Este documento presenta los resúmenes de valoración de dos pacientes dependientes, Julián de 77 años y su cuidadora Ma Luisa de 72 años. Julián sufre deterioro cognitivo y dependencia total, mientras que Ma Luisa experimenta sobrecarga por el cuidado y dolor lumbar. El plan de cuidados incluye prevención de úlceras por presión, control de glucemia y dolor, así como apoyo y descanso para la cuidadora.

1. PACIENTE DEPENDIENTE Y CUIDADORA
ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTO

2. Método sistematizado de
brindar cuidados humanistas
centrados en el logro de
objetivos de forma eficiente.
 Alfaro, 2006
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
EVALUACIÓN
MODELO DEVIRGINIA
HENDERSON
TAXONOMÍA NANDA-
II, NOC, NIC
Mari Carmen Montero García

3. DATOS GENERALES
• NOMBRE: JULIÁN XX
• EDAD: 77 AÑOS
• SE ENCUENTRA EN SU DOMICILIO
• VIVE CON SU MUJER Mª LUISA. 5 HIJOS.
• ENFERMEDAD ACTUAL: HTA, DM II, SINDROME
DE GILBERT, HEMIPLEJIA DCHA (ICTUS)
• TAFC: 70 pul/min
• GLUCEMIA: 92 mg/dl
MEDICACIÓN ACTUAL
Cleboprida 500 mcg 1 capsula/12 horas
Simeticona 200 mg 1 capsula /12 horas
Omeprazol 20 mg 1 capsula/24 horas
Trazodona clorhidrato 100 mg 1 capsula/24 horas
Silodosina 8 mg 1 capsula/24 horas
Ác. Valproico 1g/5 ml 2,50/8horas
Quetiapina 25 mg 1/12 horas
Lormetazepam 2,50 g/ml 10/24 horas
Paracetamol 1 g 1capsula/12 horas
EXPLORACIÓN FÍSICA
• TA: 130/80 mmHg
• FC: 70 pul/min
• IMC: 22  NORMAL
• GLUCEMIA: 92 mg/dl

4. TIN  PUNTUACIÓN 85: DETERIORO COGNITIVO
ÍNDICE DE BARTHEL  PUNTUACIÓN 0 : DEPENDENCIATOTAL
ÍNDICE DE LAWTONY BRODY  PUNTUACIÓN 6
ESCALA DE NORTON  PUNTUACIÓN 6: PACIENTE DE RIESGO

5. CP: Hiperglucemia/Hipoglucemia 2ª DM II
CP: Riesgo de úlceras por presión 2ª a
inmovilización

6. DxA  Según el modelo no se formulan ya que el
paciente dispone de un agente de autonomía asistida.
DxI  No se formula ninguno ya que el paciente no
tiene potencial de mejora.

7. PXC RESULTADOS/INDICADORES (NOC) INTERVENCIONES/ACTIVIDADES (NIC)
Riesgo de UPP secundario a
inmovilización
1101 Integridad tisular: piel y membranas
mucosas
 110103 Elasticidad
 110104 Hidratación
 110111 Perfusión tisular
3540 Prevención de úlceras por presión
 354001 Utilizar una herramienta de
valoración de riesgo para valorar los
factores de riesgo del individuo (Escala
de Norton)
 354030 Enseñar a la cuidadora a vigilar si
hay signos de solución de continuidad de
la piel.
Hipoglucemia/hiperglucemia
secundaria a DMII
2300 Nivel de glucemia
 230001 Concentración sanguínea de
glucosa
2120 Manejo de la hiperglucemia
 212018 Instruir a la cuidadora en la
prevención, reconocimiento y actuación
ante la hiperglucemia
2130 Manejo de la hipoglucemia
 213015 Enseñar a la cuidadora los signos
y síntomas, factores de riesgo y
tratamiento de la hipoglucemia.

8. PRIMERAVISITA
Escala de Norton
SEGUNDAVISITA
Enseñaremos
ejemplos de UPP
TERCERAVISITA
Signos y síntomas
de una
hiperglucemia.
CUARTA VISITA
Signos y síntomas
de hipoglucemia

9. RESULTADOS /INDICADORES PUNTUACIÓN
1101 Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
1 2 3 4 5
 110103 Elasticidad 1 2 3 4 5
 110104 Hidratación 1 2 3 4 5
 110111 Perfusión tisular 1 2 3 4 5
2300 Nivel de glucemia 1 2 3 4 5
 230001 Concentración
sanguínea de glucosa
1 2 3 4 5

10. DATOS GENERALES
• NOMBRE: Mª Luisa XX
• EDAD: 72 AÑOS
• SE ENCUENTRA EN SU DOMICILIO
• VIVE CON SU MARIDO JULIÁN. 5 HIJOS.
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: DEGENERACIÓN
ARTICULAR HOMBRO DCHO-IZQDO, HERNIA DISCAL
CERVICAL, SIND. PIERNAS INQUIETAS.
• ENFERMEDAD ACTUAL: HERNIA DISCAL LUMBAR,
HTA.
MEDICACIÓN ACTUAL
NOMBRE DOSIS
Losartan 100 mg 1/24 horas
Omeprazol 20 mg 1/ 24 horas
Tramadol Clorhidrato 100 mg 1/12 horas
Amitriptilina 10 mg 1/24 horas
Paracetamol 1 g/24 horas
MEDICACIÓN ACTUAL
EXPLORACIÓN FÍSICA
• TA: 120/85 mmHg
• FC: 76 pul/min
• IMC: 26,95  SOBREPESO
• GLUCEMIA: 101 mg/dl
• DOLOR: FUERTE, LARGA DURACIÓN,
ESPALDA, CUELLO

11.  TEST DE PFEIFFER  9 ACIERTOS/1 ERROR : NO DETERIORO
COGNITIVO
 INDICE DE BARTHEL  PUNTUACIÓN 75: DEPENDENCIA MODERADA
 INDICE DE LAWTONY BRODY  PUNTUACIÓN 6/8
 ESCALA DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN DE GOLDBERG  PUNTUACIÓN 16:
POSITIVO
 ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DEYESAVAGE PUNTUACIÓN 10:
DEPRESIÓN ESTABLECIDA
 ESCALA DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR  PUNTUACIÓN 64:
SOBRECARGA INTENSA

12. Dolor 2º a hernia discal
lumbar

13. • 00061 Cansancio del rol de cuidador r/c brindar cuidados
durante años, responsabilidad de los cuidados durante 24 horas
y cantidad de actividades que hay que llevar a cabo (fuerza
psíquica y física) m/p alteración del patrón del sueño, estrés, falta
de tiempo para satisfacer las necesidades personales y
manifestaciones verbales.

14. • 00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculo-
esquelético, dolor, rigidez articular (fuerza física) m/p
enlentecimiento del movimiento, inestabilidad postural,
limitación de la amplitud de movimientos.

15. RESULTADOS/INDICADORES (NOC) INTERVENCIONES/ACTIVIDADES (NIC)
CP: Dolor secundario a hernia discal lumbar. 1605 Control del dolor
 160503 Utiliza medidas preventivas
 160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas
 160505 Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
1400 Manejo del dolor
 140001 Realizar una valoración exhaustiva del
dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad,
intensidad o gravedad del dolor y factores
desencadenantes.
 140008 Explorar con el paciente los factores que
alivian/empeoran el dolor
00061 Cansancio del rol de cuidador r/c brindar
cuidados durante años, responsabilidad de los
cuidados durante 24 horas y cantidad de actividades
que hay que llevar a cabo (fuerza psíquica y física)
m/p alteración del patrón del sueño, estrés, falta de
tiempo para satisfacer las necesidades personales y
manifestaciones verbales.
2210 Resistencia del papel del cuidador
 221005 Apoyo social para el cuidador principal
 221008 Descanso para el cuidador familiar.
 221009 Oportunidades del cuidador familiar para
actividades de ocio.
7040 Apoyo al cuidador principal
 704001 Determinaremos el nivel de conocimientos
de Mª Luisa.
 704005 Estudiaremos junto con Mª Luisa los puntos
fuertes y débiles.
 704018 Exploraremos junto con Mª Luisa técnicas
de manejo del estrés.
 704031 Apoyaremos a Mª Luisa a establecer límites
y a cuidar de sí misma.
1604 Participación en actividades de ocio
 160401 Participación en actividades diferentes al trabajo
habitual.
 160402 Sentimiento de satisfacción con las actividades
de ocio.
00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro
musculo-esquelético, dolor, rigidez articular (fuerza
física) m/p enlentecimiento del movimiento,
inestabilidad postural, limitación de la amplitud de
movimientos.
0208 Movilidad
 20801 Mantenimiento del equilibrio.
 20804 Movimiento articular.
0140 Terapia de ejercicios: Ambulación
 22113 Aplicar/Proporcionar un dispositivo de
ayuda, como un bastón, para la deambulación si
el paciente tiene inestabilidad.

16. PRIMERAVISITA
Determinar nivel de
conocimientos
SEGUNDAVISITA
Puntos fuertes y
puntos débiles
TERCERAVISITA
Técnicas de manejo
del estrés y del dolor.
CUARTAVISITA
Enseñar técnicas de
autocuidado
QUINTAVISITA
Proporcionar ayudas
técnicas

17. RESULTADOS/INDICADORES PUNTUACIÓN
2210 Resistencia del papel del cuidador 1 2 3 4 5
 221005 Apoyo social para el
cuidador principal
1 2 3 4 5
 221008 Descanso para el cuidador familiar. 1 2 3 4 5
 221009 Oportunidades del cuidador familiar
para actividades de ocio.
1 2 3 4 5
1604 Participación en actividades de ocio 1 2 3 4 5
 160401 Participación en actividades
diferentes al trabajo habitual.
1 2 3 4 5
 160402 Sentimiento de satisfacción con las
actividades de ocio.
1 2 3 4 5
0208 Movilidad 1 2 3 4 5
 20801 Mantenimiento del equilibrio. 1 2 3 4 5
 20804 Movimiento articular. 1 2 3 4 5

18. Para realizar este proceso obtuve el permiso del
paciente y de los familiares basándome en su estado
de salud. Los datos personales serán protegidos con
las garantías de la Ley 15/1999 de 13 de diciembre.