Responsabilidad del Estado por la prestación del servicio Medico

1. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACION DEL SERVICIO
MEDICO - El análisis de la causalidad debe preceder siempre al de la
existencia de la falla del servicio / FALLA DEL SERVICIO MEDICO
ASISTENCIAL - Por la no adopción de medidas suficientes de asepsia y
antisepsia en intervención quirúrgica
Se ha considerado necesario presentar previamente estas reflexiones, que serán
tenidas en cuenta para valorar la prueba obrante en el proceso, a fin de establecer
si está demostrada, en este caso, la responsabilidad de la entidad demandada.
Solo resta advertir -como también lo hizo la Sala en el fallo que acaba de citarse-
que el análisis de la causalidad debe preceder siempre al de la existencia de la
falla del servicio, en los casos en que ésta se requiere para estructurar la
responsabilidad de la entidad demandada. En efecto, sólo aquellas fallas a las que
pueda atribuirse la producción del daño tendrán relevancia para la demostración
de dicha responsabilidad, de manera que la inversión del orden en el estudio de
los elementos citados puede dar lugar a que la falla inicialmente probada resulte
inocua, o a valorar indebidamente los resultados del examen de la conducta,
teniendo por demostrado lo que no lo está. Y debe insistirse en que la presunción
de la causalidad será siempre improcedente/ aceptarla implicaría incurrir en una
evidente contradicción, en la medida en que supondría la aplicación, tratándose de
la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial, de un régimen
más gravoso para el demandado inclusive que el objetivo, dado que si bien en
éste la falla del servicio no constituye un elemento estructural de la obligación de
indemnizar, el nexo causal está siempre presente y la carga de su demostración
corresponde al demandante, en todos los casos. Con fundamento en las pruebas
presentadas, concluye esta Sala que, el 6 de septiembre de 1990, esto es, siete
días después de la práctica de la cirugía de “histerectomía abdominal más
salpingooforectomía bilateral más tanago” en la Caja Nacional de Previsión Social,
la señora Lilyam Sarmiento de Santamaría fue intervenida nuevamente en la
misma institución, por presentar un cuadro abdominal agudo. Se tiene, entonces,
que, con posterioridad a la primera cirugía mencionada, la paciente presentó un
proceso infeccioso. Por otra parte, está demostrado que, después de la segunda
cirugía, la paciente continuó en malas condiciones. Al ingresar a la Clínica de
Marly, el 10 de septiembre de 1990, la paciente fue examinada y se hizo un
diagnóstico previo de “absceso pélvico residual”. Se practicó, entonces, una
resección intestinal de 40 cms. (este es el dato consignado en el estudio de
patología del intestino resecado), se hizo una resección amplia de necrosis de
pared abdominal y un lavado exhaustivo de la cavidad. Considera esta Sala
demostrado que, luego de la primera intervención, se produjo un proceso
infeccioso que no constituía un riesgo propio de aquélla y, si bien no está
acreditado que no se hubieran tomado todas las medidas de asepsia y antisepsia,
en el curso de la operación, para evitar dicha complicación, lo que permitiría tener
por establecida de manera directa la falla en la prestación del servicio médico, es
claro, por una parte, que la aparición de dicho proceso constituye un indicio de que
tales medidas no se tomaron y, por otra, que si tal indicio no pudiera considerarse
suficiente, estamos ante uno de aquellos casos en los que la demostración de los
hechos que estructuran la falla resulta prácticamente imposible para la víctima y
los otros demandantes, dado que se trata de acreditar la realización de actividades
cuyo contenido -referido al tipo de medidas aconsejables, al tiempo en que deben
adoptarse, etc., y determinado por un conocimiento técnico y científico propio de la
actividad médica- es desconocido por ellos y que, además, debieron llevarse a
cabo cuando la primera se encontraba anestesiada y los segundos no estaban
presentes. Es procedente, en estas condiciones, aplicar el principio constitucional
de equidad, acudiendo, de manera excepcional, a la inversión del deber
probatorio. Puede presumirse, entonces, que la aparición del proceso infeccioso

2. en el cuerpo de la señora Lilyam Sarmiento, después de la práctica de la primera
cirugía, tuvo por causa una falla en la prestación del servicio médico, consistente
en la ausencia de las medidas de asepsia y antisepsia necesarias para evitar
dicha complicación. Esta situación, hizo necesaria la práctica de una segunda
cirugía, en la cual se expuso a la paciente a un riesgo que se realizó
posteriormente, esto es, el despulimiento de las asas intestinales y la formación de
adherencias, que dieron lugar, a su vez, a la rasgadura del intestino delgado y a la
formación de una fístula, que permitió la salida de materia fecal hacia el interior de
la cavidad abdominal y, por lo tanto, la aparición de una infección generalizada,
esto es, de un proceso séptico. Esto último, por lo demás, hizo necesaria la
práctica de la tercera cirugía, que se llevó a cabo en una institución privada. Está
demostrado, conforme a lo anterior, que tanto la segunda como la tercera cirugías,
practicadas a la señora Sarmiento el 6 y el 11 de septiembre de 1990, no habrían
sido necesarias si no se hubiera formado un hematoma infeccioso después de la
primera, y puede presumirse que esto último ocurrió como consecuencia de una
falla en la prestación del servicio médico asistencial, consistente en la no adopción
de medidas suficientes de asepsia y antisepsia, en la práctica de esta
intervención, requeridas para evitar dicha complicación. La entidad demandada,
por su parte, no demostró que hubiera obrado con la diligencia, la prudencia y la
pericia debidas, tomando las precauciones necesarias para evitar la complicación
indicada, por lo cual debe concluirse que se encuentra acreditada su
responsabilidad.
NOTA DE RELATORIA: Se reiteran las sentencias del 10 de febrero de 2000,
Exp. 11878 y del 14 de junio de 2001, Exp. 11901
FALLA DEL SERVICIO MEDICO ASISTENCIAL - El abandono voluntario de la
institución pública para someterse a tratamiento en una clínica privada
resulta comprensible en este caso
Manifiesta el apoderado de la Caja Nacional de Previsión Social que debe tenerse
en cuenta el hecho referido al abandono voluntario de la institución pública por
parte de la paciente, para someterse a tratamiento en una clínica privada. Al
respecto, esta Sala considera que el comportamiento de la señora Sarmiento
resulta perfectamente comprensible, si se tiene en cuenta que, a pesar de que su
situación no mejoraba, el tratamiento prescrito por los médicos de aquella entidad
no se modificaba, como se desprende de las anotaciones de la historia clínica. Las
circunstancias relatadas explican suficientemente la angustia de la paciente y sus
parientes, quienes tomaron la decisión que consideraron más apropiada. Y si bien
es posible que, luego de practicada la ecografía pélvica, también en la Caja
Nacional de Previsión Social se hubiera optado por llevar a cabo una nueva
cirugía, es probable también que ello no hubiera sucedido con la prontitud
necesaria, dado el impasse que se presentaba con el instrumento de diagnóstico
necesario para tal efecto. En ese sentido, debe recordarse, además, lo expresado
por el doctor De la Hoz, en cuanto a que la citada señora fue recibida en la Clínica
de Marly con síntomas de peritonitis y, siempre que ello sucede, “hay que operar
porque el paciente puede morir en sepsis”. Y es necesario llamar la atención
también sobre los resultados obtenidos de la ecografía pélvica y la escanografía
abdominal practicadas en esta clínica el mismo día de su ingreso (presentados en
el literal a.8), los cuales, sin duda, contribuyeron a tomar la decisión de operarla.
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

3. SECCIÓN TERCERA
Consejero ponente: ALIER EDUARDO HERNÁNDEZ ENRÍQUEZ
Bogotá, D.C., quince (15) de agosto de dos mil dos (2002)
Radicación número: 25000-23-26-000-1991-07349-01 (11605)
Actor: LILYAM SARMIENTO DE SANTAMARÍA Y OTROS
Demandado: CAJA NACIONAL DE PREVISIÓN SOCIAL
Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por las
partes demandante y demandada contra la sentencia proferida el día 12 de
octubre de 1995 por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera,
mediante la cual se decidió lo siguiente:
“PRIMERO.- Declárase administrativamente responsable a la CAJA
NACIONAL DE PREVISIÓN, por los perjuicios ocasionados a la señora
LILYAM SARMIENTO DE SANTAMARÍA, a raíz de la falla del servicio,
nacida de la mala diagnosticación (sic) e intervención quirúrgica, realizada
el día 6 de septiembre de 1990.
SEGUNDO.- Como consecuencia de la anterior declaración, condénase a la
CAJA NACIONAL DE PREVISIÓN a indemnizar a la señora LILYAM
SARMIENTO DE SANTAMARÍA, con las siguientes sumas:
A. A TÍTULO DE PERJUICIO MORAL, doscientos gramos de oro
fino, certificado su valor por el Banco de la República para la
fecha de ejecutoria de esta sentencia.
B. A TÍTULO DE PERJUICIO MATERIAL: 1º) Por concepto de daño
emergente, la suma actualizada para la fecha de ejecutoria de
esta sentencia, de dos millones trescientos setenta y dos mil
ciento sesenta y tres pesos con veintitrés centavos
($2.372.163,23.9 (sic). 2º) Por concepto de lucro cesante, la suma
actualizada a la fecha de ejecutoria de esta sentencia, de
doscientos cuarenta mil pesos ($240.000).
TERCERO.- Las sumas liquidadas conforme se dijo en el numeral anterior,
ganarán intereses comerciales corrientes dentro de los seis meses
siguientes a la ejecutoria de esta sentencia, y ganarán intereses
comerciales moratorios, después de este término y hasta su cancelación.
CUARTO.- Deniéganse las demás súplicas de la demanda.
QUINTO.- Sin condena en costas pues no se causaron”.
ANTECEDENTES:

4. 1. LO QUE SE DEMANDA.
En ejercicio de la acción de reparación directa y mediante escrito
presentado el 9 de agosto de 1991 (folios 5 a 12), por medio de apoderado, los
señores Lilyam Sarmiento de Santamaría, María Liliana, Ramón Alberto y Luis
Carlos Santamaría Sarmiento, solicitaron que se declarara responsable a la Caja
Nacional de Previsión Social de las secuelas dejadas en la salud de la primera,
por falla del servicio, como consecuencia de las intervenciones quirúrgicas y
tratamientos a que se le sometió en una clínica de dicha entidad, entre el 30 de
agosto y el 9 de septiembre de 1990.
Como consecuencia de lo anterior, solicitó que se indemnizaran los
siguientes perjuicios causados a dicha señora: a) Por concepto de daño
emergente, las sumas pagadas a la Clínica de Marly S.A. ($1.532.010.oo), al
doctor Jaime de la Hoz ($450.000.oo) y al doctor Fernando Flórez ($119.700.oo),
así como “los valores que determinen los peritos por concepto de los tratamientos,
medicinas y cuidados, para combatir e impedir el agravamiento de las secuelas”.
En subsidio de esta última pretensión, pidieron que se condenara a la entidad
demandada, por concepto de perjuicios materiales futuros, a pagar la suma
“equivalente a 4.000 gramos de oro”. b) Por concepto de lucro cesante, la totalidad
de los salarios y prestaciones sociales dejados de percibir por ella, como
funcionaria del Ministerio de Relaciones Exteriores, “entre la fecha de aceptación
de su renuncia y la de ejecutoria de la sentencia”. c) Por concepto de “perjuicios
morales subjetivos”, la suma equivalente a 1.000 gramos de oro, y d) Por concepto
de “perjuicios morales objetivados”, la suma equivalente a 1.000 gramos de oro.
Se solicitó, adicionalmente, condenar a la entidad demandada a pagar a
cada uno de los demás demandantes, en su condición de hijos de la señora
Sarmiento de Santamaría, la suma equivalente a 1.000 gramos de oro, por
concepto de “perjuicios morales subjetivos”.
2. FUNDAMENTOS FÁCTICOS.
Sustentó la parte actora sus pretensiones en los siguientes hechos:
a. La señora Lilyam Sarmiento de Santamaría comenzó a desempeñarse
como primer secretario de la Embajada de Colombia en Lima (Perú), en
enero de 1988.

5. b. En agosto de 1990, la señora Sarmiento fue sometida a chequeos
médicos en la clínica de la Caja Nacional de Previsión Social, y el 30 de
agosto fue sometida a una histerectomía y SOB.
c. Cuatro días después se le dio salida, pero la paciente continuó con
fiebre y con un dolor que le impedía caminar. Así, el 6 de septiembre
siguiente, volvió a la clínica, con síntomas que eran “la manifestación
de la fístula causada en la primera intervención”.
d. Los médicos pensaron que se trataba de una apendicitis aguda o de un
hematoma post-histerectomía, por lo cual le practicaron una nueva
intervención. Encontraron el apéndice sano y se drenó un hematoma
en el retroperitoneo, “anexo al infundíbulo pélvico derecho de más o
menos 200 cmts.”. Ni por asomo, se sospechó que existía una
acumulación localizada de pus (absceso), ni se hizo una exploración
abdominal general, no obstante que, según la doctrina médica, una vez
formado un absceso, no drenarlo sólo prolonga la evolución de la
enfermedad, lo que generalmente termina en la muerte del paciente.
e. Posteriormente, la paciente continuó en mal estado de salud, con fiebre
y dolores muy fuertes. Sus familiares, preocupados por esa situación,
consideraron “que si las dos operaciones practicadas en CAJANAL no
le habían restablecido en su salud, significaba que no se tenía por parte
de los funcionarios de la clínica el diagnóstico preciso, y temieron por
su vida”. Por ello, resolvieron trasladarla a una clínica particular, no
obstante que en CAJANAL insistieron en que se encontraba bien y en
que, para salir, debía firmar un documento en que dejara constancia de
la salida voluntaria. La señora Sarmiento firmó el documento, no
obstante que su salida no fue voluntaria, sino “por fuerza de las
circunstancias ya narradas”.
f. Así, el 10 de septiembre, fue trasladada a la Clínica de Marly, por
indicaciones del doctor Jaime de la Hoz. Allí le practicaron una
ecografía, exámenes de laboratorio y un TAC abdómino-pélvico, le
pasaron un catéter subclavio, le hicieron un balance hidroelectrolítico,
un soporte nutricional total y antibioticoterapia. 24 horas después de su
ingreso, fue llevada a cirugía, con diagnóstico de absceso residual e
inicio de proceso séptico. Se halló “gran absceso de pared
desencadenado por fístula de intestino delgado, y apexia de éste a
pared, múltiples adherencias de yeyuno e ileón por proceso peritoneal
que dejaron en mal estado sus asas. En fondo de saco derecho gran
caverna de que fijaba ileón terminal y ciego”. Le hicieron una “recesión
(sic) intestinal 50 cms., anastomasis (sic) término terminal, recesión
(sic) amplia de necrosis de pared abdominal, lavado exhaustivo de
cavidad. Se dejó dren de Zump en caverna del fondo del saco. Tejido
graso y piel se dejaron abiertos para cierre primario tardío el cual se
llevó a cabo 8 días después”.
g. La recuperación de la señora Sarmiento fue lenta y prolongada. “El
recuerdo de los padecimientos, la angustia y la incertidumbre de su
futuro inmediato, llevaron a doña Lyliam a presentar renuncia de su
cargo ante el Ministerio de Relaciones Exteriores...”.
h. La señora Sarmiento quedó con varias secuelas, entre ellas, síndrome
del intestino corto, algunas de cuyas manifestaciones son la diarrea y la
esteatorrea. Luego de la última operación, además, aquélla padeció
neumonía, debido a la quietud a que fue sometida, y hace poco tiempo
una radiografía del tórax mostró una sombra en la parte inferior de los
pulmones. También se le presentó, después de las intervenciones, un
problema muscular de encogimiento de tendón en la cadera derecha,
en la articulación, lo que le genera dificultad para caminar y subir

6. escaleras. Además, por causa de las tres anestesias generales que le
fueron aplicadas en un período de 11 días, la paciente ha sufrido
pérdida de memoria. Ha sufrido también pérdida del sueño, dolor en la
espalda y, “coincidencialmente, y habrá que consultarlo a los peritos, se
manifestó en seguida de las operaciones un adormilamiento en tres
dedos de cada mano”.
i. La paciente sufrió el “penoso vía crucis de tres operaciones cuando la
primera hubiese sido suficiente y sin las secuelas que le acompañarán
por el resto de su existencia. Sus tres hijos... padecieron también la
agonía de la espera y el dolor íntimo que produce el tener a un ser
querido en el umbral de la muerte. Este sentimiento se ha prolongado
en el tiempo al constatar la merma física y anímica de doña Lilyam”.
j. La señora Sarmiento pagó a la Clínica de Marly S.A. la suma de
$1.532.010.oo, en 1990, en tres contados: $300.000.oo, el 10 de
septiembre; $500.000.oo, el 18 de septiembre, y el 21 de septiembre,
$732.010.oo. Adicionalmente, le pagó al doctor Jaime de la Hoz, por
concepto de honorarios médicos, el 3 de octubre del mismo año, la
suma de $450.000.oo, y al doctor Fernando Flórez, por los servicios
prestados como anestesiólogo, el 12 de septiembre de 1990,
$119.700.oo.
3. CONTESTACION DE LA DEMANDA.
Debidamente notificado el auto admisorio de la demanda, el apoderado del
Instituto de Seguros Sociales le dio contestación a ésta última (folios 38 a 40). Se
opuso a las pretensiones formuladas y, respecto de los hechos, manifestó que
debían demostrarse y que se atenía a las constancias de las respectivas historias
clínicas.
4. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN.
Practicadas las pruebas decretadas mediante auto del 3 de julio de 1992
(folios 51 a 53) y fracasada la audiencia de conciliación (folios 112 y 113), el
Tribunal corrió traslado a las partes para alegar, y al representante del Ministerio
Público para que rindiera concepto (folio 123).
a. Alegatos de la parte demandante:
El apoderado de la parte actora se refirió, nuevamente, a los hechos
planteados en la demanda, y concluyó que las pruebas practicadas permiten
concluir que “las manifestaciones de deterioro que se corrigieron con la tercera
cirugía se iniciaron luego de la primera (agosto 30/90), y que en la segunda cirugía
los diagnósticos se orientaron en otra dirección, de ahí que la salud de la paciente
continuó en franco deterioro”. Citó, concretamente, las historias clínicas allegadas

7. al proceso, los testimonios rendidos por los doctores De la Hoz, Ariza Reyes y
Sánchez, y el informe rendido por los peritos del Instituto de Medicina Legal.
Consideró que la falla del servicio “aparece de bulto cuando se comparan las
historias clínicas de Cajanal y Marly”, y citó algunos apartes específicos de las
mismas, indicando que, en la primera institución, no se realizaron exámenes
previos para obtener certeza sobre el diagnóstico, mientras que, en la segunda, sí
fueron practicados y se llevó a cabo la tercera cirugía, que salvó la vida de la
paciente, como lo reconocen los peritos.
Finalmente, insistió sobre los perjuicios sufridos por la señora
Sarmiento de Santamaría y sus tres hijos, como consecuencia de la falla del
servicio en que incurrió la entidad demandada (folios 130 a 133).
b. Alegatos de la parte demandada:
El apoderado de la Caja Nacional de Previsión Social manifestó que la
renuncia, conforme a lo dispuesto en el artículo 110 del Decreto 1950 de 1973, se
produce cuando el empleado manifiesta, por escrito y en forma espontánea e
inequívoca, su decisión de separarse del servicio. Así, en este caso, es claro que
la señora Sarmiento no fue compelida a renunciar, de modo que no le asiste
derecho a reclamar el pago de los salarios y prestaciones sociales dejados de
percibir.
Adicionalmente, se refirió a algunos apartes de las historias clínicas y a
la declaración rendida por el doctor de la Hoz, y concluyó que de tales pruebas “no
se infiere responsabilidad alguna por falta del servicio” de la entidad demandada.
Explicó que, desafortunadamente, la paciente se complicó por razones
fisiológicas, y que este tipo de inconvenientes suelen presentarse en cirugías
como la que le fue practicada a la señora Sarmiento.
Por último, consideró que no se probó el daño moral reclamado y
solicitó al Tribunal “denegar la (sic) súplicas de la... demanda en cuanto a la
existencia y reconocimiento de los aludidos perjuicios, por no haber quedado
plenamente demostrados” (folios 124 a 129).
c. Concepto del Ministerio Público:

8. El representante del Ministerio Público, por su parte, precisó que el caso
debe ser resuelto con fundamento en el régimen de falla del servicio presunta, y
concluyó que la entidad demandada no hizo esfuerzo alguno para acreditar que
los médicos que atendieron a la señora Sarmiento de Santamaría la trataron de
manera adecuada y diligente.
Citó apartes del testimonio rendido por el doctor Jaime De la Hoz, así
como del concepto del Instituto de Medicina Legal, y pasó a referirse,
inmediatamente, a la prueba de los perjuicios reclamados. Al respecto, concluyó
que, teniendo en cuenta la incapacidad de 90 días y todo el proceso quirúrgico a
que se vio sometida la citada señora, el perjuicio moral sufrido por ella podría
cuantificarse en la suma equivalente a 300 gramos de oro. En relación con la
indemnización solicitada por sus hijos, indicó que, a pesar de estar demostrado el
parentesco, no existen pruebas suficientes de su sufrimiento y aflicción.
En cuanto al perjuicio material, expresó que deben reconocerse los
“gastos clínicos y servicios médicos profesionales”, mas no el lucro cesante
solicitado, dado que la renuncia que presentó la señora Sarmiento no tiene
relación directa con aquél.
Agregó, finalmente, que “si a la señora Lilyam Sarmiento de Santamaría
se le hubiese prestado la debida atención, o al menos... se hubiese probado este
aspecto dentro del proceso, lo más probable es que no habría tenido la necesidad
de ser intervenida quirúrgicamente durante (sic) dos ocasiones más, a causa de la
primera intervención”. (Fls. 134 a 140).
5. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA:
Mediante sentencia del 12 de octubre de 1995, el Tribunal Administrativo de
Cundinamarca accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en la
forma indicada en la primera parte de esta providencia. Fundamentó su decisión
en la siguiente forma (folios 142 a 176):
Precisó que, por tratarse de un caso en el que se solicita la declaración de
la responsabilidad de una entidad estatal, por el daño causado en desarrollo de la
prestación del servicio médico hospitalario, debe darse aplicación al régimen de
falla del servicio presunta.

9. Consideró establecido que 72 horas después de una intervención quirúrgica
en el abdomen, por razones fisiológicas, se forman adherencias entre las asas
intestinales y la pared abdominal. Así, por ese aspecto, debe descartarse la
existencia de una falla de la administración. Sin embargo, concluyó que la entidad
demandada falló en el diagnóstico de la paciente, después de la primera cirugía
(histerectomía). En efecto, si bien se hicieron dos impresiones diagnósticas
(hematoma y apendicitis), que obligaron a practicar una laparotomía, se olvidó
verificar si la paciente presentaba adherencias, teniendo en cuenta que ya habían
transcurrido más de 72 horas.
Dado que después de la segunda intervención, practicada el 6 de
septiembre de 1990, la paciente no presentó mejoría, y la situación continuó hasta
el día 10 siguiente, ésta se vio “avocada (sic) a retirarse del centro asistencial
público”. Ingresó, entonces, a la Clínica de Marly, donde le practicaron varios
exámenes y una tercera cirugía, en la que se halló un gran absceso de pared,
desencadenado por una fístula en el intestino delgado y “múltiples adherencias de
yeyuno e ileón”, por lo cual fue necesario hacerle una resección de 50 cms. de
intestino y “una resección amplia de la necrosis de pared abdominal”. Después de
esta última intervención, la paciente comenzó a mejorar, y se le dio salida once
días después.
Así las cosas, el Tribunal consideró que “se contraprobó la presunta falla en
la práctica de la primera cirugía y se averiguó la anomalía en la segunda
intervención quirúrgica, ambas realizadas por la Caja Nacional de Previsión”.
En relación con el perjuicio, consideró demostrado el de carácter moral
sufrido por la señora Lilyam Sarmiento, el cual se infiere de “las afectaciones
graves que tuvo que soportar..., por más tiempo de lo debido”. Además, “el tiempo
(sic) de incapacidad, otorgados a ella por la misma Caja, se constituyen en
indicios graves del dolor sicológico que tuvo que padecer...”. Expresó, en cambio,
que no está demostrado el perjuicio moral sufrido por los hijos de dicha señora,
dado que “este no es caso en el cual se recurra a la experiencia humana de la
presunción del daño moral entre parientes”, dado que la jurisprudencia ha
entendido que dicha presunción opera “cuando ocurre la muerte, o cuando... el
pariente cercano está en estado grave de muerte, hecho éste no averiguado en el
proceso”.

10. En cuanto al daño moral objetivado, concluyó que no se demostró, puesto
que no se “averiguó si efectivamente a raíz del sufrimiento moral, la paciente tuvo
repercusiones en su capacidad laboral...”. Indicó que la señora Sarmiento dejó de
percibir sus salarios y prestaciones, a partir del momento en que fue aceptada su
renuncia al cargo, lo que impone concluir que el hecho se debió a su conducta
personal y exclusiva, sin relación alguna con una falla de la administración. En
efecto, dicha señora debía saber que las normas laborales la protegían durante el
tiempo en que estuviera incapacitada, de manera que si renunció al cargo, lo hizo
por voluntad propia. Así, es claro que “el salario que dejó de percibir no tiene su
causa en la repercusión de su estado sicológico en su capacidad laboral”.
Respecto del daño emergente, consideró probado sólo uno de los gastos
que, según la demanda, efectuó la señora Sarmiento, esto es, el pago hecho a
favor de la Clínica de Marly, por $800.000.oo, y respecto del lucro cesante,
concluyó que su indemnización debe ser negada, con fundamento en argumentos
similares a los expuestos en relación con el daño moral objetivado; sin embargo,
consideró, luego, que a tal título (lucro cesante) debía reconocerse el 6% anual
sobre el daño emergente, por un período de 5 años, entre 1990 y 1995.
6. RECURSOS DE APELACIÓN:
La parte demandada interpuso recurso de apelación contra la sentencia de
primera instancia (folios 178, 180, 181, 197 a 199). Dentro del término legal, la
parte demandante presentó apelación adhesiva.
a. Apelación de la entidad demandada:
La apoderada de la Caja Nacional de Previsión Social solicitó que se
revoque el fallo apelado, para decidir, en su lugar, negar las súplicas de la
demanda. Sustentó su impugnación en los siguientes términos (folios 186 y 187):
“el a-quo encuentra administrativamente responsable a Cajanal..., a raíz de
la falla del servicio nacida de la mala diagnosticación (sic) e intervención
quirúrgica realizada el 6 de diciembre /90, criterio del que me aparto, pues
no se tuvo en cuenta el hecho que (sic) la paciente abandonó la clínica y se
sometió a tratamiento en otra institución médica y sus complicaciones
posteriores, que (sic) como quedó demostrado testimonialmente, no
obedeció (sic) a una mala intervención, sino que es (sic) consecuencia del

11. proceso adherencial (sic) que no se alcanzó a detectar en la clínica Santa
Rosa. Igualmente se pudo también establecer, que el primer riesgo que
corre toda paciente, en este tipo de cirugía es la infección a pesar (subrayo)
de la asepsia del quirófano y de las buenas condiciones de la paciente”.
b. Apelación de la parte actora:
El apoderado de los demandantes, por su parte, solicitó modificar la
condena impuesta a favor de la señora Lilyam Sarmiento de Santamaría, por
concepto de “perjuicio moral subjetivo”, para elevarla a la suma equivalente a mil
gramos de oro, en atención a la gravedad de las circunstancias que rodearon su
enfermedad y a la perpetuación en el tiempo de las secuelas derivadas de la
eliminación del segmento intestinal (defectos de absorción, hipersecreción
gástrica, deficiencia relativa de sales biliares, diarrea y esteatorrea y consumo
permanente de medicamentos).
Pidió, igualmente, que se condene a la entidad demandada por los
“perjuicios morales objetivados” sufridos por la citada señora, en la cuantía
solicitada en la demanda (1.000 gramos de oro), e indicó que una “de las pruebas
de la incidencia en el mundo exterior fue el retiro del empleo”, y llamó la atención
sobre el hecho de que la carta de renuncia “recrea los móviles de la
determinación”. Consideró que, al referirse a la existencia del daño moral
subjetivo, el Tribunal presentó reflexiones “que son antecedente y soporte
inmediato del surgimiento del perjuicio moral objetivado”. En efecto, el “alma, el
espíritu, el elan (sic) vital, o como quiera llamársele, a consecuencia de los
padecimientos, influyó en la voluntad de la actora de tal manera que la llevó a
renunciar”. Manifestó, entonces, que no hay duda de que existe conexión “entre
los hechos dolorosos generados por las equivocaciones del servicio y el aparente
retiro voluntario del trabajo”, puesto que la renuncia “no fue voluntaria, sino
provocada por el torbellino de la incertidumbre y el malestar corporal y espiritual”.
Concluyó que se trata de “un caso típico de perjuicio moral objetivado, de
trascendencia en el mundo exterior de los quebrantos íntimos de la persona”.
En cuanto al valor de los tratamientos, medicinas y cuidados necesarios
para combatir e impedir el agravamiento de las secuelas, solicitó que se acceda a
la pretensión subsidiaria formulada en la demanda, consistente en condenar a la
entidad demandada por la suma equivalente a 4.000 gramos de oro. Y respecto
de los gastos efectuados en la Clínica de Marly y de los honorarios de los médicos

12. que allí trataron a la señora Sarmiento, pidió que se condene al pago total de las
sumas solicitadas en la demanda, dado que, contrario a lo expresado por el
Tribunal, su cancelación se encuentra demostrada.
Por último, pidió que se condene al pago de los perjuicios morales
subjetivos sufridos por los hijos de la señora Sarmiento, “en el monto que se
determine a arbitrio del juez administrativo”, dado que “ni la ley, ni la doctrina, ni la
jurisprudencia afirman, como lo hace el Tribunal, que el camino único para una
condena por perjuicios morales en favor de allegados a la víctima, y en este caso
los hijos, es que se produzca la muerte” (folios 197 a 199).
7. TRÁMITE EN SEGUNDA INSTANCIA:
Admitidos los recursos de apelación y corrido el traslado a las partes para
alegar, y al representante del Ministerio Público para que rindiera concepto, sólo
intervinieron aquéllas (folios 201, 202, 205, 206 y 208 a 211).
a. Alegatos de la parte actora:
La parte demandante se refirió a los argumentos expuestos por la
demandada, en su apelación, en cuanto a que la víctima abandonó
voluntariamente la clínica de Cajanal, y expresó que, conforme a las pruebas que
obran en el proceso, es claro que la fístula surgió después de la primera
operación, y también lo es que esa situación no fue detectada y corregida cuando
se practicó la segunda intervención, por lo cual la paciente empeoró y fue
necesario practicar una tercera cirugía, que era la indicada. Así lo explican los
médicos del Instituto de Medicina Legal. Por otra parte, los testimonios de los
doctores Ariza y Sánchez permiten demostrar las limitaciones técnicas de la
clínica de Cajanal.
Solicitó, en consecuencia, no acceder a las peticiones de la parte
demandada, y reiteró lo expresado al sustentar la apelación, en relación con las
modificaciones que, en su opinión, debe sufrir la sentencia recurrida, respecto del
perjuicio reclamado. Se refirió, en detalle, a las pruebas que permiten acreditar los
pagos efectuados por la señora Sarmiento.
b. Alegatos de la parte demandada:

13. La entidad demandada insistió en los argumentos presentados en otras
etapas procesales y, adicionalmente, consideró que debe tenerse en cuenta que la
señora Sarmiento no sufrió pérdida alguna de su capacidad laboral; sólo estuvo
imposibilitada para desplazarse a Bogotá, para someterse al tratamiento, por
encontrarse desempeñando un cargo en Perú, y además, su renuncia fue
voluntaria. Agregó que, conforme al examen que le fue practicado el 20 de
diciembre de 1994 (fl. 273), dicha señora se encontraba “en aceptables
condiciones generales”.
c. Otras actuaciones:
El 7 de septiembre de 1999, la doctora María Elena Giraldo manifestó su
impedimento para conocer el proceso, con fundamento en la causal prevista en el
numeral 2 del artículo 150 del C.P.C. y en el numeral 2 del artículo 160A del
C.C.A. La Sala lo consideró fundado y resolvió, en consecuencia, separarla del
conocimiento del mismo, mediante auto del 9 de septiembre siguiente (folios 213 y
214).
El 7 de febrero de 2002, esta Sala decidió decretar, de oficio, algunas
pruebas adicionales, antes de resolver el recurso interpuesto, concretamente la
ampliación del testimonio del doctor Jaime Alfonso De la Hoz y la
complementación y ampliación del informe técnico rendido por el Instituto Nacional
de Medicina Legal y Ciencias Forenses (folios 216 y 217). Practicada la primera
prueba mencionada, se consideró innecesaria, sin embargo, la práctica de la
segunda.
CONSIDERACIONES:
1. OBSERVACIONES INICIALES SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL
ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD:
En relación con este tema y con el fin de aclarar algunos aspectos
planteados por el Tribunal y el Representante del Ministerio Público acerca del
régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto, se considera pertinente
citar algunos apartes del fallo proferido el 10 de febrero de 2.000, dentro del
expediente 11.878. Manifestó la Sala en aquella oportunidad:

14. “El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico
asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en
la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se
trataba de una obligación de medios y no de resultados. Esta postura, sin
embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos1, hasta llegar a la
unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia
de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez
Hernández2, donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta.3
Expresó la Sala en esa oportunidad:
“…Por norma general corresponde al actor la demostración de los
hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con
mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen
excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones
respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente
quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la
privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses
personales e institucionales, etc., en un momento dado se
constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el
ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos
científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los
cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra
una institución encargada de brindar servicios médicos u
hospitalarios.
Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de
justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la
demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas
prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en
las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto
ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran
directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus
procedimientos se formulan…”.
En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a
partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que,
si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias
dinámicas -cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación
procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas
constitucionales que relievan el principio de equidad- ha resultado
planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio
fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los
casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico
asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre
a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue
prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.
Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes
para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen
implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si
1 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de
octubre de 1990. Expediente 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido.
2 Expediente 6897.
3 De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.
Expediente 6754. Actor Henry Enrique Saltarín Monroy.

15. éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin
duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar
ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí
está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya
aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla
del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión
permanente del deber probatorio.
Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él
quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en
condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos
relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la
decisión.
De otra parte, no puede olvidarse que, a partir de la expedición de la
Constitución Política de 1991, el derecho colombiano cuenta con una norma
que consagra un principio general de responsabilidad del Estado, a cuyo
mandato debe atenerse el fallador. No parece prudente, en esas
circunstancias, recurrir indiscriminadamente a las teorías que, con criterios
de agrupación casuística, elaboró la jurisprudencia anterior a la nueva Carta
Política. Debe buscarse en la nueva norma un sustento común de la
responsabilidad administrativa, para lo cual es necesario precisar el alcance
de sus elementos, la imputabilidad y el daño antijurídico...”. (Se subraya).
Adicionalmente, esta Sala se refirió al tema de la prueba de la
causalidad, en materia de responsabilidad por daños causados en desarrollo de la
prestación del servicio médico asistencial, en sentencia del 14 de junio de 2001
(expediente 11.901), en los siguientes términos:
“Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las
dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del
servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad
existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual
resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también
en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya
comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor.
Por esta razón, se ha planteado un cierto aligeramiento de la carga
probatoria del demandante, a quien, conforme a lo dispuesto en el artículo
177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde demostrar los
supuestos de hecho del artículo 90 de la Constitución Política, que sirve de
fundamento a sus pretensiones.
Así, en sentencia del 3 de mayo de 1999, está Sala manifestó:
“En consideración al grado de dificultad que representa para el actor
la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el
daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad
profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos
científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la
carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación
causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o

16. exactitud en esa materia “el juez puede contentarse con la
probabilidad de su existencia” (Cfr. Ricardo De Ángel Yagüez.
Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con
especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid,
1995, p. 77), es decir, que la relación de causalidad queda probada
“cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado
suficiente de probabilidad.” (ibídem, p. 77). Al respecto ha dicho la
doctrina:
“En términos generales, y en relación con el ‘grado de probabilidad
preponderante’, puede admitirse que el juez no considere como
probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad.
En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o
simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede
fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos
de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir,
los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta
que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis
posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener
en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre
todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de
causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a
demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el
juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe la
prueba directa, llegue a la convicción de que existe una ‘probabilidad’
determinante”. (Ibídem, p. 78, 79)...”.4
En sentencia del 7 de octubre de 1999, la Sala expresó que, “...aceptada la
dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad
en materia médica, puede probarse indirectamente –indiciariamente– ...”.5
Y en el mismo sentido, precisó posteriormente lo siguiente:
“...de acuerdo con los criterios jurisprudenciales reseñados, la
causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo
es posible darla por acreditada con la probabilidad de su existencia,
cuando la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos
involucrados o la carencia de los materiales y documentos que
prueben dicha relación impidan obtener la prueba que demuestre con
certeza su existencia”.6
Se observa, conforme a lo anterior, que, tratándose de la relación de
causalidad, no se plantea la inversión –ni siquiera eventual– del deber
probatorio, que sigue estando, en todos los casos, en cabeza del
demandante. No se encuentra razón suficiente para aplicar, en tales
situaciones, el citado principio de las cargas probatorias dinámicas. Se
acepta, sin embargo, que la demostración de la causalidad se realice de
manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte
muy difícil –si no imposible– para el demandante, la prueba directa de los
hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de
indemnizar.
En la valoración de estos indicios tendrá especial relevancia el examen de
4 Expediente 11.169.
5 Expediente 12.655.
6 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284.

17. la conducta de las partes, especialmente de la parte demandada, sin que
pueda exigírsele, sin embargo, que demuestre, en todos los casos, cuál fue
la causa del daño, para establecer que la misma es ajena a su intervención.
En efecto, dadas las limitaciones de la ciencia médica, debe aceptarse que,
en muchas ocasiones, la causa de la muerte o el empeoramiento del
paciente permanece oculta, aun para los propios médicos.
Por lo demás, dicha valoración debe efectuarse de manera cuidadosa,
teniendo en cuenta que –salvo en casos excepcionales, como el de la
cirugía estética y el de la obstetricia, entre otros, que han dado lugar a la
aplicación de regímenes de responsabilidad más exigentes para el
demandado– los médicos actúan sobre personas que presentan
alteraciones de la salud, lo que implica el desarrollo de diversos procesos
en sus organismos, que tienen una evolución propia y, sin duda, en mayor o
menor grado, inciden por sí mismos en la modificación o agravación de su
estado, al margen de la intervención de aquéllos. Al respecto, considera la
Sala acertadas las siguientes observaciones formuladas por el profesor
Alberto Bueres:
“...creemos que el mero contacto físico o material entre el actuar
profesional y el resultado, no siempre ha de ser decisivo para tener
por configurada la relación causal, pues en la actividad médica el
daño no es, de suyo, en todos los casos, revelador de culpa o de
causalidad jurídica (adecuada). En rigor, a partir de la evidencia de
que el enfermo acude al médico por lo común con su salud
desmejorada, a veces resulta difícil afirmar que existe un daño y, en
otras oportunidades, los tropiezos se localizan en el establecer si
ciertamente el daño (existente) obedece al actuar médico o si deriva
de la evolución natural propia del enfermo (Ataz López, Los médicos
y la responsabilidad civil, Edit. Montecorvo, Madrid, 1985, p. 340.
Sobre las causas concurrentes y la concausa, y la factibilidad de
interrupción del nexo causal, ver Mosset Iturraspe, Responsabilidad
Civil del médico, Edit. Astrea, Buenos Aires, 1979, p. 267 a 269).
Esta última afirmación nos conduce de la mano a reiterar que en
tema de responsabilidad galénica, el contacto físico entre un
profesional y un paciente que experimenta daños, no permite
indefectiblemente imputar estos daños al susodicho profesional, pues
las pruebas aportadas al proceso, con suma frecuencia, suscitan
dudas acerca de si el obrar médico fue en verdad el que ocasionó los
perjuicios... Frente al daño médico, es muy común que las
constancias procesales pongan de manifiesto que el perjuicio pudo
ocurrir por el hecho del profesional o por una o varias causas ajenas
derivadas fortuitamente del propio estado de salud del enfermo –
amén de los supuestos de hecho (o culpa) de éste último–...”.7
(...)”. (Se subraya).
Se ha considerado necesario presentar previamente estas reflexiones, que
serán tenidas en cuenta para valorar la prueba obrante en el proceso, a fin de
establecer si está demostrada, en este caso, la responsabilidad de la entidad
7 BUERES, Alberto J. Responsabilidad civil de los médicos, Edit. Hammurabi, Buenos Aires, 1992, p. 312,
313.

18. demandada. Solo resta advertir –como también lo hizo la Sala en el fallo que
acaba de citarse– que el análisis de la causalidad debe preceder siempre al de la
existencia de la falla del servicio, en los casos en que ésta se requiere para
estructurar la responsabilidad de la entidad demandada. En efecto, sólo aquellas
fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño tendrán relevancia para la
demostración de dicha responsabilidad, de manera que la inversión del orden en
el estudio de los elementos citados puede dar lugar a que la falla inicialmente
probada resulte inocua, o a valorar indebidamente los resultados del examen de la
conducta, teniendo por demostrado lo que no lo está.8
Y debe insistirse en que la presunción de la causalidad será siempre
improcedente; aceptarla implicaría incurrir en una evidente contradicción, en la
medida en que supondría la aplicación, tratándose de la responsabilidad por la
prestación del servicio médico asistencial, de un régimen más gravoso para el
demandado inclusive que el objetivo, dado que si bien en éste la falla del servicio
no constituye un elemento estructural de la obligación de indemnizar, el nexo
causal está siempre presente y la carga de su demostración corresponde al
demandante, en todos los casos.
2. EL CASO CONCRETO:
a. Situación probatoria:
Con fundamento en las pruebas practicadas legalmente dentro del
proceso, se encuentran demostrados los siguientes hechos:
a.1. El 22 de agosto de 1990, la señora Lilyam Sarmiento fue valorada
en el departamento de ginecología de la Caja Nacional de Previsión Social. Se
anotó, en la historia clínica, que la paciente tenía una “historia de hipermenorreas
8 Teniendo en cuenta observaciones similares, la Sala ha hecho afirmaciones como estas, en fallos
anteriores:
“Lo que interesa para los efectos de resarcimiento, y naturalmente, de la estructuración de la
responsabilidad es, ante todo, la posibilidad de imputación o reconducción del evento dañoso al
patrimonio de quien se califica preliminarmente responsable; esto ha de aparecer acreditado
cabalmente, para no descender inoficiosamente al análisis culpabilístico” (sentencia del 7 de
octubre de 1999, expediente 12.655).
“Ni aun en el evento de que se hubiera probado una falla del servicio habría lugar a declarar la
responsabilidad del Estado mientras el vínculo causal no hubiera sido establecido, al menos como
probable” (Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 12.843).

19. y metrorragias desde noviembre de 1989” y que no había recibido tratamiento
hormonal. En los dos meses anteriores, no había tenido menstruación. Se indicó
que, con fundamento en el examen practicado, se hizo una impresión diagnóstica
de “Histerocele grado I y adenomiosis uterina”, por lo cual se concluyó que
requería de una histerectomía abdominal. Se solicitaron varios exámenes, así
como la valoración prequirúrgica correspondiente (folio 91 del cuaderno anexo).
a.2. El 30 de agosto de 1990, se le practicó una “histerectomía
abdominal más salpingooforectomía bilateral más tanago”, a la señora Lilyam
Sarmiento de Santamaría, en la clínica de la Caja Nacional de Previsión Social, en
Bogotá. Intervinieron los doctores Reinaldo Heredia Caicedo, como cirujano,
Andrés Torres, como ayudante, y Arturo Regueros, como anestesista.
El diagnóstico preoperatorio y postoperatorio fue el mismo:
“adenomiosis uterina – cistocele I”, y luego de la intervención, el útero y sus
anexos fueron remitidos a patología.
En la operación se encontró “Útero multinodular, masas intraparietales
de cuerpo uterino de 2 a 3 cms. de diámetro blandas”. La técnica quirúrgica
utilizada fue la habitual, sin complicaciones. “Terminada la peritonización de la
pared abdominal se procedió al abordaje extraperitoneal del ángulo de la vejiga,
fijándose el mismo al ligamento de Cooper, bilateral, con Nylon” (folio 3 del
cuaderno anexo).
A folios 69 a 76 del c. anexo obran los apartes de la historia clínica
referidos a la práctica de esta cirugía y a la evolución de la paciente. El 3 de
septiembre de 1990, se indica que se le dio salida, prescribiéndole incapacidad de
30 días, a partir del 29 de agosto anterior.
a.3. El 6 de septiembre siguiente, a las 20:00 horas (7 días después de la
cirugía de histerectomía), el doctor Hernando Maldonado Bernal, médico cirujano
de la Caja de Previsión Social, fue requerido para atender a la señora Lilyam
Sarmiento, quien presentaba un cuadro abdominal agudo (dolor en fosa iliaca
derecha, fiebre de 39º, imposibilidad para caminar). Al Ingreso, se hicieron
impresiones diagnósticas de: “1)Postoperatorio histerectomía abdominal por
fibromatosis, 2) apendicitis aguda y 3) hematoma de pared”. Se le practicó,
entonces, una laparotomía exploratoria, a las 21:00 horas, en la que se encontró:

20. “Hematoma de 20 c.c. de sangre negra con coágulos y mal oliente, situado en el
retroperitoneo, cerca al pedículo infundíbulo pélvico derecho” (se subraya). El
resto de la exploración fue negativa, incluyendo el apéndice cecal, que fue
encontrado sano.
El procedimiento consistió en drenar el hematoma y practicar un lavado
exhaustivo de la cavidad, con suero fisiológico tibio. Se cerró la pared por planos,
sin complicaciones operatorias. No se prescribieron antibióticos postoperatorios,
en vista de los hallazgos y de que se había aplicado una dosis profiláctica.
Los tres primeros días posteriores a la segunda cirugía transcurrieron
dentro de los límites normales, salvo el 9 de septiembre, cuando la paciente
presentó alzas térmicas de hasta 38º C. y un cuadro hemático con 30% de Ht.,
pero un recuento leucocitario normal (de 6.300 con ligera desviación a la izquierda
79%).
Al día siguiente, 10 de septiembre, la señora Sarmiento solicitó
voluntariamente su salida de la clínica, para ser tratada, por su cuenta y riesgo, en
la Clínica de Marly. Ese día, en la valoración diaria efectuada por el doctor
Maldonado Bernal, se encontró “paciente quejumbrosa, afebril, F.P. 92 x mto y
tumefacción dolorosa por debajo de la cicatriz compatible con absceso de pared”.
Lo anterior consta en el resumen suscrito por el doctor Maldonado,
(folio 2 del cuaderno anexo), y coincide, en términos generales, con las
constancias de la historia clínica, salvo en lo que se refiere a la temperatura de la
paciente el día 10 de septiembre. Como se verá, consta en la historia clínica que
en esa fecha, continuaba con fiebre de 38º (folios 16, 18 a 20, 27 y 28 del
cuaderno anexo).
También el doctor Reinaldo Heredia Caicedo, jefe de la Sección de
Ginecoobstetricia de la Caja Nacional de Previsión Social, suscribió un resumen
de la historia clínica, el 10 de septiembre de 1990 (folio 55 del c. anexo). Coincide
igualmente, en términos generales, con el resumen suscrito por el doctor
Maldonado. El doctor Heredia precisa que, después de practicada la
histerectomía, la paciente permaneció 4 días en la clínica; luego se le dio salida y,
como ya se explicó, volvió el día 6 de septiembre, con cuadro de abdomen agudo.
Adicionalmente, indica el doctor Heredia que, en la laparotomía exploratoria se

21. encontró “hematoma en el retroperitoneo”, que fue drenado, y que, después, la
paciente continuó con “hipertermia y dolor abdominal en la fosa iliaca derecha”,
que su estado general era aceptable y que presentaba una equimosis alrededor
de la herida y hacia la fosa iliaca derecha. Anota este médico los resultados de
los exámenes practicados, así: “El hematocrito del 9 de sep: volumen globular
30%, leucocitos 6.300, neutrofilos 79, linfocitos 20”.
a.4. El 7 de septiembre, aparece una nota escrita a las 10:00 horas,
donde se indica: “Evolución satisfactoria... abdomen blando ligeramente..., ruidos
intestinales +. Bien hidratada...” (folio 21 del c. anexo).
a.5. El 8 de septiembre, se anotó: “Evolución normal... abdomen blando,
doloroso a la palpación profunda, Diuresis normal, tolera vía oral” (folio 21 del c.
anexo). Ese mismo día, aparece otra nota en la historia, donde se indica que la
paciente manifiesta dolor a nivel de la herida quirúrgica, que está adinámica y
afebril, que el abdomen es blando, que refiere dolor a la palpación, y que la herida
quirúrgica está sana. Se indicó que no presentaba sangrado, se hizo análisis de
“mejoría” y se agregó: “Plan: igual manejo” (folio 22 del c. anexo).
a.6. El 9 de septiembre, se anotó que la paciente refería leve dolor al nivel
de la herida quirúrgica, y que ésta presentaba equimosis rodeándola, sin dolor a la
palpación. Se indicó: “evoluciona satisfactoriamente. Se continúa igual manejo”.
Esta nota aparece firmada por el residente Omar Moscoso. A las 10:15 horas del
mismo día, hay una nota en la que se lee: “Buen estado general. Abdomen blando.
Herida bien” (folio 22 del c. anexo).
En la hoja de registro y balance correspondiente a esta fecha, se anotó que
la paciente presentó, en la tarde, picos febriles (folio 37 del c. anexo).
a.7. El 10 de septiembre de 1990, aparece la siguiente anotación, de las
8:15 horas: “La paciente ha continuado con fiebre 38º C. y dolor abdominal al
examen . Paciente quejumbrosa... abdomen blando doloroso. Presenta
tumefacción dolorosa por debajo de la cicatriz, que... corresponde a absceso de
pared. La paciente por voluntad propia decide salir de la clínica e irse para la
Clínica de Marly” (folios 22 y 23 del c. anexo. Se subraya). Se observa decaída
(folio 36 del c. anexo).

22. Luego de la segunda cirugía, la señora Sarmiento de Santamaría
continuó en malas condiciones. En la clínica de la Caja Nacional de Previsión
Social ordenaron que se le practicara una ecografía pélvica, pero el ecógrafo
estaba dañado, de manera que le dieron traslado a la paciente a otro centro
médico. Ante esta situación y dado el estado en que se encontraba la paciente,
sus familiares decidieron internarla en la Clínica de Marly y solicitar los servicios
del doctor Jaime de la Hoz. A este hecho se refieren el doctor Hernando Ariza
Reyes, médico, cuñado de la señora Sarmiento Santamaría, y el señor Javier
Eugenio Sánchez Valbuena, amigo de la familia, quienes declararon dentro del
proceso (folios 141 a143 del cuaderno anexo).
A folios 29 a 33 del cuaderno anexo, obran las hojas de control de la
sala de recuperación de la cirugía practicada el 6 de septiembre de 1990, la guía
de valoración postoperatoria, con indicación de los resultados del control del
sistema cardiovascular, de los líquidos y medicamentos suministrados, y las
anotaciones de enfermería en el quirófano. A folio 34 obra el resultado de la
anatomía patológica del útero y a folios 35 a 38 y 40 a 45, obran las hojas de
registro y balance de ginecoobstetricia. A folios 39 y 46 obran los resultados de
los exámenes de laboratorio practicados el 7 y el 9 de septiembre, y a folios 47 y
48 aparecen los resultados de exámenes similares, sin fecha, y también a folio 47,
el resultado del cultivo de absceso peritoneal, del 11 de septiembre.
a.8. La señora Lilyam Sarmiento ingresó a la Clínica de Marly el 10 de
septiembre de 1990, a las 11:30 a.m. En el resumen de la historia clínica,
efectuado al momento de su egreso, se indicó que llegó procedente de la Caja
Nacional de Previsión, donde inicialmente se le practicó
“Histerosalpingooforectomía”, y 6 días después, fue nuevamente intervenida, para
establecer si tenía un hematoma residual o si padecía apendicitis. Se indicó que
estos datos fueron recolectados del informe suministrado por el servicio de
ginecología de dicha institución.
Se agrega en este resumen que la evolución de la paciente fue “tórpida
y febril”, “razón de su ingreso” a la Clínica de Marly, y que en ésta última se le
practicaron los siguientes exámenes: ecografía, laboratorio, TAC abdómino-
pélvico y B/a hidroelectrolítico. Se le pasó un catéter subclavio, se le dio soporte
nutricional total, se le practicó terapia respiratoria y se le suministró
antibioticoterapia. 24 horas después, se llevo a cirugía, con diagnóstico de

23. absceso residual e inicio de proceso séptico, y los hallazgos fueron: “gran absceso
de pared, desencadenado por fístula de intestino delgado y apexia de éste a
pared, múltiples adherencias de yeyuno e ileón por proceso peritoneal que dejaron
en mal estado las asas” y, “En fondo de saco derecho gran caverna que fijaba
ileón terminal y ciego”. Se practicó resección intestinal de 50 cms., anastomosis
término terminal en dos planos, resección amplia de necrosis de pared abdominal,
lavado exhaustivo de cavidad. Se dejó dren de Zum en caverna de fondo de saco,
y se dejaron abiertos el tejido graso y la piel, para cierre primario tardío, el cual se
llevó a cabo 8 días después de la intervención. El manejo postoperatorio
“evidenció la respuesta positiva de la paciente” y, once días después, se le da
salida, por “mejoría total” de su cuadro clínico, con una “ingesta de dieta corriente
bien tolerada y un tránsito intestinal normal” (folios 20 del c. ppal. y 104 a 107 del
cuaderno anexo. Se subraya).
En la hoja de ingreso a la Clínica de Marly, el 10 de septiembre de
1990, se hizo constar que la paciente presentaba buen estado general, se
encontraba afebril, hidratada, alerta, con signos vitales estables y orientada. En el
examen del abdomen, éste se encontró depresible, doloroso a la palpación en
fosa iliaca derecha e hipogastrio, con equimosis alrededor de la herida quirúrgica y
“FID” (fosa iliaca derecha). Se decidió hospitalizarla, con diagnóstico de “Absceso
pélvico residual?” (folio 106 del cuaderno anexo. Se subraya).
El mismo día, se obtuvieron los resultados de la radiografía de tórax y la
ecografía abdominal alta. En relación con los primeros, se anotó: “Moderada
prominencia ventricular izquierda. Bandas de atelectasias laminares basales
bilaterales. Surcos costofrénicos libres. Se recomienda control en tiempo
prudencial”, y en cuanto a los segundos: “No hay evidencia de colecciones
subfrénicas ni colección líquida libre en cavidad. El parenquima hepático es de
ecogenicidad normal. Los riñones, el bazo y el área pancreática son de aspecto
normal. No se precisan masas” (folio 112 del cuaderno anexo).
Al día siguiente, 11 de septiembre, se obtuvo el siguiente resultado de
la ecografía pélvica (folio 114 del cuaderno anexo):
“Se observa imágenes que sugieren gas intravesical, debido a la gran
distensión de las asas intestinales parivesicales no es posible definir
adecuadamente zona de hematoma y/o colecciones intraabdominales.
Llama la atención que el riñón derecho se observa con dilatación de los

24. sistemas colectores”. (Se subraya).
Y en la misma fecha, se obtuvo el resultado de la escanografía
abdominal, en los siguientes términos (folio 52 del cuaderno anexo):
“El estudio demuestra la presencia de una colección hidroaérea que se
localiza en la pelvis, hacia la fosa iliaca derecha, ocasionando
desplazamiento contralateral de la vejiga y del recto sigmoide.
Además se encuentra un engrosamiento de la pared abdominal, inferior, en
la región medial, en estrecha relación con la sutura quirúrgica y con las
asas intestinales más anteriores. En esta área se encuentran algunas
imágenes aéreas.
Se encontró aire dentro de la vejiga, lo cual puede explicarse por
cateterismos vesicales anteriores.
El hígado, el bazo, el páncreas y los riñones son de apariencia normal, no
hay evidencia de adenomegalias retroperitoneales.
Pequeña cantidad de líquido pleural y/o engrosamiento en la base del
hemitórax izquierdo.
CONCLUSIÓN: Los hallazgos anotados sugieren colecciones inflamatorias
localizadas a nivel de la fosa iliaca derecha y en la región anterior del
abdomen, inmediatamente por detrás de la pared abdominal e incisura
quirúrgica medial”. (Se subraya).
A folios 110 y 111 del cuaderno anexo obran los apartes de la historia
clínica que dan cuenta de la evolución de la paciente entre el 10 y el 21 de
septiembre de 1990. En esta última fecha, se anotó que la paciente, 12 días
después de ser intervenida, evolucionaba satisfactoriamente y se le dio salida, por
mejoría total.
a.9. En el examen de patología del intestino delgado, practicado el 12
de septiembre de 1990, se hicieron las siguientes descripciones (folio 108 del
cuaderno anexo):
“DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: Se recibe tejido graso de 14x5 cms.,
parcialmente cubierto por piel de 13x2 cms., en el centro hay insición (sic)
quirúrgica reciente suturada en fase de cicatrización, al corte hay
dehiscencia de la situra (sic) con hemorragia alrededor (A)
Aparte se recibe segmento de intestino delgado de 40 cms. de longitud,
cubierto de membranas fibrinopurulentas. Al corte hay M.F. (materia fecal)
y perforación de 1 cm. de diámetro situado a 15 cms. del borde de
resección más cercano (B). La mucosa es de aspecto usual.
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: Las preparaciones A muestran piel y

25. tejido celular subcutáneo con un proceso inflamatorio agudo y crónico. Las
B muestran pared de intestino delgado; la mucosa está aplanada, en la
grasa, serosa y muscular externa se observa un severo proceso
inflamatorio especialmente agudo. No hay malignidad”. (Se subraya).
a.10. Durante el tiempo en que estuvo hospitalizada en la Clínica de
Marly, la señora Lilyam Sarmiento fue atendida, entre otros profesionales, por el
doctor Jaime De la Hoz De la Hoz, médico cirujano, quien explicó lo siguiente
sobre el estado en que se encontraba aquélla, cuando la vio por primera vez
(folios 140 y 141 del cuaderno anexo):
“Conocí a la paciente en estado general regular, con accesos febriles,
supuración por la herida quirúrgica, una herida infra-umbilical, en línea
media. Abdomen en defensa signos de peritonitis. En esas condiciones se
necesitan exámenes de laboratorio y se prepara a la paciente mediante
hidratación uso de alimentación parienteral (sic) y antibióticos, con la idea
de hacer una nueva intervención”. (Se subraya).
Luego, explicó que, bajo anestesia, se le practicó a la señora Sarmiento una
laparotomía, y se encontró que tenía peritonitis, “debido a un escape del contenido
del intestino delgado, por presencia de una fístula por adherencias de un
segmento del intestino a la pared abdominal anterior” (se subraya). Precisó que
se resecó o seccionó el segmento enfermo y se hizo una “anastomosis término
terminal”, lo que quiere decir que se volvieron a unir las partes. Enseguida se hizo
un lavado de la cavidad peritoneal con solución salina, se cerró la pared y terminó
el procedimiento.
Se le preguntó “a qué se debió el hallazgo de ese intestino enfermo o
destrozado”, a lo cual respondió:
“Generalmente, después de una intervención quirúrgica en el abdomen, por
razones fisiológicas se forman después de 72 horas adherencias entre las
asas intestinales entre sí y entre el intestino y la pared abdominal, en este
caso particular da la impresión de que un segmento del intestino se fijó a la
cicatriz de la intervención y probablemente este sea el motivo de la necrosis
y fistulización (fistulización significa comunicar la luz del intestino con el
exterior ya sea dentro de la misma cavidad o con el exterior, con la piel o
sea queda abierto)”. (Se subraya).
Se le preguntó también “cómo halló el estado de las otras dos (cirugías)
efectuadas con anterioridad?”, sobre lo cual explicó: “En lo referente a la
histerectomía, la situación era satisfactoria, pero lógicamente al existir una
peritonitis toda la cavidad está con supuración con pus, debido a (sic) como se dijo

26. ya anteriormente a la comunicación del contenido intestinal con la cavidad
pélvica”.
Y al pedírsele que precisara “si el necrosegmento es consecuencia
inmediata de las adherencias o es consecuencia posible de una mala intervención
en este caso de histerectomía”, dijo: “Sencillamente en (sic) la necrosis es
consecutiva a procesos (sic) adherencial ya explicado”. (Se subraya).
En cumplimiento del auto proferido por esta Sala el 7 de febrero de
2000, se recibió ampliación del testimonio del doctor De la Hoz (folios 219 a 222).
Resultan importantes algunos apartes de su declaración. En primer lugar, hizo el
siguiente relato espontáneo sobre los hechos:
“...Encontré a un paciente en regular estado general, deshidratado, con
distensión abdominal, antecedentes de fiebre y escalofríos, y de acuerdo
con el examen físico del abdomen, se observó salida de materia purulenta
por la incisión que se había hecho para la laparotomía. Con el diagnóstico
de una peritonitis, se preparó para someterla a una nueva intervención;
siempre que se encuentran síntomas de peritonitis, hay que operar porque
la paciente puede morir en sepsis. Se solicitaron exámenes previamente,
como son cuadro hemático, coagulación, proteínas, glicemia, creatinina,
examen de orina, radiografía de tórax, aunque no recuerdo bien si éste
último se pidió. Antes de proceder a la intervención, el paciente es
preparado con líquidos parenterales, antibióticos debido al estado de
infección y alimentación parenteral (nutrición). Consideradas estables las
condiciones, ahora sí, se somete a la cirugía. Hallazgos: peritonitis, un asa
intestinal adherida a la pared (sitio de la incisión), con solución de
continuidad de su pared, es decir, hay una fístula, esto es, comunicación del
interior de una víscera hueca como es el intestino, con el exterior, que
puede ser hacia el interior de la cavidad abdominal peritoneal y hacia el
exterior; en este caso se presentaban las dos situaciones. El asa
comprometida mostraba aspectos de inflamación severa, por lo que fue
necesario hacer una resección, no recuerdo la extensión. Para restablecer
la continuidad del intestino, es necesario efectuar una anastomosis (unión)
término terminal y en esa forma se elimina un segmento enfermo y se
establece la unión con dos segmentos sanos. Enseguida se lleva a cabo un
lavado de toda la cavidad abdominal para reducir toda la contaminación
previamente existente. Cierre de la pared por planos. La señora evolucionó
sin complicaciones, después no la volví a ver...”. (Se subraya).
Posteriormente se le formularon varias preguntas. Son relevantes las
siguientes, que se transcriben con sus respectivas respuestas:
“PREGUNTADO: Puede explicarnos qué son exactamente las asas
intestinales y en qué consiste su despulimiento?.CONTESTO: Se deja
constancia de que el testigo deja (sic) una gráfica en un papel. El intestino
delgado es un tubo. Como mide aproximadamente entre 6 a 8 metros de

27. longitud, no podría caber en la cavidad abdominal, entonces tiene que
hacerlo en forma de asas para recogerse y son unas 15 o 20 asas. En
cuanto al despulimiento, las vísceras digestivas tienen 3 capas en su pared,
una que es la mucosa, que es la interna; una intermedia que es la muscular
y, una tercera, que es la serosa, completamente lisa, uniforme, sin
rugosidades, bien pulida. Eso permite que se deslice con facilidad, un asa
con la otra, sin ningún problema, pero si se pierde algo de la integridad de
esa capa serosa, queda una superficie cruenta que ya no permite el
deslizamiento y eso hace que se adhiera o con otras asas u otros órganos
intraabdominales, o con la pared del abdomen. PREGUNTADO: Explique
al despacho, por favor, ¿en qué consiste una operación de histerectomía
abdominal más salpingooforectomía bilateral más tanago? CONTESTÓ: La
salpingooforectomía consiste en extirpar las trompas de Falopio y los
ovarios. El tanago es un término usado por los ginecólogos, pero en todo
caso lo que se hizo fue sacar la matriz, en unión de las trompas y los
ovarios. El testigo hace otra gráfica. PREGUNTADO: Explique al despacho
si la presentación de hematomas y adherencias son algunos de los riesgos
de esta intervención? CONTESTÓ: El hematoma (colección de sangre
extravascular) puede presentarse por quedar sangrando un pequeño vaso o
una superficie cruenta. La adherencia es un fenómeno fisiológico normal,
porque es una defensa de las vísceras intraabdominales, especialmente del
intestino delgado, por el despulimiento y se forma siempre. PREGUNTADO:
¿Qué medidas se deben tomar para evitar la aparición de las
complicaciones indicadas, o para controlarlas? CONTESTÓ: Hasta ahora la
medicina no puede evitar las adherencias. PREGUNTADO: ¿Es posible
que, por alguna de estas dos complicaciones, se genere en el paciente un
proceso de peritonitis? CONTESTO: No. Se necesita que haya siempre
presencia de sepsis, o sea, de gérmenes y la luz intestinal está llena de
gérmenes. PREGUNTADO: ¿Cree usted, entonces, que el proceso de
peritonitis se presentó en el caso de la señora Sarmiento sólo como
consecuencia de la fístula. CONTESTO: No, porque fíjese que antes, en la
segunda operación que le hicieron, se encontró que había abscesos
pélvicos (infección). PREGUNTADO: Constituye la formación de abscesos
un riesgo normal de la primera operación practicada la señora Sarmiento.
CONTESTÓ: Es una posibilidad, pero no es que eso sea normal. Uno
espera que en una operación se toman todas las medidas para evitar dicha
complicación. PREGUNTADO: Puede decirse que el absceso se presenta,
entonces, por falta de cuidados en la asepsia y la antisepsia, en el curso de
la operación? CONTESTÓ: Es una posibilidad, pero, en todo caso, no es
una situación normal que se formen los abscesos; durante el acto
quirúrgico, hay apertura de la pared vaginal, que no es un ambiente
completamente libre de bacterias. PREGUNTADO: Se puede evitar la
entrada de bacterias por la vagina? CONTESTÓ: Sí, la vagina seccionada
en el acto quirúrgico puede protegerse, aislándola con compresas o gasas
estériles. No sé, en este caso, si lo hicieron o no, porque no estaba
presente. PREGUNTADO: ¿Cuál fue, en su opinión, la causa de la
aparición del proceso de peritonitis en este caso? CONTESTO: Me tengo
que abstraer de las operaciones anteriores, porque no participé en ellas,
pero lo que sí tengo que afirmar, es que en la tercera intervención existía
una comunicación del interior del intestino con el medio ambiente por
intermedio de una fístula (medio ambiente interno y externo).
PREGUNTADO: Manifestó usted en su declaración anterior que
“Generalmente después de una intervención quirúrgica en el abdomen, por
razones fisiológicas, se forman, después de 72 horas, adherencias entre las
asas intestinales entre sí y entre el intestino y la pared abdominal” y que, en

28. el caso concreto, “da la impresión de que un segmento del intestino se fijó
a la cicatriz de la intervención y probablemente éste sea el motivo de la
necrosis y fistulización”. ¿Puede, por favor, explicar al despacho, teniendo
en cuenta sus hallazgos de la cirugía practicada por usted a la paciente el
11 de septiembre de 1990, por qué se produjo esa fijación del intestino a la
cicatriz de la intervención, y a qué intervención concreta se refiere usted?
CONTESTÓ: Las posibilidades de que el intestino se adhiera son muchas,
pero lo más probable es que un asa despulida se fijó a la cicatriz de la
incisión, en la parte interna. Otra posibilidad, que no es sino una posibilidad,
es que en el momento de cerrar, un punto del cierre haya fijado el asa. Me
refería a la segunda intervención. PREGUNTADO: Se le pone de presente
al testigo el documento que obra a folio 108 del c. anexo, correspondiente al
resultado del examen de patología del intestino delgado, practicado en la
Clínica de Marly el 12 de septiembre de 1990, y se le pregunta: ¿Considera
usted que la observación relativa al hecho de que, en el tejido graso
examinado, parcialmente cubierto por piel, se encontró una incisión
quirúrgica reciente suturada en fase de cicatrización, permite inferir que
algún punto de la sutura en la laparotomía practicada a la paciente con
anterioridad fijó el intestino a la pared? CONTESTÓ: El testigo elabora otro
gráfico, y explica: No, eso es imposible de determinar, a excepción de que
si no se ha producido la necrosis, se encuentre uno el asa ahí fija todavía
con el punto. PREGUNTADO: Cree Usted que existe alguna relación entre
el proceso infeccioso que se presentó como consecuencia de la primera
cirugía, y el que se presentó como consecuencia de la segunda?
CONTESTO: Existe esa posibilidad, porque como son muchas las causas y
en la segunda cirugía se vio un entorno de infección, pues esa posibilidad
puede existir. PREGUNTADO: En la historia clínica elaborada en la Clínica
de Marly, así como en el resultado de examen de patología antes citado, se
indica que a la paciente se le resecó una porción del intestino delgado.
¿Qué modificaciones, en la vida de una persona, produce la resección de
40 cms. de dicho intestino? CONTESTÓ: Absolutamente ninguna. La vida
es incompatible con la resección del intestino, dejando únicamente viable
40 cms. PREGUNTADO: ¿Considera Usted que la señora Lilyam Sarmiento
puede haber sufrido como consecuencia de esta intervención, el
denominado síndrome de intestino corto? CONTESTO: No. Se llama
síndrome de intestino corto, cuando después de la resección del intestino
delgado queda un remanente de éste de 60 o 40 cms., caso en el cual la
vida es incompatible. PREGUNTADO: ¿En qué eventos puede presentar la
persona, como consecuencia de una resección de intestino delgado,
estados permanentes de diarrea y esteatorrea? CONTESTO: La
esteatorrea (eliminación de materias fecales con grasas no digeridas), se
presenta con más frecuencia en insuficiencia del páncreas, que es el
órgano que fundamentalmente secreta lipasa, enzima necesaria para la
digestión de los lípidos; también se ve esteatorrea cuando se hace
resección amplia del intestino delgado; como ya dijimos anteriormente,
dejando apenas una longitud de 40 o 60 cms.; ya 80 cms. permite una
adaptación posterior. También se observa en la resección del colon
derecho, o sea el intestino grueso derecho (hemicolectomía derecha).” (Se
subraya).
a.11. La señora Lilyam Sarmiento fue examinada por una ginecóloga
forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el 20 de
diciembre de 1994. Con fundamento en su valoración y en las historias clínicas

29. aportadas al proceso, la perito mencionada dio contestación al cuestionario
formulado por el Tribunal. A continuación se citan las preguntas y sus respuestas
(folios 273 a 275 del cuaderno anexo):
1. “Si la atención médica y la operación practicada por el doctor JAIME DE
LA HOZ en la clínica de Marly era lo indicado, a pesar que (sic) en la
historia clínica Cajanal (sic) se consigna, luego de la segunda operación,
que “el estado general es aceptable”?”.
“RESPUESTA: La cirugía realizada en la tercera laparotomía era la
indicada: drenaje de abscesos, debridamiento de pared, liberación de
adherencias y resección intestinal. NOTA: En la evolución de la Clínica de
la Caja de Previsión refiere (sic) estado general aceptable pero no
recomienda salida o traslado a otra institución”.
2. “Si la fístula de intestino delgado que observó el cirujano al practicar la
operación en Marly, era un trayento (sic) congénito o adquirido?. Los
señores peritos se permitirán explicar la etiología en una y otra hipótesis, y
más concretamente, de afirmarse la segunda, en qué momento y por qué
circunstancias apareció la fístula?”.
“RESPUESTA: Basados en la descripción quirúrgica (Folios (sic) 107 dice:
“Lilian Sarmiento... Diagnóstico preoperatorio abceso (sic) residual pélvico y
de pared. Diagnóstico postoperatorio: Idem (igual). Procedimiento...
liberación de múltiples adherencias de intestino delgado a pared (apexia de
éste) que deja abertura de éste...”. Se trató de una complicación de la
cirugía anterior ya sea por el proceso séptico en el que hubo adherencias
del intestino a la pared abdominal donde había abceso (sic) y lo
comprometió, o por algún punto de la sutura en la laparotomía anterior que
fijó el intestino a la pared: esto lo debe esclarecer el médico (Dr. de la Hoz)
le (sic) practicó la tercera cirugía, pues en la descripción quirúrgica figura
como si se hubiera producido al tratar de liberar las adherencias del
intestino que se encontraba necrótico a la pared abdominal.
(...)”.
3. “Precisarán teniendo en cuenta la fecha de las dos operaciones
realizadas en Cajanal, la fecha de iniciación y causa de los siguientes
fenómenos consignados en la historia clínica, confeccionada en la Clínica
de Marly:
- DX de absceso residual.
- Inicio de proceso séptico.
- Gran absceso de pared.
- Apexia de intestino delgado a pared.
- Múltiples adherencias de yeyuno e ileón por proceso peritoneal que
dejaron en mal estado sus asas”
“RESPUESTA: Posiblemente el cuadro séptico se inició luego de la primera
cirugía porque en la laparotomía del 6-IX-90 se encontró: “...Cuadro de
abdomen agudo... Hematoma 200 c.c. de sangre negra de coágulos y mal
oliente...”. Que progresó hasta el punto de tener que realizar la tercera
cirugía la cual habría sido realizada también la (sic) Clínica Santa Rosa de
la Caja de Previsión Nacional (sic) , de acuerdo a la evolución clínica de la

30. paciente.
Las múltiples adherencias que presentó se debieron al proceso séptico
progresivo, a la manipulación de las asas intestinales, pero teniendo en
cuenta que en muchas cirugías se presentan adherencias, sin haber sepsis,
en esto influyen muchos factores como son la nutrición, proceso de
cicatrización propia de cada individuo, etc.”.
4. “Si los anteriores fenómenos son secuelas normales y consecuenciales a
una histerectomía abdominal y SOB como la practicada a doña lilyam en la
Clínica de Cajanal el 30 de agosto de 1990?”.
“RESPUESTA: Las anteriores complicaciones las presentan algunas
pacientes que se someten a cirugía, el primer riesgo que corre toda
paciente sometida a cirugía es la infección a pesar de la asepsia del
quirófano y de las buenas condiciones que presente la paciente”. (Se
subraya).
a.12. El 18 de octubre de 1990, el doctor Reinaldo Heredia, jefe de la
Sección de Ginecoobstetricia de la Caja Nacional de Previsión Social, solicitó una
valoración de la señora Lilyam Sarmiento, por neumología, y explicó (folio 11 del c.
anexo):
“Sometida a cirugía hace 22 días y ha tenido como complicación posterior
una neumonía que fue tratada con antibióticos y terapia respiratoria. Una
radiografía tomada el día 11 de octubre/90 informó persistencia del derrame
en el ángulo inferior del pulmón izquierdo (radiografía tomada
particularmente).
Existe ahora moderada dificultad respiratoria y tos seca. Se solicita hoy
control radiográfico del tórax.
Se desea valoración para conducta y tratamiento”.
El 23 de octubre de 1990, aparece la siguiente anotación en la historia
clínica (folio 17 del c. anexo):
“Remitida por Rx anormal postneumonía.
Postoperatorio de 3 laparotomía.
Disnea de medianos esfuerzos.
Anemia en tratamiento.
Ex. físico: aumento leve de la espiración.
Rx 22 octubre: normal.
SS. espirometría.
Rx anteriores
1) H.R.B.? (hiperreactividad bronquial)
2) Anemia”.
Y el 24 de octubre, se anotó:
“Esperometría = i

31. Rx tórax = P derecho: parénquima normal.
Rx tórax anteriores = opacidad basal posterior izquierda. Neumonía?
EP?
HRB,
Teofilina
Tto: H3.”.
a.13. Obran en el proceso copias de los resultados de exámenes, así como
conceptos médicos referidos a que, en fechas posteriores a su egreso de la
Clínica de Marly, se consideró que la señora Lilyam Sarmiento podía estar
padeciendo un “síndrome del túnel del carpo” y una “artritis de cadera derecha”.
Así, en comunicación del 1º de noviembre de 1990, el doctor Reinaldo Heredia,
jefe de la Sección de Ginecoobstetricia de la Caja Nacional de Previsión Social,
solicitó a la División de Salud Ocupacional de la misma entidad la expedición de
un certificado de permanencia de la paciente, en la ciudad de Bogotá, para
posibilitar la práctica de los exámenes requeridos por el ortopedista (folio 10 del c.
anexo). El día 14 siguiente, sin embargo, el doctor Rafael Velásquez Chadid
suscribió un “Estudio de electromiografía”, en el que se concluye que las
“conducciones motoras sensoriales” de la paciente se encuentran “dentro de
límites normales”, que la “exploración con aguja es normal” y, por lo tanto, se
anota como conclusión: “Negativo para radiculopatía o síndrome del túnel del
carpo” (folio 4 del c. anexo).
El 10 de diciembre de 1990, se hizo la siguiente anotación (folio 12 del
c. anexo):
“Ortopedia
EMG: Negativo para compresión del n. Mediano
Rx cadera ... negativo para lesión ósea.
Se deja en observación”.
b. Conclusiones sobre la responsabilidad de la demandada:
Con fundamento en las pruebas presentadas en el literal anterior,
concluye esta Sala que, el 6 de septiembre de 1990, esto es, siete días después
de la práctica de la cirugía de “histerectomía abdominal más salpingooforectomía
bilateral más tanago” en la Caja Nacional de Previsión Social, la señora Lilyam
Sarmiento de Santamaría fue intervenida nuevamente en la misma institución, por
presentar un cuadro abdominal agudo. Se llevó a cabo una laparotomía
exploratoria y se encontró un “Hematoma de 20 c.c. de sangre negra con coágulos

32. y maloliente, situado en el retroperitoneo, cerca al pedículo infundíbulo pélvico
derecho” (se subraya), por lo cual se procedió a drenarlo y a lavar la cavidad con
suero fisiológico tibio.
Se tiene, entonces, que, con posterioridad a la primera cirugía
mencionada, la paciente presentó un proceso infeccioso. Así lo confirma,
además, el doctor De la Hoz, quien atendió a la paciente cuatro días después, en
la Clínica de Marly. Expresa el médico citado, en efecto, que “en la segunda
operación... se encontró que había abscesos pélvicos (infección)”.9
Por otra parte, está demostrado que, después de la segunda cirugía, la
paciente continuó en malas condiciones. Si bien en algunos apartes de la historia
clínica correspondiente a los días 7 a 9 de septiembre de 1990 se indica que la
paciente tiene una evolución satisfactoria o normal, el doctor Reinaldo Heredia,
jefe de la Sección de Ginecoobstetricia de la Caja Nacional de Previsión Social,
expresó que, luego de practicada la laparotomía, la paciente continuó con
“hipertermia y dolor abdominal en la fosa iliaca derecha” y que presentaba una
equimosis alrededor de la herida y hacia la citada fosa iliaca. Por lo demás, el 10
de septiembre del mismo año, antes de que la paciente se trasladara a la Clínica
de Marly, se anotó en la historia clínica que aquélla continuaba con fiebre y dolor
abdominal y que estaba quejumbrosa, decaída y presentaba una “tumefacción
dolorosa por debajo de la cicatriz”, que correspondía a “absceso de pared”. Lo
anterior es coherente con los antecedentes incluidos en la historia elaborada en la
clínica citada, donde se expresó que la paciente había tenido una evolución
“tórpida y febril”, luego de la segunda cirugía.
Al ingresar a la Clínica de Marly, el 10 de septiembre de 1990, la paciente
fue examinada y se hizo un diagnóstico previo de “absceso pélvico residual”. Ese
mismo día, se obtuvieron resultados de una radiografía de tórax y una ecografía
abdominal alta. Al día siguiente, se obtuvieron los de una ecografía pélvica y una
escanografía abdominal (ver conclusiones presentadas en el hecho a.8) y fue
llevada a cirugía, con diagnóstico de “absceso residual e inicio de proceso
séptico”. En la intervención se encontró “gran absceso de pared, desencadenado
por fístula de intestino delgado y apexia de éste a pared, múltiples adherencias de
yeyuno e ileón por proceso peritoneal que dejaron en mal estado las asas”. Se
9 Los abscesos son acumulaciones de pus en los tejidos orgánicos. Ver, Diccionario de la Lengua
Española, Real Academia Española, Editorial Espasa Calpe S.A., XXI edición, Madrid, 1992, Tomo I, p.
13.

33. practicó, entonces, una resección intestinal de 40 cms. (este es el dato consignado
en el estudio de patología del intestino resecado), se hizo una resección amplia de
necrosis de pared abdominal y un lavado exhaustivo de la cavidad.
El doctor De la Hoz expresó en su testimonio que, en esta tercera
intervención, se encontró que la señora Sarmiento presentaba peritonitis y que su
causa fue el “escape del contenido del intestino delgado, por presencia de una
fístula por adherencia de un segmento del intestino a la pared abdominal anterior”.
Según lo explicó el doctor De la Hoz, la fístula es una comunicación del interior de
una víscera hueca –aquí el intestino– con el interior de la cavidad abdominal o con
el exterior del cuerpo y, en este caso, se presentaban las dos situaciones, dado
que, además de que la paciente tenía un proceso séptico interno, presentaba
supuración por la herida quirúrgica.
Indicó también el médico citado que, generalmente, 72 horas después de
una intervención quirúrgica, se forman adherencias entre las asas intestinales y
entre éstas y la pared abdominal, proceso que es normal, dado que es una
defensa de las vísceras intraabdominales, especialmente del intestino delgado,
por el despulimiento, y precisó que, hasta ahora, la medicina no lo puede evitar.
Adicionalmente, manifestó que el despulimiento se refiere a la pérdida de lisura y
uniformidad de la capa externa de las vísceras, denominada serosa, cuyas
características permiten que las asas se deslicen fácilmente una con otra. Cuando
dicha capa pierde su integridad, tornándose cruenta, se dificulta el deslizamiento y
las asas se adhieren entre sí o a otros órganos internos o, como sucedió en este
caso, a la pared del abdomen, concretamente a la cicatriz de la segunda
intervención, en la parte interna, y ésa fue, de acuerdo con el criterio del doctor De
la Hoz, la causa de la necrosis y fistulización.
Interrogado el mismo médico sobre si, en su opinión, el proceso de
peritonitis de la señora Sarmiento se presentó sólo como consecuencia de la
fístula, respondió que no, dado que en la segunda operación ya se había
encontrado infección, cuando hubo que drenar un absceso pélvico. En sentido
similar, la ginecóloga forense del Instituto Nacional de Medicina Legal expresó en
su informe técnico que, posiblemente, el cuadro séptico se inició luego de la
primera cirugía, porque en la laparotomía practicada el 6 de septiembre de 1990,
se encontró cuadro de abdomen agudo y un hematoma de sangre negra con
coágulos y maloliente.

34. Indica la misma ginecóloga que la fístula constituyó una “complicación
de la cirugía anterior”, que pudo producirse “por el proceso séptico en el que hubo
adherencias del intestino a la pared abdominal donde había abceso (sic) y lo
comprometió, o por algún punto de la sutura en la laparotomía anterior que fijó el
intestino a la pared”. Esta última posibilidad, según lo explicó el doctor De la Hoz,
es imposible de verificar, dada la necrosis del asa intestinal adherida, que debió
ser resecada.
Es factible, entonces, que no se hubiera logrado detener totalmente el
proceso infeccioso encontrado después de la primera cirugía, en la laparotomía
exploratoria, y que esta situación hubiera llevado a la peritonitis que hizo necesaria
la tercera intervención de la señora Sarmiento. Si existiera claridad suficiente al
respecto, estaría demostrada la causa que hizo necesaria la práctica de una
tercera operación y nos encontraríamos, sin duda, ante una falla en la prestación
del servicio médico, dado que tendría que concluirse que el drenaje y el lavado
que se llevaron a cabo el 6 de septiembre de 1990, no fueron exhaustivos o
suficientemente cuidadosos. Es relevante, además, el hecho de que no se
hubieran prescrito, en esa ocasión, antibióticos postoperatorios, en vista de los
hallazgos y de que se había aplicado una dosis profiláctica, según se explica en la
historia (ver hecho presentado en el literal a.3).
Puede considerarse, sin embargo, que la relación existente entre los
procesos infecciosos encontrados en la segunda y en la tercera cirugías es sólo
una posibilidad. Así parecen entenderlo, además, el doctor Jaime De la Hoz y la
ginecóloga forense del Instituto Nacional de Medicina Legal. Por lo demás,
observa la Sala que en la historia se hizo constar que, al practicar la laparotomía,
los médicos realizaron una exploración, que fue negativa, incluyendo el apéndice
cecal, que fue encontrado sano.
Lo que sí es claro, para ambos profesionales, es que la fístula se presentó
con posterioridad a la segunda cirugía y, conforme a lo explicado, en opinión del
doctor De la Hoz, su causa se encuentra en la formación de adherencias,
provocada por el despulimiento de las asas intestinales. Si se tiene en cuenta
que, como lo explican tanto el testigo técnico como la perito, el despulimiento tiene
su causa en la manipulación del intestino y es un fenómeno imposible de evitar,
que surge normalmente 72 horas después de la realización de una intervención

35. quirúrgica en el abdomen, debe concluirse que el riesgo de su formación aumentó
con la práctica de la laparotomía exploratoria en la Caja Nacional de Previsión
Social. Es importante recordar, además, que la fístula se produjo por la
adherencia del intestino a la parte interna de la cicatriz de dicha cirugía.
Contrario a lo expresado por el Tribunal, considera esta Sala, entonces,
que no existen elementos para inferir que, al practicarse la laparotomía
exploratoria, en la Caja Nacional de Previsión Social, los médicos se hubieran
abstenido de revisar si había adherencias y, por lo tanto, hubieran dejado de
liberarlas. Las constancias de la historia clínica correspondientes a la nota
operatoria, en el sentido de que se hizo una exploración que resultó negativa,
analizadas en conjunto con el testimonio y el informe técnico varias veces citados,
permiten inferir que dicho fenómeno no se había presentado.
Teniendo en cuenta lo anterior, resulta relevante establecer cuáles
fueron las razones que hicieron necesaria la práctica de la laparotomía
exploratoria. Se explicó, al presentar la situación probatoria, que el 30 de agosto
de 1990 se le practicó a la señora Sarmiento una cirugía programada, dado que
presentaba una patología ginecológica denominada “adenomiosis uterina –
cistocele I”, y el 3 de septiembre siguiente, se le dio salida. No obstante, tres días
después, a las 8:00 p.m., la paciente volvió a la Caja Nacional de Previsión Social,
con un cuadro de abdomen agudo, por lo cual se le practicó una nueva cirugía, en
la que se encontró el hematoma de sangre negra con coágulos y maloliente,
situado en el retroperitoneo, cerca al pedículo infundíbulo pélvico derecho.
Interrogado el doctor De la Hoz sobre si la formación de este hematoma
infeccioso, al que él se refirió como “absceso pélvico”, constituye un riesgo normal
de la primera operación practicada, contestó: “Es una posibilidad, pero no es que
eso sea normal. Uno espera que en una operación se toman todas las medidas
para evitar dicha complicación”, y al preguntársele si puede decirse, entonces,
que el absceso se presentó por la falta de cuidados en la asepsia y la antisepsia,
en el curso de la operación, respondió: “Es una posibilidad, pero, en todo caso, no
es una situación normal que se formen abscesos; durante el acto quirúrgico, hay
apertura de la pared vaginal, que no es un ambiente completamente libre de
bacterias”.
Explicó también el doctor Jaime De la Hoz que, en la operación de

36. histerectomía y salpingooforectomía practicada a la señora Sarmiento, debe
seccionarse la vagina, y la entrada de bacterias se puede evitar aislándola, con
compresas o gasas estériles. En el caso concreto, indicó, sin embargo, que no
sabe si los médicos lo hicieron o no, porque él no estaba presente.
Con fundamento en lo anterior, concluye esta Sala que la aparición de
una infección, en cuanto se refiere concretamente a la formación de un hematoma
de sangre negra, con coágulos y maloliente, en este caso concreto, no era un
fenómeno normal. De lo expresado por el doctor De la Hoz, se deduce que lo
esperable es que dicha complicación no se presente, y para ello es necesario que
se tomen, en la intervención quirúrgica, todas las medidas necesarias para
evitarla. Al respecto, no ofrece suficiente claridad lo afirmado por la perito, en el
sentido de que “el primer riesgo que corre toda paciente sometida a cirugía es la
infección a pesar de la asepsia del quirófano y de las buenas condiciones que
presente la paciente”, lo cual, además, se dijo –en el informe técnico citado–,
haciendo referencia a todos los fenómenos que se presentaron en el caso de la
señora Sarmiento, con posterioridad a la primera cirugía practicada, incluyendo
entre ellos la apexia del intestino delgado a la pared abdominal y las adherencias,
los cuales, según ha quedado establecido, sí se presentan de manera aleatoria, al
margen de la diligencia de los médicos tratantes, cuando ha habido manipulación
de las asas intestinales.
Así las cosas, considera esta Sala demostrado que, luego de la primera
intervención, se produjo un proceso infeccioso que no constituía un riesgo propio
de aquélla y, si bien no está acreditado que no se hubieran tomado todas las
medidas de asepsia y antisepsia, en el curso de la operación, para evitar dicha
complicación, lo que permitiría tener por establecida de manera directa la falla en
la prestación del servicio médico, es claro, por una parte, que la aparición de dicho
proceso constituye un indicio de que tales medidas no se tomaron y, por otra, que
si tal indicio no pudiera considerarse suficiente, estamos ante uno de aquellos
casos en los que la demostración de los hechos que estructuran la falla resulta
prácticamente imposible para la víctima y los otros demandantes, dado que se
trata de acreditar la realización de actividades cuyo contenido –referido al tipo de
medidas aconsejables, al tiempo en que deben adoptarse, etc., y determinado por
un conocimiento técnico y científico propio de la actividad médica– es desconocido
por ellos y que, además, debieron llevarse a cabo cuando la primera se
encontraba anestesiada y los segundos no estaban presentes. Es procedente, en

37. estas condiciones, aplicar el principio constitucional de equidad, acudiendo, de
manera excepcional, a la inversión del deber probatorio, conforme a lo explicado
en la primera parte de estas consideraciones.
Puede presumirse, entonces, que la aparición del proceso infeccioso en el
cuerpo de la señora Lilyam Sarmiento, después de la práctica de la primera
cirugía, tuvo por causa una falla en la prestación del servicio médico, consistente
en la ausencia de las medidas de asepsia y antisepsia necesarias para evitar
dicha complicación. Esta situación, hizo necesaria la práctica de una segunda
cirugía, en la cual se expuso a la paciente a un riesgo que se realizó
posteriormente, esto es, el despulimiento de las asas intestinales y la formación de
adherencias, que dieron lugar, a su vez, a la rasgadura del intestino delgado y a la
formación de una fístula, que permitió la salida de materia fecal hacia el interior de
la cavidad abdominal y, por lo tanto, la aparición de una infección generalizada,
esto es, de un proceso séptico. Esto último, por lo demás, hizo necesaria la
práctica de la tercera cirugía, que se llevó a cabo en una institución privada.
Está demostrado, conforme a lo anterior, que tanto la segunda como la
tercera cirugías, practicadas a la señora Sarmiento el 6 y el 11 de septiembre de
1990, no habrían sido necesarias si no se hubiera formado un hematoma
infeccioso después de la primera, y puede presumirse que esto último ocurrió
como consecuencia de una falla en la prestación del servicio médico asistencial,
consistente en la no adopción de medidas suficientes de asepsia y antisepsia, en
la práctica de esta intervención, requeridas para evitar dicha complicación. La
entidad demandada, por su parte, no demostró que hubiera obrado con la
diligencia, la prudencia y la pericia debidas, tomando las precauciones necesarias
para evitar la complicación indicada, por lo cual debe concluirse que se encuentra
acreditada su responsabilidad.
Manifiesta el apoderado de la Caja Nacional de Previsión Social que debe
tenerse en cuenta el hecho referido al abandono voluntario de la institución pública
por parte de la paciente, para someterse a tratamiento en una clínica privada. Al
respecto, esta Sala considera que el comportamiento de la señora Sarmiento
resulta perfectamente comprensible, si se tiene en cuenta que, a pesar de que su
situación no mejoraba, el tratamiento prescrito por los médicos de aquella entidad
no se modificaba, como se desprende de las anotaciones de la historia clínica (ver
hechos presentados en los literales a.4, a.5 y a.6) y sólo el día 10 de septiembre,