El documento define el shock y describe su clasificación, diagnóstico y tratamiento. Incluye un algoritmo para clasificar el shock indiferenciado, las características de diferentes tipos de shock, criterios de diagnóstico, definiciones de sepsis, el uso de ecografía y líneas generales de tratamiento para el shock hemorrágico y séptico. Finalmente, concluye que el manejo del shock debe ser rápido y ordenado para evitar errores diagnósticos.

1. Estados de shock

2. Índice
1.Definición
2.Algoritmo (Diagrama de flujo para clasificar shock indiferenciado)
3.Características diferenciales de distintos tipos de shock
4.Criterios empíricos para el diagnóstico de shock circulatorio
5. Definiciones de SRIS(respuesta inflamatoria), grados diferentes de sepsis
6. Ecografía en el shock indeferenciado
7. Tratamiento

3. Definición
 El shock es un estado fisiológico caracterizado por una significativa
reducción de la perfusión tisular sistémica, con el resultado de una
reducción en el aporte de O2 a los tejidos. Esto crea un desbalance entre la
liberación y consumo de O2 a los tejidos. La prolongada reducción o
privación de O2 lleva a la hipoxia celular con alteración en los procesos
bioquímicos a nivel celular, lo cual puede progresar a nivel sistémico.

6. . Ecografía en el shock indeferenciado
 RUHS: RAPID ULTRASOUND FOR SHOCK AND HYPOTENSION.
 El examen completo debe llevar menos de 2 minutos.
 Las siglas siguientes indican los pasos:
 H: Heart: borde paraesternal largo, luego vista de cuatro cámaras.
 I: IVC(vena cava inferior)
 M: espacio de Morison y vista esplenorenal con imágenes del
 tórax, luego examen de la vejiga.
 A: aorta con 4 vistas, debajodel apéndice xifoides, encima y
 debajo de la arteria renal, y la bifurcación de la Ao a las arte-
 rias ilíacas.
 P: pneumothorax: a ambos lados del tórax.

7. Criterios empíricos
 Apariencia de enfermo o alteración del estado
 Fc cardíaca > 100 spm
 Fc respiratoria > 20 respiraciones/m
 EB<-4 mEq/L o lactato>4 mM/L
 Flujo de orina <0.5 ml/kg/hr
 Hipotensión arterial > 20 m de duración
 * Más allá de la causa, 4 criterios deben servir

8. Índice de shock
 La relación entre la frecuencia del pulso por encima de la presión arterial sistólica se ha
sugerido como una medida de choque clínica. El índice de choque (SI) tiene un rango
normal de 0,5 a 0,7. Una serie de escenarios clínicos se han estudiado mediante la IS
como un predictor de enfermedad o lesión grave. Un SI por encima de 0,85 a 0,90 sugiere
una enfermedad aguda en los pacientes médicos, así como un marcado aumento en el
potencial de inestabilidad hemodinámica grave en un paciente con trauma. En un estudio
que evalúa el embarazo en el primer trimestre, los pacientes con un SI por encima de 0,83
fueron 15 veces más propensos a ser diagnosticados con un embarazo ectópico en el
servicio de urgencias. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que la frecuencia del
pulso solo tenía casi el mismo poder predictivo como el SI para la gravedad de la
enfermedad. Aunque la IS parece correlacionarse con el índice de trabajo sistólico del VI la
izquierda índice de trabajo sistólico del ventrículo, esto tiene pocs correlación con el
transporte de 02 en estado de shock hemorrágico y séptico.

9. Shock cardiogénico
 Disminuir el trabajo respiratorio, proveer O2 y PEEP en el edema pulmonar
 Comenzar con inotrópicos o vasopresores, norepinefrina 0.5 mcg/m y
dobutamina 5 mcg/kg/m
 Revertir causa inicial (ej: trombolisis, APTC )
 Valorar balon de contra pulsación Ao

10. . Definiciones de SRIS(respuesta
inflamatoria), grados diferentes de sepsis
 SRIS
 2 o más de las siguientes: temperatura >38.5ºC o <35.0ºC; Fc cardíaca de >90
spm; Fc respiratoria de >20 resp/m o PaCO2 <32 mmHg; RGB de >12.000, <4000
o >10% de formas inmaduras.
 Sepsis
 SRIS en respuesta a infección documentada(cultivo o tinción Gram de la
sangre, esputo, orina, o fluidos corporles normalmente estériles positivos para
microorganismos patogénicos; o foco de infección identificado por inspección
visual, ej: ruptura intestinal con aire libre o contenido intestinal encontrado en el
abdomen por cirugía, heridas con secreción purulenta)

11. Severa sepsis
Sepsis y uno de los siguientes signos de hipoperfusión o disfunción de
órganos: áreas de piel moteada, relleno capilar de >3 s, flujo urinario de<0.5
ml/h por más de una hora , lactato >2 mmol/l, cambio abrupto del estado
mental o anormales hallazgos ECG, plaquetas <100.000 o CID, injuria aguda de
pulmón/SDRA, disfunción cardíaca(ecocardiograma)

12. Shock séptico
 Asegurar correcta oxigenación, disminuir el trabajo respiratorio
 Administrar 20 ml/kg de una solución cristaloide o 5 ml/kg de coloides y
titular la infusión de acuerdo a la PVC y el flujo urinario
 Comenzar con terapia antimicrobiana, drenaje quirúrgico o debridamiento si
lo requiere
 Comenzar con PGR si Hb es <8 g/dl
 Si la restauración con volumen falla, comenzar con soporte vasopresor:
dopamina a 5 – 15 mcg/kg/m o norepinefrina 0.5 mcg/m

13. Líneas generales de tratamiento
 Shock hemorrágico
 Asegurar una adecuada ventilación/oxigenación
 Proveer un inmediato control de la hemorragia, ej: tracción de fracturas de huesos largos, presión directa)
 Iniciar juiciosa administración de soluciones cristaloides isotónicas ( 10 – 20 ml/kg )
 Con evidencia de pobre perfusión de órganos y con un retardo en el control de la hemorragia de 30
minutos, comenzar con transfusión de GRC, 5 – 10 ml/kg
 Cuando se sospecha trauma de SNC o escala de Glasgow < 9, administrar transfusión de GRC como
resucitación de fluidos iniciales
 Tratar las arritmias

14. Anexos 1
 Evaluación de fuentes de sepsis habituales:
1. Sitios de sospecha
2. Signos y síntomas
3.Evaluación microbilógica

15. Anexo 2
 Drogas inotrópicas:
 Dopamina
 Norepinefrina
 Dobutamida
 Epinefrina
 Milrinona

16. Anexo 3
 Causas del shock cardiogénico:
 Falla de bomba(IAM)
 Complicaciones mecánicas (regurgitación Mi)
 Infarto de VD
 Cardiomiopatías

17. Conclusiones
Finalmente de esta guía se puede inferir que el manejo del shock, debe ser de
manera rápida y ordenada para no cometer el error diagnóstico.

18. Bibliografía
Goldman’s Cecil Medicine, 24th Edition, 2012. Lee Goldman, Andrew I. Schafer
Emergency Departmen Resusitattion of the Criticall Ill, 2011, Michael
Winters, American College of Emergency Physicians.