Este documento describe el desarrollo puberal normal y anormal en las niñas. Explica las etapas del desarrollo puberal femenino como el desarrollo mamario, aparición de vello, y la menarquia. También discute la pubertad precoz y tardía, sus causas, y formas de tratamiento. Finalmente, cubre la fisiología y manifestaciones de la perimenopausia, y el uso de anticonceptivos orales y terapia hormonal para aliviar los síntomas.

1. PUBERTAD
 Nadrissa Pérez
 211-3737
Harrison - Principios de Medicina Interna (17 edición) – Vol. II

2. DESARROLLO PUBERAL NORMAL DE LAS
JOVENCITAS
• La primera menstruación (menarquia).
• Antes de la menarquia aparece vello púbico y después axilar
como consecuencia de la maduración de la zona reticular de
las suprarrenales y una mayor secreción de andrógeno por
dichas glándulas, sobre todo de dehidroepiandrosterona
(DHEA).

3. • La menarquia es antecedida por el desarrollo mamario (telarquia), que
es en extremo sensible a los niveles muy bajos de estrógenos que son
consecuencia de la conversión periférica de andrógenos suprarrenales y
también los niveles reducidos de andrógenos secretados por el ovario en
los comienzos de la maduración puberal.
• El desarrollo mamario antecede a la aparición de vello púbico y axilar en
cerca de 60% de las jovencitas.
• El intervalo entre el comienzo del desarrollo mamario y la menarquia es
de casi dos años.

4. • En los últimos años ha disminuido la edad en que aparece la
menarquia, lo que se ha atribuido en gran parte a la mejor nutrición, y
se ha advertido una relación entre la adiposidad y la maduración
sexual más temprana en las niñas.

5. • Junto con la pubertad tienen lugar otros cambios hormonales de gran
importancia. Las concentraciones de hormona del crecimiento (GH)
aumentan en los inicios de la pubertad, estimuladas en parte por el
aumento puberal de la secreción de estrógeno.
• La GH incrementa el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-
1), que estimula el crecimiento lineal.
• La fase acelerada de crecimiento es menos intensa en las niñas que
en los niños, y la velocidad máxima que alcanza es de alrededor de 7
cm/año.
• La pubertad también se acompaña de una resistencia moderada a la
insulina.

6. Pubertad Precoz
• Se ha definido como la aparición de características sexuales
secundarias antes de los 8 años de edad en las niñas.
• La pubertad precoz muy a menudo tiene una mediación central y es
resultado de la activación temprana del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios.
• Se caracteriza por secreción pulsátil de LH y una mayor respuesta de
LH y FSH a GnRH exógeno (estimulación dos a tres veces mayor).

7. TX.
• Los agonistas de GnRH que inducen la desensibilización hipofisaria
constituyen el elemento básico del tratamiento para evitar el cierre
prematuro de epífisis y conservar la estatura de adulto, así como para
tratar las repercusiones psicosociales de la pubertad precoz.

8. • En la pubertad precoz mediada por mecanismos periféricos no
interviene la activación del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y se
caracteriza por la supresión de gonadotropinas en presencia de
concentraciones más altas de estradiol.
• El tratamiento de dicha forma de pubertad consiste en combatir el
problema primario y limitar los efectos de los esteroides gonadales con
inhibidores de aromatasa, inhibidores de la esteroidogénesis y
bloqueadores de los receptores de estrógeno.

9. Pubertad Tardía
• Se define como la ausencia de características sexuales secundarias a
los 13 años de edad.
• Del 25 a 40% de los casos de pubertad tardía en niñas se debe a
factores ováricos, y la mayor parte de ellos la constituye el síndrome de
Turner. El hipogonadismo hipogonadotrópico funcional abarca causas
diversas, como enfermedades sistémicas (incluida la enfermedad celiaca
y las nefropatías crónicas) y endocrinopatías (como la diabetes y el
hipotiroidismo).

10. • Las niñas parecen más susceptibles a sufrir los efectos
adversos de las alteraciones del balance energético
derivadas de ejercicio, dietas para reducir de peso,
trastornos de la alimentación o de todos estos factores en
conjunto; en forma global, tales problemas reversibles
explican cerca de 25% de la pubertad tardía en las niñas.

11. MENOPAUSIA

12. • La menopausia es el cese permanente de la menstruación ocasionado
por pérdida de la función folicular de los ovarios. Se diagnostica después
de 12 meses de amenorrea. La edad promedio a la que aparece la
menopausia es de 51 años.
• El término perimenopausia se refiere al periodo que transcurre desde la
época inmediatamente anterior a la menopausia, cuando declina la
fertilidad y aumenta la irregularidad de los ciclos menstruales, hasta el
primer año después del cese de las menstruaciones.
• El inicio de la perimenopausia antecede en dos a ocho años a las últimas
menstruaciones y tiene una duración media de cuatro años.

13. • Los anticonceptivos orales en dosis bajas se han convertido en el
fundamento terapéutico en la perimenopausia, en tanto que la
hormonoterapia (HT) posmenopáusica es un método común para
aliviar los síntomas después que desaparece la menstruación.

14. FISIOLOGÍA PERIMENOPAUSIA
• La masa del ovario y la fertilidad declinan pronto después de los 35 años
de edad e incluso con mayor rapidez durante la perimenopausia; la
pérdida de los folículos primarios, un proceso que comienza antes del
nacimiento, ocurre de manera estable hasta la menopausia.
• En la perimenopausia, los intervalos intermenstruales se acortan en grado
importante (típicamente, en tres días) debido a una fase folicular
acelerada.
• Los niveles de hormona foliculoestimulante (FSH) aumentan a
consecuencia de alteraciones en la foliculogénesis y merman la secreción
de inhibina.

15. • A diferencia de los niveles constantemente altos de FSH y bajos de
estradiol que se observan en las mujeres menopáusicas, la
perimenopausia se caracteriza por niveles hormonales “irregularmente
irregulares”.

16. Manifestaciones Clínicas
• Los síntomas menopáusicos más frecuentes son:
 La inestabilidad vasomotriz (bochornos y sudoraciones nocturnas),
 Cambios en el humor (nerviosismo, ansiedad, irritabilidad y
depresión),
 disminución de la memoria o de la concentración
 Insomnio
 Atrofia del epitelio urogenital y de la piel (sequedad vaginal).

18. TX PERIMENOPAUSIA
• En las mujeres con menstruaciones irregulares o abundantes o con
síntomas relacionados con factores hormonales que alteran la
calidad de vida, los anticonceptivos orales combinados en dosis
bajas constituyen el elemento principal del tratamiento.
• Las dosis fijas de estrógeno y progestina (p.ej., 20μg de
etinilestradiol y 1 mg de acetato de noretindrona diariamente durante
21 días cada mes) pueden eliminar los síntomas vasomotores y
restablecer las características cíclicas regulares.

19. Las contraindicaciones para el uso de anticonceptivos orales
incluyen:
 Tabaquismo
 Enfermedades hepáticas
 Antecedente de tromboembolia o enfermedad cardiovascular
 Cáncer de mama
 Hemorragia vaginal inexplicada.

20. BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA
HORMONOTERAPIA POSMENOPÁUSICA
Beneficios Definitivos
 Síntomas de
menopausia.
 Osteoporosis.
 Fracturas.
Riesgos Definidos
 Cáncer endometrial (sólo con
estrógeno). (3 veces más riesgo)
 Tromboembolia venosa.
(Duplicación del riesgo).
 Cáncer de mama (con estrógeno y
progestágeno).
 Enfermedad vesicular.
Harrison - Principios de Medicina Interna (17 edición) – Vol. II