Curso de Actualización Patología Vascular Cerebral. Zamora, Junio 2002

1. HOSPITAL “VIRGEN DE LA CONCHA”. Zamora
Servicio de Rehabilitación
Rehabilitación del paciente con
ictus cerebral
Dr. D. Isidoro Sánchez Blanco

2. Niveles de actuación
sobre el ictus cerebral
ENFERMEDAD PREVENIBLE:
Reconocimiento y control de los factores de riesgo
URGENCIA TRATABLE:
Reperfusión del tejido isquémico
en primeras 3 horas
DISCAPACIDAD REEDUCABLE:
Asistencia hospitalaria organizada en Unidades de Ictus
Periodo de rehabilitación subaguda
Asistencia a largo plazo

3. Niveles de actuación
sobre el ictus cerebral
x Primera causa de discapacidad grave en el adulto
x Discapacidad residual grave tras ictus en 75 de
10.000 personas mayores de 60 años
Jimenez Muro. Stroke 2000; 31: 1352-9
DISCAPACIDAD REEDUCABLE:
Asistencia hospitalaria organizada en Unidades de Ictus
Periodo de rehabilitación subaguda
Asistencia a largo plazo

4. Organización de la asistencia
hospitalaria en Unidades de Ictus
Reducción de Mortalidad 0,76 0,65-0,90 P < 0,0001
o Institucionalización
OR (I C 95%) P NNT
Reducción de Muerte 0,86 (0,71-0,94) 0,005 33
Reduce Institucionalización 0,80 (0,71-0,90) <0,001 20
Reduce Dependencia 0,78 (0,68-0,89) <0,001 20
Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient
(stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

5. Organización de la asistencia
hospitalaria en Unidades de Ictus
Reducción de Mortalidad 0,76 0,65-0,90 P < 0,0001
o Institucionalización
V Equipo multidisciplinario y coordinado
V Médicos, enfermeras, fisioterapeutas,
ter.ocupacionales, logopedas y asistente social
V Al menos 1 sesión conjunta semanal
V Con especial interés en ictus y rehabilitación
V Con programas de educación y entrenamiento
V Que implica a los cuidadores en el proceso
Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient
(stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

6. Organización de la asistencia
hospitalaria en Unidades de Ictus
Reducción de Mortalidad 0,76 0,65-0,90 P < 0,0001
o Institucionalización
V Cuidados estandarizados en la prevención y
tratamiento de las complicaciones:
V Disfagia y nutrición
V Trastornos esfinterianos
V Enfermedad tromboembólica
V Movilización precoz: equilibrio y simetría de tronco
V Plan explícito de derivación al alta hospitalaria
Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient
(stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

7. Derivación al alta hospitalaria

8. Selección de pacientes para rehabilitación
Post-Stroke Rehabilitation. Clinical Practice Guideline, N 16. U S
Depart Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR, 1995.

9. Selección de pacientes para rehabilitación
Post-Stroke Rehabilitation. Clinical Practice Guideline, N 16. U S
Depart Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR, 1995.

10. Proceso de Rehabilitación
Valoración
Evaluación
Objetivos
Intervención

11. Valorar déficit y discapacidad
V Déficit neurológico: motor, sensitivo y
visión: NIH Strole Scale
V Nivel cognitivo: Mini mental
V Estado emocional: Escala geriátrica de
depresión
V Comunicación: Habilidad comunicación
funcional
V Discapacidad: Barthel, FIM
AHA Stroke Outcome Classification. Stroke 1998; 29: 1274-80

12. Objetivos según Prónostico funcional
Sánchez I, Ochoa C, Izquierdo M. Predictive model of functional
independence in stroke patients admitted to a rehabilitation
programme. Clin Rehabil 1999; 13: 464-75.

13. Objetivos según Prónostico funcional
1,2
Logran marcha independiente
1,0
,8
,6 MSH
,4 MS
,2
M
0,0
0 1 2 3 4 5 6 7
Tiempo desde ictus en meses
Sánchez I, Ochoa C, Izquierdo M. Predictive model of functional
independence in stroke patients admitted to a rehabilitation
programme. Clin Rehabil 1999; 13: 464-75.

14. Intervenciones para mejorar la
función motora: Fisioterapia
VTécnicas de
compensación, de
facilitación y técnicas
modernas basadas en
el reaprendizaje motor
VEntrenamiento
en actividades como
incorporarse, sentarse,
caminar y alcanzar y
manipular objetos

15. Intervenciones para mejorar la
función motora: Fisioterapia
VIntervención
precoz
VEstrategia
funcional basada en
el reaprendizaje
motor orientado a
tareas, antes que
hacia la superación
del déficit
Wade. Recent advances in rehabilitation. BMJ 2000; 320: 1385-8

16. Proceso de recuperación tras
ictus
² Limitado en el tiempo:
 85% de recuperación en 5 semanas tras ictus
 95% recuperan en las 13 semanas post-ictus
² Relación inversa a gravedad inicial del ictus
 Poco probable recuperación tras los 5-6 meses
Copenhagen Stroke Study: Jørgensen et al. Arch Phys Med Rehabil
1995, Stroke 1999

17. Proceso de recuperación tras
ictus
² Los pacientes
con déficit motor
grave y persistente a
las 3 semanas del
ictus, permanecen
con una parálisis
grave o moderada a
los 6 meses
Wade DT. Acta Neurol Scand 1987; 76: 50-4

18. Proceso de recuperación tras
ictus
² Los pacientes
que no recuperan
una prensión
mensurable con un
dinamómetro en la
mano afecta a los 24
días del ictus, no
alcanzan una fuerza
de completa de
prensión.
Sunderland A. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 1267-72

19. Intervenciones para compensar
el déficit motor: Ortesis
V Estabilizan tobillo y rodilla, mejoran
la velocidad, cadencia y el patrón de la
marcha.

20. Disminuir la discapacidad
V Terapia Ocupacional: Estrategias
para manejarse con una sola mano
Schemm RL. Am J Occup Ther 1998; 52: 276-82.

21. Disminuir la discapacidad
V Dificultad mayor si asocian déficit de
percepción visuoespacial o discapacidad
cognitiva
Schemm RL. Am J Occup Ther 1998; 52: 276-82.

22. Ayudas técnicas y
adaptaciones en domicilio
Para aumentar el equilibrio o la
movilidad

23. Ayudas técnicas y
adaptaciones en domicilio
Para mejorar la seguridad e independencia

24. Tratamiento focal de la
espasticidad sintomática
Toxina botulínica en la
extremidad superior
CFacilitar cuidados:
®Si higiene difícil y
peligro de contracturas
López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58

25. Tratamiento focal de la
espasticidad sintomática
Toxina botulínica en la
extremidad superior
CFacilitar cuidados:
®Si higiene difícil y
peligro de contracturas
López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58

26. Tratamiento focal de la
espasticidad sintomática
Toxina botulínica en la
extremidad superior
CMejorar la prensión:
®Si actividad motora
en muñeca y dedos
López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58

27. Tratamiento focal de la
espasticidad sintomática
Toxina botulínica en la
extremidad inferior
CPie equino varo si:
®Dificulta la
adaptación de ortesis
de marcha y calzado
®Hace la marcha
insegura y menos
ergonómica
López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58

28. Tratamiento focal de la
espasticidad sintomática
Toxina botulínica en la
extremidad inferior
C Hiperextensión del
primer dedo del pie
López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58

29. Prevención y tratamiento
del hombro doloroso
Cuidados posturales Liberar al hombro
y evitar maniobras del peso de la
traumáticas extremidad
García Chinchetru MC. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 459-67

30. Prevención y tratamiento
del hombro doloroso
Fisioterapia Enseñanza de
autoasistidos
realizados por el
propio paciente
García Chinchetru MC. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 459-67

31. Trastornos emocionales
Detectar y tratar en
el enfermo:
Depresión,
Labilidad emocional
Ansiedad
Valoración de
cuidadores.
Alcántara Bumbiedro. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 492-99

32. Comunicación
Valorar a pacientes
con dificultades en
la comunicación:
Disfasia
Disartria
Lectoescritura
Técnicas de
comunicación a
cuidadores
EchávarrI Pérez C. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 492-99

33. Evaluación de resultados
S. Rehabilitación Hospital V Concha
De la discapacidad de marcha
% inicial % a 6 meses
100
80
60
40
20
0
No funcional Dependiente Independiente
(CAF 0-1) (CAF 2-3) (CAF 4-5)

34. Evaluación de resultados
S. Rehabilitación Hospital V Concha
De la discapacidad en AVD
% inicial % a 6 meses
60
40
20
0
Barthel 0-20 21-60 61-84 85-100
Muy grave Grave Moderada Independiente

35. Evaluación de resultados
S. Rehabilitación Hospital V Concha
100 De la discapacidad en AVD
Índice Barthel (Media)
80
60
40
20
0
inicial 1mes 2mes 3mes 4mes 6mes
Tiempo

36. Atención a largo plazo
y Estrategias de prevención secundaria
y Contribuir a los cuidados de salud de las
personas con discapacidad permanente
y Protagonismo de asistencia sociosanitaria y
de asociaciones de enfermos
y Reevaluación ante deterioro de capacidad
funcional obtenida al alta de rehabilitación
y Orientación individual según nivel de
discapacidad residual

37. Dependencia o Asistencia mayor
Si a cargo de la familia o cuidador
y Prestaciones sociales y
Ayudas técnicas para
paciente y cuidadores

38. Dependencia o Asistencia mayor
Si a cargo de la familia o cuidador
y Valoración y
tratamiento de la
situación emocional
del cuidador

39. Asistencia menor
y Mantener nivel de
actividad tras
rehabilitación
y Retornar actividades
de ocio previas

40. Independencia en AVD básicas
Mayores demandas instrumentales
y Conducción vehículos
y Contraindicaciones:
deterioro cognitivo o
déficit perceptivo
visual.
y Adaptaciones vehículo

41. Mayor protagonismo de la
rehabilitación
y Envejecimiento población == Mayor impacto
sanitario de discapacidad por ictus
y España: 54% de recursos para la fase aguda
== Países industrializados: asistencia a
medio - largo plazo tiene mayor coste
sanitario que la fase aguda
Carol-Artal FJ. Rev Neurol (Barc) 1999; 28: 1123-30
Dobkin B. Neurology 1995; 45 Supl 1: 6S-9S

42. Los pacientes se beneficiarán
de la integración y
reconciliación de ambos
abordajes
3 Neurólogos: y Rehabilitadores:
localización, causas actuación sobre las
y tratamiento agudo consecuencias de la
de la lesión cerebral lesión cerebral
Hachinski V. Stroke: The next 30 years. Stroke 2002; 33: 1-4

44. Otras informaciones y datos relevantes
(no reflejados en la presentación)

45. Importancia del
pronóstico funcional
 Comunicar expectativas  Grupos
de recuperación homogéneos de
 Definir los objetivos de pacientes:
la rehabilitación  En investigación
 En gestión clínica
 Planificar la derivación al
alta

46. Evolución de los déficit neurológicos
% al ictus agudo % a los 6 meses
Hemiparesia 73-92 37-50
Déficit sensoriales 25-55 25
Hemianopsia 10-30 10
Cognitivos 20-47 15-30
Disfasia o afasia 20-46 10-20
Depresión mayor 30-40 15-30
Dobkin B. The economic impact of stroke.
Neurology 1995; 45 Supl 1: 6S-9S.

47. Evolución de la discapacidad a los 6 meses
Barthel
Dependencia severa 0-40 9%
Asistencia importante 41-60 12%
Asistencia moderada - leve 61-85 32%
Independencia elemental 86-100 47%
Gresham GE. Post stroke rehabilitation. Clinical
Practice Guideline. AHCPR. 1995.

48. Evolución de la discapacidad a los 6 meses
Copenhagen Stroke Study
Afectación inicial del Ictus*
Leve Moderada Grave Muy grave
Total
(41%) (26%) (14%) (19%)
(n=1.197)
Recuperación
68% 36% 26% 4% 46%
de la función **
Recuperación
89% 61% 55% 24% 66%
de marcha ***
*Scandinavian Neurological Stroke Scale: muy graves 0-14, graves
15-29, moderados 30-44 y leves 45-58
** Índice de Barthel = 100 *** Ítem de marcha de Barthel ≥ 10 /15

49. Atención a largo plazo
y No indicación de tratamiento indefinido
de rehabilitación ante un enfermos con
discapacidad estable
y Reevaluación ante deterioro de
capacidad funcional obtenida al alta de
rehabilitación