse cortado por
intentar retirarlo atraves de la
aguja
Anormalidades Radiologicas
Este cateter en la vena subclavia
derecha fue colocado atraves de una
puncion demasiado profunda por lo
cual quedo “montado” sobre la
primera costilla. Seguramente se
tapara en corto tiempo
Anormalidades Radiologicas
Este es un neumotorax
que se genero luego de
varios intentos fallidos al
punzar la vena subclavia
derecha
Observe la falta de trama
pulmonar del lado
derecho
Anormalidades Radiologicas
Este es un neumotorax
“a tension” con
desplazamiento del mediastino
Anormalidades Radiologicas
El catéter subclavio ha
perforado la vena cava
superior por lo que
ingreso al mediastino
Anormalidades Radiologicas
Manejo del CVC
Recomendaciones
Elegir CVC con el menor numero de luces necesarios
En adultos con uso uso estimado > 30 dias colocar PICC, cateter
tunelizado o implantable. En niños < de 4 años implantable
Si el cateter fue colocado en situacion de emegencia reemplazar dentro
de las 24hs
En CVC no tunelizado para NP usar preferentemente la vena subclavia
(o la que el operador realice habitualmente!!!)
Usar siempre tecnica aseptica, incluyendo gorro, barbijo, camisolin y
guantes, en la colocacion y recambio
Para la nutricion parenteral se debe usar siempre una via exclusiva!!!
Heparinizar los cateteres semi-implantables tipo Hickman o Broviack
Los cateteres tipo Groshons no deben heparinizarse y los implantables
(Port-a.Cath) solo una vez al mes
cont….. Recomendaciones
La experiencia del operador reduce claramente la incidencia de
complicaciones.
Los operadores no deben realizar mas de tres intentos de puncion. Esto
puede variar segun la situacion clinica del paciente (anatomía difícil,
movimientos voluntarios e involuntarios, coagulopatias, etc.)
Conozca los reparos anatomicos
Escoja la técnica teniendo en cuenta, tambien, al paciente.
Evite cateteres en las femorales
Use técnica estéril escrupulosa.
Pida asistencia si tiene dificultades.
Reduzca el número intentos.
Solicite una Rx y reconozca las complicaciones tempranamente.
Siga un protocolo si sospecha infeccion relacionada con el cateter
Deje registro escrito del procedimiento.
CATETER VENOSO CENTRAL IDEALCATETER VENOSO CENTRAL IDEAL
PACIENTEPACIENTE Impacto mínimo en la imagen corporalImpacto mínimo en la imagen corporal
Fácil de usarFácil de usar
CómodoCómodo
Libre de complicacionesLibre de complicaciones
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Cateteres Tecnicas Quirurgicas medicinaLOBOS

  • 1. ACCESOS VENOSOS CATETERES José de Jesús Tapias Martinez ∆
  • 2. OBJETIVOS Reconocer las complicaciones Control Radiologico Reducir los riesgos de Infeccion Maniquies de entrenamiento Examen de autoevaluacion Consideraciones anatomicas Cuestiones Pre Procedimiento Puncion de Vena Yugular Int. Puncion de Vena Subclavia Tipos de Cateteres venosos
  • 3. Lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por maniobras de punción o individualización quirúrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicinas, realizar determinaciones hemodinámicas o extraer sangre para analizar Definición ACCESO VENOSO
  • 6. •La vena yugular interna y la vena subclavia son las mas comunmente usadas para obtener accesos al sistema venoso central. •La vena yugular interna derecha es preferida, respecto de la izquierda, dado que “cae” mas directamente en la vena cava superior Consideraciones Anatomicas
  • 7. VYI AC Consideraciones Anatomicas •La vena yugular interna es relativamente superficial y se encuentra cercana, anterior y lateral a la arteria carotida. •El conducto toracico esta muy proximo a la vena yugular interna izquierda. Su puncion accidental puede causar un quilotorax •El vertice pulmonar esta cercano y posterior a la vena subclavia y a la arteria carotida Yugular Interna v. Subclavia v. Carotida a Conducto Toracico
  • 8. Consideraciones Anatomicas La vena subclavia se extiende desde el borde lateral de la primera costilla hasta la articulacion esterno-cavicular para luego formar un tronco comun con la vena yugular interna La vena subclavia se situa por debajo de la clavicula y por arriba de la arteria subclavia No es infrecuente encontar un par de valvulas en la terminacion de la vena subclavia Observe la proximidad del nervio frenico con la vena subclavia en ambos lados
  • 9. Consideraciones Anatomicas Para acceder a la vena yugular interna son muy buenas referencias las inserciones claviculares y esternales del musculo esternocleidomastoideo Observe la proximidad de la traquea y el esofago Traquea Esofago
  • 10. Vena Yugular Interna derecha a Vena CavaVena Yugular Interna derecha a Vena Cava** 16.0 cms.16.0 cms. Vena Subclavia derecha a Vena CavaVena Subclavia derecha a Vena Cava** 18.4 cms.18.4 cms. Vena Yugular Interna izquierda a Vena CavaVena Yugular Interna izquierda a Vena Cava 19.1 cms.19.1 cms. Vena Subclavia izquierda a Vena CavaVena Subclavia izquierda a Vena Cava 21.2 cms21.2 cms Distancias Aproximadas Consideraciones Anatomicas
  • 12. Vena Femoral  Dos traveces de dedo (aprox 4 cm) por debajo del ligamento inguinal y por dentro de la arteria  A medio camino entre la Sinfisis Pubiana y la Espina Iliaca Antero- Superior Consideraciones Anatomicas
  • 14. Venas Basilica y Cefalica Consideraciones Anatomicas
  • 17. 09/25/13 Lugar Pro’s Con’s Yugular Externa Facil visualizacion Segura para pacientes con coagulopatias Bajo riesgo de neumotorax Dificil de punzar Posibilidad de pasar el cateter al brazo Sitio de Eleccion
  • 19. 09/25/13 Sitio de Eleccion Lugar Pro’s Con’s Yugular Interna Gran vaso Facil de localizar Facil acceso Corto trayecto a la vena cava superior Bajo riesgo de neumotorax Incomodo para el paciente Dificil cura y mantenimiento Cerca de la arteria carotida Facil contaminación Dificultad para el maintenimiento en las lesiones de traquea y cuello
  • 20. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos Rote la cabeza hacia el lado izquierdo. Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite si hubiera bello en el cuello Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina (u otro antiseptico) desde la mandibula inferior y cuello hasta la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular hacia afuera
  • 21. Cubra totalmente al paciente incluyendo cabez, torax y abdomen. Palpe el pulso carotideo y reconozca los demas reparos anatomicos: – Traquea – Vena yugular externa – M. esternocleidomastoideo Yugular Externa Pulso Carotideo Traquea M. esternocleidomastoideo Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 22. Coloque al paciente en una leve posicion de Trendelenburg Continuamente palpe y sostenga la arteria carotida. Anestesie desde lo alto del cuello hasta por encima de la vena yugular externa. Realice una anestesia adecuada y profunda pero evite borrar los reparos anatomicos con volumenes importantes de lidocaina Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 23. Mientras palpa la arteria carotida avance con la aguja atraves de la piel Coloque la aguja-jeringa a 30° teniendo como referencia el angulo formado entre los haces esternal y clavicular del esternocleidomatoideo Avance lentamente siguiendo el margen lateral del musculo y ejerciendo una leve succion con la jeringa Si la presion venosa es baja no habra dificultad en atravesar la vena yugular y entonces no observaremos el “flash” de sangre en la jeringa. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 24. Este seguro que la sangre fluye facilmente al aspirar. Si es posible, antes de retirar la jeringa pidale al paciente que interrumpa durante unos segundos la respiracion. Esto minimiza la posibilidad de entrada de aire atraves de la aguja al retirar la jeringa Si accidentalmente se punzara la arteria carotida, retire la aguja y presione sobre la arteria sin ocluirla Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 25. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos Avance el alambre guia atraves de la aguja. Este deberia pasar facilmente a la vena. Si asi no fuera, rote el alambre guia y avance suavemente. Si no progresa, retire el alambre y la aguja al unisono!! Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar
  • 26. Dejando el alambre en su lugar quite cuidadosamente la aguja. Luego avance con un dilatador teniendo al alambre como guia. Una pequeña insicion el la piel ayudara a intriducir el dilatador. Avance con este hasta que este totalmente introducido. Luego quitelo cuidadosamente . . Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 27. Avance con el cateter sobre el alambre guia. Una vez introducido el cateter retire el alambre Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 28. Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 29. Asegure el cateter con varios puntos de sutura Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 30. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 31. 09/25/13 Sitio de Eleccion Lugar Pro’s Con’s Subclavia Gran vaso Tolera altos flujos Facil curacion y mantenimiento Sin restriccion para el paciente Baja tasa de infeccion Cerca del vertice pulmonar Cerca de la arteria subclavia Dificil control del sangrado Riesgo de neumotorax
  • 32. Una vez confirmado el procedimiento y si no fuera una emergencia, Ud. debe hacer firmar a la familia el Consentimiento Informado Solicite una rutina de laboratorio donde debe priorizar el estudio de la coagulacion Cubra al paciente con un campo esteril Reconozca siguientes reparos anatomicos: – Clavicula – Primera costilla – Hueco supraesternal – Proceso Coracoideo Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Primera costilla Proceso Coracoideo Hueco supraesternal Clavicula
  • 33. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite, suavemente, si tuviera bello en el cuello y region supra e infraclavicular Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina desde la mandibula inferior y cuello hasta aprox. 15 cm por debajo de la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular Rote la cabeza hacia el lado contralateral a la vena que va a punzar. La extensión del brazo omolateral puede enderezar una vena subclavia tortuosa y facilitar el pasaje del alambre de guía
  • 34. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Coloque al paciente en posición de Trendelenburg leve. Un rollo pequeño entre los hombros puede abrir el espacio entre la clavícula y la primera costilla y facilitar el procedimiento. Anestesiar el tejido y las estructuras adyacentes al hueso. Estas incluyen la primera costilla y la clavícula.
  • 35. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal, succionado suave y permanentemente. Esta debe pasar por debajo de la clavicula. Haga al paciente contener la respiracion, esto puede alejarnos de la pleura pulmonar Si el paciente estuviera en ARM, en el momento de pasar por debajo de la clavicula haga que quien lo asista desconecte el respirador Una vez que la sangre está presente en la jeringa, rote el bisel de la aguja 90° en dirección caudal.
  • 36. Es importante que la direccion de la aguja, y sobretodo cuando se esta por debajo de la clavicula, sea de abajo hacia arriba para evitar punzar la pleura y generar un neumotorax La aparicion de burbujas en la jeringa durante el procedimiento puede estar denunciando una puncion pulmonar Clavicula Subclavia V. 1st Costilla Neumotorax Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Subclavia V.
  • 37. •Pase el alambre guía lentamente si no nota resistencia. •Algunas veces el alambre puede pasar a la vena yugular. Si es así, retire unos centimetros el alambre y girelo suavemente. Esta maniobra facilitará el pasaje a la vena cava superior Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  • 38. •Haga una pequeña incisión con un bisturi •Tracciónando del alambre guía introduzca el dilatador hasta el vaso sanguíneo. •Puede tener alguna resistencia al pasar el dilatador o el catéter entre la clavícula y la primera costilla. •Tome cuidados especiales para no doblar el alambre guía o retorcer o mellar el dilatador al pasar por debajo de la clavicula Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  • 39. Asegure el cateter con varios puntos de sutura Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  • 40. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  • 41. 1 2 3 5 6 Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  • 44. 09/25/13 Lugar Pro’s Con’s Femoral Facil acceso Gran vaso Buen acceso durante la reanimacion Movilidad disminuida Riesgo aumentado de trombosis, flebitis e infección Facil contaminación Cerca de la arteria femoral Dificil mantenimiento y curacion Sitio de Eleccion
  • 45. V= Vena Femoral / A= Arteria Femoral / N= Nervio Femoral 1= Abductor largo / 2= Abductor corto / 3= Pectineo / 4= Psoas Iliaco 5= Sartorio
  • 46. Puncion Femoral Tecnica esteril Anestesie con Lidocaina al 2% Introduzca la aguja a 45o respecto de la piel y apunte el bisel hacia el ombligo
  • 47. Para que un cateter, colocado en una vena, sea considerado CVC, su extremo distal debe estar situado en la vena cava superior CATETER VENOSO CENTRAL (CVC) Definición
  • 49. Polietileno  Ventajas: Duro y firme; resistente a las grasas y aceites, así como a otros agentes químicos. Desventajas: Puede hacerse demasiado rígido. Al hacerse un nudo, el material mantiene memoria Material
  • 50. Teflón  Ventajas: Resistente a los agentes químicos. Muy flexible.  Desventajas: Memoria; alta incidencia de trombosis; puede hacerse rígido. Material
  • 51. PVC  Ventajas: Firme en la inserción pero flexible dentro del vaso; resistente a la abrasión.  Desventajas: Alta absorción de algunas drogas; alta incidencia de trombosis Material
  • 52. Elastómero Hidrogel (gomas o cauchos)  Ventajas: es previsible un ablandamiento y cambio de tamaño en contacto con la sangre; rígido en la inserción.  Desventajas: debe ponerse en contacto con líquido antes de su inserción. Material
  • 53. Silicona  Ventajas: Es el más biocompatible; tromborresistente; muy flexible y manejable. Resistente a las mezclas químicas.  Desventajas: Puede hacer nudos; tolera mal las presiones. Algunos de ellos no pueden colocarse por técnica percutánea. Material
  • 54. Poliuretano  Ventajas: Alto grado de biocompatibilidad; duradero; tromborresistente; resistente a la mayoría de los químicos; poca tendencia a hacer nudos; las paredes del catéter pueden ser muy finas. Material
  • 55. CATETERES VENOSOS CENTRALES • Pacientes que requieran múltiples accesos venosos periféricos. • Pacientes con limitado capital vascular periférico. • Pacientes que precisan monitorización de Presión Venosa Central. • Pacientes que requieren Nutrición Parenteral • Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de Fluidos ó Sangre. • Pacientes a los que se extraen muestras sanguíneas frecuentes. • Pacientes bajo técnicas depuradoras renales (dialisis). • Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares, con valores de PH extremos o sustancias causticas INDICACIONES
  • 56. CATETERES VENOSOS PERIFERICOS CENTRALES TEMPORALES (no tunelizados) PERMANENTES (tunelizados) SEMI-IMPLANTABLES ( ej:Hickman, Broviac ) IMPLANTABLES ( Port-a-cath ) PICC
  • 57. CATETER ATRAVES DE UNA CANULA Ej: PICC
  • 58. CATETER ATRAVES DE AGUJA DE METAL Ej: Trocar Enelsen
  • 59. CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA Ej: Tecnica de Seldinger
  • 63. ALGORITMO PARA LA ELECCION DEL CATETER TIPO DE TERAPIA A INFUNDIR OSMOLARIDAD PH CAUSTICA <500 >500 <5 5-9 >9 NO SI ACCESO PERIFERICO ACCESO CENTRAL DURACION DE LA TERAPIA DURACION DE LA TERAPIA <3 DIAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS PICC CVC PICC CVC Tunelizado PORTACAT La relacion entre el Paciente y el Disposivo son factores que inducen tambien la eleccion CANULA CANULA Cambio cada 48 a 72 hs
  • 64. ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESO Estado anatomo-vascular Enfermedad del paciente  Numero, tipo y osmolaridad de las soluciones a infundir  Flujo requerido  Frecuencia de uso Duracion del uso (dias, semanas o meses)  Preferencias - Medico / Paciente
  • 65. VELOCIDAD DE FLUJO (F) F = d ( P – P ) 16 L 1 2 µ µ d = diametro interno P = presion en la entrada P = presion en la salida L = longitud = viscosidad 2 1
  • 66. 1 Fr = 0,33 mm Velocidad de Flujo
  • 67. CVC impregnado en ATBCVC impregnado en ATB MMinocyclineinocycline (Tetraciclina) y R(Tetraciclina) y Rifampiifampicinacina
  • 68.  LaLa LubricLubricacion se activaacion se activa instantaneamente al ponerse eninstantaneamente al ponerse en contacto con la sangrecontacto con la sangre  Con la temperatura corporalCon la temperatura corporal aumenta la complianceaumenta la compliance Facilita la insercion y la tolerenciaFacilita la insercion y la tolerencia en los de larga duracionen los de larga duracion  Disminuyen los mecanismos deDisminuyen los mecanismos de trauma tisulartrauma tisular  ReduceReduce lala adhesionadhesion plaquetariaplaquetaria yy la aglomeracionla aglomeracion bacteriabacterianana Aumenta la tromborresistenciaAumenta la tromborresistencia Cateteres Autolubricados y con HeparinaCateteres Autolubricados y con Heparina
  • 69.  Reduce el trauma sobre el endotelioReduce el trauma sobre el endotelio vascularvascular  ReduceReduce lala incidencincidenciaia en la formacion deen la formacion de trombostrombos  MinimiMinimiza lasza las infecinfecccionioneess  Facilita laFacilita la inserinserccionion  Aumenta la tolerancia en los de largaAumenta la tolerancia en los de larga permanenciapermanencia Extremo del CateterExtremo del Cateter
  • 70. CVC PERCUTANEO ( no tunelizable )
  • 71. CVC PERCUTANEO (no tunelizado)
  • 72. CATETERES VENOSOS CENTRALES PERCUTANEOS (no tunelizables) VENTAJAS • INSERCION, CAMBIO Y REMOCION FACILES • PROCEDIMIENTO AL LADO DE LA CAMA • FACIL CONTROL DE INFECCIONES • DISPONIBLES EN VARIOS LUMENES DESVENTAJAS • REMOCION ACCIDENTAL . > PROPENSION A LAS INFECCIONES • RIESGOS EN LA INSERCION • TERAPIAS A CORTO PLAZO (< A 4 SEMANAS) • DIFICULTAD PARA LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE • IRRIGACION DIARIA CON HEPARINA 3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes
  • 73. C A T E T E R E S M U L T I L U M E N
  • 74. MULTILUMEN ?? SE REQUIERE CVC ? SI NO ARBOL VENOSO ADECUADO ACCESO PERIFERICO SI NO TERAPIA MULTIPLE CATETER MULTILUMEN SI NO CATETER MULTILUMEN CATETER UNA SOLA VIA Usar una via exlusiva para Nutricion Parenteral
  • 75. Proximal Muestras sanguíneas Medicación Administración de sangre Distal Monitorización PVC Altos flujos de líquidos viscosos Coloides Medicación Nutricion Parenteral * Sugerencias para el uso de las distintas luces en los cateteres multilumen * En caso de administrar Nutricion Parenteral, se debe usar esta luz exclusivamente para dicho fin
  • 76. Cateteres Centrales de Insercion Periferica / PICC 1. Silicona o Poliuretano 2. Simple o doble lumen 3. Bajo flujo 4. Corta o larga duracion 5. Facil acceso
  • 77. PICC
  • 78. CVC DE INSERCION PERIFERICA / PICC
  • 79. CATETERES VENOSOS CENTRALES CON INSERCION PERIFERICA (PICC) VENTAJAS • BAJOS COSTOS DE INSERCION • SIN RIESGO DE NEUMOTORAX • < RIESGO DE INFECCION • REMOCION FACIL • SE COLOCAN AL PIE DE LA CAMA • PARA CORTO Y LARGO PLAZO DESVENTAJAS • SISTEMA VENOSO PERIFERICO INTACTO • BAJO FLUJO DEBIDO AL PEQUEÑO LUMEN Y GRAN LONGITUD • DIFICULTAD PARA LA EXTRACCIOIN DE SANGRE • INFUSIONES DIARIAS DE HEPARINA • CAMBIO DIARIO DE VENDAJES 3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes
  • 80. CATETER TUNELIZADO 1. Simple o doble lumen 2. Flujo variable 3. Larga permanencia 4. Facil acceso 5. Cuff – Dacron / Plata / ATB
  • 81. CATETER TUNELIZADO - COLOCACIONCATETER TUNELIZADO - COLOCACION
  • 82. VARILLA PARA TUNELIZACION INTRODUCTOR DESCARTABLE (“Chaucha”)
  • 86. CATETER GROSHONG Con Valvula Sensible a la Presion
  • 87. CATETERES VENOSOS CENTRALES SEMI-IMPLANTABLES (Túnelizados) VENTAJAS • < FRECUENCIA DE INFECCIONES • MENOR RIESGO DE REMOCION • DURACION INDEFINIDA • EL PACIENTE LO PUEDE UTILIZAR • DISPONIBLE EN VARIOS LUMENES DESVENTAJAS • TROMBOSIS VENOSA • REMOCION MAS DIFICIL • INFUSIONES RUTINARIAS DE HEPARINA • RESTRICCION A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE • IMPOSIBILIDAD PARA CULTIVAR LA PUNTA 3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes
  • 88. PUERTO SUBCUTANEO 1.Simple o doble lumen 2. Flujo – habitualmente bajo 3. Larga permanencia 4. Su utilizacion requiere puncion con aguja CATETER TOTALMENTE IMPLANTABLE
  • 92. Dispositivo para Localizacion y Fijacion del Puerto
  • 93. Plastico/Titanio Titanio Plastico Doble Lumen PUERTOS SUBCUTANEOS
  • 94. CATETERES VENOSOS CENTRALES IMPLANTABLES VENTAJAS • MENOR TASA DE INFECCION • NO REQUIERE CUIDADO DIARIO • SE HEPARINIZAN MENSUALMENTE • NO LLEVA APOSITOS • POCA LIMITACION A LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE • DISPONIBLES CON UNA Y DOS VIAS • < COSTO DE MANTENIEMENTO • FACILMENTE DISIMULABLES DESVENTAJAS • PUEDEN MIGRAR EN EL BOLSILLO • DIFICULTAD PARA EL ACCESO • PUNCION CON AGUJA NO CORTANTE • DIFICIL CONTROL DE LA INFECCION • > PROPENSION A LA EXTRAVASACION • > COSTO DE INSERCCION • DURACION LIMITADA 1000- 2000 PUNCIONES
  • 97. Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79. Causas Potenciales de Oclusion del Cateter NoNo trombotictromboticasas (42%)(42%) •MecanicaMecanicass •PrecipitaPrecipitadosdos •DepositDepositooss LipidLipidicosicos TromboticTromboticasas (58%)(58%)
  • 98. TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOS UROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1 ml, e inyectarlo dentro del cateter ocluido ESTREPTOKINASA: Instile lentamente 250.000 UI en 2 ml de solucion dentro del cateter, cierrelo durante 2 hs. Luego aspire el contenido y lave con solucion salina Craig Feied MD. G.Washington University Febrero 2001 ALTEPLASA: Es un activador del plasminógeno tisular, induce la conversión de plasminógeno a plasmina lo cual está intimamente involucrado en la fibrinolisis y la disolución del coágulo Ensayos clínicos que utilizaron t-PA para la limpieza de catéteres demostraron que es significativamente mejor que la uroquinasa para resolver completamente la oclusión e inducir un rápida funcionalidad del catéter Haire WD, Atkinson JB, Stephens LC Thromb Haemost 72: 543-547, 1994. Alfimeprasa (estudio en fase III)
  • 99. Set para Reparacion de Cateteres de Larga Permanencia
  • 101. • Puncion arterial – Yugular interna 6.3-9.4 % – Subclavia 3.1-4.9 % •Mucho más común al intentar punzar la yugular externa. •Fácil de reconocer por el flujo sanguineo. •Se debe realizar compresion manual sin llegar a ocluir la arteria carotida • Si la arteria subclavia es punzada, aplicar presión por arriba y por debajo de la clavícula. Complicaciones del Procedimiento
  • 102. • Puncion arterial • Neumotorax – Yugular interna .1-.2% – Subclavia 3.1-4.9% •Más comun con la puncion subclavia. •Tambien puede ocurrir con la yugular interna si el sitio de puncion esta muy cerca del vertice pulmonar •Frecuentemente se observa dolor, tos y dificultad para respirar. Estos síntomas pueden estar ausentes en un paciente intubado o sedado. •No siempre se observa ingreso de aire o burbujas en la jeringa Complicaciones del Procedimiento
  • 103. Puncion arterial Neumotorax Arritmias •Se pueden registrar bradicardias por estimulo del seno carotideo al hacer presion en la colocacion de un cateteren en la yugular interna •Las arritmias ventriculares pueden ser un signo cuando el alambre guía o el catéter está en el ventrículo derecho. •La posición prolongada en Trendelenburg puede aumentar la precarga cardiaca y empeorar una isquemia miocardica que queda ahora al descubierto como una arritmia ventricular Complicaciones del Procedimiento
  • 104. • Puncion arterial • Neumotorax • Arritmias • Embolos de aire • Frecuentemente ocurre en pacientes hipovolemicos. • Se puede observar disnea, broncoespasmo, desasosiego • Coloque al paciente en Trendelenburg, y haga que contenga la respiracion Complicaciones del Procedimiento
  • 105. • Puncion arterial • Nneumotorax • Arritmias • Embolos de aire • No puede avanzar el alambre guia • La razon mas comun es no haber ingresado a la vena. • No progrese el alambre en contra de alguna resistencia. • Rotar el alambre guía mientras avanza puede ayudar, si estamos dentro de una vena muy tortuosa. • Extender el brazo homolateral al sitio de puncion puede ser útil ante la dificultad de poder avanzar en la vena subclavia. • Si no progresa retire el alambre y la aguja al unisono!! • Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar Complicaciones del Procedimiento
  • 106. • Puncion arterial • Nneumotorax • Arritmias • Embolos de aire • No puede avanzar el alambre guia • Sangrado Hematoma – Yugular interna.1-2.2 % – Subclavia 1.2-2.1 % • Si sangrara alrededor del catéter podria sugerir una canulación arterial. • Alteraciones de la coagulacion? • El sangrado persistente aumenta el riesgo de infección. • NO CONTINÚE reemplazando la curacion • QUITE EL CATETER Complicaciones del Procedimiento
  • 107. Cuestiones Pre Procedimiento • Una vez finalizado el procedimiento deje una curacion, con gasa seca esteril, “sellando” el sitio de insercion. • Es de buena practica dejar escrito, sobre la curacion, la fecha de la colocacion. • Para cumplir con el protocolo de curaciones tambien debe dejarse escrita la fecha de la ultima cura • SOLICITE RX DE CONTROL!!!
  • 108. Anormalidades Radiologicas Observe que el cateter ingreso por la vena subclavia pero, luego avanzo por la yugular interna (o externa?)
  • 109. Observe que el alambre guia esta en la arteria pulmonar, luego de haberse cortado por intentar retirarlo atraves de la aguja Anormalidades Radiologicas
  • 110. Este cateter en la vena subclavia derecha fue colocado atraves de una puncion demasiado profunda por lo cual quedo “montado” sobre la primera costilla. Seguramente se tapara en corto tiempo Anormalidades Radiologicas
  • 111. Este es un neumotorax que se genero luego de varios intentos fallidos al punzar la vena subclavia derecha Observe la falta de trama pulmonar del lado derecho Anormalidades Radiologicas
  • 112. Este es un neumotorax “a tension” con desplazamiento del mediastino Anormalidades Radiologicas
  • 113. El catéter subclavio ha perforado la vena cava superior por lo que ingreso al mediastino Anormalidades Radiologicas
  • 114. Manejo del CVC Recomendaciones Elegir CVC con el menor numero de luces necesarios En adultos con uso uso estimado > 30 dias colocar PICC, cateter tunelizado o implantable. En niños < de 4 años implantable Si el cateter fue colocado en situacion de emegencia reemplazar dentro de las 24hs En CVC no tunelizado para NP usar preferentemente la vena subclavia (o la que el operador realice habitualmente!!!) Usar siempre tecnica aseptica, incluyendo gorro, barbijo, camisolin y guantes, en la colocacion y recambio Para la nutricion parenteral se debe usar siempre una via exclusiva!!! Heparinizar los cateteres semi-implantables tipo Hickman o Broviack Los cateteres tipo Groshons no deben heparinizarse y los implantables (Port-a.Cath) solo una vez al mes
  • 115. cont….. Recomendaciones La experiencia del operador reduce claramente la incidencia de complicaciones. Los operadores no deben realizar mas de tres intentos de puncion. Esto puede variar segun la situacion clinica del paciente (anatomía difícil, movimientos voluntarios e involuntarios, coagulopatias, etc.) Conozca los reparos anatomicos Escoja la técnica teniendo en cuenta, tambien, al paciente. Evite cateteres en las femorales Use técnica estéril escrupulosa. Pida asistencia si tiene dificultades. Reduzca el número intentos. Solicite una Rx y reconozca las complicaciones tempranamente. Siga un protocolo si sospecha infeccion relacionada con el cateter Deje registro escrito del procedimiento.
  • 116. CATETER VENOSO CENTRAL IDEALCATETER VENOSO CENTRAL IDEAL PACIENTEPACIENTE Impacto mínimo en la imagen corporalImpacto mínimo en la imagen corporal Fácil de usarFácil de usar CómodoCómodo Libre de complicacionesLibre de complicaciones Mantenimiento mínimo y económicoMantenimiento mínimo y económico PERSONALPERSONAL Fácil de colocar/accederFácil de colocar/acceder Libre de complicacionesLibre de complicaciones PAGADORPAGADOR Inserción y mantenimiento económicosInserción y mantenimiento económicos Libre de complicacionesLibre de complicaciones

Notas del editor

  1. Catheter-related occlusion occurs in up to one fourth of all catheters. (Stephens et al, 1995) Of these occlusions, about 42% are nonthrombotic and about 58% are thrombotic. Nonthrombotic occlusions can result from mechanical obstructions, drug or mineral precipitates, or lipid deposits. Mechanical obstruction can result from catheter migration or malpositioning that occurs during insertion or use. Repositioning techniques can often correct this problem. Precipitates that form because of drug crystallization, drug-drug incompatibilities, or drug-solution incompatibilities can produce catheter occlusion. Some precipitates can be treated by changing the pH of the solution and thus dissolving the precipitate. (Holcombe et al, 1992; Ter Borg et al, 1993; Herbst, 1996) Lipid deposits can sometimes be dissolved by treatment with ethanol. (Pennington and Pithie, 1987) Thrombotic occlusions result from the formation of thrombus within, surrounding, or at the tip of the catheter.